医保常识一览表(内部材料请勿外传)(1)

医 保 常 识 一 览 表 （内部材料请勿外传）
统筹
定额 省 省离休 市 市离休 城关医保 城关居民 安宁医保 安宁离休 安宁居民 七里河、永登、皋兰、榆中、红古 七里河居民 榆中居民 4800 11000 5000 9200 5000 3200 5000 据实 3600 5000 4500 3200 生育保险：正常产1800、剖宫产3300 工伤保险：除超医保目录外费用全部由统筹金支付 医保病人自付
范围及
自付比例 1.全部自付费用 医保目录以外所有费用(确需使用时必须先征得患者或家属同意、并履行签字手续) 2.部分自付费用
（乙类项目费用） 省直 10% 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换、置放材料按国产普及型价格计算，超出国产普及型价格部分个人自付。 市、县区 20% 兰医保[2009]37号,医用高值耗材定价:单位(元),心脏支架(北京乐普,山东吉威,上海微创(火鸟)10800),起搏器单腔(美敦力13700,圣犹达14090),双腔(美敦力32490,圣犹达35680),射频消融导管(美国9344),射频消融标测电极(5800),瓣膜机械瓣(兰州兰飞3500),生物瓣(北京百仁思12500),瓣膜成形环(北京百仁思6000),人工全髋骨水泥(武汉德骼拜尔6150,北京蒙太因9063),生物型(武汉德骼拜尔7668,北京蒙太因10175,北京力达康11800),混合型(武汉德骼拜尔7461,北京蒙太因10431),人工半髋骨水泥(武汉德骼拜尔6990,北京蒙太因8636,北京力达康7663),生物型(武汉德骼拜尔7128,北京蒙太因8379),人工膝关节(北京春立正后稳定型12150,北京力达康14078),钉棒系统4D2B1H(北京富乐9240,山东威高9639,佛山施泰宝9240),6D2B1H(北京富乐12760,佛山施泰宝14283),人工硬质晶体(美国眼力健,上海博士伦,爱尔康500),人工疏水性软性折叠晶体(美国眼力健二代1750, 爱尔康1650), 人工亲水性软性折叠晶体(博士伦1785)。 3.起付标准（门槛费） 省医保1400 其他700元（一年内多次住院者，从第二次开始按20%递减，最低不少于50%） 4.封顶线以上费用
超出参保年度内封顶线以上费用。（城镇居民封顶线25000元、省医保封顶线36000元、市、县区医保封顶线26000） 5.自付比例费用
（分段计算、累加支付） 在职人员 6000元内15%、6000-12000元10%、12000-封顶线5% 居民 起付线以上封顶线以内三级医院40%（注：不分段） 退休人员 6000元内12%、6000-12000元8%、12000-封顶线4% 需在门诊长期
治疗的特殊病种及补助标准 1、恶性肿瘤的放、化疗（含白血病需继续化疗者）；2、尿毒症患者的透析治疗；3、器官移植的抗排异治疗；4高血压三期（属高危和极高危组）；5、肺源性心脏病；6、哮喘病；7、糖尿病（伴并发症者）；8、类风湿性关节炎（活动期）；9、系统性红斑狼疮（有并发症者）；10、再

障性贫血11、急性心梗介入治疗术后（须长期药物治疗者）、12、重症帕金森氏病 13、慢性心衰 14、癫痫 15精神分裂症 16心境障碍 17心脏瓣膜置换抗凝治疗。18、慢性肝炎（活动期）肝硬化。备注：居民长期门诊只有6种，即1、2、3项，慢性肝炎，肝硬化、血友病。 补
助
标
准 省 与申请办理病种相关费用，病种1、3年度内统筹基金可补助金额3.6万元；病种4、5、7、8、9、10、11、18年度内统筹基金可补助金额5000元，病种2透析治疗最高限价350/次（包括碳酸液透析或醋酸液透析）透析用药每人每月限促红素（3000u）12支，骨化三醇30粒；其余病种年度内统筹基金可补助金额3500元，补助标准统一为进入统筹的90%。慢性活动性肝炎、肝硬化确需使用派罗欣（聚乙二醇干扰素）治疗的，根据专家意见，经审批后予以核报。此费用不计入慢性活动性肝炎、肝硬化年度内可补助金额。使用赫赛汀、美罗华的，经审批后予以核报。此费用不计入年内可补助金额。 市区 与申请办理病种相关费用，在最高限额以下规定的费用，统筹基金支付70%，个人自付30%。
注：尿毒症患者血液透析和器官移植抗排异治疗的支付标准为统筹基金支付80%，个人自付20%。 不属于医保的范 围 1、 1、企业职工因工负伤、职业病、女职工生育的医疗费用； 2、因公出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用； 3、因交通事故、医疗事故发生的医疗费用； 4、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用； 5、本地区因发生自然灾害、突发性疾病流行和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用。 医保病人床位享受标准 普通医保病人 省医保：正高（副地）以上40-50元/日床，其余人员12元/日床。
市、区医保：正高（副地）以上40-50元/日床，副高、副县以上30元/日床，其余人员12元/日床。 离休
干部 省属 正高、副厅级（含副厅）以上干部40-50元/日床，以下人员30元/日床。 市、区 副高、副县级（含副县）以上干部40-50元/日床，科级以下人员最高30元/日床，低于标准的按实际价格结算，超过标准部分个人自负。 特殊病及特殊诊疗项目的范围及支付标准 1、 病种：1、急性肾功能衰竭；2、恶性肿瘤；3、脑血管意外急性期；4、急性重症胰腺炎；5、肝硬化失代偿期；6、急性心梗（介入治疗者）7.罕见的重症疾病。
结算程序及审核办法：上述病种根据特殊病鉴定标准，由医保局医疗专家审核病历后，符合标准的可按特殊病种结算。
支付标准或定额：省医保：特殊病住院费用的乙类项目自负费用补助10%、超出统筹定额部分补助30%。
市医保：急性肾功能衰竭20

000、急性重症胰腺炎21000、脑血管意外急性期12000、肝硬化失代偿期、白血病15000；胃癌、肺癌、结肠癌化疗7000，手术胃癌、肺癌12500、结肠癌11500；乳腺癌、子宫癌、宫颈癌化疗6000，手术乳腺癌9000、子宫癌8500、宫颈癌7500；卵巢癌化疗5000，手术10000；肝癌化疗10000手术13000；其它癌化疗6500，手术9500；心脏支架(单支24600,双支43100,三支56800),起搏器(单腔17600(美敦力),18250(圣犹达),双腔36650(美敦力),39840(圣犹达)),瓣膜置换(单瓣机械(28500),生物(37500),双瓣机械(37000),生物(55000)),瓣膜成形(26000)。冠脉造影(6000),冠脉造影＋冠脉搭桥(27000)。
2、 市医保特殊诊疗项目：人工全髋关节置换术（骨水泥型）17150、20060，（生物型）18670、21170、22800，（混合型）18460、21430；半髋关节置换（骨水泥型）13990、14660、15640，（生物泥型）14130、15380。全膝关节置换（表面轨道式）22500、26680；12000，（后稳定型）24150、人工全膝置换26080。 市限价病种及标准 3、 病种：1.卵巢囊肿手术开腹4600腔镜4720、2.子宫肌瘤手术开腹4140腔镜5750；3.胆结石手术开腹4800腔镜4200；4.慢性丙肝7000； 5.脑肿瘤15000； 6.前列腺增生手术6600； 7.糖尿病伴并发症4500；8.白内障单眼（按不同材料分别为）2400(硬质晶体)、3300(眼力康)、3335(博士伦)、3200(爱尔康)、双眼分别为3900、5700、5750、5500；9.脊柱钉棒系统（按不同材料分别为20740(北京富乐4d2b1h)、24260(北京富乐6d2b1h)、21140(山东威高4d2b1h)、20740(佛山施泰宝4d2b1h)、25790(佛山施泰宝6d2b1h) 血液蛋白类制品的支付标准 省直医保 确因病情需要者经院医保办审批后使用，按乙类支付。 市、区、县
医 保 确需使用血制品、蛋白类制品者、必须先由病人或其家属提出申请、经治医师签字、科主任同意、医保办审核盖章、再到各医保局审批后方可按审批数量使用，按乙类支付。否则，所发生的费用统筹基金不予支付。 审批项目 CT、核磁共振、心脏及血管造影X线机（数字减影设备）等大型设备检查 离休
人员
就医
规定 1、1.就医用药按医保目录执行，乙类药品病人不负担费用。超目录的临床必需、安全有效、价格合理的药品可根据病病情需要先由医保办审核后再报医保局审批后使用，病人负担10%费用。 2、出院带药严格按规定执行，带药处方必须经医保办签字审批。3、CT、磁共振、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、彩超、多普勒仪等大型检查费用离休人员个人负担10%（彩超、多普勒仪检查省离休人员个人不负担10%）。 4、安装应用特殊材料、特殊诊疗项目超出国产普及型价格部分，由离休病人自付，具体支付标准请到医保办咨询。 工伤生育保险规定

工伤保险：按医保目录执行，持"工伤确认单"办理手续。住院费用由患者或单位全额垫付，出院后持出院证、结算票据、费用清单等相关手续到医保局核报。
生育保险：就医用药按生育保险目录执行，目录外费用、婴儿费用、超标床位费、代办费用由患者自付（婴儿费用不计入病历），其余费用在定额之内者由统筹金支付。县、区患者入院介绍信上必须注明"计划内第一胎"，市医保患者须持"生育确认单"。正常产和剖宫产的药品限价分别为250元和500元。 考核质量控制指标 1.医保甲、乙类药品备药率达到85%、使用率达到94% ；2.药品费用占总费用的比例省医保50%以内、市医保46%内， 3.自费药品占药品总费用的比例省医保10%以内，市医保6%内，4.大型设备检查阳性率省医保达到60%以上，市医保80%以上5.患者个人自付率控制在30%以下，6.出院2周内因同种疾病再次入院率<0.5%，7大病单结上报符合率>90%。8.费用结算报表完整准确合格率>95%。9.入出院诊断符合率达到95%。10.平时检查考核占80%、年终综合考核占20%。 行业统筹及异地就医须知 省电力系统、铁路系统及外阜医保病人来我院就医用药时，均按医保目录执行。医疗费用由患者全额垫付，出院后凭诊治医院提供的费用发票、清单、出院证明及病历复印件等相关手续，回当地医保经办机构核报费用。 医保咨询电话：0931-*******-6672、6502、6423、6335 特别提醒：医保患者同一种疾病15日之内不得重复住院