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外科学病例分析题

1. 患者，男，40岁，因有腰部绞痛3天，无尿3天入院，体查：急性
病容，心肺（一），右下腹部有压痛，无明显反跳病，双肾未及，右
肾区叩压痛。生化检查： E4A：K+ 6.5mmol/L，Na+ 128 mmol/L，cl-90 mmol/L，二氧化碳结合率：14 mmol/L　血尿素氮：25mmol /L 血肌酐800umol/L　KUB：右第三腰椎横突下高密度影约1.2cm×1.0cm大小，左肾鹿角形高密度影
请问：①患者的诊断
②处理方案
参考答案：
①肾后性急性肾功能衰竭，右侧输尿管结石，左肾多发结石无功能。
②急诊血液透析，病情稳定后尽早行右输尿管切开取石。
2. 男性患者56岁，因尿频、尿急、尿痛2年，左侧阴囊肿痛并破溃流脓1月，无尿2天入院，患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天1-2小时/次，夜尿5-6小时/次，进行性排尿困难，1周前出现左侧阴囊红肿疼痛，并破溃流脓，在当地医院就诊：尿R：UBC2+/HP，PC+/HP，RBC2-8/HP，KUB+IVP：右侧肾脏不显影，左侧肾脏轻度积水，左输尿管上、下段均存在狭窄，膀胱容量偏小。在治疗过程中出现无尿，入院时Bun12.7mmol/l，cre497umol/l，血K6.6mmol/l，CO12nmol/ml，
请问：①患者的诊断 ②处理方案
参考答案：
① 肾后性急性肾功能衰竭，双侧泌尿系结核，右肾无功能，左侧输尿管狭窄，左侧睾丸附睾结核并感染。
② 急诊左肾造瘘术，术后加强抗炎、抗结核治疗，病情稳定后择期行右肾切除术，以后再择期行肠道代输尿管术。
3.　患者，28岁，女性，因食鱼胆后，无尿3天入院。
生化检查： E4A：K+ 6.3mmol/L，Na+ 125 mmol/L，cl-89 mmol/L，二氧化碳结合率：12mmol/L
血尿素氮：30mmol /L 血肌酐1050umol/L
请问：①患者的诊断
②处理方案
参考答案：
①肾性急性肾功能衰竭。 ②急诊血液透析。
4. 某成年女性（50kg），不慎坠入约90℃的石灰水池，双手、双前臂和腰以下被烫伤。体查：双手、双前臂、下腹、臀部和会阴部可见水泡形成，泡皮完整；双下肢绝大部分创面表皮已脱，基底苍白或红白相间。
试估算该病人的烧伤面积并拟出休克期补液计划？
参考答案：
答：按中国新九分法双手占体表面积的5%；双前臂占体表面积的6%；双下肢、双臀占体表面积的46%；另外腰以下还包括会阴部（1%）和部分下腹部（约2%）。故该病人的烧伤面积约60%。
休克期补液计划：该病人属重度烧伤，胶晶比按1:1算。
1st8hr 2nd8hr 3th8hr 2nd24hr
胶体 1125ml 560ml 560ml 1125ml
晶状 1125ml 560ml 560ml 1125ml
水分 700ml 700ml 700ml 2000ml
5. 患者，男性，12岁，石灰水烫伤双下肢半小时入院。半小时前，患儿不慎赤脚掉入石灰水中，自行走出，感伤口疼痛难忍，被家人紧急送我院。入院

体查：神清，痛哭，P110次/分，R22次/分，BP108/60mmHg双下肢自膝。关节以下均为创面，大部分创面表皮脱落，部分创面有水泡，双小腿下1/3，双踝关节、双足创面呈苍白色，皮温低，痛触觉丧失，双小腿中、上段创面红白相间，皮温可痛触觉存在，部分创面还粘有白色石灰粉末。
请列出主要诊断及处理措施？4、某成年女性（50kg），不慎坠入约90℃的石灰水池，双手、双前臂和腰以下被烫伤。体查：双手、双前臂、下腹、臀部和会阴部可见水泡形成，泡皮完整；双下肢绝大部分创面表皮已脱，基底苍白或红白相间。
试估算该病人的烧伤面积并拟出休克期补液计划？
参考答案：
诊断：双下肢石灰水烧伤20%（深Ⅱ°9%Ⅲ11%）
处理：①去除创面石灰粉末，用大量清水长时间冲洗
②补液，根据烧伤面积计算再适当增加，可加用利尿剂
③早期切削痂，植皮
6. 体重60kg男子身着衣裤被开水烫伤四肢及躯干、会阴部，检查见创面有大小不等的水疮，创底红润，针刺疼痛明显。
（1）估算烧伤面积和深度？
（2）计算第1个24小时输液总量及输液成分？
（3）试述现场急救措施？
（4）入院后的处理措施？
参考答案：
（1）烧伤总面积91%，浅Ⅱ度。
（2）补液总量10190ml，其中胶体2730ml，电解质液5460ml，水分2000ml。
（3）①冷水冲淋躯干、四肢后，剪开衣裤取下。②用干净敷料或布类保护创面。③有条件者立即静脉输液，可口服少量盐水④转就近医院治疗。
（4）①简要了解受伤史，记录血压、脉搏呼吸。
②立即建立可靠的静脉输液通道。
③估算烧伤面积深度，制定第1个24小时输液计划
④在患者无休克状态下，清创
⑤在患者无休克状态下，清创
⑥使用抗生素预防感染
7. 患者，男性，36岁，因高压电击伤全身多处2小时入院。患者2小时前钓鱼时不慎鱼杆触及高压电线而被击伤，当时约昏迷3分钟后清醒，全身多处电击伤，被人紧急送至我院。入院体查：神清、痛苦面容，P108次/分、R20次/分、BP140/85mmHg，左上肢自前臂中段以远均呈焦黄色干痂，左手各指已干性坏死，各指固有动脉搏动未扪及，左前臂上段及上臂明显肿胀。右腕关节掌侧可见约4×3cm3大小伤口呈洞穴状，其内组织烧焦、右手掌及各指明显肿胀，右手各指动脉搏动较弱，但仍可扪及，左大腿前下方可见-10×10cm2大小，呈焦黄色干痂，其余处未见伤口。入院后予导尿，导出100ml尿，呈酱油色。
请列出主要诊断及处理措施、原则？
参考答案：
诊断：
①双上肢左大腿严重高压电接触伤
②左手各指干性坏死
③血红蛋白尿
处理：
①液体复苏快速补液，量应增加，补充碳酸氢钠，以碱

化尿液，用甘露醇利尿，尿量应超过一般烧伤标准
②创面清创注意双上肢切开减张.探查双上肢血管、神经,切除坏死组织及间生态组织, 应用皮瓣或皮片修复. 注意创面继发出血.
③早期全身应用较大剂量抗生素，尤其应注意厌氧菌感染.
④注射破伤风抗毒素
⑤心电监护、查心肌酶学、对症治疗
8. 患者，女，29岁，入院诊断为“宫内妊娠38周，活胎”。入院后第二天自然分娩产下一婴儿后出现产后大出血，术中快速输注平衡盐溶液和输血，使血压由60/30mmHg恢复至85/56mmHg，心率由140次/分降至110次/分。但当输完第三个全血时，患者血压又下降，心率进一步增快，且患者全身皮肤有荨麻疹。问：（1）该患者发生了哪种输血反应？（2）应采取哪些措施纠正这种输血反应？
参考答案：
（1）该患者发生了过敏反应：（2）治疗措施包括： ①立即停止输血
②肾上腺素0、5～1mg im或皮下注射③补充血容量④静脉注射糖皮质激素
9. 患者，男，37岁，入院诊断为“免疫性血小板减少性紫癜”。经内科治疗效果不佳，拟行“脾切除术”。术前患者仍有牙龈出血症状，血常规示血小板40×109/L。术中手术创面渗血多，止血困难。问：为达止血目的，应给病人输注哪种血液制品？
参考答案：
应给病人输注浓缩血小板
10. 患者，女，34岁，因月经量增多、头昏2年入院。诊断为“子宫肌瘤，慢性贫血”。血常规示血红蛋白（Hb）为60×109/L。拟行“子宫肌瘤挖除术”。术前输血以提高携氧能力，当输血70ml时，病人突感腰背酸痛、胸闷、气促、血压下降，休克，随即出现血红蛋白尿。立即停止输血，核查患者血型为A型，供血者血型为AB型。问：（1）该患者发生了哪一类输血反应？（2）紧急处理措施有哪些？
参考答案：
（1）该患者发生了溶血反应。（2）紧急处理包括：
①抗休克：应用晶体、胶体液及血浆扩容，纠正低血容量性休克，
输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素控制溶血性贫血。
②保护肾功能：碱化尿液；维持血容量正常，同时利尿；必要时行血液透析。
③如进一步出现DIC的表现，则应考虑肝素治疗。
④必要时行血浆交换治疗。
11 患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志模糊，肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
合并症是高钾血症，理由1）车碾伤下肢可使细胞内钾移出 2）有神志模糊，四肢无力的临床表现 3）心电图T波高尖；
下一步处理：1）禁用一切含钾药物
2）降低血清钾浓度：静脉推注5%碳酸氢钠60～100ml后静滴100～200ml

；静滴GI溶液（25%葡萄糖100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U）；排钾利尿剂的使用；口服阳离子交换树脂；必要时透析疗法。
3）对抗心律失常；静脉输注10%葡萄糖酸钙20ml，可重复使用。
12. 患者女，35岁肠切除吻合术后出现小肠瘘，检查测得血清K＋2.0mmol/L Na＋140mmol/L Cl－80mmol/L 血浆渗透压300mmol/L 尿量20ml/h 血压70/50mmHg ,问目前患者的诊断及下一步的治疗措施。
4患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志模糊，四肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
目前诊断：等渗性缺水（重度）；低钾血症（重度）；代谢性碱中毒；
治疗措施；首先恢复血容量，纠正休克，可用平衡盐溶液；待尿量超过40ml/h后再予静脉补钾（由于是小肠瘘患者，口服补钾不可能）；及时复查各项指标，边治疗边观察。
13 男性，66岁，因进行性吞咽困难1月入院，病人自觉极度口渴，唇干舌躁，乏力，尿少，体查：呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重45kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，心率100次/分，律不齐，腹平软，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查，当天需补液多少毫升。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：高渗性缺水（中度）；低钾血症；
需做检查：血电介质，心电图
每丧失体重的1%，需补液400～500ml，患者为中度缺水，缺水量为体重的4%～6%，故缺水约1600ml～3000ml，当天先予1/2～2/3，再加上生理需要量2000ml，故当天所需量约2800ml～4000ml，视情况而定。
14. 女性，30岁，10天前因胆管结石行手术治疗，术后3天发生胆汁瘘，每日漏出胆汁约800ml，患者自觉全身乏力，恶心、厌食等症状，体查：脉搏100次/分，血压90/60mmHg，呼吸深快，皮肤弹性差，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：低渗性缺水（中度）；低钾血症；代谢性酸中毒；需做检查：血电介质，动脉血气分析；心电图；
15. 女性，30岁，10天前因胆管结石行手术治疗，术后3天发生胆汁瘘，每日漏出胆汁约800ml，患者自觉全身乏力，恶心、厌食等症状，体查：脉搏100次/分，血压90/60mmHg，呼吸深快，皮肤弹性差，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：低渗性缺水（中度）；低钾血症；代谢性酸中毒；需做检查：血电介质，动脉血气分析；心电图；
16. 患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志

模糊，四肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
合并症是高钾血症，理由1）车碾伤下肢可使细胞内钾移出 2）有神志模糊，四肢无力的临床表现 3）心电图T波高尖；
下一步处理：1）禁用一切含钾药物
2）降低血清钾浓度：静脉推注5%碳酸氢钠60～100ml后静滴100～200ml；静滴GI溶液（25%葡萄糖100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U）；排钾利尿剂的使用；口服阳离子交换树脂；必要时透析疗法。
3）对抗心律失常；静脉输注10%葡萄糖酸钙20ml，可重复使用。
17. 患者女，35岁肠切除吻合术后出现小肠瘘，检查测得血清K＋2.0mmol/L Na＋140mmol/L Cl－80mmol/L 血浆渗透压300mmol/L 尿量20ml/h 血压70/50mmHg ,问目前患者的诊断及下一步的治疗措施。
参考答案：
目前诊断：等渗性缺水（重度）；低钾血症（重度）；代谢性碱中毒；
治疗措施；首先恢复血容量，纠正休克，可用平衡盐溶液；待尿量超过40ml/h后再予静脉补钾（由于是小肠瘘患者，口服补钾不可能）；及时复查各项指标，边治疗边观察。
18. 男性，66岁，因进行性吞咽困难1月入院，病人自觉极度口渴，唇干舌躁，乏力，尿少，体查：呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重45kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，心率100次/分，律不齐，腹平软，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查，当天需补液多少毫升。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：高渗性缺水（中度）；低钾血症；
需做检查：血电介质，心电图
每丧失体重的1%，需补液400～500ml，患者为中度缺水，缺水量为体重的4%～6%，故缺水约1600ml～3000ml，当天先予1/2～2/3，再加上生理需要量2000ml，故当天所需量约2800ml～4000ml，视情况而定。
19. 杨某某，男性，42岁，工人，5天前被竹签刺伤，自行消毒包扎，今晨突感胸闷，紧缩感，有张口困难和抽搐，在诊所考虑为伤口感染，予以局部清创和注射TAT1500u。
①试提出诊断和鉴别诊断；
②诊所处理有何不足？请描述综合治疗方案。
参考答案：
破伤风需与下列疾病鉴别：①化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛；有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞记数增多等。②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人看见水或听见水声，咽肌立即发生痉挛。③其他：如颞下颌关节炎、子痫、癔病等。
破伤风的治疗：对破伤风采取综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼

吸道通畅和防治并发症等。①凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。②抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素。所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万~6万U，分别由肌肉注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入。用药前应做皮内过敏试验。连续应用和加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000~6000U，一般只用一次。③病人入院后，应住隔离病室，避免光声等刺激，避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水化氯醛，保留灌肠量每次20~40ml，苯巴比妥钠肌肉注射，每次0.1~0.2g,地西泮10~20mg肌肉注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注，每次0.25~0.5g ,但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，应酌情用洛贝林、可拉明等。④注意防治并发症。主要并发症是呼吸道的，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁、药物又不易控制的病人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防褥疮。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。以并发肺部感染者，根据菌种选择抗菌素。⑤由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。青霉素80万~100万U肌肉注射，每4~6小时一次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑 2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7~10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
20. 张某某，女性，25岁，学生，因右下腹痛2天伴发热在当地医院检查诊断急性阑尾炎，行急诊手术切除阑尾，术后以“复达欣+替硝唑”抗感染，术后第4天，病人突发寒战、高热达40oC，一般情况迅速恶化，出现嗜睡、谵妄，测血压86/50mmHg，尿少，未解大便；急查血象：WBC 15x109/L 、 N 34% 、L 65%

，可见少数中幼粒细胞。
① 根据这些表现，你考虑什么并发症？
②要明确最后诊断，该做哪些检查？
③如何处理这种并发症？
④用药应吸取什么教训？
参考答案：
①考虑真菌性脓毒症；②首先结合特征性的临床表现和实验室检查结
果分析，大致可排除革兰染色阳性菌，要确定致病菌应做血液和脓液的细菌培养，且应多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血做细菌培养，以提高阳性率；同时，可作厌氧性培养，血液和尿液的真菌检查和培养；③参见问答题之1（略）；④外科感染需要外科处理，假如存在坏死组织不清除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生，微生物生态的失衡以及其他的毒副作用。抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作，这是必须遵守的外科原则。因为这种二重感染或菌群交替症，多是在感染用某种广谱或联合应用抗菌药物治疗过程中，使原来的病菌被制止，而耐药菌或真菌则大量繁殖，临床上值得特别注意。
21.患者，女，26岁，因车祸后腹部疼痛6小时急诊入院。体查：T 36. 6℃，P140次/分，BP80/50mmHg，R26次/分。神志淡漠，睑结膜苍白，心界不大，心率140次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清晰。腹部稍膨隆，有压痛，轻反跳痛，肝脾扪及不满意，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，脊柱四肢无异常。腹部B超示：脾破裂、腹腔内大量积血。
问：（1）该患者存在哪一类休克？
（2）主要的紧急处理措施有哪些？
参考答案：
（1）失血性休克
（2）处理措施：①补充血容量；②手术止血（如脾切除）。
22. 患者，男，56岁，入院诊断为 “原发性肝癌（右叶）”。拟行“剖腹探查，右肝叶切除术”。术中切除右肝叶后，肝创面严重渗血，心率由80次/分增加到120次/分，血压降至87/50mmHg；CVP由10cmH2O降至3cmH2O，Hct26%。问：（1）该患者的出血量约占全身总血容量的多少？（2）该患者发生了哪一类型的休克？（3）若输入浓缩红细胞，应监测哪一指标来决定浓缩红细胞的输入量？
参考答案：
（1）出血量约占总血容量的20%～40%。（2）出血性休克。
（3）应监测Hct，使Hct维持在30%以上。
23. 患者，男，58岁，因车祸后胸腹疼痛半小时急诊入院。体查：T 37℃，P130次/分，BP80/50mmHg，R34次/分。烦燥不安，呼吸急促，全身皮肤苍白，右侧胸廓有压痛，右肺呼吸音消失，叩呈鼓音。心界不大，心率30次/分，律齐，无杂音。腹部有压痛，轻反跳痛，肝脾扪及不满意，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阳性，脊柱四肢无异常。
腹腔穿刺抽出不凝固

性血5ml。腹部B超示：肝破裂，腹腔内积血。
胸部X线片示：右第9～10肋骨折，右侧气胸，右肺压缩80%。
问：（1）该患者存在哪一类型休克？
（2）紧急处理措施有哪些？
参考答案：
（１）创伤性休克
（2）处理措施：①右胸腔闭式引流；②补充血容量；③手术止血（如肝叶切除）。
24. 患者，女，65岁，入院诊断：“急诊坏死性胰腺炎”，已行“胰腺坏死组织清除，腹腔引流术”，术后第三天腹腔感染未控制，拟行“腹腔脓肿引流术”。术前情况：体温39.8℃，呼吸36次/分，脉搏140次/分，血压88/60mmHg。急重病变，双肺呼吸音尚清晰，心界不大，心率140次/分，律齐，无杂音，腹部伤口及引流管周围皮肤化脓。尿量正常，四肢温暖，血WBC 18.0×109/L。
问：（1）该患者存在哪一类型休克？血流动力学改变是哪一类型？
参考答案：
（1）存在感染性休克。（2）血流动力学改变为高排低阻型。
25. 患者，男，50岁，因左上肺肿块行左上肺叶切除术。术毕回病房后见胸腔引流管内不断有血液流出，2小时引流出血液量为350ml，患者烦躁不安，心率120次/分，血压：85/50mmHg，2小时尿量25ml，充分补血输液后循环无好转，试分析患者出现此情况的原因？如何预防及处理？
参考答案：
①该患者可能是术后胸膜腔内存在内出血导致了失血性休克。
②预防措施：a．术时严格止血。 b．结扎线牢靠。
c．切口关闭前仔细检查手术野有无出血点。
③处理：一旦确诊为术后出血，即应在积极抗休克的同时立即再次手术止血。
26. 患者，男，68岁，行乙状结肠癌根治术，术后一周因天气急剧变化，患者感冒，剧烈咳嗽，突感伤口疼痛，有突然松开感觉，见肠及网膜脱出，有大量淡红色液体自切口流出，试分析患者术后发生了哪种并发症？如何预防及处理？
参考答案：
①该患者发生了腹部切口裂开。
②防治措施如下：
a．入手术室在良好麻醉、腹壁肌松驰条件下缝合切口。
b．在依层缝合腹壁切口基础上，加用全层腹壁减张缝线。
c．及时对症处理感冒咳嗽、防止因剧咳导致伤口再度裂开。
d．加强营养，补充蛋白质，促伤口早期愈合。