最新唐山基本医疗保险异地居住人员信息备案表

姓　名性别年龄身份证号

医疗保险号联系电话

就医证编号

级别级别 级别级别

级别级别

注：1、参保人员可在工作或居住地选择1至3家医疗保险定点公立医疗机构。

2、参保人员一式二联准确完整填写选定医院名称和级别，并加盖选定医院及当地医疗保险经办机构章。

3、参保人将此表填写完整后交单位专管员（居民交社区），专管员（社区）盖单位章同时携带单位证明信、参保人身份证复印件及1寸近照1张到参保地医保经办机构备案。

4、参保人变更选定医院时，需准确填写原选定医院及变更医院的名称及级别，并加盖变更医院章。将此表填写完整后交单位专管员（居民交社区），专管员（社区）盖单位章同时携带异地就医证、单位证明信、参保人身份证复印件及1寸近照1张到参保地医保经办机构办理变更备案。

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章盖院医联系电话：异地居住地医疗保险经办机构盖章：参保单位盖章：

年 月 日 年 月 日：

章盖院医联系电话：3

称名院医3

院医更变：

章盖院医联系电话：2

称名院医2

院医更变唐山市基本医疗保险异地居住人员信息备案表居住地详细地址

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称名院医1

院医更变