护理文件书写规范及实施细则

护理文书书写规与实施细则

根据省2015版《病历书写规》和2017版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的

《护理文书书写规与实施细则》，具体容如下：

第一节基本要求

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。

4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。

第二节体温单

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

一、书写容及要求

1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。

2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。

3. 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，

19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。

5. 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制：

5.1体温曲线的绘制：

5.1.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。

5.1.2物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。

5.1.3体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。

5.1.4患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后一定要补测。

5.2脉搏、心率曲线的绘制：

5.2.1脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

5.2.2如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

5.2.3脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

5.2.4使用心脏起搏器的患者，心率应以“○H”表示，相邻心率用红线相连。

5.3呼吸曲线的绘制：

5.3.1呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

5.3.2使用呼吸机的患者，呼吸应以“○R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

5.3.3如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。

5.4疼痛曲线的绘制：

5.4.1疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。

5.4.2 重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。

5.5 血压曲线的绘制：收缩压“∧”、舒压“∨”标示，两次血压之间用蓝线相连。

6. 在体温单绘制图以下栏用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测项目可以不写。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。

7. 大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※”表示。

8. 新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。

9.住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。

10.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏；若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏），并于每次更换体温单时转写。

11.出量：24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T 管引流”等。

12. 改良早期预警评分（简称MEWS），是对发现病情风险的一种评估，具体评分详见下表。

MEWS使用围和方法

使用围：MEWS只适用于年龄>14岁的患者，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适用该评分表。使用方法：MEWS评分》4分，应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分>5分，建议将患者收入专科病房或ICU。意识状态分灵敏（Alert）以A表示；对言语有反应（response to verbal）以V表示；对疼痛有反应（response to pain）以P表示；无反应（unresponsive）以U表示，根据评估结果记录相应代号于相应栏。

第三节医嘱单

一、长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。

1.书写容及要求

1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。

1.1.1楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。

1.1.2 起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。

1.1.3 医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱容是否规，如有疑问与医生联系。

1.1.4 停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。

1.1.5签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。

1.2医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间完成。医嘱须经两人核对并签名。

1.3一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。

二、临时医嘱单

临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之，一般仅执行一次的书面医嘱。

1.书写容及要求

1.1 一律用蓝黑色笔填写。

1.2 楣栏、签名（同长期医嘱单）

1.3 开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱容是否规，如有疑问，与医生联系。

1.4执行栏：护士执行临时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。

1.5输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”签名。

1.6各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏签写皮试时间，双人签名。

1.7临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。

三、备用医嘱容及要求

1.长期备用医嘱（PRN）

1.1有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。

1.2需要时使用，按长期医嘱处理。

2.临时备用医嘱(SOS)

2.1在12小时有效。

2.2日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7

时自动失效。

2.3临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间未执行，则由护士在该项医嘱栏用红笔写“未用”两字，并在执行者栏签全名。

第四节住院患者入院护理评估记录单

病人入院评估单是患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单、产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。

一、书写容及要求

1.入院一般状态评估

1.1判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。

1.2可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。

1.3检查皮肤弹性常取手背上或上臂侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及围。

1.4压疮患者应评估压疮部位、围及程度。

1.5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）评估单》评分。

1.6跌倒坠床按Morse《跌倒/坠床风险评估单》评分。

1.7管道滑脱按《管道滑脱危险因素评估单》评分。

2.采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项，应在其他栏描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体容，病人不需作评估的项目划“／”。

3.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。

4.各项容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关容应独立完成。

5.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面容。

6.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。

第五节生活自理能力评估单

一、书写容及要求

1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力（ADL）评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。

2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常生活。

第六节压疮风险评估单

一、书写容及要求

1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。围栏填写具体部位和围大小，具体到cm。

2. 儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。

3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。

第七节管道滑脱危险因素评估单

一、书写容及要求

1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。

3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。

第八节跌倒/坠床风险评估单

一、书写容及要求

1. 患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒/坠床风险评估单》评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。

2.Morse评分≥45分每周评估一次。

3.儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评估,总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。

第九节住院患者护理记录单

住院患者护理记录单是护士遵医嘱和病情对住院患者住院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。

一、科、外科住院患者护理记录单

1．书写容及要求

1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。

1.2项目容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。

1.3手术前护理记录容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。

1.4手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。

二、危重患者护理记单

危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理记录单）。

1.书写容及要求

1.1容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。

1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。

1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。

1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。

1.5.危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接××护理记录单”字样。

1.6病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次。

第十节手术护理记录单

一、书写容及要求

l. 手术护理记录是手术期间对患者的护理记录，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。

2. 术前交接容包括：患者基本资料、诊断、手术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影像学资料、手术部位/术前准备核查、术前宣教和传染病及感染情况等。

3.入手术室后，由巡回护士填写患者入室时间、患者过敏史、有无植入物、意识状态、心理状态等，检查患者带入管道或物品及手术用物评估。

4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同核对并记录手术安全核查表。

5.术中护理记录包括预防患者低体温措施、体位、电刀和止血带使用情况，完成术中观察巡视项目（手术时间小于1小时不填）。

6.术毕巡回护士应如实记录手术患者基本生命体征、有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间等。入复苏室及回病房患者记录病人意识、皮肤、管道等相关容。

第十一节产科护理记录单

一、产程观察记录单

产程观察记录单是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动态的记录。

1．书写容及要求

1.1包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变的记录以及病情观察、异常情况的处理等。

1.2宫口开大3cm前，30分钟至1小时记录一次。肛门、阴道检查后随时记录。宫口开大3cm，15分钟至30分钟记录一次。宫口开全后5分钟记录一次。

二、产科护理记录单

1、书写容及要求

1.1护士根据医嘱与护理常规对保胎、妊娠高血压症、其他合并症有特殊医嘱产妇的护理和处置的记录，包括生命体征、出入量、子宫收缩、切口情况、阴道出血等情况的如实记录。特殊用药如安宝、利喜定、硫酸镁、白蛋白等需记录。

1.2剖宫产术后按医嘱记录生命体征、宫缩、宫底高度、阴道流血情况。

三、新生儿护理记录单

1、书写容及要求

1.1新生儿护理记录单包括新生儿24小时监护记录单、新生儿护理记录单。

1.2出生24小时一般2小时记录一次，大小便均已解者转“新生儿护理记录“。

1.3新生儿护理记录一般4小时记录一次，主要记录大小便、呕吐、黄疸、脐渗血等情况，异常情况随时记录。

第十二节特殊护理记录单

一、血液透析护理记录单

血液透析护理记录单是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治疗时的原始记录。

1.书写容及要求

1.1血液透析记录单应用于所有血液透析患者。

1.2楣栏容按照患者真实情况填写。科室、病人姓名、性别、年龄、日期、住院号、诊断、透析次数、床号由护士在透析前填好。

1.3病人体重栏由护士根据病人实际体重填写，体重精确到0.1kg。

1.4病人情况中水肿、心力衰竭和出血倾向进行勾选，特殊情况在其他栏进行描述。透析方式、透析时间、抗凝方

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

2017年护理文件书写规范

2017年护理文件书写规范 体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为： 眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。） 一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。 一般项目栏 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温: （1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）.体温符号 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下 （5）.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 ?新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据

护理文书书写规范2018.2.27最终

护理文书书写规范 （2018年2月26日第三次修订） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2个主要诊断。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 4、体温单按要求绘制： （1）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温

2019年护理文件书写规范试题及答案.doc

兴文县人民医院康复医学科/ 中医科 2019 年护理文件书写规范试题姓名：得分： 一、填空题( 每空 2.5 分，共50 分) 1. 书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2. 体温单40-42 °C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3. 书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改人签名。 4. 脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5. 呼吸次数用色笔数字表示。 6. 大便失禁用符号表示。 7. 体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8. 如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。 9. 每天将24 小时出、入量汇总于护理记录单上, 不足24 小时的按实际时间记录。 10. 患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题（每题 2.5 分，共37.5 分） 1. 护理文书包括下列哪项作用? ( ) A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E 以上均正确 2. 关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A 是护士在临床护理活动中形成的 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱

3. 根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于 可以复印或复制的范围?( ) A 体温单 B 医嘱单C病程记录D护理记录单 E 入院记录 4. 首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A 脑 B 心肺 C 五官 D 皮肤 E 四肢 5. 下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A 客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E 强调“实时记录” 6. 护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A 连续性排班 B 护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式 D以上说法都正确: E 以上说法都不正确: 7. 因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员 在( ) 小时内及时据实补记。 A 10 B 8 C 7 D 6 E 5 8. 护理查房的目的不包括下列哪项? ( ) A 解诀护理工作中的问题 B 建立临床护生教育培训的长效机制 C建立临床护士分级管理机制 D提升专科内涵和质量, 提高护士的专业能力 E 保持护理工作的连续性 9. 护理不良事件报告应由( ) 登记不良事件的经过、分析 原因、后果等? A高级责任护士 B 护理组长 C 本人 D 护士长 E 责任护士 10. 出院后医疗护理文件应保管于( ) A 出院处 B 住院处C医务科处D护理部E病案室 11. 下列属于临时医嘱的是( ) A病危 B 转科 C 一级护理 D 半流质饮食 E 氧气吸入prn 12. 护士处理医嘱时, 应先执行( )

护理文件书写规范及实施细则

护理文书书写规与实施细则 根据省2015版《病历书写规》和2017版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的 《护理文书书写规与实施细则》，具体容如下： 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 第二节体温单 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。 一、书写容及要求 1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 3. 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；

2015年护理文件书写规范

2014年护理文件书写规范 护理文件书写 体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 护理文件书写 ?按照体温单项目分为： ?眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。） 一、眉栏包括 ?病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 ?均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 ?包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录， 翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。 ?一般项目栏 （二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温: ?（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。?描记栏 ★转入时间由转入科室填写。 ★死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）、体温符号 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示× ?体温描记 （3 ）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下 （5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

最新护理文书书写规范

医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

护理文书书写规范

护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。 一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 (二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。 (六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。 (十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。 二、护理文书书写内容及规范

护理文件书写规范

护理文件管理规 2016年4月修订 ..

护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据《省护理病历书写基本规》，制定我院护理文件 书写要求、规及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病 历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找 出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 护理文件书写要求及规 一、基本要求 1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规的原则。严禁 篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。 2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文 缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的容不在记录中体现）。 4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录 等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。 5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的容 具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改容用括号标注保存历次修改痕迹。 6.护理记录书写主要容必须与医生病历记录相吻合。 7.每次护理记录后护士应签全名。 二、书写时间及频次要求 1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、 疼痛评估单，患者入院后2小时完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时完成。 2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班完成。 ..

护理文件书写规范

护理文件管理规范 2016年4月修订 护理文件书写管理办法 1、护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》,制定我院 护理文件书写要求、规范及考核标准。 2、护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核,由质检人员每日对归档病 历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核,由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3、每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析,以简报形式下发,找出 需追踪检查得共性问题,作为下月考核重点。 4、护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5、科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 护理文件书写要求及规范 一、基本要求 1、护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范得原则。严 禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取与毁坏。 2、使用中文与医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用得外文缩 写与中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。 3、遵循简化原则,避免重复书写(评估单有得内容不在记录中体现)。 4、护理人员采用专有得身份标识与识别手段登录电子病历系统完成各项记录 等操作并予确认。操作人员对本人身份标识得使用负责。 5、上级护士(护士长及护理组长)负责审查、修改,护理组长仅对当天得内容 具有修改得权限,护士长则在病历归档前具有修改权。修改时,电子病历系统进行身份识别、标记准确得修改时间与修改人信息,并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。 6、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 7、每次护理记录后护士应签全名。 二、书写时间及频次要求 1、住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、 疼痛评估单,患者入院后2小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成。 2、首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。 3、护理计划在本班制定完成,根据病情及时修订,体现动态变化。 4、根据病情、检查、治疗等需要进行个性化得健康教育并填好健康教育实施记录单。 5、手术(含介入手术)患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术 后回房即刻评估并在2小时内完成记录。

护理文书书写规范

附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼

护理文件记录单书写规范及要求(2016新修订)

护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入 院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术

2019年护理文件书写规范试题及答案_共7页

兴文县人民医院康复医学科/中医科2019年护理文件书写规范试题姓名：得分： 一、填空题(每空2.5分，共50分) 1.书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2.体温单40-42°C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改人签名。 4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上 。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时的按实际时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题（每题2.5分，共37.5分）

1.护理文书包括下列哪项作用? ( ) A与临床工作质量息息相关 B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱 3.根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属 于可以复印或复制的范围?( ) A体温单 B医嘱单C病程记录D护理记录单E 入院记录 4.首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A脑 B心肺 C五官 D皮肤 E四肢 5.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调 “实时记录” 6.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A连续性排班 B护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式

护理文书书写规范

护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内

40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。