健康体检表样表

健康体检表

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自

关于成立健康体检中心的申请报告

关于成立蓬莱市中医医院健康体检中心的申请报告 蓬莱市卫生局: 我院创建于1988年，是蓬莱市医疗保险、新农村合作医疗、人寿保险、蓬莱市优抚对象定点医院，为长岛县医疗保险、新农村合作医疗在蓬莱市公立医院中的唯一一所定点医院，系北京广安门医院的定点指导医院，山东中医药高等专科学校非直属关系附属医院，山东中医药大学、滨州医学院、莱阳卫校、烟台护校等的教学医院。全院现有在职职工541人（含临聘职工），其中高级职称46人，中级职称109人。医院新院区占地面积40亩，总建筑面积56200平方米，设有24个临床科室，9个医技科室。医院拥有磁共振、64排螺旋CT、数字胃肠X光机、全自动生化分析仪以及彩色多普勒，价值5000万元人民币的医疗设备。 2011年4月我院成立健康体检中心，具体情况如下： 房屋建筑面积700平方米，设置有健康评估室1个，检查问卷室1个，风险评估室1个，体质辨识室1个，中医诊室1个，中医预防保健室1个，中医干预室1个，超声室2个，心电图室1个，化验室1个，基础检查室1个，内科1个，外科1个，妇科检查室1个，贵贵宾接待室1个，办公室1个等。科室副主任医师2名，主治医师1名，中西医结合研究生1名，护士10名，检验1名，拥有彩色B超2台、心电图机1台、中医经络检测1台，体质辨识软件，风险评估软件等，电脑6台、档案柜2个等。

随着人民生活水平的不断提高，健康保健意识的不断增强，前来我院进行健康体检的人员不断增多，为满足广大健康体检者的需求，根据卫生部、卫医政发（2009）77号《健康体检管理暂行规定》的通知精神，经院委会研究决定，成立蓬莱市中医医院健康体检中心， 当否，请批示。 蓬莱市中医医院 2013年10月16日

健康体检表(范本)

健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—

查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—

最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套

健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□

体检费申请报告范文全集

体检费申请报告范文全集 篇一：体检费用申请报告 体检经费申请 公司领导： 公司为了保障员工健康，增强企业凝聚力，要求员工进行身体健康检查，经考察多家医 院体检费用最低每人在480元/人，由于项目人员较少，医院无法给予优惠，现申请体检费用 480元/人，共5名。特此申请，望批准！参加体检人员xxxxx公司篇二：体检申请关于请求批准教师体检活动经费的报告山坡街教育总支： 为关心教师的身体健康，让老师们安心工作，我校计划对全体教职工健康查体。我校共 有教职工35人，体检费每人800元，小计28000元，生活费2000元左右，合

计30000元左 右。 以上报告当否，请领导批示。江夏区保福小学保福小学工会篇三：关于员工体检费用的申请-2014年***总：您好！ 为体现公司对员工的关爱，打造公司良好的雇主品牌形象，拟组织**********公司员工 参加年度体检，参与对象为2014年1月1日前入职的员工。依据公司合格供方资源库名目，经综合评估服务供应方、品牌知名度及服务质量等因素， 本次广州地区员工体检，建议拟沿用**********体检中心作为服务提供方。具体体检套餐参照集团在****体检中心的2014年员工体检方案。附件为报价方案及符 合体检资格员工名单。表一：广州地区，参加国宾体检中心体检此次方案共组织33人参加体检，费用预算为16905元。妥否，请领导审批！人力

行政部篇四：医疗机构健康体检申请书附件 1 承德市医疗机构健康体检申请书申请单位名称：河北承德县医院（章）法定代表人：吴家辅（章）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期: 2014 年 4 月10 日填表说明： 1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性 体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设” 指开展健康体检的场所在执业地点以外。 2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。 3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依 次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填

健康体检申请表 (中文版)

健康检查申请表 以下内容由申请人填写 国籍证件号码出生地职业工种 公司/学校/其他 前往国家通讯地址（中国）电话号码（中国） 人员类型（以打”√”选择） ?定居/移民?公务人员?劳务人员?留学人员?探亲?商务人员?交通员工 ?旅游?涉外婚姻?归国人员?从业人员（食品和饮用水）?其他人员 ”√”选择 如果选择“有”，请详细说明 自愿检测项目 ?空腹血糖?血脂?肾功能?血流变?血沉?乙肝两对半?甲肝抗体?戊肝抗体?甲胎蛋白(定性) (定量) ?癌胚抗原(定性) (定量) ?糖类抗原199 ?糖类抗原125 ?糖类抗原153 ?总前列腺特异性抗原?游离前列腺特异性抗原?艾滋病抗体?梅毒特异性抗体?其他 须知/ Notice 请仔细阅读下列内容，以便明确自己是否属于法定健康检查对象范围内。凡属于法定健康检查对象，需认真填写申请表，接受检验检疫机构的健康检查；凡不属于法定健康检查对象范围内，可以不接受健康检查。如本人自愿要求健康检查，可由本人填写申请表接受检验检疫机构的健康检查服务。 根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，以及卫生部、公安部《关于中国公民出入境提交健康证明的通知》等规定，经批准出国劳务、留学、探亲、定居及其他出境一年以上的中国公民或在境外居住三个月以上回国的中国公民为法定的健康检查对象；国际通行交通工具上的中国籍员工以及在出入境口岸和出入境交通工具上从事食品和饮用水的从业人员为法定的健康检查对象。 本人申明：以上提供的资料真实准确。如有不实填报，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 申请人签名：申请日期： 取证须知： ☆《取证须知》是领取证书的重要凭证，因遗失此单造成损失，应由遗失人自行承担。 ☆遗失《取证须知》者，本人或他人须凭体检人身份证或发票领取体检结果和证书。 ☆请按时前来领证，过期领取时间均为周一至周五工作日下午14:00 ~16:00，健康证保存两周。

健康体检表模板

健康体检表 姓名： 姓名： 年龄： 电话： 体检日期 责任医生 内容 检查项目 体温： ℃ 脉率： 次/ 分钟 一 呼吸频率： 次/ 分钟 血压： 左侧 / mmH g 般 右侧 / mmH g 状 身高 cm 体重 k g 况 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿（假牙） 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右 眼 ） 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 脏 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 器 肺 桶状胸： 1 否 2 是 功 呼吸音： 1 正 常 2 异常 能 啰音：1无 2 干啰音 3湿罗音 4其他 查 心脏 心率： 次/ 分 钟 心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 体 杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有 包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对 称 3 触及左侧偌或消失 4 触及右侧 弱 或消失 乳腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包 块 5 其他 妇科 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg 。一般大于60 mmHg ，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压:收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值:收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压:收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 其他危险因素血压水平 1级2级3级 无其他危险因素低中高 1-2个危险因素中中极高危

健康体检标准表格范本.doc

健康体检表 姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生 内容检查项目 症 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 体温℃脉搏次 / 分 次 / 左侧/ mmHg 呼吸分血压 / mmHg 右侧 一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2 状 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□ 况简易智力状态检查量表，总分 情感状态 * 生活质量 * 眼科 头 耳鼻喉科 颈 部 查 体 口腔科 * 胸部 心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分 SF36 评分 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳 听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻 结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□ —12—

最新职业健康体检表(1)

姓名： 性别：年龄： 单位名称： 联系电话： 工号： 编号： 填表日期： 类别： 职业健康检查表 莱西市夏格庄中心卫生院印制

个人基本资料： 姓名：性别： 身份证号：出生年月： 婚姻状况：总工龄： 损害工龄： 毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]：*油墨* 必检项目提示表： 血常规 ALT 胸透 尿常规B超 X 线片 其它： 受检人签名：用人单位签章：年月日年月日

姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写） 二、既往病史：无 三、家族病史：无 四、急慢性职业病史： 病名：无诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁 六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次 异常胎次 七、烟酒史：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年

姓名： 3/8 症状 项目名称检查结果项目名称检查结果 头痛- 头（晕）昏 - 眩晕- 失眠 - 嗜睡- 多梦 - 记忆力减退- 易激动- 疲乏无力- 低热- 盗汗- 多汗- 全身疼痛- 性欲减退 - 视物模糊- 视力下降 - 眼痛- 羞明 - 流泪- 嗅觉减退 - 鼻干- 鼻堵 - 流鼻血- 流涕 - 耳鸣- 耳聋 - 口渴- 流涎 - 牙痛- 牙齿松动- 刷牙出血- 口腔异味 - 口腔溃疡- 咽痛 - 气短- 胸闷 - 胸疼- 咳嗽 - 咳痰- 咳血 - 哮喘- 心悸 - 心前区不适- 食欲减退 - 消瘦- 恶心- 呕吐- 腹胀- 腹痛- 肝区痛- 腹泻- 便秘- 尿频- 尿急- 尿血- 皮下出血- 皮肤瘙痒- 皮疹- 浮肿- 脱发- 关节痛- 四肢麻木-

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右 眼） 色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □

—12— 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心 律 ： 1 齐 2 不 齐 3 绝 对 不 齐 □ 杂音 ： 1 无 2 有 □