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等待吞咽联合旋转法置管术在神经外科鼻胃管困难置管中的应用
刘俏俊戚淑燕陈兰英俞丽霞
【摘要】目的探索新的胃管置管方法以解决神经外科住院患者的鼻胃管置管的困难，减轻患者痛苦，顺利置入导管，完成鼻饲治疗。方法对于常规置管困难的患者随机分为两组，分别采用诱导吞咽法和等待吞咽联合旋转法进行比较。结果试验组在一次置管成功率、患者舒适度、护士置管用时以及患方满意度方面优于诱导吞咽法。结论等待吞咽联合旋转法在鼻胃管困难置管中效果优于诱导吞咽法。
【关键词】鼻胃管神经外科护理
【Key words】Nasogastric tube Neurosurgery Nursing care
神经外科患者由于各种原因导致的局限性或弥漫性的脑功能受损，约有30%-72%的患者存在不同程度的吞咽功能障碍[1]，鼻胃管置管已经成为患者获得营养的有效途径,是神经外科患者综合治疗的必要手段[2]，而此类患者往往因为意识障碍合并有气管切开或者气管插管等因素,导致鼻胃管置管困难，是临床护理工作中经常遇见的棘手的问题。我科从2012年1月~2013年12月,对科室发生的鼻胃管置管困难的60位患者随机分为2组，进行2种置管方法的比较，报告如下。
1对象与方法
1.1对象
选择2012年1月至2013年12月在我院神经外科住院,行鼻胃管置管发生置管困难的患者60例次。纳入标准：意识障碍合并有气管切开或者气管插管等因素,导致鼻胃管置管困难，采用带导芯的14Fr复尔凯鼻胃管,应用基础护理常规胃管留置法进行留置胃管⑷，操作过程中连续2次以上出现下列情况：①胃管盘在口腔。②胃管进入气道，患者出现或不出现呛咳。
③送管障碍，不能进入需要的长度。④胃管出现反折，注气阻力大。⑤胃管从口腔出来等。即认定为置管困难。按置管困难发生时间顺序标号，并根据数字表法分为实验组和对照组，每组30例次，两组一般资料比较见表1，两组间差异无统计学意义。
表1 两组一般情况比较（χ±s）
项目试验组（n=30）对照组（n=30）统计值P值
性别（例）
男24 22 0.31⑴0.65
女 6 8
年龄（岁）42.15±11.22 43.45±12.23 0.35⑵0.68
GCS评分 6.02±1.74 6.15±1.32 0.23⑵0.85
（1）为χ2值；（2）为t值
1.2 方法
本研究采用临床随机对照试验。接医嘱后做好相关评估，签好患方知情同意书，备好用物到床边，将患者头高位平卧位头放正，先吸净气管及口鼻腔的分泌物，测量好长度，一般55~65cm，用传统置管法发生置管困难，将鼻胃管退入咽部约10-15cm处，休息片刻后采用[3-4]。
1.2.1对照组：采用诱导吞咽法[5]。发生置管困难后，由2位护士同时进行操作，鼻胃管置入咽部后，由助手进行喂少量温开水或用干棉棒刺激舌面诱导患者出现吞咽反射的同时快速送管至所需深度，用胃内注气听气过水声法或抽胃液法确定在胃内，并做好妥善固定。
1.2.2试验组：采用等待吞咽联合旋转法。发生置管困难后，鼻胃管插入至咽部后，将鼻胃管做180度旋转，调整前端位置位于咽后壁，并严密观察患者的吞咽动作，在出现吞咽动作的同时快速顺势将鼻胃管再送入15cm以上，然后缓慢置入所需深度，检查确认胃管位置，必要时双人确认，做好妥善固定。
1.2.3评价指标①观察一次置管成功率，胃管能一次性顺利置入胃内，无中途反复退出为一次置管成功。胃管全部或部分拔出，有往返动作，或患者出现呛咳、胸闷、心率增快呼吸困难等致置管受阻为不成功。②多参数监护仪监测置管前后患者的血氧饱和度、血压的变化情况。③置管耗时，计算比较参与鼻胃管置管人员的耗时之和。
2结果
2.1 两组置管一次成功率及置管耗时见表2
表2 两组置管一次成功率及置管耗时比较例（%）
组别例数一次成功数置管耗时（s）P值
试验组30 28(93.3) 43.45±12.23
<0.05
对照组30 22(73.3) 96.15±13.32
2.2 两组置管后不良反应发生率比较见表
3.
表3 两组置管后不良反应发生率比较例（%）
组别例数血氧饱和度下降血压升高P值
试验组30 5(16.7) 4（13.3）
<0.05
对照组30 11(36.7) 10（33.3）
3讨论
3.1 神经外科患者发生鼻胃管置管困难，主要是由于气管插管或气管切开套管的压迫导致食道管腔狭小。气管导管压迫食管或咽喉部引起炎性水肿，导致食管的第一狭窄部位处于更狭窄的状态[6-7]，加上患者意识障碍不能配合进行吞咽动作。使鼻胃管在置入过程中不宜下行，会盘曲在咽部或口腔，下行入气道，或者直接从口腔向外。
3.2有文献报道，对气管插管患者出现鼻胃管置入困难时采用经口留置胃管的方法，但该方法存在一定的局限性，首先气管插管患者少，气管插管是短时间内的一项临时性的治疗手段，往往留置时间会少于72小时。另外，对于气管切开或意识清醒患者还存在固定困难和不易耐受的问题，所以具有使用的局限性[8]。
3.3我们观察到患者在经过咽部的胃管轻微刺激后往往会出现咳嗽反射，紧接着一个吞咽动作出现的情况，等待吞咽联合旋转法利用患者出现吞咽动作的同时顺利快速的将鼻胃管置入咽部以下，是实现鼻胃管成置入的关键。
3.4咽部解剖提示，食道位于气管的后方，带导芯的复尔凯鼻胃管在经鼻进入咽部时会形成自然向前的弧度，有进入气管的趋势[9]，旋转180度正好将其向前的弧度改变为向后，即可以帮助鼻胃管顺利沿咽后壁滑行向下进入食道、胃，达到置管目的，也减少了在置入过程中鼻胃管前端对气管口的刺激，减轻患者的不良反应。对于没有吞咽反射的患者也同样有效。
3.5不良反应减少：诱导吞咽法需要有助手通过喂水刺激吞咽，少量起不到诱导的作用，而水量增加有增加误吸和肺部感染的风险，另外也不适用于气管插管的患者，而等待吞咽联合旋转法充分利用了患者自身的反射，从而避免了这一风险的发生。等待吞咽联合旋转法不需要患者去改变体位，只需头高位平卧就可以，更适合神经外科的护理规范，避免了因过度改
变体位导致诱发的各种并发症[10]。
3.6护理人员置管所需耗时减少：诱导吞咽法需两位护士同时进行操作，而且诱导吞咽往往不是很快就能奏效，有时候等待时间会很长；而等待吞咽联合旋转法仅需要一位护士就可以完成，明显减少了该项操作的护理耗时，提高了护士的工作效率。
3.7患方的满意度提高：等待吞咽联合旋转法对困难置管的一次性置管成功率高，不良反应少，大大提高了患方的满意度。
综上所述，等待吞咽联合旋转法鼻胃管置管术应用于神经外科患者的鼻胃管置管，可以提高置管成功率，减少不良反应，提高护士工作效率，增加患方满意度，且护理人员经过适当的培训短时间内能够熟练掌握，是一项值得推广的技术。
参考文献
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[10]段晨.昏迷病人留置胃管的方法[J].临床军医杂志，2008,36（1）:150.
作者简介：刘俏俊（1973-）女，浙江义乌，本科（硕士在读），副主任护师，现任神经外科护士长。从事护理管理和神经外科护理工作。单位地址：义乌市中心医院神经外科，E-mail：785414155@https://www.wendangku.net/doc/524128588.html,，联系电话：135********。