单病种质量指标分析[1]

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单病种质量指标

承德医学院附属医院质控办段然

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单病种质量管理

涉及各个章节、内含核心指标

1/3/2014

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●第一章坚持医院公益性

●二、医院内部管理机制科学规范

●1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量

控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。(5页）

●【Ｃ】2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。【Ｂ】

【Ａ】中均有要求。

●第二章医院服务

●三、急诊绿色通道管理（17页）

●2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、

急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急

诊服务流程与规范。（★）

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●第三章患者安全

●三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术●式发生错误

3．3．3．1

●有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

●五、特殊药物的管理，提高用药安全

●六、临床“危急值”报告制度

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●第四章医疗质量安全管理与持续改进

●四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(46页）

五、住院诊疗管理与持续改进

●4．5．2．1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床

应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【Ａ】1．重点病种质量

控制有效。

●4．5．2．7 开展单病种过程质量管理。【Ｃ】有单病种

过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

●4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医

●院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

（★）（55页）

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●八、急诊管理与持续改进

●4．8．4．2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、

急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

【Ｃ】要求。

●4．8．6．2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与

科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

【Ｃ】要求。

● 第七章 日常统计学评价

● 第三节 单病种质量指标（230页）

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第三节 单病种质量指标（230页）

● 1. 急性心肌梗死 AMI （ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9）

● 2. 急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-Ｉ25，伴I50）● 3. 社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 13- J15， J18．1）● 4. 脑梗死STK（ICD10 I63）

● 5. 髋关节置换术（ICD9-CM-3 81．51-52）、

●膝关节置换术（ICD9-CM-3 81．54）

● 6. 冠状动脉旁路移植术CAGB（ICD9-CM-3 36．1）

●7. 围术期预防感染（PIP）

8. 社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD10 J13-J15，J18）

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第七章日常统计学部分评价指标

及单病种质量管理制定的

国际背景

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确保安全质量的两个途径

选用最安全的诊疗技术

减少不良事件

没有失误的诊疗方案是最佳的策略

结果

安全有效

成效最大化

减少机会性损失

选择最佳的诊疗方案与决策

具有循证医学的依据（EBM）幻灯片10

Reduce errors

(减少失误)

Adverse events

(减少不良事件)

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美国 IOM 1999报告

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单病种质量控制

加强过程管理提高结果质量1/3/2014

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Maximizing recovery

(最佳效果)

Reducing losses of opportunity

(减少机会性损失)

Choice of the best proven medical decision & strategy

(选择最好的诊治方案与策略)

Evidence-Based Medicine EBM

(循证医学)

Standardizing practice

(标准化的操作)

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医疗质量改进的基本原则

● 质量过程改进的关键是确保每个员工理解并努力满足其顾客的需求

● One key improving the quality of a process is making sure that every supplier

understands and strives to meet the requirements of his or her customers.

● 理解并学会控制流程变异

● Understanding and learning to control process variation is the second principle

of quality improvement.

● “持久的质量改进的秘诀是改进流程，从而提高每个人的平均水

平。“

● “The secret to lasting quality improvement is to improve the processes and

thus improve everybody ’ s average.”

W. E. Deming

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医疗质量改进的基本原则

在流程改进中使用科学的、以数据为基础的方法

●利用数据发现由于“共同原因”导致的“慢性问题”

●Common cause leading to chronic problems。

●第三个质量改进的原则是遵循一个科学的，数据驱动的过程改进.

●The thirds principle of quality improvement is the commitment to a

scientific, data-driven approach to process improvement.

●只有上帝可以无条件信任，其他人必须用数据说话。

●Only God can unconditionally trust the other person must use the

data to speak

●对流程关键变量进行系统监控。

●The key variables for process control systems

●持续改进质量

●Continuous Quality Improvement

●系统性的持续改进是质量管理的核心

A systematic program of continuous quality improvement remains central to the management of quality in any organization.

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●单病种管理研究起源于80年代初。

●美国耶鲁大学卫生保健中心十年的研究

于1976年完成了著名的“疾病诊断相关

分类法（DRGs）”，主要应用目的是对

医院进行“合理”的费用偿付进行管理。

是一种住院病人病例的医疗费用偿付标

准体系，将医疗费用的控制管理，作为

医疗质量管理的核心内容。

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单病种管理研究的背景

● 美国自上个世纪80年代至今，DRGs 经过近30余年

的大量医院管理实证研究显示，如果管理仅仅是为了控制医疗费用，让医生和医院为了首先是要

做到患者“医疗费用”不超支，就保持可以获得的经济利益。

● 这种把“医疗费用管理作为医疗质量管理的核心

内容”的管理体系，实际上就会自觉不自觉地对

“医疗质量、安全管理”这个永恒的主题与 核心，产生不良的影响。

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单病种管理研究的背景

● 鉴此，美国政府及医院评审部门一方面

加强对医院质量管理体系的监控和修订 评审内容，同时也推出用经济激励方法 ● 促进医疗质量提高。

2003年至2010年美国进行“医疗保险和 医疗补助服务中心（CMS ）的首项医院 质量激励（HQID ）示范工程”。

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理工作实施方案精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

单病种质量管理工作实施方案? 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《二级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，结合医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想? 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导? （一）成立单病种质量管理领导小组：为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立单病种质量管理领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组长： 成员： 领导小组工作职责：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理工作。 （二）成立单病种质量管理指导评价小组。名单如下：组长：副组长：成员：指导评价小组工作职责：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 （三）各临床科室成立单病种实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室医疗组长及业务骨干为成员。 单病种实施小组工作职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 三、工作目标? 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。 四、多科协作机制? 每年召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。 医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。 病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证临床科室护理人员认真落实。 药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。

单病种质量指标

单病种质量指标

【监测指标】 （一）急性·心肌梗死（ICD-1O I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） AMI-l到达医院后使周阿司匹林（有禁忌者应给予氯毗格雷）的时间☆ 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。 AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆ AML-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者人院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括x线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数( LVEF)，并说明左（右）心室功能障碍程度。 AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。 AMI-3实施再灌注治疗(仅适用于EMIST)☆ 再灌注治疗适应证：仅限于心电图(ECG)有ST段抬高或左束支阻滞( LBBB)的AMI患者。 AMI-3.1到医院后实施溶栓治疗的时间(有适应证，无禁忌证)来医院（急诊室）至溶栓的时间在(door-to-needletime<30')30分钟以内。 AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。 AMI-4到达医院后使用首剂β一受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆ β受体阻滞剂通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，

病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆ 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-6住院期间血脂评价对心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL—C(≥l00mg/dL)升高的患者应进行降脂治疗。 AMl-7出院时继续使用阿司匹林、β一受体阻滞剂、ACEI／ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆ 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。 AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。 AMI-10患者对服务满意度评价结果 （二）急性心力衰竭（ICD一10I05一I09，Ill—I13，I20一I25，伴+I50） FH-l到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆ 左心室功能评价：在病历记录中患者人院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估，包括：x线胸片与超声心动图评价在左心室内径和射血分数(LVEF)，并说明左（右）心室功能障碍程度。 心功能评估；实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验。 HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的时间（有适应证，无禁忌证者）☆ 能使心力衰竭病死率降低25%～30%．

9个单病种质量控制指标和表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗； 3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考） 基本信息： 患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。 经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

9个单病种质量控制指标和表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 ，，） （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗； 3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 ) （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果 》

急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10 编码：，， 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前间壁心肌梗死（）、心内膜下心肌梗塞综合征（）、非透壁性心肌梗死（）、冠状动脉闭塞（）、冠状动脉破例（）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌梗塞（）、室间隔穿孔（）、心脏破裂（）、心脏卒中（）、亚急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS（）。 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（），6.急性心内膜下心肌梗死（）、7.非ST抬高性心肌梗死（），8.非冠心病心肌梗死（）。（供参考） 基本信息： 患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________

单病种质量控制表单(完整版)

1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： *报告时间：年月日时分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断） A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）：诊断名称： ICD-10（三位码）：诊断名称： *住院号：* 出生日期：年月日姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室 转科 D外院转入 *到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分 确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分 溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓 PCI 开始时间：年月日时分未执行PCI PCI 完成时间：年月日时分 PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分 过程质量AMI-1：到达医 院后即刻使用 阿司匹林(有 禁忌者应给予 氯吡格雷) 1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行 1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分 1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分 AMI-2：实施左 心室功能评价 2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否 2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁

单病种质量指标评价方案

单病种质量指标评价方案 单病种质量管理是以病种为管理单元的全过程的质量管理，通过对具有统计学特性的医疗质量指标进行质量管理评价，是评判医师诊疗行为是否符合规范及其合理性，也是评价医疗质量的一项重要手段。为进一步落实我院卫生部第一批单病种质量管理控制工作，特制定本方案。 一、监测指标 （一）急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ10 Ｉ21．0-Ｉ21．3，Ｉ21．9） ＡＭＩ-1 到达医院后即刻使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间★ ＡＭＩ-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果 ＡＭＩ-2．1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。 ＡＭＩ-2．2 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。 ＡＭＩ-3 实施再灌注治疗（仅适用于ＳＴＥＭＩ） 再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ＥＣＧ）有ＳＴ段抬高或左束支阻滞（ＬＢＢＢ）的ＡＭＩ患者。 ＡＭＩ-3．1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needle time <30’）30 分钟以内★。 ＡＭＩ-3．2 到院后实施ＰＣＩ治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至的ＰＣＩ时间在（door-to-needle time <90’）90 分钟以内★。 ＡＭＩ-3．3 需要急诊ＰＣＩ患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。 ＡＭＩ-4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间未使用者，病历中对具体原因有记录★。 ＡＭＩ-5 住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ（有适应证，无禁忌证者）★ 未使用者，病历中对具体原因有记录。 ＡＭＩ-6 住院期间血脂评价 对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗（有适应证，无禁忌证者）。 ＡＭＩ-7 出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、他汀类药物有明示★。 未使用者，病历中对具体原因有记录。 ＡＭＩ-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

单病种质量控制指标

单病种质量控制指标 一、急性心肌梗死 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1、溶栓于到达医院30 分钟内实施（有适应症，无禁忌症）。 2、PCI于到达医院90 分钟内实施（有适应症，无禁忌症）。 3、需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院。 （四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物记录（无禁忌症者）。 （六）有出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症者）的记录。 （七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。 （八）平均住院日/住院费用。 二、心力衰竭 （一）实施左心室功能（LVEF）评价。 （二）到达医院后尽早使用利尿剂＋钾剂（有适应症，若无副作用）。 （三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（有适应症，若无副作用）。 （四）到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）。 （五）醛固酮受体拮抗剂（重度心衰）（有适应症，若无副作用）。 （六）住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（有适应症，若无副作用）记录。 （七）出院时有继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（有适应症，若无副作用）建议的记录。 （八）非药物治疗：心脏同步化治疗（有适应症）。

（九）为患者提供心力衰竭（HF）健康教育。 （十）平均住院日与费用。 三、住院病人社区获得性肺炎 （一）判断是否符合入院标准。 （二）氧合评估。 （三）病原学诊断。 1、首剂抗菌药物治疗前采集血、痰标本培养； 2、住院24 小时以内收住ICU患者，在住院前或住院后24小时内采集血、痰标本培养。 （四）抗菌药物时机。 1、入院8小时内接受抗菌药物治疗； 2、入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。 1、重症/或入住ICU患者起始抗菌药物选择； 2、非重症患者起始抗菌药物选择； 3、目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 （七）抗菌药物疗程（天数）。 （八）为患者提供戒烟咨询/健康辅导。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）平均住院日与费用。 四、缺血性脑梗死 （一）卒中接诊流程。 1、接诊时间（15分钟内）； 2、神经功能缺损NIHSS评估； 3、45分钟内完成头颅CT、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查。

单病种质量指标

【监测指标】 （一）急性〃心肌梗死（ICD-1O I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） AMI-l到达医院后使周阿司匹林（有禁忌者应给予氯毗格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。 AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆ AML-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者人院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括x线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数( LVEF)，并说明左（右）心室功能障碍程度。 AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。 AMI-3实施再灌注治疗(仅适用于EMIST)☆ 再灌注治疗适应证：仅限于心电图(ECG)有ST段抬高或左束支阻滞( LBBB)的AMI患者。 AMI-3.1到医院后实施溶栓治疗的时间(有适应证，无禁忌证)来医院（急诊室）至溶栓的时间在(door-to-needletime<30')30分钟以内。 AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。 AMI-4到达医院后使用首剂β一受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆β受体阻滞剂通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-6住院期间血脂评价对心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL—C(≥l00mg/dL)升高的患者应进行降脂治疗。 AMl-7出院时继续使用阿司匹林、β一受体阻滞剂、ACEI／ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆ 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

单病种质量控制管理记录本

妇产科单病种质量控制 管理记录本 甘孜州人民医院 目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理培训记录 6.单病种质量管理总结 妇产科单病种质量管理实施小组成员名单 组长：主任张玲娟 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督 副组长：护士长朱玲 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议 组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告 单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。

单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度： 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 三、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用； 四、单病种质量控制的主要措施： （一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度； （三）合理用药，控制院内感染； （四）加强危重病人和围手术期病人管理； （五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平； （六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。 五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。 七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。 八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期向卫生部门上报单病种质控资料。 九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。 单病种质量管理工作流程 1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。进入单病种管理的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种

(整理)8个单病种质量控制指标.

（卫生部） 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9） 1、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 2、实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。 3、到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。 住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。 住院期间血脂评价。 出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。患者住院天数与住院费用。 患者对服务满意程度评价结果。

（卫生厅） 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9） 1．到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 2．实施左心室功能评价 3．再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） ⑴到院30分钟内实施溶栓治疗 ⑵到院90分钟内实施PCI治疗 ⑶需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须立即转院4．到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）5．住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证 6．出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者） 7．血脂评价与管理 8．为患者提供急性心肌梗死的健康教育 9．患者住院天数与住院费用

单病种质量监测的指标

单病种质量监测指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I121.3，I21.9） 1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌症者应给予氯吡格雷）的时间。 2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMT）：到院后实施溶栓治疗的事件；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施，转院时间。 4.到达院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症）的时间。 5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应症，无禁忌症）。 6.住院期间血脂评价。 7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症）。 8.住院期间为患者提供急性心肌梗塞的健康教育的内容与时机。 9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意程度评价。 （二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I20-I25，伴I50） 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 2.到达医院后使用首剂ICEI或ARB的时间（有适应症，无禁忌症）。 3.出院时继续使用ICEI或ARB。 4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。 5.患者住院天数与住院费用。 6.患者对服务满意程度评价结果。 （三）社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18） 1.到达医院后首次病情严重程度评价的时间与结果。 2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间， 3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。 4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择， 5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。 7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。 8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。 9.患者住院天数与住院费用。、 10患者对服务满意度评价结果。 （四）脑梗死（ICD10 I63） 1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT检查的时间。 2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者） 3.到院后使用首剂阿司匹林/氯吡格雷的时间。 4.到院后实施吞咽困难评价的时间。

单病种质量指标监测表

科别 序号患者姓 名 病 案号 首次 心功能评 价时间与 结果 有证摇表明住院期间 维持使用利尿剂、钾剂、 ACEI或ARB、P受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂，有明确适 应证，无禁忌证 有证摇表明出院时继 续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、P受体阻滞剂和醛 固酮受体阻滞剂，有明确 适应证，无禁忌证 住院 期间提供 心力衰竭 健康教育 的内容与 时机 住院天数与费用 虑者对 服务满意度 评价结果 住院 天数 住院 费用 出院时 情况 附件 2： 急性心力衰竭单病种质量指标监测表

年月社区获得性肺炎Y住院成人）单病种质量指标监测表 附件3：科别 号 想者 姓名 病 案号 首 次病情 严重评 估的时 间与结 果 重症 患者入住 ICII实施 氧合评估 时间 重症虑 者入住ICC 实施病原学 检査的时间 起始抗菌药 物种类（经 验性用药） 选择 接受首剂 抗菌药物 治疗的时 间 初始治疗 后评价无效， 重复病原学检 查的时间 抗菌药 物（输 注或注 射）使 用天数 住院期间提 供戒烟咨询 与肺炎的健 康辅导的内 容与时机 住院天数与费用 虑 者对服务 满意度评 价结果 院天 数 住 院费 用 出 院时情 况

科别 患考病病情病抗菌药起始抗菌住院72抗符合疗效、住院天数及费用

科别 序号 患考 姓名 病 案号 实施 神经功能 缺失评估 的时间与 结果 使用 首剂阿司 匹林或氯 毗格霜的 时间 到院后实 施吞咽困 难评价时 间 实施血脂评 价与使用他汀类 药物的时间（有 适应症，无禁忌 症者） 预防深 静脉血 栓的时 间 康复评 价与实 施的时 间 出院继 续使用阿司 匹林或氯毗 格雷的时间 住院期间 为患者提供戒 烟咨询与脑梗 死健康教育的 内容与时机 住院天数与费用 虑 者对服 务满意 度评价 结果 天 数 费 用 出 院时情 况 附件5：脑梗死单病种质量指标监测表

医院单病种质量指标

医院单病种质量指标 一、概述 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。 病种的选择原则： 根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资 源消耗情况。 选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程 （核心）质量。 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状 况。 单病种过程质量指标的选择： 以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。 选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标。 参考国际上目前在使用的核心质量指标。 邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。 在部分三甲医院试用中：

这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。 是提高医疗技术、进行持续改进的方法。 在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。 是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个 重要的新途径。 同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。 六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一，2009年4月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425号文件，作为第一批单病种质量控制指标。2010年10月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909号文件，发布第二批单病种质量控制指标，并规定“各三级医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（http//https://www.wendangku.net/doc/574342579.html,/quality）进行病例信息报送工作。” 对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0版 2010年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。

单病种质量监测指标

一、急性心肌梗死 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。 （六）住院期间血脂的评价。 （七）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。 （八）住院期间为患者提供急性心肌梗死（AMI）的健康教育与时机。 1、休息、活动：第一周内绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。 第二周在床上做肢体活动。 第三周在床边活动。 第四周在室内活动。 2、饮食：宜清淡、易消化、低脂、低胆固醇饮食，开始进流质饮食，待症状减轻后改为半流质饮食，软食、普食，每餐进食不宜过饱。因为进食过饱可增加胃肠血流量而使心脏负担加重。 3、保持大量通畅：应予足够重视，大便时勿屏气，避免加重心脏负担，导致附壁血栓脱落，如排便不畅时请告知护理人员协助解决。 4、保持情绪稳定：放松心情，减少外界一切干扰，避免急躁、忧郁的心理，保持充足的睡眠。 5、冠心病介入治疗病人：

（1）请你保持情绪稳定，不要过分紧张，医务人员会详细介绍手术过程。 （2）术前需做碘过敏试验，进手术室前应去掉手镯、戒指。 （3）术后需注意穿刺处有无渗血，术侧肢体抬高300。 （4）术后2小时内多饮开水，促进造影剂的排泄，2小时后进易消化的饮食，不宜过饱。第二天可拆除绷带。 （九）患者住院天数与住院费用。 （十）患者对服务满意程度评价。 二、急性心力衰竭 （一）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 （二）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应症，无禁忌症者）。 （三）出医院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 （四）住院期间为患者提供的健康教育的内容与时机。 1.休息、活动： （1）、在你剧烈活动时出现胸闷、心悸时提示心功能一级，就要避免参加剧烈活动，如爬山、跑步等。 （2）、在你一般体力活动时，出现胸闷、心悸时提示心功能二级，就要限制体力劳动，增加休息时间。 （3）、在你低于一般体力劳动时，出现胸闷、心悸时提示心功能三级，就要增加卧床时间，日常生活自理。 （4）、在你卧床出现胸闷、心悸时提示心功能四级，就要绝对卧床休息，一切生活由他人照料。 (5)、当出现明显呼吸困难、咳嗽、咳痰时，就要取半卧位或坐位休息。 2.饮食： (1)、低热量易消化饮食。 (2)、少食多餐，每日5-6餐，特别要注意晚餐不宜过饱。 （3）、控制食盐量，心功能二级食盐量<5g/日，心功能三级<2.5g/日，心功能四级<1g/日或忌盐（一个中号中华牙膏盖量为3g盐）。 （4）、适当控制水分，在尿量增多时，多吃桔子、香蕉、韭菜等含钾食物。

单病种质量管理制度

单病种质量管理制度 根据卫生部发布的《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》要求，开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度： 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、各科出院病历实行病案首页的计算机管理，严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。 三、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 四、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用； （五）要求单病种质控指标评价指数≥全区同级医院平均值（或中位数）。 五、单病种质量控制的主要措施：

（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度； （三）合理用药，控制院内感染； （四）加强危重病人和围手术期病人管理； （五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平； （六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。 七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。 八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期向卫生部上报单病种质控资料。 九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。 医务部 2010年7月

4461C1 1单病种质量控制指标

附件3 单病种质量指标 【概述】 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部） 和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。 病种的选择原则：???根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。单病种过程质量指标的选择： ?? ? ?以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。 选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的 1 类 A、B 级指标为重点 的核心质量为指标。 参考国际上目前在使用的核心质量指标。 邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。对于每个病种的每一项指标的设臵理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与 分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0 版 2010 年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设臵理由的简述。 【监测指标】（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷 A2（血栓素 A2，TXA2）合成减少，达 到抑制血小板聚集的作用。 AMI-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆ AMI-2.1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心 室功能评估。包括 X 线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。 AMI-2.2 危险评分：STEMI 危险评分方法。 AMI-3 实施再灌注治疗（仅适用于 EMIST） ☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有 ST 段抬高或左束支阻滞（LBBB）的 AMI 患者。 AMI-3.1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30'）30 分钟以内。

单病种质量管理总结分析(特编材料)

单病种质量监测年度总结分析 为了加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函〔2010〕909号）的要求，我院于2014年将开展“单病种质量监控管理”列入重点工作。本着充分体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“医疗质量、病人安全管理和持续改进”为核心的目的，结合本地区及我院实际情况，制定了我院《单病种质量管理实施方案》并将此方案挂于医院内网，在我院心内科、呼吸科、神经内科、儿科、产科及外一科、外二科、外三科分别开展了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎——住院、成人；脑梗死、社区获得性肺炎——住院、儿童；剖宫产及围术期预防感染7个单病种质量监控。通过两年来的单病种质量效果监测，我院在提高诊断技术、规范医疗行为、降低医疗服务成本、提高工作效率及病人的满意度方面都有了进一步改善，尤其在围术期预防感染监测中有明显的变化。现将两年来对我院单病种质量监测结果汇总如下：

预防抗菌药物使用年度对比趋势图 200 400600800100012001400 16001800 2013年 2014年 2015年 在两年的观测及追踪中，虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在一些问题，主要原因是： 1、 我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及 时。 2、 医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量 管理重视和认识程度不强。

心力衰竭单病种质量控制监测表

心力衰竭单病种质量控制监测表 一、医院及患者基本信息 （注：除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例；2、参与临床药物与器械试验的病例； 3、非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况； 4、心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例； 5、18岁以下的病例； 6、同一疾病30日内重复入院； 7、心脏外科手术后或由于心脏假体的存在； 8、新生儿心力衰竭； 9、产科手术和操作；10、流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠；11、同一疾病住院日120日以上；12、继发性高血压） 医院名称：病案号：患者出生日期： 发病时间：到达急诊时间/或门诊时间： 或本院转入科时间：入院日期：出院日期： 心脏再同步化治疗（CRT）：年月日时分 ICD的时间（埋藏式心率转复除颤器）：年月日时分 第一诊断：（）慢性风湿性心脏病+心力衰竭 （）高血压病+心力衰竭 （）缺血性心脏病+心力衰竭 第二诊断：；第三诊断； 费用支付方式：（）公费医疗（）基本医疗保险（）商业保险（）自费 （）其他 收入入院途径：（）门诊收入院（）急诊收入院（）院内临床科室转来 （）从外院转来 到院交通工具：（）救护车（）出租车或自家车（）其他交通工具 报告医生：报告时间：年月日 二、过程质量 HF-1：左心室功能评价 1.1 X胸片（首次）肺淤血或肺水肿：（）是（）否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值：% 1.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米 1.2.3 左室室壁瘤：（）是（）否 1.2.4 肺动脉高压：（）是（）否 1.2.5 肺动脉收缩压：mmHg 1.2.6 评价时间：（）入院48小时内 （）入院48小时后 （）未执行 1.3 NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状 Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级，在休息时出现心衰症状 1.4 6分钟步行试验：（）距离<150m为重度心衰 （）150-450m为中重度心衰