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医务人员对DRGs、ICD编码的认知度调查和病案编码质量分析

医务人员对DRGs、ICD编码的认知度调查和病案编码质量分析目的:本文通过发放问卷调查北京市某医院医务人员对DRGs、ICD编码以及两者间相关关系的认知度,审核病案首页的疾病分类编码准确性,了解医务人员认知情况和编码错误情况,分析其影响因素和原因,提高医务人员,特别是医院管理者对病案编码质量的思想重视度,并提出相应的解决方案,为改进病案编码质量提供参考。方法:文章分为两个部分,第一部分是在检索大量文献后,参考相关文献,拟定医务人员DRGs、ICD编码及两者关系的认知度调查问卷,并在咨询专家意见和预调查后确定最终调查问卷,通过抽样调查法现场发放调查问卷并收回,了解该院管理层、医生、护士等医务人员对DRGs、ICD编码及两者关系的认知情况和学习意愿。

认知度调查包括了DRGs和ICD编码对病案首页填写要求和编码规范、ICD 编码对DRGs分组以及医疗付费的影响认知等。问卷得分用Likert分为五个维度并分别赋值为1-5分进行统计描述和统计分析。

第二部分是病案首页ICD编码质量分析。在该院实施DRGs一年后的病案首页中抽取400份调查样本,摘录其中的疾病诊断编码,仔细阅读患者基本情况、病程记录、出院诊断等病案数首页和病历资料,根据国际疾病分类编码规则,多次核对ICD编码,找出错误疾病诊断编码,按照主要诊断选择原则判断主要诊断的选择是否正确,查探遗漏编码等编码问题,将筛选出的错误编码录入Excel软件和SPSS13.0软件,进行统计分析。

结果:第一部分问卷调查结果显示,医务人员对DRGs、ICD编码(非常)不了解的比重占到调查者的57.9%,(非常)不了解DRGs对病案的书写要求的医务人员占到78.95%,调查者中了解两者间关系的医务人员仅有一名,占2.63%,经两样本t

检验和单因素方差分析,调查的医务人员在学历、性别、工龄、职务、职称方面均有差异,总体来说,高职称、高学历、工龄长、职务高的医务人员的认知度要优于低职称、学历、工作时间短、职务低的医务人员。在学习意愿方面,医务人员的均分在3.6-3.7分之间,医务人员的学习热情不足,低于调查前的预期。

第二部分通过重新核对ICD编码,可以发现儿科的编码错误率最高,错误率为61.11%,外科编码错误率最低,为13.79%。按编码错误类型来看,次要诊断编码漏编的比重最大,占所有编码错误的52.59%,主要诊断错误的比重为23.28%。

按编码错误原因分析,医师原因(填写不规范、漏填等)导致的编码错误占到了69.82%,编码员原因(编码错误、漏填)占30.18%。结论:以上调查结果表明,该院医务人员DRGs、ICD编码认知度不高,对病案首页填写质量的思想重视度低,没有认识到病案首页质量对ICD编码、DRGs体系的重要作用,应提高医务人员思想重视度和DRGs和疾病分类编码知识储备;学习热情也不够强烈,需要采取措施调动医务人员的学习积极性,营造一个良好的学习氛围,提高人员竞争力;编码错误率较高,尤其是疾病诊断的漏编,需要加强医师和编码员临床知识、DRGs病历填写要求和ICD编码规范的学习培训,提高病案质量,保障DRGs分组信息准确性。

2015年病案首页第二季度质量检查总结分析

2016年病案首页第二季度质量检查总结分析本季度检查首页病历2921份。缺陷病历105份，缺陷比3.6%。比上季度下降明显。出现问题较多的仍是手术科室，缺陷问题较突出的是诊断部分、医师签名部分、身份证空项。首页信息正确率达96.4%以上。主要缺陷如下：非手术科室：1、漏填门诊诊断 2、身份证空 3、中毒外因未填 4、入院病情空 5、质控护士、质控医师、住院医师空手术科室：1、手术分级空 2、手术名称填错 3、外伤原因未填 4、主要诊断选择错误或者不规范 5、漏填门诊诊断 6、入院病情空 7、住院医师、质控医师空 8、错编码、漏编码原因分析：一、信息系统不完善身份证空较突出，是因为患者第一时间办理入院，如果未在住院处身份证刷卡，到科室后完善修补无法保存。二、部分医生不重视病案首页填写有的医师责任心不强，未按病历

书写规范填写，致使一些漏签名缺陷增多。三、科室环节质控未层层把关，尤其是科主任监督不到位。把本该杜绝的问题未在源头堵住，导致缺陷病历出科。四、制度流程落实不到位科室未认真执行制度及流程，尤其是核心制度，手术分级制度、三级医师负责制度等，未认真学习与执行。五、医师对编码规则理解不透，临床应用不熟练导致出现一些错编码漏编码。整改措施及建议：一、建议医院信息部门完善信息系统，科室也加强宣传，动员患者到住院处把身份证刷卡。二、科室加强病历书写规范培训及病案首页填写培训，特别是对低年资医师的培训三、科室质控小组及科主任要加强环节质控，杜绝问题病历出科四、加强核心制度的学习与培训，规范流程，严格落实五、病案室加强与科室沟通，让医师掌握编码规则，科室也要加强这方面的学习与培训。病案室2016年7月6日

医院病案质量控制管理制度

医院病案质量控制管理制度一、目的提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。二、适用范围全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。三、定义无。四、内容 (一)组织结构医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会、院级病案质控小组、科室病案质控小组。 1.病案管理委员会主任委员: 副主任委员: 委员: (按姓氏笔画排序) 秘书: 2.院级病案质控小组组长: 成员: 3.科室病案质控小组组长:科主任

成员:护士长、科室质控员、质控护士 (二)病案质量控制制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。保证病案质量监控工作落实到实处。 1.科室一级病案质量控制由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。 (1)运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈至责任医师，督促其整改。 (2)出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈给主管医师进行修改。 2.病案室二级病案质量控制病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称

病案质量三级管理制度

病案质量三级管理制度医院应成立病案质量管理委员会，各科室及病案室下设质控、质检小组，以上组织在业务副院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。一级管理：病房(专科)主治医师(质控医师)应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。三级管理：医务科、质控办负责定期组织病案质量检查(医务科负责终末病历检查，质控办负责环节病历检查)，每月至少抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训，上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。

病案质量管理制度

病案质量管理制度一、病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标；佳规范和要求，并与医疗过程和医疗质晕相一致的程度。二、医院成立病案质量管理委员会，在业务院长的领导下，在医务科的指导下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。三、为了提高病案的终末质晕和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。（1）一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等进行全面检查；评估主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。（2）二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，在允许的时间内限时予以完善、纠正、修补。

（3）三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案：对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价：及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。四、建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查在全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。五、建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来的的医护人员、进修生、实习生进行严恪的岗前病案书写培训，上级医师及带教老师必须严格审以上人员书写的病案。（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

医院病历质量管理奖惩制度

XX医院病历质量管理奖惩制度为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：主任：副主任：成员：二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，

重点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1. 负责确立病历质量管理目标； 2. 对全院病历质量进行全程监控； 3. 对重大病历质量问题进行研究处理； 4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责： 1. 确立本科室病历质量管理目标； 2. 对本科室病历质量进行全程监控； 3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月曰”或盖有同等字样的章。（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发【2010】24号）的相关要求。三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制 1?新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。（二）环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

医院病历质量控制制度

医院病历质量控制制度 1.质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 2.质量控制部设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3.科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。 4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 6..对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8.质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。 9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 10，质量控制部定期与医务部和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务部、护理部。 12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳人医院对科室的绩效考评中。

病案首页质量检查规章制度

病案首页质量检查制度一、为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页质量，根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(二级综合医院评审标准2012年版)》等文件精神，结合我院实际，制定病案首页质控制度。二、医生填写住院病案首页应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。如首页质控组在检查过程中发现有任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规定时间内修正错误。三、首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。四、在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误。负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。五、疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10,手术和操作编码应当一律使用临床版ICD-9-CM-3。编码员按照规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码。临床医师己作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

六、首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首页。首页质控人员应在当日工作日内，将上工作日收集病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第一工作日将滞留病案全部质控完毕，并且签字。七、首页质控结束后，应当将质控后正确无误的病案于第二天及时装订；而将有错误登记的病案置于指定地点，通知相关科室病案质控员前来修改遗留病案。八、信息科每月对各临床科室病案首页填写质量进行检查。录入人员对病案发现的问题，及时通知管床医生。管床医生及时修改病案首页并重新打印交由首页质控组。信息科每月对各临床科室病案首页进行统计，对科室病案首页数据质量进行分析总结。临床医师在接到电脑短信通知或电话通知修改后，应在3个工作日内将遗留病案首页修正，如逾期未来修改首页的，每超过1天按照0.5分/天进行综合质量专核扣分处罚。并对科室进行通报批评。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！

病案管理的奖罚制度

病案管理的奖罚制度公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

病历质量控制奖惩管理办法为进一步做好病历质量管理，有效地防范医疗纠纷，保障医疗安全，完善各项病历管理制度，完善病历质控运行机制，抓好病历质量的评价，加强对医疗服务质量控制及管理，规范医务人员病历书写，落实医疗核心制度，确保提高医疗质量和患者安全，在医务人员中形成良好的质量意识，我院将实施奖惩结合的管理办法。一、运行病历质控奖惩办法为督促临床医生及时、规范地完成病历书写，做到保护医患权益，医务科每月不定期派专人检查临床医生的运行病历书写，结合检查结果将实行以下奖惩办法。奖励办法：医务科每季度末将对每月抽查病历检查结果进行累加，并进行季度排名，对前三名优秀科室给予奖励。惩罚办法：医务科每月将对抽查病历结果进行汇总，对照“赤峰市医院住院病历质量评价标准”，发现存在“单项否决”或扣分大于10分的病历对科室进行处罚。二、全院性病历质量检查奖惩办法医务科每年组织专家组对我院运行病历，终末病历及科室管理情况进行规模性检查，检查结束后专家组成员将检查结果汇总，综合运行、终末病历质量及科室管理的检查结果，对病历书写不合格及科室管理不规范的科室进行处罚，运行病历处罚依据“运行病历奖惩办法”执行，

终末病历处罚依据“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”中相关规定执行，对于科室管理不规范的科室进行酌情处罚。三、出院病历上交病案室的奖惩办法为激励我院临床医生严格执行2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中“出院病历在患者出院第三天上交病案室”的有关规定，避免因此产生的纠纷，对于严格执行此规定的科室进行奖励，奖励办法如下： 1.所有临床科室均为参评成员。 2.严格执行“出院病历在患者出院第三天上交病案室”规定的将成为入围科室。 3.入围科室按照平均每月每位管床医生的病历数对前三名科室进行奖励。公式如下：a=入围临床科室每月出院病人总数 b=入围临床科室当月管床医生总数 c=入围临床科室每位医生每月平均上交病历数=a/b 对于违反三天上交出院病历的科室按照2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中相关规定及“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”进行处罚。 2009年3月30日医务科

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织：第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍：院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。二、强化病历质量管理和质控： 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标：（1）病案甲级率大于90%，无丙级病案；（2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法：（1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

病历质量管理制度

病历质量管理制度一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责: (一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。 (二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。 (三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。 (四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。五、病案质量检查与奖罚 (一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。 (三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。术前必备医疗文书制度一、急诊手术必备医疗文书 (一)首次病程录。 (二)血常规、出凝血时间、血糖、血电解质等检查单。 (三)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。 (四)术前小结、手术同意书(包括主刀医师签名和患方签名)。 (五)麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。 (六)其他所需的各种知情同意谈话单。 (七)手术医嘱。 (八)备血患者须查血型、肝功能及传染病八项(乙肝三系、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验)。二、择期手术必备医疗文书 (一)入院记录。 (二)首次病程录。 (三)术前主刀医师及上级医师查房记录。 (四)手术医嘱。

病案质量管理制度1

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责第一章：病历书写规范一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。八、住院病历书写规定 1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。 2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。 3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括）首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患者每天记录病程一次；对病情

病历质量检查制度完整版

病历质量检查制度标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

病历质量检查制度

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。三、病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。（二）病历完成的及时性。（三）字迹是否清晰，表述是否准确。（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

. 医药护理 2 4 、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1 、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

病历质量管理规定

病历质量管理规定 Prepared on 22 November 2020

病历质量管理制度第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访

视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

病历质量检查制度

病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。三、病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。（二）病历完成的及时性。（三）字迹是否清晰，表述是否准确。（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书

写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知各科室: 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。 XX医院医务科 7>2013-04-09 附件: XX医院院病历书写质控管理制度一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标; 2(对全院病历质量进行全程监控; 3(对重大病历质量问题进行研究处理; 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范

(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

病历质量检查制度

病历质量检查制度 1 病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病例在医疗教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。 2 病历质量检查是根据《江苏省病历书写规范》四版规定，定期抽取一定数量的住院/出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。 3 病历质量检查的重点内容包括: 3.1 病历资料的完整性。 3.2 病历完成的及时性。 3.3 字迹是否清晰，表述是否准确。 3.4 知情同意谈话、签字的规范性。 3.5 重要讨论、会诊和查房内容的纪录。 4 病历质量检查的组织形式 4.1 住院病历检查: a 医疗病历检查:科病案质控医师每月抽查本科所有床位医生二份病历，经科主任审签后，将所查的病历号及检查结果报医务部，医疗组长全面负责本组病历的日常检查。 b 麻醉会诊单/麻醉纪录单检查:麻醉科主任组织每月抽查15份纪录单并将所查的病历号报医务部; c 护理病历检查:各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查。 4.2 出院病历检查: a 病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查;

b 床位医生必须在病人出院后三个工作日内(节假日顺延)完成住院病历; 对没有按时完成的病历，相关医生在接到病案室限期完成的通知后3天，仍无特殊理由而未完成者，病案室将上报医务部。 c 科病案质控医师应对照江苏省病历书写规范，每月最少三次，到病案室检查本科室、医疗组的病历，每次应将检查的病历号登记并签到，发现问题后立即通知相关责任人及科主任，科主任应负责监督科病案质控医师的工作，每月科主任应抽查其中的五份病历，并将抽查的病历号上报医务部，对于不能履行。 d 院病史质量控制委员会成员负责全院病史的终末质量控制，每月在规定时间前到病案室检查全院的重点病历,每次将发现的问题及检查的病历号上报医务部。 4.3 门诊病历检查:医务部门诊办公室每月抽查一定数量的各科门诊病历。 4.4 开展病案质量书写竞赛:参赛范围为全体主治医师、住院医师，每名参赛者各自荐 2份病历，由院病史质量控制委员会成员按住院病历质量评定标准进行评价并打分，优胜者进行病案展示并给予奖励。 5 病历质量检查信息反馈: 5.1 医务部负责核查未及时完成出院病历的床位医生情况，核实后予通报批评，对于屡次发生者报院考核委员会。对于不能履行质控医师职责，每月到病案室检查病史

病历质量检查考核管理制度

病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核、管理制度 1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。 2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。 3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。 4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 (1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 (2)、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 (3)、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 (4)、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 (6)、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。 6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。 *************

医务人员对DRGs、ICD编码的认知度调查和病案编码质量分析

2015年病案首页第二季度质量检查总结分析

医院病案质量控制管理制度

病案质量三级管理制度

病案质量管理制度

医院病历质量管理奖惩制度

病历质量质控管理制度

医院病历质量控制制度

病案首页质量检查规章制度

病案管理的奖罚制度

最新终末病历质量检查标准资料

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量管理制度

病案质量管理制度1

病历质量检查制度完整版

病历质量检查制度

病历质量管理规定

病历质量检查制度

医院病历书写质控管理制度

病历质量检查制度

病历质量检查考核管理制度