持续质量改进在胰岛素储存管理中的应用

万方数据

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持续质量改进在内分泌代谢科胰岛素储存管理中的应用

作者：叶子溦， 袁丽， 熊真真， 武仁华， 孙玉霞， 杨小玲， 肖洁， 刘碧秀， 苏兰

作者单位：四川大学华西医院内分泌科,成都市,610041

刊名：

护理管理杂志

英文刊名：Journal of Nursing Administration

年，卷(期)：2014,14(5)

被引用次数：1次

参考文献(8条)

1.Howard S;Beatrice L Nursing administration hand book 1997

2.Wendy L;Clara J The health care manager's guide to continuous quality improvement 1991

3.袁丽一种胰岛素笔的存放器 2012

4.朱庆国EMBA前沿管理方法·长效管理 2003

5.梁玮莹,谭丽华失效模式及效应分析对糖尿病患者住院期间胰岛素注射安全管理的应用[期刊论文]-护士进修杂志 2012(8)

6.Kirkland KB;Weinstein IM Adverse effects of contactisolation 1999(9185)

7.谢肖霞,陈楚芬,梁月英,廖培娇PDCA循环在四肢深度烧伤患者功能锻炼指导中的应用[期刊论文]-护理管理杂志 2012(9)

8.游春梅,曾俊,吴治敏,程勤运用PDCA循环提高手术室保洁工作管理质量[期刊论文]-护理管理杂志 2009(10)

引证文献(1条)

1.周月建持续质量改进在规范产科新生儿转交接流程中的运用[期刊论文]-护理管理杂志 2014(12)

引用本文格式：叶子溦.袁丽.熊真真.武仁华.孙玉霞.杨小玲.肖洁.刘碧秀.苏兰持续质量改进在内分泌代谢科胰岛素储存管理中的应用[期刊论文]-护理管理杂志 2014(5)

医疗质量管理和持续改进管理体系【最新版】

医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

医疗质量管理与持续改进措施

医院医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任

胰岛素保存、使用规范标准

胰岛素使用、保存规 DF/(G) 003--2012 为规我院非分泌专业护士的胰岛素使用和保存规，现根据2011年出版的《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规》和2009年出版的《中国糖尿 6病护理及教育指南》以及胰岛素药物说明书，对我院胰岛素使用、保存加以规如下: 第一条我院常用胰岛素种类及相关信息

备注：以上胰岛素一览表中（定为▲的胰岛素相关容）为我院正在使用的胰岛素，要求护士必须记住,并列为考核容。 第二条规使用胰岛素的方法 1、一般要求 ⑴每次使用前必须肉眼检查胰岛素的外观和性状，发现外观异常则应停止使用。 ⑵每次使用前必须仔细检查产品有效期，一旦超出有效期或使用期限切勿使用。 ⑶使用不同的注射方式和装置)，须按照相应的流程和方法，。 2、不同注射装置与注射流程 ⑴临床常用胰岛素注射工具：胰岛素专用注射器、胰岛素笔、胰岛素泵。(见附件一) ⑵注射方式：皮下注射，但短效胰岛素可以静脉注射。 ⑶注射部位：上臂侧面及稍向后面、大腿前面及外侧、臀部、腹部（有硬结、瘢痕、脐周5厘米不能注射），胰岛素注射部位应多处轮换（采用大轮转、网格划分的小轮转，间距2.5厘米，约2手指宽）（见附件二） ⑷不同注射装置的操作规程 ①胰岛素注射笔操作流程（见附件三） ②胰岛素专用注射器操作流程（见附件四） ③胰岛素泵的操作流程（见附件五） 第三条胰岛素保存规 1、规胰岛素保存的目的和意义

胰岛素为蛋白质类激素，未的胰岛素适合的保存温度为2℃～8℃。温度过高时胰岛素可能形成某些沉淀或丝状纤维而蛋白质变性，影响胰岛素的稳定性和有效性。温度过低时，胰岛素因蛋白质凝固变性，形成结晶体而失效；胰岛素如冷冻结冰后，即使解冻也不可再使用，应立即丢弃。 2、规保存胰岛素的方法 ⑴一般规则： ①不同胰岛素产品的储存要求不尽相同，须参照各自产品说明书保存。（提示：护士长务必将科室使用的胰岛素产品说明书收集保存，便于护士查询） ②可以常温保存的胰岛素，放置时应避免受热及照射或远离能够产生热量的电脑、电视机、电饭锅等。 ③未的胰岛素可以放置于冰箱冷藏室保存 禁止放置在冰箱门上；要求放在冷藏室靠近冰箱门的位置，不要紧贴冰箱的壁，因壁温度较低，容易导致胰岛素结冰。因此，从冰箱中取出胰岛素时要注意检查有无结冰现象，同时定期检查冰箱的温度。 指南建议冰箱须配有温度计，以防冰箱失灵，或无法判定冰箱状况，而造成产品质量无法保证。因此，我院要求各科配备有统一的冰箱专用温度计和室温计两种不同的温度计以确保储存条件符合要求。 ④正在使用的胰岛素可以保存在室温环境下 启封的瓶装胰岛素、胰岛素笔芯（注射针头刺穿橡胶塞后）可在一般室温下（20℃左右，不超过25℃～30℃）保存30 天。正在使用的胰岛素不建议冷藏保存，这是由于室温时胰岛素产品的稳定性更好，容易混匀，也使胰岛素注射更加舒适，而反复的温度高低变化会影响胰岛素的效能。

胰岛素的管理

胰岛素的管理 1.胰岛素保存 胰岛素是一种精细的蛋白质分子，它在受热、冷冻或搅动大的情况下易遭到破坏。因此，胰岛素对温度的要求较为严格。 对于未启封的胰岛素 应保存在2～8 ℃冰箱冷藏室内，不得冷冻，冷冻会使胰岛素的活性丧失；失效期为胰岛素笔体上的失效日期，病区内储存的住院病人的胰岛素要贴有患者信息的标签。因为胰岛素属于高危药品，所以应该严格保管，固定位置，统一摆放，采用醒目标识。 对于已经启封的胰岛素 对于已经开始使用的胰岛素，可以放在室温25 ℃以下阴凉干燥的室温环境中，避免阳光直射和靠近热源，保存期限为4-6周，不同种类的胰岛素开启后保存期限不同，具体胰岛素的胰岛素开启后的保存期限见附件5，也可以放在2℃-8℃的温度条件下，但在注射前需要放在室温内让胰岛素回暖，，这样可以避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。如果注射后反复从冰箱取出，在针头未取下的情况下，2℃-8℃的环境容易导致药物结晶、失效或针头堵塞，由于温度过低，突然拿到室温环境注射时产生的温差，已引起热胀冷缩导致药物外溢或空气倒灌。不仅会影响注射量还会造成交叉感染，注射笔各部件受热胀冷缩的影响还会降低整体使用性和灵敏性，引发器械故障，所以开封的胰岛素可以不必放入冰箱。但是开启后的胰岛素要注明开启日期和失效日期，所以开启后的胰岛素不仅要有高危标签和有患者信息的标签，还要有标明开启日期和失效期的标签。正在使用的胰岛素笔应放在可保存28天。超过标签有效期或笔体上有效期的胰岛素不可使用。胰岛素笔在出差旅行时应随身携带，不要放于行李中托运。 不同胰岛素的作用机理及作用时间不同，所以不同种类不的胰岛素应分开放置，不同病人的胰岛素应分开放置，注射胰岛素前应核做好核查制度。 2.胰岛素的注射 胰岛素注射前的准备①洗手：注射前操作者必须清洁双手；②存放在冰箱内的胰岛素应提前至少30 min取出复温，待药液温度接近室温后更换针头；③摇匀：预混胰岛素使用前将笔上下颠倒摆动10次以上，直至产生白色混悬液为止，以确保笔芯内胰岛素充分混匀；④排气：将针尖垂直向上排气，以有1滴药珠充盈针尖为宜；⑤根据剂量显示窗所显示的单位数据调整剂量。 注射部位的选择胰岛素应皮下注射。人体适合胰岛素注射的部位是腹部、上臂外侧、大腿前及外侧、臀部，不同部位对胰岛素的吸收速度不同，吸收速度由快至慢分别为腹部、上臂外侧、大腿前及外侧、臀部。因此，注射解剖部位不要频繁更换，避免血糖时高时低。注射点应每次更换，以免皮下组织出现红肿、硬结或皮下脂肪萎缩等不良反应，影响胰岛素的吸收和患者注射的依从性。

医疗质量管理与持续改进制度

医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

胰岛素的使用方法与注意事项

胰岛素按药效时间长短分类： （一）短效胰岛素（常规型）： 1.重组人胰岛素注射液【甘舒霖R 笔芯】：3ml:300单位皮下注射30分钟起效1~3小时达高峰持续时间4~8小时。一般于餐前30分钟左右皮下注射可每天3次皮下注射注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐，防止低血糖休克。此药物可用于静脉输液，起效时间快，维持时间短。（多用于18岁以下1型糖尿病患者。） 2.胰岛素注射液（动物胰岛素）【普通胰岛素】：10ml:400单位一般皮下注射后30分钟至1小时起效2~4小时达高峰持续时间约5~7小时，一般每日三次，注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐，防止低血糖休克。静脉注射10~30分钟起效，15~30分钟达高峰，持续时间0.5~1小时。此药物可用于静脉输液，起效时间快，维持时间短。（多用于18岁以下1型糖尿病患者。）

3生物合成人胰岛素（诺和灵R）：3ml:300单位皮下注射30分钟起效1~3小时达高峰持续时间4~8小时。一般于餐前30分钟左右皮下注射可每天3次皮下注射注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐，防止低血糖休克。 （二）中效胰岛素： 精蛋白重组人胰岛素注射液【甘舒霖N 笔芯】：3ml：300单位一般皮下注射后起效时间缓慢，6~9小时达高峰，持续时间约24小时。此药物只能皮下注射用于控制空腹血糖，不能用于静脉输液。主要用于控制凌晨3：00后的血糖水平，不受吃饭（进餐）影响，要求在固定时间使用，使用前摇匀。 （三）预混胰岛素： 1.精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混30R （30%短效和70%中效预混）【诺和灵30R 笔芯】：3ml：300单位药物不能用于静脉输液，只能用皮下注射，使用前搓十下、或上下摇十下。一般注射后起效时间在0.5小时内，2~8小时达高峰，持续约24小时。注射后30分钟必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐，防止低血糖休克。

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改 进计划 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。

(完整版)胰岛素的用法用量及注意事项

一、正常值 空腹血糖：3.3--6.1mmol/L(60-110mg/dl)， 餐后半小时到1小时：10.0mmol/L(180mg/dl)以下，最多也不超过11.1mmol/L(200mg/dl) 餐后2小时：7.8mmol/L(140mg/dl)。 二、初始用量 （1）初始用量估算 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素（可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效）。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。 方法一：按空腹血糖估算： 每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）－100]×10×体重(公斤)×0.6÷1000÷2 注：－100为血糖正常值；5.6mmol/L × 10换算每升体液中高于正常血糖量； × 0.6是全身体液量为60%； ÷1000是将血糖mg换算为克； ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。 （为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。） 方法二：按体重计算： 血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg； 病情轻，0.4--0.5μ/kg； 病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。 其他方法： ●按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。 ●按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。

综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。 （2）分配胰岛素用量： 1.注射时间：三餐前15--30分钟注射 2.分配方式：早餐前>晚餐前>午餐前。（①一天三次：早餐前体内拮抗胰岛素的激素 分泌较多，用量宜大；短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；保持夜间血糖水平，故晚餐前>午餐前用量。②一天四次：加睡前一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。） 经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、 6、8）。 例如：体重80公斤空腹血糖250mg/dl 计算得：每日胰岛素用量36u，实际用量为其1/2即18u，平均每次6u，则早餐前8u、午餐前4u、晚餐前6u。 （3）注意事项： 1.基础率的精细调节： ①在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。 ②在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。 ③进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。 ④检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。 ⑤在生病或者感染期间，不要做基础率检测。 2.以下情况需要调整基础量： ①体重的显著变化:增加或下降5-10%以上 ②活动量的显著变化 ③低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30% ④妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am 基础率比较） ⑤生病或感染期间：通常需要增加基础率 ⑥月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率 ⑦合并其他用药：如强的松，需增加基础率

病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

(完整版)医疗质量、安全管理与持续改进记录本

医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度：

填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结

胰岛素注射液使用管理规定

胰岛素注射液使用管理规定（修订） 各科室： 鉴于目前临床使用的胰岛素注射液种类较多，不同注射液使用规定不尽相同。为规范临床胰岛素注射液使用管理，确保用药安全，特做如下规定： 1.各种胰岛素注射液开启前应依照药品说明书进行存放、使用。未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2℃—8℃的环境中（可放置在冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存），不得冷冻，应远离热源，避免日照、剧烈震荡[1]。开启后应再注射液瓶签上标示开启日期，有效保存期为28天（如1/3—28/3）进行标示。 2.开启使用后的瓶装胰岛素，开启后的胰岛素笔芯（注射针头刺穿橡胶塞后）可在一般室温下（20℃左右，不超过25℃—30℃）保存28天。正在使用的胰岛素不建议冷藏保存，这是由于室温时胰岛素产品的稳定性更好，更容易混匀，也使得胰岛素注射更加舒适，而反复的温度高低变化会影响胰岛素的效能[2]。 3.胰岛素注射笔用针头或胰岛素专用注射器必须一次一换，不得重复使用。胰岛素注射笔芯一人一管，不得混用。 4.预混胰岛素和NPH胰岛素使用前应充分摇匀后注射。 5.胰岛素注射液用完之前包装盒及说明书应妥善保存，不得丢失。 本规定自下发之日起执行，原有相关规定中与本内容不符的以此为准，遵照执行。 参考文献： [1]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版.2011 [2]中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南（科普版）.2009 胰岛素储存要求和有效期 未拆封的胰岛素： 2—8℃避光保存（冷藏箱内），不可冷冻。 已拆封的胰岛素： 速效胰岛素： 诺和锐：室温下避光保存，不超过30℃，4周

短效胰岛素： 优泌林R：25℃以下，28天 预混胰岛素： 诺和锐30：室温下避光保存，不超过30℃，4周 诺和30R：室温下避光保存，不超过30℃，6周 超长效胰岛素： 来的时：25℃以下，4周 诺和平：室温下避光保存，不超过30℃，6周 长秀霖：25℃以下，30天信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己

ISO9001-2015质量管理体系要求

ISO9001：2015标准 目录 1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义 4 组织的背景 4.1 理解组织及其背景 4.2 理解相关方的需求和期望 4.3 质量管理体系范围的确定 4.4 质量管理体系 5 领导作用 5.1 领导作用和承诺 5.2 质量方针 5.3 组织的作用、职责和权限 6 策划 6.1 风险和机遇的应对措施 6.2 质量目标及其实施的策划 6.3 变更的策划 7 支持 7.1 资源 7.2 能力 7.3 意识 7.4 沟通 7.5 形成文件的信息 8 运行 8.1 运行的策划和控制 8.2 市场需求的确定和顾客沟通 8.3 运行策划过程 8.4 外部供应产品和服务的控制 8.5 产品和服务开发 8.6 产品生产和服务提供 8.7 产品和服务放行 8.8 不合格产品和服务 9 绩效评价 9.1 监视、测量、分析和评价 9.2 内部审核 9.3 管理评审 10 持续改进 10.1 不符合和纠正措施 10.2 改进

附录A 质量管理原则文献

ISO9001：2015标准 前言（略) 委员会征求意见稿说明（略) 质量管理体系-要求 1 范围 本标准为有下列需求的组织规定了质量管理体系要求： a)需要证实其具有稳定地提供满足顾客要求和适用法律法规要求的产品和服务的 能力； b)通过体系的的有效应用，包括体系持续改进的过程，以及保证符合顾客和适用 的法律法规要求，旨在增强顾客满意。 注1：在本标准一中，术语“产品”仅适用于： a) 预期提供给顾客或顾客所要求的商品和服务； b) 运行过程所产生的任何预期输出。 注2：法律法规要求可称作为法定要求。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而构成本标准的条款。凡是注日期的引用文件，只有引用的版本适用。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括任何修订)适用于本标准。 ISO9000：2015 质量管理体系基础和术语 3 术语和定义 本标准采用ISO9000：2015 中所确立的术语和定义。 4 组织的背景环境 4.1 理解组织及其背景环境 组织应确定外部和内部那些与组织的宗旨、战略方向有关、影响质量管理体系实现预期结果的能力的事务。 需要时，组织应更新这些信息。 在确定这些相关的内部和外部事宜时，组织应考虑以下方面： a) 可能对组织的目标造成影响的变更和趋势； b) 与相关方的关系，以及相关方的理念、价值观；

《对质量管理体系持续改进的思考》

《对质量管理体系持续改进的思考》 质量管理体系标准引入我国已经近20年，目前有很多企业根据标准要求建立了质量管理体系并通过了认证机构的审核。部分企业因为建立了质量管理体系，不论是企业管理的标准化、规范化还是企业产品的实物质量都有很大程度的提高。但有部分企业尽管也建立了质量管理体系，通过了认证机构的审核，可是效果不太理想，产品质量没有提高，企业流程仍然不顺畅，操作仍然不规范，有的甚至比认证前还差，究竟是什么原因造成这种问题。我们认为是质量管理体系没有持续改进，没有建立起改进的机制的原因。要想持续满足顾客的需求，持续改进质量管理体系是很有必要的。 一、持续改进质量管理体系的必要性 1.持续改进质量管理体系标准的要求，是持续满足质量管理体系标准要求的基本保证。满足顾客需求和持续改进是制定质量管理体系标准的基本思想，也是组织建立质量管理体系的根本出发点。不论质量管理体系标准的哪个版本，都保留了持续改进的条款，并且作为一个主要条款，任何采用标准建立质量管理体系的组织，都必须承诺对质量管理体系进行持续改进，不断优化和完善质量管理体系。 2.持续改进质量管理体系是企业自身不断提升、不断完善的要求。随着企业不断发展、企业业务不断拓展、企业规模不断壮大，任何想健康运行的企业都必须持续改进。不论是产品的持续改进，还是流程的不断改进，都必须依靠质量管理体系的改进，才能保证企业改进的持续性和系统性，促使企业不断提升和完善。

3.持续改进是增强企业竞争力的有效手段和基本措施。当今，企业面对的环境在不断变化，企业的顾客的要求也在不断改变，任何企业如果不改进，都不能适应将来的环境，不能持续满足顾客的需求，更不能在日益严峻的竞争环境中保持必要的优势。 二、目前企业质量管理体系持续改进存在的主要问题 1.对质量管理体系持续改进的意识不强、职责不清。许多企业在建立质量管理体系时，一般都成立了一个质量管理体系的推进小组或推进办公室，企业的成员都是主要成员，甚至聘请了一些专职人员，也任命了管理者代表，但通过认证后，企业的负责人认为已经通过认证了，再要这个机构已经没有多少作用，于是，解散机构，将原来专职的人员调整岗位，原来兼职的人员不再兼职。部分企业的管理者代表由于离职或调岗了，没有及时任命新的人员，导致质量管理体系的改进人员缺乏，改进的职责没有得到具体落实。 2.质量管理体系的改进方法不对、效果不理想。质量管理体系标准要求对质量管理体系必须定期内审。定期进行管理评审，其实就是两种不同层次的识别改进需求的措施，但部分企业没有定期进行内审，内审人员的素质不能满足内审的要求，内审的深度不够，内审的不合格项没有认真整改；部分企业的管理评审没有按策划的要求定期进行，即使进行了，企业的最高负责人也不参加、不主持，管理评审的输入没有认真准备，管理评审的输出也没有认真整改，没有落实整改的部门和职责。 3.质量管理体系的文件没有定期评审、修订，文件不能指导体系

医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版)

XXX 第一医院 医疗质量管理和持续改进方案 2018 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法（2016版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 （一）医疗质量监管体系 在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标 1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。 2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、？？？病种。 3.重症医学（ICU）监测指标。 4.合理使用抗菌药物监测指标。 5.医院感染控制监测指标。 （三）医疗质量管理对象及管理内容 医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：

1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。 4.重点部门及重点岗位管理 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。 5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。 6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。 7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。 （四）医疗质量管理相关制度和保障机制 1．制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。 2．规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3．完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。

质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度 一、目的 采取有效的改进、纠正和预防措施，实现质量管理的持续改进，提高企业质量管理水平；同时收集分析相关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别可以实施的改进。 二、适用范围 适用于改进、纠正和预防措施的制定、实施与验证；同时对来自监视和测量活动及其他相关来源的数据分析。 三、职责 1、质管部负责对产品采取预防措施的监督管理工作及跨部门性预防措施的组织实施工作，并验证预防措施的有效性； 2、质管部负责公司对内、对外相关数据的传递与分析、处理； 3、各部门负责各自相关的数据收集、传递。 4、相关部门负责本部门预防措施的实施工作； 四、程序 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。 1.1识别不合格 a）过程、产品质量出现重大问题； b）顾客对产品质量投诉时； c）供方产品或服务出现严重不合格； 以上问题由质管部填写《纠正和预防措施处理单》责成相关责任部门进行原因分析，提出纠正措施，质管部跟踪验证其实施效果； 2、预防措施 应识别潜在的不合格、并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 2.1识别潜在不合格

质管部及时重点分析如下记录： A、供方供货质量统计、产品质量统计、市场分析、顾客满意度调查、质量统计等； B、纠正、预防、改进措施执行记录等。 以便及时了解公司运行的有效性，过程、产品、环境质量趋势及顾客的要求和期望；并在日常对公司运作的检查和监督过程中，及时收集分析各方面的反馈信息。 3、发现有潜在的不合格事实时，根据潜在问题影响程度确定轻重缓急，由质管部组织相关部门讨论原因，制定预防措施和责任部门；质管部填写《纠正和预防措施处理单》的潜在不合格事实，经责任部门分析原因并制定预防措施后实施，质管部跟踪验证实施效果，并对其有效性进行评审。 4、改进、纠正和预防措施实施控制及记录 4.1在改进、纠正和预防措施的实施过程中，总经理负责配置必要的资源，由生产经理协助分析原因和确定责任部门，并监督措施实施的过程； 4.2质管部记录各次措施的发出时间、责任部门、完成时间及验证结果。预期未能完成者，报告生产经理，组织责任部门进行原因分析，再次限期完成； 4.3质管部负责保存相关的纠正、预防措施记录，纠正、预防措施的实施状况应作为下次质量管理评审的输入文件之一。 5、数据的来源 5.1外部来源 A、政策、法规、标准等； B、法定部门检测的结果及反馈； C、相关方（如顾客、供方等）反馈及投诉等。 5.2内部来源 A、日常工作记录，如质量目标完成情况、检验和试验记录、内部审核与管理评审报告及公司正常运行的其它记录； B、存在的、潜在的不合格、如质量问题统计分析结果、纠正预防措施处理结果等； 6、数据的收集、分析与处理

医疗质量管理与持续改进工作记录

医疗质量管理与持续改进 记录 科室： 年度： 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内 容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅 后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总 结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：陈绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。