浅议医学生临床思维能力的培养
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临床实习是每一名医学生必经的学习过程,是培养医学生逐步成为合格的、具有一定临床经验医师的重要阶段。对每一名医学生而言,如何将书本上的理论知识运用到病人身上,如何“以病人为中心”诊断、鉴别、治疗疾病,都少不了临床思维的培养。
1现代临床思维的概念传统的临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1]。这种狭义概念确实在很长一段时间内发挥了重要作用,随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,传统的思维方式已不能满足现代临床医学的需求。现代临床思维的概念已经转变为运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动[2]。
2医学生临床思维缺陷传统医学教育模式都是分学科学习,从基础到临床,从病因、发病机制到临床表现、诊断、治疗等,虽然每种疾病都进行了详细的讲解,但这些知识点却是分散的,这让医学生在学习的过程中逐渐习惯了从因到果的顺向思维模式,在进入临床实习以后发现,对某些看起来很熟悉的疾病,却不知从何下手,不知如何判断和解决。比如,对肾炎病人,通过书本的学习,学生知道肾炎病人可能出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状,而对于水肿、血尿、蛋白尿、高血压的病人,却不知如何分析和判断。
医学生刚进临床实习时,由于理论知识掌握不牢,临床经验缺乏,见识的疾病较少,往往存在各种临床思维缺陷:(1)思维片面,遇到某些疾病时感觉和印象中的某种疾病很相似,于是断章取义,取其相似之处,忽略其内在差别,胡乱诊治、张冠李戴;(2)思维简化,对某些不典型的病例,只是单纯的看见疾病的某种症状和体征,或是过分依赖实验室检查,从而忽视了整体分析和判断;(3)思维表面化,在分析疾病时,只看到疾病的表面现象,没有分析其本质原因,在解决问题时只会对症处理,没有抓住问题的根本。这些临床思维缺陷导致医学生在实习的过程中不知所措。临床病例表现错综复杂,每个病人都是一个独立的整体,书本上的典型症状、体征,在病人身上可能表现不一样,即使同一种疾病,也有完全不同的临床表现和体征,这就要求医学生在面临这些问题时有科学的临床思维。
3培养科学的临床思维能力
3.1正确采集病史和体格检查的方法采集病史和体格检查是培养科学临床思维的第一步,老师应向学生强调其重要性,指导学生正确问诊和查体,避免过分依赖辅助检查,不让临床思维盲目跟着辅助检查走。如在儿科实习时,一名学龄期的女性患儿,因小便常规发现尿蛋白(++++)入院。详细询问病史后了解到:患儿1周前出现右侧颜面轻度浮肿,随后出现双眼睑水肿,无血尿、血便,无头晕、恶心、呕吐、腹痛,无皮疹、皮下出血,无双下肢水肿等。1天前出现乏力、纳差,查小便常规发现尿蛋白(++++)。仔细追问病史了解到患儿在1月前有上呼吸道感染史,未正规治疗。个人史、家族史无特殊。查体:生命体征平稳,血压正常,全身未见皮疹、皮下出血,皮肤、巩膜未见黄染,右侧颜面、双眼睑及双下肢轻度水肿,心肺正常,未扪及肝脾肿大。从以上资料分析:患儿起病急,病程短,有前驱感染的病史,主要阳性体征表现为双眼睑、右侧颜面及双下肢轻度水肿,辅助检查提示尿蛋白(++++),初步考虑患儿为肾源性疾病,但属于肾小管或肾小球,还需进一步鉴别,考虑到肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收,可初步确定为肾小球性。但肾小球疾病又分为原发性、继发性和遗传性,从问诊中了解到,患儿过去史无特殊,没有
肝炎、紫癜病史,也没有家族史,由此可初步排除继发性和遗传性肾小球疾病。
针对原发性肾小球疾病,鉴别是肾小球肾炎、肾病综合征还是孤立性蛋白尿。因患儿有水肿,排除孤立性蛋白尿的可能。最后就只需鉴别是肾小球肾炎或是肾病综合征。由此可见,问诊和查体对于疾病的诊断至关重要,才能很好地指导治疗及预后。
3.2开展丰富的临床教学活动,加强以问题为基础的学习带教老师应根据不同专业、不同层次的学生设计适当的教学模式,因材施教,依病例情况进行教学准备,从教学查房、病案讨论到实习生小讲课等活动中培养实习生临床思维能力。
3.2.1教学查房,是最简单、最容易活跃思维的教学方法。在每天的查房过程中,老师可以有意识地引导学生思考,提问。如针对上述患儿提出问题:为什么患儿会出现水肿、蛋白尿?为什么辅助检查结果提示低蛋白血症?针对患儿目前情况,还需安排何种检查等,根据学生回答的情况,带教老师最后做出总结:在临床中遇到蛋白尿、低蛋白血症和水肿的患儿,应该如何考虑诊断。首先需要明确小儿肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加,导致血浆内大量蛋白尿从尿中丢失的临床综合征,临床主要有四大特点:蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,水肿,且前两项为必备条件[3]。学生理解了肾病综合征的概念,对于诊断这一类疾病也就轻而易举了。这种“老师提问→学生回答→老师总结”的方法,让学生了解了肾病综合征的诊断思路,通过一个病例,学习一种疾病,学习这种疾病的诊断思路,在考虑其他疾病时,也能触类旁通了。
3.2.2病案讨论,在讨论之前,学生应全面了解病史、熟悉辅助检查的结果、分析患者目前存在的问题、需要通过讨论解决的问题等,了解患者的心理素质和文化素质,让学生提出解决问题的方案,各抒己见,带教老师起启发、引导作用。目的是通过各种方式引导学生积极思考,遵循以问题为基础的学习,提高临床思维培养的效果。比如,对上述肾病综合征的患儿,在正规激素治疗半年后,患儿仍反复出现蛋白尿,在病案讨论中需要确定下一步的治疗方案:是调整激素的剂量和疗程,还是更换激素制剂,或是采用冲击治疗?学生通过比较各种方法的优劣,选择适合患儿的最佳方案。整个过程是由教师以问题为中心,启发引导学生逐一分析和讨论,最后得出结论。这样的结果是学生通过认真思考最终确定的,印象深刻,在以后遇到类似问题时也能正确处理。如果只是教师单一地确定治疗方案,学生只是记笔记,知其然而不知其所以然,在以后的学习中遇到类似问题仍不知所措,就不能达到学习的目的。
3.2.3实习生小讲课,是复习和巩固已学知识的再学习。实习生小讲课应该针对临床常见疾病,容易漏诊、误诊需要仔细鉴别确诊的疾病等,遵循以问题为基础的学习,调动学生思维的积极性,通过学生提问,老师解答,共同讨论的方法加深对疾病的认识,而不是照本宣科。比如,在儿科实习过程中针对临床较为常见的儿童肾病,根据上述病例,分别讲述小儿肾小球肾炎和肾病综合征的发病机制、病理、临床表现和治疗等以及两者的鉴别,通过实例讲课,更能激发学生的兴趣,达到事半功倍的效果。
3.2.4兴趣讲座,在临床教学中,兴趣讲座安排较少,很多带教老师只注重临床知识的学习,但对当今社会发生的一些热门事件却漠不关心。结合临床实际和社会热点问题,不定期为实习生开展兴趣小讲座,也能达到提高临床思维的能力。比如,针对现在比较热门的医疗改革事件,开设“医生如何面对医疗改革”的讲座;针对奶粉中的“三聚氰胺”、“肾结石患儿”等话题开设“从奶粉事件我们学到了什么”等等。从不同的社会事件中学习临床知识。现今教学的重点是由“教”向“学”的转化,让学生主动投入到教学实践中,有计划、有步骤强化学生诊治各种疾病的能力,让学生不仅学会,更要有兴趣学,主动学,从不断的学习中逐步培养科学的临床思维能力。实习过程是医学生将理论知识和临床实践相结合的关键时期,是培养高素质医学人才的重要阶段。带教老师正确引导、培养学生养成科学的临床思维,使学生能够独立分析问题、解决问题,才能为今后成为一名合格的临床医生做好充分准备。
参考文献
[1]苏汝好,梁东,李明意.议医学生的临床思维[J].广东医学院学报, 2004,22(增刊): 72-73.
[2]曾勇,鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索,2005,4(1):46-48.[3]杨锡强,易著文.儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:367.