孕产妇危险因素评分表

孕产妇危险因素评分表

危险因素项目分值孕期危险因素

年龄≤18岁或≥35岁15 身高≤145厘米15 体重≤45公斤（过瘦）≥70公斤（过胖）15 骨盆和脊椎、下肢、骨骼异常15 有心慌、气短、休息时心率≥100次/分，皮肢巩膜黄染，厌

30 食恶心，头痛、视物不清，或其它内科疾病

面色、眼睑苍白或有头晕眼黑15 牙龈出血或皮肤有出血点和出血斑15 流产史或带环妊娠15 有不正常（产后出血、胎盘粘连、难产、死胎死产、剖宫产史）15 孕期阴道出血15 血压≥130/90mmHg 15 腿、手、面部浮肿15 孕期体重增长过快或过慢15 胎位不正或查不清15 腹剖过大（如双胎、羊水过多、胎儿过大）15 怀孕7个月从未进行过产前检查15

孕晚期胎动、胎心异常（胎心＜120或＞160次/分＝、阴道流

15 水超过12小时无阵痛

孕期发现任何异常（如严重腹痛、高烧、严重呕吐）15 按预产期提前两周临产或推迟两周尚未临产15

家庭贫困（按当地贫困线） 5 大家庭、家庭人口数多于4人 5 孕妇本人或丈夫为文盲或半文盲 5 丈夫长期不在家 5 使用当地和家庭可得的交通工具，由居住地点到乡卫生院至少

15 需要一小时以上

产时产后危险因素

初产妇阵痛12小时，经产妇阵痛6小时胎儿尚未娩出30 临产后胎儿娩出前阴道出血量超过月经量者30 胎儿娩出后30分钟胎盘尚未娩出者30 胎儿娩出后阴道出血多30 会阴撕裂严重或出血多者30 产后高烧不退、腹痛明显30 产后42天内多量出血30 实际得分

分娩地点

将筛查出的危险因素各项目的分值累加，分值≥15

分者必须动员孕产妇到乡级卫生院检查及住院分娩；分值

≥30分者必须动员孕产妇直接到县级医院分娩。

最全 高危孕产妇评分标准

高危孕产妇评分标准 代码异常情况评分代 码 异常情况评 分 一般情况1 年龄≤16岁或≥35岁10 本 次 妊 娠 异 常 情 况 33 骶耻外径＜81厘米10 2 身高≤1.45米10 34 坐骨结节间径≤8厘米10 3 体重≤40公斤或≥85公斤 5 35 畸形骨盆15 4 胸部脊柱畸形1 5 3 6 臀位、横位（30周后）15 异常产史5 自然流产≥2次 5 37 先兆早产＜34周15 6 人工流产≥2次 5 38 先兆早产34-36-6 10 7 异位妊娠 5 39 盆腔肿瘤10 8 早产史≥2次 5 40 羊水过多或过少10 9 早期新生儿死亡史1次 5 41 妊娠期高血压、轻度子痫前期 5 10 死胎、死产史≥2次10 42 重度子痫前期15 11 先天异常儿史1次 5 43 子痫20 12 先天异常儿史≥2次10 44 妊娠晚期阴道流血10 13 难产史10 45 妊娠期肝内胆汁淤积症10 14 巨大儿分娩史 5 46 胎心≤120次/分，但＞100次 /分 10 15 产后出血史10 47 胎心持续≥160次/分10 严重内科合并症16 贫血血红蛋白＜100g/L 5 48 胎心≤100次/分15 17 贫血血红蛋白＜60g/L 10 49 胎动＜20次/12小时10 18 活动性肺结核15 50 胎动＜10次/12小时15 19 心脏病心功能I-II级15 51 多胎10 20 心脏病心功能III-IV级20 52 胎膜早破10 21 糖尿病15 53 估计巨大儿或FGR 10 22 乙肝病毒携带者10 54 妊娠41-41周+6 5 23 活动性病毒性肝炎15 55 妊娠≥42周10 24 肺心病15 56 母儿ABO血型不合10 25 甲状腺功能亢进或低下15 57 母儿RH血型不合20 26 高血压15 致 畸 因 素 58 孕妇及一级亲属有遗传病史 5 27 肾脏疾病15 59 妊娠早期接触可疑至畸药物 5 妊娠合并性病28 淋病10 60 妊娠早期接触物理化学因素 及病毒感染等 5 29 梅毒10 社 会 因 素 61 家庭贫困 5 30 艾滋病10 62 孕妇或丈夫为文盲或半文盲 5 31 尖锐湿疣10 63 丈夫长期不在家 5 32 沙眼衣原体感染10 64 由居住地到卫生院需要一小 时以上 5 注：同时占上表两项以上者，其分数累加，分级、轻：5分；中：10分—15分；重≥20分。

ICU常用各类评分

ICU 常用各类评分 一.Braden压疮评分 注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；极度危险≦9分。

二.Morse跌倒危险因素评估量表

高危险防止跌倒措施： 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 1.在床头卡上做明显标记 2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。 3.告知家属应有专人陪护患者。 4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。 5. 加强对患者夜间巡视。 6.将两侧四个床档抬起。 7.必要时限制患者活动，适当约束。 三.SAS镇静和躁动评分 注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分

注：其中2～4分镇静满意,，5～6分镇静过度。 四.疼痛评分 1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）

压疮风险评估表

南京大学医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法） 总分：

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 南京大学医院压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背； 不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩 擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！

ICU常用评分表.docx

重症监护疼痛观察工具法（CPOT 指标描述评分未观察到肌肉紧张自然、放松0面部表情表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2 不动（并不表示不存在疼痛）无体动0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻 体动求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 猛烈摆动，不遵从 指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张通过被 对被动的运动不作抵抗放松0： 动的弯曲和伸展上 对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1肢来评估 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1 （气管插管患者） 2不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机 或发声（拔管后的 用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0 叹息，呻吟叹息，呻吟1 患者） 2喊叫，吸泣喊叫，吸泣 总分 0-8 分 洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上适用）：

1级7（优）5秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 2级（良）5秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳 3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 4级7（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽

皮肤评分表（ Braden） 评分标准 感知：对压力 1 分（完全受限：由于意识 2 分（非常受限：对疼痛 3 分（轻微受限：对指 4 分（无损害：对指所致不舒适状水平下降或用镇静药后或有反应，但只能用呻吟或令性语言有反应，但令性语言有反应，况的反应能力体表大部分痛觉能力受限烦躁不安表示，不能用语不能总用语言表达不无感受受损）所致对疼痛刺激无反应）言表达不适或痛觉能力舒适或有 1-2 个肢体 受损） 1/2 体表面积感受疼痛或不舒适的 能力受损） 潮湿：皮肤暴露 1 分（持续潮湿：每次移动 2 分（非常潮湿：皮肤频 3 分（偶尔潮湿：皮肤 4 分（罕见潮湿：皮于潮湿中的程或翻动病人时几乎总是看繁受潮，床单至少每班更偶尔潮湿，要求额外肤通常是干的，床度到皮肤被分泌物尿液等浸换一次）更换床单大约每日一单按常规时间更湿）次）换） 活动能力：身体 1 分（卧床：被限制在床 2 分（坐椅子：步行活动 3 分（偶尔步行：白天 4 分（经常步行：室活动的程度上）严重受限，或不能步行活偶尔步行但距离非常外步行至少每日 2 动，不能耐受自身的体重段，需借助辅助设施次，室内步行至少 和/ 或必须借助椅子或轮或独立行走。大部分每 2h—次， 椅活动）时间在床上或椅子（在白天清醒期 移动能力：改变 1 分（完全不能移动：在没 2 分（非常受限：偶尔 里）间）） 能 3 分（轻微受限：尽管 4 分（不受限：可独 和控制体位的有人帮助的情况下，病人轻微改变身体或四肢的只是轻微改变身体或立进行主要的体能力完全不能改变身体或四肢位置，但不能经常改变或四肢位置，但可经常位改变，且经常随的位置）独立的改变体位）移动且独立进行）意改变） 营养：通过摄取 1 分（非常差： 1 从未吃过2 分（可能不足： 1 罕见吃 3 分（充足：大多数时 4 分（良好：1 每餐食物的方式完整一餐， 2 罕见每餐所完一餐， 2—般仅吃所供间所吃食物〉 1/2 所供均能吃完或基本吃食物〉 1/3 所供食物， 3食物的 1/2,3 蛋白质摄入食物， 2 每日所吃蛋吃完， 2 从不少吃 每天吃 2 餐或蛋白质很少仅包括每日 3 人份肉类或白质共达 4 人份， 3一餐， 3 每天通常 的食物， 4 摄取水分较少日常量， 4 偶尔吃加餐或偶尔少吃一餐，但常吃〉或 =4 人份肉 或未将汤类列入食谱作为接受较少量的流质饮食常会加餐， 4 在鼻饲类，4 不要求加餐） 日常补充， 5 禁食和 / 或一或管饲饮食）或期间能满足大 TPN 直和清流质或静脉补液 5部分营养需求）

最全 高危孕产妇评分标准

高危孕产妇评分标准 注：同时占上表两项以上者，其分数累加，分级、轻：5分；中：10分—15分；重≥20分。

头位评分法 注：高直前位，额前位在其他条件极好时有从阴道分娩可能，可能照评分；商直后位，前不均倾位及持续性额先，额后位等严重胎头位置再一旦发现必须立即剖宫产，不必进行评分。 骨盆狭窄评分标准 注：产前先行头盆两项评分，产程异常在内诊后行四项综合评分，判断能否经阴道分娩。 简易胎龄评估法 注：胎龄周岁=总分+27

臀位westin评分 注：总评分＞8分经阴道分娩的可能性大，＜5分剖宫产机会多，骨盆狭窄、巨大儿、胎头仰伸是剖宫产的绝对指征，不必评分。 宫颈成熟度Bishop评分

注：＞6分，宫颈成熟，引产成功率高：＞9分，可以人工破膜 疤痕子宫评分法 （1）Flamm评分法 （2）Weitein's评分法

总分12分，≥8分者试产成功率高。 国内医院对NST、CST采用评分法，根据分数高低来徇胎儿的安危状况，其评分标准分别如下： NST评分法 结果：1—4分为无反应型，5—7分为可疑型，8—10分为反应型。CST评分法

结果：1—4分为阳性，5—7分为可疑，8—10分为阴性。 当总分为1—4分，提示胎儿在宫内已缺氧；5—7分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧阶段；8—10分时，一般多提示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。 产科门诊工作制度 1、在门诊部主任领导下，加强本科业务技术学习，精益求精，认真负责。 2、产科门诊实行首诊医师负责制。 3、产科门诊医护人员应由一定经验的医生、护士担任，确保门诊工作质量，避免差错事故发生。 4、对难以确诊的高危及病理产科，以及两次复诊仍不能确诊的应及时转上级医师诊治。 5、对孕妇进行认真检查和高危筛查，按要求准确书写门诊病历，填写《孕产妇保健建卡登记本》、《孕产妇保健手册》和《高危评分表》，

第七节 宫颈活组织检查

第七节宫颈活组织检查 宫颈活组织检查是取部分宫颈组织作病理学检查，以确定病变性质。临床上又分为点切法、宫颈管搔刮术及宫颈锥切术。 （一）点切法 1．适应证宫颈脱落细胞学检查巴氏Ⅲ级及以上；疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需进一步明确诊断者。 2．方法 （1）患者取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈并消毒。 （2）用活检钳在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处取材，可疑宫颈癌者可选3、6、9、12点多点取材。若临床已明确为宫颈浸润癌，只为明确病理类型或浸润程度时也可做单点取材。为提高取材的准确性，可在阴道镜指导下或应用荧光诊断仪发现可疑病变区，或在宫颈阴道部涂以复方碘溶液，选择不着色区取材。钳取的组织要有一定深度，含足够间质。疑有宫颈管病变时，应同时搔刮宫颈管。多点取材时，分别放入小瓶内，注明取材部位，以10%甲醛固定，送病理检查。 （3）宫颈局部填带尾纱布压迫止血，嘱患者12小时取出。 3．注意事项

（1）因各种原因引起的阴道炎，均应治疗后再取话检。 （2）妊娠期不做活检，避免流产、早产。也不在月经前一周内做活检，以防止感染。 （二）宫颈管搔刮术 宫颈管搔刮术是用以确定宫颈管内有无病变或癌灶是否已侵犯宫颈管。宫颈活检与宫颈管搔刮术同时进行，可早期发现宫颈上皮内瘤样病变及早期宫颈癌。 宫颈管搔刮术是用细小刮匙伸入宫颈管全面搔刮l～2圈。所得组织送病理检查。也可使用宫颈管刷取代替宫颈刮匙。 （三）宫颈锥切术 1．适应证 （1）宫颈脱落细胞检查多次见到恶性细胞，而宫颈多次活检及分段刮宫均未发现病灶。 （2）宫颈活检为原位癌或镜下早期浸润癌，而临床可疑为浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围。 （3）宫颈锥切术作为宫颈上皮内瘤样病变或重度靡烂患者的治疗手段。 2．方法 （1）腰麻或硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，外阴、阴道消毒，铺无菌巾。 （2）导尿后，用阴道窥器暴露宫颈并消毒宫颈、阴道及宫颈管。

高危妊娠管理制度

高危妊娠管理制度 为降低孕产妇、围产儿死亡率，进一步加强高危妊娠管理工作，我院按照上级文件精神制定高危妊娠管理制度，具体如下： 一、高危孕妇筛查制度 1、所有孕妇应在辖区卫生所或乡级以上医疗保健机构建册（卡），首次建册（卡）时特别强调要询问既往难产史、生育史、、外、妇产科病史，医疗机构产前检查时必须做心、肝、肾、血液等病史的采集和检查，按规范认真预约产前检查，并将检查结果记录在《江口县母子保健手册》相应之处，做到早期发现妊娠并发症和合并症。 2、产前检查要按照《高危孕产妇评分标准》进行高危因素筛查。 评分在10—30分以上的孕妇应到县级以上医疗保健机构诊治和分娩，并在《江口县母子保健手册》左上角作特殊标记（△或▲）。 二、高危孕妇首诊负责制度 产科门诊医生对高危妇要实行首诊负责制，发现高危孕妇要建档管理（专案管理），专人负责，做到早期干预，及时转诊，避免诊治延误。 三、高危孕妇逐级报告制度

村级（街道）发现高危孕妇及时报告辖区医院妇保医生，妇保医生负责全乡（镇）街高危孕妇动态管理，并将高危孕妇每月10日前报告市级保健院妇保科进行动态管理。 四、高危孕产妇追踪随访制度 县级妇幼保健机构负责将收到的高危产妇信息卡及时反馈到孕产妇所在地医院防保科，妇保医生定期下村（委）跟踪随访高危孕产妇，并做好追访笔录。 五、高危孕产妇护送转诊制度 负责转送的医护人员应在转送途中有初步急救能力，转出单位要使用《高危孕产妇转诊及反馈通知单》。乡镇卫生院一旦识别出高危孕产妇后应立即与上级产科急救中心联系，及时转诊。上级产科急救中心要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。 六、宣传工作 做好高危孕妇孕期保健知识宣传，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。 江口县妇幼保健院 二O一二年一月八日

Norton压疮风险评估表.doc

Norton压疮风险评估表 床号病人姓名___ ___ 住院号科室评 分日期____ ____ 评估要素分值 评估说 明得分 4 分良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好 3 分尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好 身体状况 2 分虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可 1 分非常差：身体状况危险，急性病容 4 分清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感 精神状况 3分 2 分淡漠的：对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动 混淆的：对 人、事、地点、方向感只有1—2项 清楚，经 常对 答不切题 1 分木僵的：常常不能回答，嗜睡的 4 分可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车 3 分行走需要协助的：无人协助则无法走动活动力 2 分依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步1 分卧床：因病情或医嘱限制留在床上 4 分完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢3 分轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位 移动 力 2 分非常受限：无人协 助下无法变 换体位，移动时能稍微主动 用力，肢体轻瘫 、痉 挛 1 分完全受限：无能力移动，不能变换体位 4 分无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试 验）或已留置尿管，无大便失禁者 失禁 3 分偶尔失禁：24 小时内出现1— 2 次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便 2 分经常失禁：在过去24h 之内有3— 6 次小便失禁或腹泻 1 分完全失禁：无法控制大小便，24h 内有7—10 次失禁发生 总分 说明： 评分≤14 分，病人有发 生压 疮的危险 ，科内一般预 警，并采取有效预防措施。 评分≤8 分，病人有发 生压 疮的极高度危险 ，科室需采取特别预警，填写“压 疮预 警报 告表”上 交总 护 士 长 ，总 护 士 长 现场 查看或组 织造口伤 口护理小组 会诊 ，制定及落实个体化的预 防措施。 评 分 护 士签 名： 护士长 签名： 患者/ 家属签 名：_____ _ _

2015年高危妊娠管理总结

2015年半年度高危妊娠管理总结 随着现代医学和围产医学的进步和发展，高危妊娠的人群越来越多，涉及面也越来越广，由于对高危妊娠监测的好坏决定孕产妇及围产儿死亡率的高低，因此对高危妊娠的管理也提出了越来越高的要求。今年来，我院严格遵守《深圳市孕产妇系统保健分级管理办法》、《深圳市高危孕产妇管理》要求，严格执行三级转诊制度，把高危孕产妇的管理当作妇幼保健工作的重点，力求使高危妊娠的管理既到位又有实效，现将这方面的工作总结如下： 2014年10月1日至2015年3月30日在本院分娩产妇总数460人，高危妊娠107人，高危妊娠率23.26%，专案管理107人，管理率100%。 一、高危妊娠管理采取的措施： 1.做好孕13周内的建卡工作，定期进行产前检查，能早发现、早筛 选、早治疗高危因素。 2.设立高危孕产妇专科门诊，高危妊娠的孕产妇由副主任以上的医 师专管,对评分高的高危孕妇进入远程监护系统，发现问题能随时得到处理。 3.对未定期进行产检的动态因素的高危孕妇我们一周进行一次电话 催检，固定因素的高危孕妇在36周时进行催检，对没接到电话、关机或拒访者发短信进行温馨提示，建议其定期产检，并有记录。 4.发现高危孕妇认真做好登记和追踪工作，我们公布了高危热线电

话，使高危病人有问题能及时得到咨询和帮助。 5.利用孕妇学校给高危孕妇讲解高危妊娠的知识，加强她们对高危 妊娠的认识，提高警惕，配合医生顺利渡过整个孕产期。 6.对产时高危者采取积极主动、果断有效的措施，适时终止妊娠， 降低孕产妇及围生儿死亡率。 二、主要高危因素统计： 在107例高危孕妇中，根据高危因素评分标准共有126次高危因素，高危因素的分类及构成比见表1，具体高危因素见表2、表3、表4、表5、表6。 表1：高危因素分类及构成比 表3：异常妊娠分娩史高危因素分类

ICU-常用评分表

ICU-常用评分表

重症监护疼痛观察工具法（CPOT ） 洼田饮水试验（GCS 评分12分以上适用）： 1级（优） 5秒内能顺利将30ml 水1次饮下，无呛咳 2级（良） 5秒内能顺利将30ml 水分2次饮下，无呛咳 3级（中） 大于5秒将30ml 水1次饮下，但有呛咳 指标 描述 评分 面部表情 未观察到肌肉紧张 自然、放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 体动 不动（并不表示不存在疼痛） 无体动 0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不 遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2 肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估 对被动的运动不作抵抗 放松 0 对被动运动做抵抗 紧张和肌肉紧张 1 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应（气管插管患者） 无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0 警报自动停止 咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警 对抗呼吸机 2 或发声（拔管后的患者） 用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣 喊叫，吸泣 2 总分0-8分

4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽 皮肤评分表（Braden） 评分标准 感知：对压力所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意 识水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激 无反应） 2分（非常受限：对疼 痛有反应，但只能用呻 吟或烦躁不安表示，不 能用语言表达不适或 痛觉能力受损）1/2体 表面积 3分（轻微受限：对 指令性语言有反应， 但不能总用语言表 达不舒适或有1-2个 肢体感受疼痛或不 舒适的能力受损） 4分（无损害：对 指令性语言有反 应，无感受受损） 潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移 动或翻动病人时几乎总 是看到皮肤被分泌物尿 液等浸湿） 2分（非常潮湿：皮肤 频繁受潮，床单至少每 班更换一次） 3分（偶尔潮湿：皮 肤偶尔潮湿，要求额 外更换床单大约每 日一次） 4分（罕见潮湿： 皮肤通常是干 的，床单按常规 时间更换） 活动能力：身体活动的程度1分（卧床：被限制在床 上） 2分（坐椅子：步行活 动严重受限，或不能步 行活动，不能耐受自身 的体重和/或必须借助 椅子或轮椅活动） 3分（偶尔步行：白 天偶尔步行但距离 非常段，需借助辅助 设施或独立行走。大 部分时间在床上或 椅子里） 4分（经常步行： 室外步行至少每 日2次，室内步行 至少每2h一次， （在白天清醒期 间）） 移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在 没有人帮助的情况下， 病人完全不能改变身体 或四肢的位置） 2分（非常受限：偶尔 能轻微改变身体或四 肢的位置，但不能经常 改变或独立的改变体 位） 3分（轻微受限：尽 管只是轻微改变身 体或四肢位置，但可 经常移动且独立进 行） 4分（不受限：可 独立进行主要的 体位改变，且经 常随意改变） 营养：通过摄取食物的方1分（非常差：1从未吃 过完整一餐，2罕见每餐 所吃食物〉1/3所供食 2分（可能不足：1罕见 吃完一餐，2一般仅吃 所供食物的1/2,3蛋白 3分（充足：大多数 时间所吃食物〉1/2 所供食物，2每日所 4分（良好：1每 餐均能吃完或基 本吃完，2从不少

ICU常用各类评分

ICU 常 用 各 类 评 分 Braden 压疮评分表 评分范围6—23分 轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分 Morse 跌倒危险因素评估量表 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束

住院患者导管滑脱危险度评估表 洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）： 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

ICU程序化镇痛镇静流程

格拉斯哥昏迷评分(GCS) 轻度昏迷：14----13分。中度昏迷：12-----9分。重度昏迷：8-----3分。 正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 言语障碍病人如何评分？ 言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。 气管切开或气管插管的病人如何评分？ 气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写 疼痛定位评分时要注意什么？ 采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。 Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale） 其中2～4分镇静满意, 5～6分镇静过度。

高危妊娠筛查技术规范

高危孕产妇筛查技术规范 一．定义及范畴 高危孕产妇是指“凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者”。世界卫生组织和联合国组织掘进行的国际研究新观点认为：高危孕产妇除病理因素外应该扩大到社会、经济、交通、文化等社会高危因素。 二、妊娠高危因素及评分标准（见附件） 三、高危孕产妇的诊断 凡符合高危孕产妇范畴的都可以诊断为高危孕产妇。通常可从孕妇的病史、临床检查、特殊检查获得所需要的诊断依据 （一）孕早期筛查 1.一般情况询问及体格检查 通过一般情况询问及体格检查可筛出以下高危因素 （1）年龄＜18岁及＞35岁者 （2）身高＜1.45米 （3）体重＜40公斤或＞80公斤 （4）胸廓脊柱畸形 （5）家庭贫困 （6）孕妇或丈夫为文盲或半文盲 （7）丈夫长期不在家

（8）由居住地到卫生院需要一小时以上。 2.询问病史 通过询问病史可筛出以下高危因素 （1）自然流产＞＝2次 （2）人工流产＞＝2次 （3）早产史＞＝2次（妊娠不足37周分娩） （4）早期新生儿死亡史1次（早期新生儿为出生后七天内的新生儿） （5）死胎、死产史＞＝2次 （6）先天异常儿史1次（先天异常为各类出生缺陷及先天性聋哑儿等） （7）先天异常儿史＞＝2次 （8）难产史 （9）巨大儿分娩史（分娩过体重大于等于8千克的新生儿） （10）有产后出血史者。（指产后出血大于400毫升，进行特殊止血处理者） （11）活动性肺结核 （12）肺心病 （13）甲状腺功能亢进或低下 （14）慢性肾炎 （15）原发性高血压或慢性高血压；

（16）心脏病，特别是有心衰史或紫绀型心脏病 （17）糖尿病 孕妇及一级亲属有遗传病史 （18）妊娠早期接触可疑致畸药物 （19）妊娠早期接触物理化学因素及病毒感染等 （三）产科检查 通过产科检查可发现以下高危因素。 1.骶耻外径＜18cm、坐骨结节间径＜=8cm。 2.畸形骨盆 （四）辅助检查 通过辅助检查可筛出以下高危因素 1.贫血血红蛋白＜100g/L 进行血常规检查 2.乙肝病毒携带进行乙肝五项检查（代表体内病毒情况）（1）HBsAg(表面抗原)；（2）HBsAb(表面抗体)；（3）HBeAg(E抗原)；（4）HBeAb(E抗体) ；（5）HBcAB(核心抗体) 。（1）、（3）、（5）项阳性说明感染的是大三阳，病毒复制快，有传染性；（1）、（4）、（5）阳性说明感染的是小三阳，病毒复制相对较慢，传染性相对较小；单独2项阳性说明原来感染过乙肝，或者注射过乙肝疫苗；（1）、（5）或者（4）、（5）阳性说明正在感染其间，或者正在康复之中。具体分析看病情而定；（1）、（3）阳性说明正在感染之中，应该及时治疗。

ICU常用评分表

镇静、躁动评分(SAS) 根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分；恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS）

3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛 （入眠浅） 4--6 安静平卧时有疼 痛，影响睡眠 4分：间歇疼痛 5分：持续疼痛 6分：疼痛较重 重度疼痛 （睡眠严重受 扰） 7--10 辗转不安、无法 入睡、全身大汗、 无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无法入 睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 面部表情量表法适用于交流困难，如 儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。 压疮危险因素Braden评分 评分内容 评分及依据 1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于床上偶可步行经常步行 无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛

总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) GCS积分=E+V+M；总分3～15分，﹤8者为重度颅脑损伤；9～12为中度损伤；13～15为轻度损伤。﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评价量表65743

---------------------考试---------------------------学资学习网---------------------押题------------------------------ ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表65743 CPOT疼痛评分 CPOT：0-8，>=3 就有意义

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表65743 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) 镇静目标–白天RASS 0 to -2，夜间 -1 to -3

65743 ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表 谵妄评估(CAM-ICU) 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。 表五. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)

评价指小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻）是否有波动MAA）或昏迷评分GCSA小时镇静评分的听觉测试病人个画面的回忆准确度AS1AS）得分多少？（如AS的视觉测试是”时点头或捏手示意。你能用锤子砸烂一颗钉子吗 4. 2.海里有鱼吗 3.一磅比两磅重吗举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头） 2. 65743

高危妊娠评分标准(2014年)

高危孕产妇评分标准及预警标识 异常情况预警 标识 评 分 异常情况 预警 标识 评 分 一 般 情 况 年龄<18岁或≥35岁黄10 本 次 妊 娠 异 常 情 况骨盆狭小黄10 身高≤1.45米黄10 畸形骨盆黄15 体重指数＜18或＞24 黄 5 疤痕子宫黄10 胸廓脊柱畸形伴肺功能不全橙15 臀位、横位(30周后) 黄15 生殖道畸形黄10 先兆早产34周橙15 异常产史自然流产、人工流产≥2次黄 5 先兆早产34-36+6周黄10 早产史≥2次黄 5 盆腔肿瘤黄10 死胎、死产史黄10 羊水过多或过少橙10 早期新生儿死亡史黄 5 妊娠期高血压、轻度子痫前期黄10 先天异常儿史黄10 重度子痫前期15 难产史黄10 子痫20 巨大儿分娩史黄 5 妊娠晚期阴道流血橙15 产后出血史黄10 胎心持续＞160次/分黄10 内科合并症血红蛋白≤1OOg/L 黄 5 胎心＜120次/分但＞100次/分橙15 血红蛋白≤60g/L 血小板减少 橙10 胎心＜100次/分红15 胎动＜20次/12小时黄10 自身免疫性贫血合并血小板 减少；再障未缓解 红15 胎动＜10次/12小时橙15 多胎黄10 心脏病心功能I-II级橙15 胎膜早破黄10 心脏病心功能III-IV级、肺 动脉高压，右向左分流型先 心，严重心律失常，风湿热活 动期 红20 前置胎盘橙15 估计巨大儿或FGR 黄10 妊娠41-41+6周黄 5 妊娠≥42周橙10 活动性肺结核橙15 母儿ABO血型不合黄10 肺心病橙15 母儿Rh血型不合红20 哮喘伴肺功能不全橙15 妊娠胆汁淤积症黄15 糖尿病有严重并发症红20 妊 娠 合 并 性 病 淋病10 糖尿病需胰岛素治疗橙15 梅毒10 妊娠期糖尿病黄10 尖锐湿疣10 乙肝病毒携带者紫 5 沙眼衣原体感染10 活动性病毒性肝炎肝功失代 偿 红15 艾滋病10 致 畸 因 素 孕妇及一级亲属有遗传病史黄 5 肝硬化失代偿红20 妊娠早期接触可疑致畸药物黄 5 慢性肾炎伴严重高血压、蛋白 尿、肾功能不全 红20 妊娠早期接触物理化学因素及 病毒感染等 黄 5 肾炎伴肾功能损害橙15 社 会 因 素 家庭贫困黄 5 甲亢或甲低病情未稳定橙15 由居住地到卫生院需要一个小 时以上黄 5 甲亢或甲低病情稳定黄10 危及生命的恶性肿瘤红15 孕妇或丈夫为文育或半文盲 精神病急性期红15 丈夫长期不在家黄 5 癫痫、智力障碍橙15 黄 5 1

压疮评估表

郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1） 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：入院诊断：入院日期： 注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。

压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度 评估日期：评估者签名：患者家属签名：护士长签名： 二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。 压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充） ①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③适时翻身，防止持续受压 ④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持 注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。 评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次； 评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。 第 1 页 郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2） 三、患者发生压疮，填写下表： 压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）： 压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来

注：局部损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死 深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层 分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期 处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压 ④卧气垫床⑤给予减压装置⑥ 营养支持⑦物理治疗⑧局部用药 ⑨清创换药⑩其它 出院日期：压疮转归： 护士长审核签名： 第 2 页 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

icu评分表

护理个案 页脚内容 重症疼痛观察工具（CPOT ） 疼痛分级数字评估法（NRS ） 疼痛等级 评分 临床表现 无痛 无痛 轻度疼痛 （不影响睡眠） 1--3 安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛 1分：翻身时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛 （入眠浅） 4--6 安静平卧时有 疼痛，影响睡眠 4分：间歇疼痛 5分：持续疼痛 6分：疼痛较重 重度疼痛 （睡眠严重受扰） 7--10 辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 指标 描述 分数 1.面部表情 未观察到肌肉紧张 放松：0分 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1分 出现以上所有表情并双眼紧闭 痛苦貌：2分 2.身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 无活动：0分 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 非常紧张僵硬：2分 4.a 人机同步（针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分 4.b 发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常 说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽 哭泣或呜咽：2分

ICU常用评分表

镇静、躁动评分(SAS) 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻 击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指 令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运 动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分； 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足 疼痛分级数字评估法（NRS ） 疼痛等级 评分 临床表现 无痛 0 无痛 轻度疼痛 （不影响睡眠） 1--3 安静平卧不痛， 翻身、咳嗽、深 呼吸时疼痛 1分：翻身时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛 （入眠浅） 4--6 安静平卧时有疼 痛，影响睡眠 4分：间歇疼痛 5分：持续疼痛 6分：疼痛较重 重度疼痛 （睡眠严重受 扰） 7--10 辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无法入 睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 面部表情量表法适用于交流困难，如 儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。 无 轻微痛 间歇疼痛 明显疼痛 严重疼痛 剧烈痛

压疮危险因素Braden评分 评分内容 评分及依据 1分2分3分4分 感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于床上偶可步行经常步行移动能力完全不能严重限制轻度限制不受限 营养差：禁食或少量 流食 不足（鼻饲或 TPN） 一般良好 摩擦力和剪切力有潜在危险无 总分 总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高， 15-18分轻度危险，13-14分中度危险， 12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) GCS评分 6 5 4 3 2 1 E．睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼 V．语言反应回答正 确 回答错误答非所问 只能发音 碎片语言 不能发音 M．运动反应按吩咐 动作 刺疼能 定位 刺疼能躲 避 刺疼肢体 屈曲 刺疼肢体 伸展 不能活动 GCS积分=E+V+M；总分3～15分，﹤8者为重度颅脑损伤；9～12为中度损伤；13～15为轻度损伤。﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9 注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。 急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ） APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。