2017年第一季度护理文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析

护理文书存在问题如下：

运行病历：

1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识

（各1项）。

2、危重患者护理单眉栏填写不全。

3、微量血糖检查护士未签名。

4、入院宣教及评估单责任护士未签名。

5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。

6、新入院患者血压填写不规范。

7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。

8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。

终末病历：

1、吸氧未宣教。

2、长期医嘱单护士未签名。

3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。

4、体温单bid血压未填写。

5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。

6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。

7、中药出院带药患者未签名。

8、皮试时间不正确。

交班报告：

1、交班报告眉栏填写不全（2项）。

2、交班报告入院未记录。

3、交班报告抽血未交班。

总结：

通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。

数量

分析：

护士病人

责任心不强

病人离院，生命

体征不能按时测

病人多，工作量大

签字不规范

转科护理人员不熟悉

规范

护理文书问题多无相关考核

检查不认真

缺乏相关培训

第二季度护理文书质量控制工作重点：

1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力

度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好

交班。

3、加强终末病历质量控制，及时签字。

4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单

空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。

5、专项督导。

措施：

护理文书整改措施

三季度护理文书质量检查反馈

三季度护理文书质量检查情况反馈 一、检查时间：2016年7月22日 二、检查人员：焦兰君、周薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王芳、李明燕、元云娇、张章 三、检查结果： 四、存在问题： 脑病二科：1.18床陈绪霞入院体温37.5℃，未监测四次体温， 未监测3天。2.29床刘敬良病危患者，6月27日17:00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。 糖尿病科：33床刘任武病重患者，7月9号8:24开出入水量，

三测单未具体到时间。 心血管病一科：1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。2.19：00入院患者应写在P班栏交班。 儿科：1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。 颈肩腰腿痛科：91床陈新保患者体重73kg，三测单换页体重7kg。80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。 血液肺病科：65床刘家树晚班20:00入院未按规定写在P 班交班本。无中医诊断。 肾病风湿科：27床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次出现指导。 脾胃病科：7月12日12床舒正国转出无诊断。 肿瘤一科：17床李先军危重记录单有涂改。 急诊科:、交班志出入院未写时间，6-25交班志诊断有涂改。 放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。 中医肿瘤科:1.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。 脑病一科：1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三测单上填写大、小便。2.J6方萍测血压QD，应在三测单体现。3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未签名 肛肠科：19床李永红：入院三测单未写大、小便。 外科：1.5床费春香：三测单术后第七天未写。2.8床万里平：三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。 五官科：1.11床李辉霞：入院三测单PNC阳性与医生病志不

2018护理质控计划

2018医院心病科护理质控计划 加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院提出的“2018年实施规范年”及护理部2018年工作计划及目标，制定2018年心病科护理质控工作计划如下： 一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 二、成立质控小组： 组长：李颜杰 组员：孙杰、温超琰、李晓莉、质量控制检查分工： 1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：孙杰 2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：温超琰 3、护理规章制度落实、院感质量控制管理考核：李晓莉 4、出院随访、常用药品和物质管理：王双 二、护理质量管理实施方案： （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。 （二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依

护理文书质控方案

2016年护理文书质控方案 电子护理文书经过2015年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。经质控组讨论拟定2016年护理文书质控方案如下： 一、人员组成： 组长：朱晓玲 副组长：程丽 成员： 一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖 六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹 十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚 十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡 十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟 二十二病区：叶绪凤(杜鹃) 二十三病区：李巧云 二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏 二、工作职责： 1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。 2、依据《安徽省中医护理文书书写规范》，制定护理文书质量考核标准。 3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定 及院内文书书写补充规定。 4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。 5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。 6、实行三级文书质量监控。为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记 录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1次，护士长每周不定期检查本科室病历1次，护理文书质控小组每月检查护理文书1次，并参与终末文书质量检查。科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。 7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指 出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。 三、质控安排： 1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1次，护士 长每周检查1次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。4-5月份进行科室、片区、护理部文书评比活动。 2、文书质控护士按照科护士长安排，参与片区归档护理文书质控检查。抽查份数： 出院病历≤50份，抽查20%；＞50份，抽查10%；抽查时间：当月12日、25日，所查出的问题及时反馈，病区及时整改（在14日、28日之前完成）。 3、文书质控护士每月2人轮流参与护理部文书质控检查，存在的问题具体到护士个人。 4、2016年度文书质控组采用随机检查的模式进行检查，继续出现上月存在的问题加倍扣分。质 控重点放在纸质版签名是否规范，使用临床输血过程记录单，入院护理评估单与方案对应，有中医证见，病情变化记录要体现疾病专科护理、中医辨证施护内容。

2018年4月护理质控检查反馈表

2018年4月份护理质量检查反馈表 1.本月按要求对全院各科室进行护理质量考评一次，各项护理质控指标合格率达到100%。详见下表： 2.检查存在问题：

分级护理质量： 产前区：22床（118249）使用硫酸镁前未检查膝反射，使用后未观察尿量。产后一区：39床（118226）未知晓责任护士及主管医生。 产后二区：705床（92875）床头护理级别及饮食种类与医嘱不一致。 2.危重患者： 产前区：提问1名护士妊娠期高血压患者的护理回答基本正确。 产后一区：61床（118079）停氧后输氧管未放置好掉落在地上。 产后二区：724床（98906）术后患者未使用床栏，未向患者宣教防跌倒知识。 3.消毒隔离质量： 产前区：医疗废物登记本未交接记录。 产房：治疗巾未更换；治疗车污物杯血迹多。 产后一区：托盘内使用的棉签、利器未及时分类处理。 产后二区：开启的消毒液未注明时间；开启的棉签过期未丢弃。 4.急救物品管理质量：

1.分级护理质量: 儿科一区：34床（95106）床头护理级别与医嘱不一致。 儿科二区：（107126）未知晓责任护士21床床单元凌乱。2.危重患者： 儿科一区：44床（82035）家属未知晓监护仪的使用注意事项。 儿科二区：提问护士患者八知道回答不全。 3.消毒隔离质量： 儿科一区：开启的棉签未注明时间；开启的无菌液扎有针头。儿科二区：开启的棉球未注明时间。 4.急救物品管理质量： 儿科一区：抢救室氧气装置管道接口未密封好。 儿科二区：未发现问题。

3.主要存在问题原因： 病区环境管理欠到位，床头柜物品摆放凌乱；病房走廊放置监护仪；冰箱质控员未每周质控；雾化药品未及时整理；治疗车、轮椅欠清洁。 分级护理制度执行欠到位，床头卡、一览表护理级别与医嘱不符；病人未知晓用氧、饮食、监护仪、药物注意事项；氧管管理欠到位；床单位护理欠到位。 护理文书书写规范落实不到位，住院患者首次评估单、坠床/跌倒风险护理评估单、深静脉血栓评估、输血记录单、危重患者风险评估表、健康教育单、导管滑脱风险评估表评估记录不全；护理记录单记录有涂改及记录不全，护理记录单提前记录；体温单项目记录漏项、提前记录。 消毒隔离制度落实欠到位，护士接液体未戴口罩；无菌物品打开未注明开启时间；医疗垃圾未及时处理并分类放置；医疗垃圾登记本未按要求及时交接并记录。 急救物品管理欠到位，急救药品交接登记本护士交接未选择项目、交班者提前签名；封条脱落。急救盒内＃气管导管过期。 给药质量与查对制度管理不到位，输液卡记录不全；高危药品未专盒专放、药柜欠清洁；用药目的告知不到位。危重患者管理欠到位，提问护士抢救仪器操作流程、专科应急预案回答不全。 健康教育质量：病人不知晓术后饮食种类、药物名称，不知晓主管医生、护士。 围手术期护理质量：术后患者不知晓术后康复锻炼方法。 优质护理服务质量：护士对优护目标、内涵、科室开展时间掌握不全。 母乳喂养管理质量：术后早接触、早吸吮落实不到位；护士对产后乳汁分泌不足原因、按需哺乳重要性回答不全；母乳喂养知识宣教不到位。 护理人本位查房落实有待于加强；护理台账未及时完善。 4.整改措施 各科室强调使用过的物品及时清洁整理归位放置，督促护士及时清洁治疗车、轮椅，保持清洁备用状态，保持病区环境整齐干净。 加强分级护理质量管理，责任护士动态调整床头、一览表护理级别与医嘱相一致；认真落实分级护理制度，及时巡视病房，氧管脱落及时处置，并做好专科知识宣教及指导。 月27日18:00进行全院业务培训：护理文书书写规范及质量控制，并反馈2017年护理文书及3月份护理夜查房护理文书检查存在问题并整改；各科强调护士规范填写护理评估单、护理记录单、体温单，填写后检查有无遗漏，有无签名，确保填写完整真实。 认真按消毒隔离质量考核标准落实各项工作，护士操作做好个人防护；做好垃圾分类，医疗垃圾交接及时记录；无菌物品开启应注明启用时间；各科落实专人管理，定期检查。 加强对急救物品的管理，认真填写急救药品交接登记本，并做好交接，检查封条完好。产房分管药品管理人员定期检查，保证急救盒内药品、物品在效期内。护长做好监督。 严格执行给药查对制度，配液及执行输液时认真核对并按要求签名，注明时间；告知病人用药的目的及注意事项；加强各区域的药品管理，药柜保持清洁，高危药品专盒专放。

季度护理质量检查分析评价整改

2008年第一季度护理质量检查分析 3月4日至26日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作从16个方面进行了全面检查，发放满意度调查问卷20份，平均满意度87.13%，发放患者满意护士调查表20份，评出2名患者最满意的护士。基础护理合格率95%，急救物品完好率100%，护理文件书写合格率93%，常用器械消毒灭菌合格率100%，三基理论考核合格率96.3%，患者最满意的护士：杨欣、杨萍萍 好的方面：1、住院患者对护理工作满意度高，2个科室为98％。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。 存在问题：1、新招聘护士对护理工作核心制度、整体护理及急救知识掌握不全。2、护理标识（床头卡、健康教育处方）不全。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。 整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、制定下发《2007年护理质量持续改进内容》，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。3、组织专场安全教育讲课，明确护理标识的重要性，要求各科护理标识统一、齐全。4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。5、召开新来院护士专题会议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求，对本次“三基”考核不及格护士进行补考。6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。 护理部 2008年3月29日

2008年第二季度护理质量检查分析 6月17日至25日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下： 一、好的方面：1、病人普遍反应用水难的问题得以解决。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。4、新上岗护理人员病人满意度较高。 二、存在问题：1、各科输液卡落实不到位。2、配药室存在无关人员进出现象。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。 三、整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、妇产科带头落实输液卡的问题，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。3、重点区域限制人员进出。4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。5、召开实习生专题会议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求。6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。 护理部 二00八年六月三十日

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018年第二季度护理文书质控总结及分析 今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下： 一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。 4月份 5月份 6月份

二、鱼骨图原因分析： 三、整改措施： 1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。 5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

四、第三季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。 护理文件质控小组 2018-07-02

护理质控管理小组岗位职责

护理质控管理小组岗位职责 小组成员：X X X、X X X、X X X、X X X 责任分工：X X X：查对制度落实情况、护理文件书写、健康教育、文明服务 X X X：技术操作、急救物品.仪器.药品管理 X X X：基础护理、分级护理、病区管理、工休座谈会、护理查房、护理会诊、护理病例讨论、褥疮管理、病情知晓 X X X：核心制度落实情况、消毒隔离、感染控制、岗位职责落实情况、护理安全 质控小组工作职责： 一、在护士长的领导下，负责检查科室护理服务质量完成情况，每月1次。 二、发现存在问题后，及时进行原因分析，制定整改措施，并结果跟踪。促进护理质量持续改进。 三、具体职责如下： 1、基础护理质量检查 ⑴检查各班基础护理各项措施落实情况。包括：新入院患者的护理，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 ⑵分级护理制度执行情况。是否按护理级别和疾病护理常规正确进行护理工作，做到“十知道”。 ⑶检查病区环境。 ⑷开展工休座谈会，学习住院事项，宣传保健知识，征求患者及家属对医护质量、服务态度的意见。对提出的意见及时做出处理。 ⑸落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 2、护理文书质量检查 ⑴落实护理查对制度执行情况（医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、三查七对、手术病人、产妇、新生儿查对等）。 ⑵体温单、医嘱单、健康教育评估单、各项护理记录单书写质量，是否符合要求。 ⑶病危、特护病人护理计划执行情况。 ⑷检查健康教育落实效果，进行分析、评价及反馈。 3、各项制度及消毒隔离 ⑴落实突发事件应急预案运行情况。 ⑵科室消毒隔离各项制度执行情况，医疗废物分类、收集及处理符合规定。检查医护人员是否熟练掌握职业暴露防范与处理方法。

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别 项目 体温单10分 长期临时医嘱单24分 输液卡17分 危重护理记录29分 病室报告20分 护理文件书写质量考核标准 年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分 值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分 字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分 时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查 一名患者未建立 扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分 规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分 完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分 乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分 态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分 后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分 情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分 和连贯性

2019护理质控计划

2019医院心病科护理质控计划 加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院提出的“2019年实施规范年”及护理部2019年工作计划及目标，制定2019年心病科护理质控工作计划如下： 一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 二、成立质控小组： 组长：李颜 组员：孙杰、温琰、李晓莉、质量控制检查分工： 1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：孙杰 2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：温超琰 3、护理规章制度落实、院感质量控制管理考核：李莉 4、出院随访、常用药品和物质管理：王双 二、护理质量管理实施方案： （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。 （二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依

2017年第一季度护理文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析 护理文书存在问题如下： 运行病历： 1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识 （各1项）。 2、危重患者护理单眉栏填写不全。 3、微量血糖检查护士未签名。 4、入院宣教及评估单责任护士未签名。 5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。 6、新入院患者血压填写不规范。 7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。 8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。 终末病历： 1、吸氧未宣教。 2、长期医嘱单护士未签名。 3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。 4、体温单bid血压未填写。 5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。 6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。 7、中药出院带药患者未签名。 8、皮试时间不正确。 交班报告：

1、交班报告眉栏填写不全（2项）。 2、交班报告入院未记录。 3、交班报告抽血未交班。 总结： 通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。 数量

分析： 护士病人 责任心不强 病人离院，生命 体征不能按时测 病人多，工作量大 签字不规范 转科护理人员不熟悉 规范 护理文书问题多无相关考核 检查不认真 缺乏相关培训 第二季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力 度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好 交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单 空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。 5、专项督导。

6月份护理文书质控总结及分析

2018年6月份护理文书质控总结及分析 检查项目：护理部护理文件 检查时间：2018年6月28日 检查人员：于倩倩、姜焕、赵新玲 检查情况汇总：根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了外科一、外科二、内科一、内科二、儿科、妇产科、6个病区的护理文件，每科查阅了5份病历，共30份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下： 一、对于上月护理质量持续改进效果追踪： 体温单频次无错误,护理单上诊断与医生一致,护理单首行格式2份病历不正确。 二、本月存在问题如下： 三、下月重点抓的问题，运用柏拉图分析出下一步重点整改问题： 例数累计百分比 通过柏拉图分析出高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写是6月份重点需要整改的问题。

责任心差 四、高风险评估错评/漏评鱼骨图分析

围手术期护理评估未评分析血压/尿量填写错误分析 五、整改措施：

1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。 5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。 六、下月护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

护理文书质控工作计划详细版

文件编号：GD/FS-8945 （计划范本系列） 护理文书质控工作计划详 细版 When The Goal Is Established, It Analyzes The Internal And External Conditions Of Organization, And Puts Forward The Organizational Goals To Be Achieved And The Ways To Achieve Them. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________

护理文书质控工作计划详细版 提示语：本计划文件适合使用于目标确立时，根据对组织外部环境与内部条件的分析，提出在未来一定时期内要达到的组织目标以及实现目标的方案途径。文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 一、加强细节管理，培养良好的工作习惯。 细节决定质量，妇产科随机性强，平时工作习惯差，做护士长忙于日常事务，疏于管理，20xx年将把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。 改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历

选取，真正选取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。 二、加强业务学习，提高整体专业水平。 加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急证抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。 三、设计使用专科健康教育手册，加强健康宣教工作。

2016年01月份护理质控小结

2016年01月份护理质控小结 各科室： 本月护理部对全院各科护理工作进行检查，现将01月份质控检查总结如下： 一、质控完成情况： 各科室中医护理、分级护理、急救物品、消毒隔离质量，能按要求进行管理，质量合格，合格率达标。各科室开展的中医护理技术项目均≥4项，并较好的进行了效果评价。 二、存在问题： （一）中医特色护理质量： 1、患者入院评估填写有漏项:4科次：内一科、外二科、针推科、妇科； 2、询问患者不知晓中医操作的目的及注意事项5科次：内一科、内二科、外二科、针推科、脑病科； 3、提问护士对中医操作的目的及注意事项掌握不全4科次：内一科、外一科、针推科、脑病科； 4、中医护理项目登记本存在漏项1科次：妇科。 （二）分级护理、基础护理： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位： （1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科； （2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科； 3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。 （三）病区管理：

1、护士站不整洁2科次：内二科、针推科； 2、床头柜上物品放置紊乱1科次：内一科； 3、高危药品无醒目标识1科次：外一科； 4、未按查对制度执行1科次：外二科； （四）交接班制度： 1、交接班本记录不规范2科次：内一科、内二科； 2、床头交接不到位5科次：内一科、内二科、外二科、脑病科、妇科； 3、责任护士对分管病人“八知道”掌握不全3科次：外二科、脑病科、妇科； （五）护理文书： 1、体温单未按要求描绘体温的有2科次：外二科、脑病科； 2、未按要求测量填写体重、血压及尿量的记录的有4科次：内一科、内二科、外二科、妇科； （六）优质护理服务： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位： （1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科； （2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科； 3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。 （七）护理安全： 1、未按要求打印执行卡单或已执行液体无执行卡单科次：内一科、针推科； 2、患者留置无标识科次：内二科；

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论

记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

护理年度质控计划

2015年护理质控计划及持续改进计划 护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成的护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展的工作 1、完善了质量控制体系 制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员-科护士长-病区护士长及护理骨干为框架的护理管理组织网络，修订并完善各种质控网的工作职责，对每一项工作均设计合理流程，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。 2、增强质量控制意识 护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班，参加医院组织的艾滋病、结核病知识培训班，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。 3、改进和完善了全院各科室质量控制评价标准 为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对全院各科室的护理质控标准进行进一步修订，特别是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，便于质控人员掌控，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。由于关爱门诊工作性质的特殊性，为提高艾滋病患者的回访率，降低失访率，提高患者的服药依从性，对新上治疗

护理文书质量评价表

护理文书质量评价表 项目标准 分值 检查 方法 基本要求评分标准 书写 总要求20 查病 历 1.外观整洁、无破损。 2.字迹清楚可辨、无涂改。 3.使用医学术语。 4.按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。 5.眉栏及尾栏填写完整。 6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整。 7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。 1处不符合 要求扣1 分。 体温单30 查病 历 1.入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写、书写正确。 2.按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法 书写正确，线条清晰。 3.高热采取降温措施后体温变化的标志。 4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。 5.药物过敏栏内填写符合要求。 1处不符合 要求扣1 分。 医嘱单20 查病 历 1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟，立刻 执行的临时医嘱要求在15分钟内执行。 2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。 1处不符合 要求扣1 分。 护理记录30 查病 历，并 到患 者床 前了 解病 情 1.用中文、医学术语，通用的外文缩写。 2.按规范书写日期、时间。 3.按时按要求完成记录。 4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序。 5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。 6.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、抢 救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。 7.患者不在病房或外出回院有护理记录。 8.发生突发时间（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反映、烫伤等）时 有记录。 9.出院当天有出院记录。 1处不符合 要求扣1 分；记录频 繁次未按要 求，记录少 1次扣5分； 有措施无效 果描述1次 扣1次。 手术 护理记录100 查病 历 1.手术护理记录单及时记录，项目填写完整无缺。 2.填写器械辅料数字后无修改。 3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标 识粘贴在手术同意书背面。 4.清点时如发现器械、辅料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找， 如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。 5.记录术中出现的特殊情况及处理经过。 6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 1处不符合 要求扣5 分。

2021版护理文书质控工作计划

2021版护理文书质控工作计划 Frequent work plans can improve personal work ability, management level, find problems, analyze problems and solve problems more quickly. ( 工作计划 ) 部门：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：YB-JH-0514

2021版护理文书质控工作计划 护理文书质控工作计划1 护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20xx年工作计划，制定护理质量持续改进方案: 一、护理质量的质控原则： 实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。 二、护理质量管理实施方案： （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。 2、修订护士长、护士绩效考评标准。 （二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法 3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年

护理质控检查及整改措施

科室：检查时间：年月日 存在的问题原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人 护理文件书写： (1)眉栏、页码、诊断、填写不全 (2)离院责任书上患者信息填写不全 (3)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范 (4)体温单与护理记录单不相符，血压未填写（1）工作不严谨 （2）认真学习护理文件书 写规范并指导 （3）宣教告知到位，信息 填写完整 2012年7月23日 整改中 院感： （1）手卫生欠规范（2）湿化瓶、压脉带未及时浸泡（1）院感意识薄弱 （2）认真学习，加强手卫 生规范 （2）加强院感管理 2012年7月23日 已整改 病房管理： （1）夜间床单元凌乱（2）床头柜物品放置过多，太乱（1）病房管理不到位 （2）督促病员将物品整理 好，病房管理质量有所提高 （3）督促夜班护士落实晚 间护理，保持床单元整齐 2012年7月23日 整改中 护理安全管理： 输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格 转抄医嘱是查对不认真（1）组织学习安全输液操作规 范 （2）加强护理安全管理，提高 安全防范意识，落实各项防范措 施 （3）必须落实每日由两人查对 医嘱，夜班医嘱次日再次查对 2012年7月23日 已整改 护士长：

科室：检查人： 检查时间：年月日 存在的问题原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人 护理文件书写： (5)眉栏、页码、诊断、填写不全 (6)离院责任书上患者信息填写不全 (7)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范 (8)体温单与护理记录单不相符，血压未填写（4）工作不严谨 （5）认真学习护理文件书 写规范并指导 （6）宣教告知到位，信息 填写完整 2012年7月23日 整改中 院感： （3）手卫生欠规范（4）湿化瓶、压脉带未及时浸泡（3）院感意识薄弱 （4）认真学习，加强手卫 生规范 （2）加强院感管理 2012年7月23日 已整改 病房管理： （1）夜间床单元凌乱（2）床头柜物品放置过多，太乱（4）病房管理不到位 （5）督促病员将物品整理 好，病房管理质量有所提高 （6）督促夜班护士落实晚 间护理，保持床单元整齐 2012年7月23日 整改中 护理安全管理： 输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格 转抄医嘱是查对不认真（4）组织学习安全输液操作规 范 （5）加强护理安全管理，提高 安全防范意识，落实各项防范措 施 （6）必须落实每日由两人查对 医嘱，夜班医嘱次日再次查对 2012年7月23日 已整改 护士长：