河南省异地就医登记备案表

河南省异地就医登记备案表

参保地经办机构（盖章）: 经办人：经办日期:

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广东省异地就医备案登记表

备案编号： 广东省异地就医备案登记表 （广州市参保人异地就医联网结算业务专用） 经办机构：联系电话：经办人：经办日期：

广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）

温馨提示 一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。 二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。 三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。 四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。 五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。 六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。 七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,/）进行下载。 八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询： 1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

备案编号： 广东省异地就医备案登记表 （广州市参保人异地就医联网结算业务专用） 经办机构：联系电话：经办人：经办日期：

广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）

温馨提示 一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。 二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。 四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。 五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。 六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。 七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,/）进行下载。 八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询： 1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：

深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表(样表)

第一联：社保机构留存 定点医疗机构登记表 姓 名 张三 性别 男 电脑号 1XXXXXXX 人员状态 □在职 √退休 医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXX 户籍状态 √深户 □非深户 异地常住地 上海市 异地地址 上海市XX 区XX 路XX 号 联系电话 13XXXXXXXXX 经办人 非本人办理填写 经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 √首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： 在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要 （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,

第二联：参保人留存 定点医疗机构登记表 姓 名 张三 性别 男 电脑号 1XXXXXXX 人员状态 □在职 √退休 医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXX 户籍状态 √深户 □非深户 异地常住地 上海市 异地地址 上海市XX 区XX 路XX 号 联系电话 13XXXXXXXXX 经办人 非本人办理填写 经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 √首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,

跨省异地就医备案登记流程图

参保人员跨省异地就医备案登记 若参保人员选择的医院是直接结算的“全 国异地定点医疗机构”，手工报销备案登 记表无需医院及当地医保机构盖章确认 （若不是，则需盖章）； 办理结束 提供材料： 1、参保人的社会保障 卡； 2、《北京市基本医疗 保险跨省异地就医医 疗费用手工报销备案 登记表》（单位盖 章，一式二份）。 手工报销 提供材料： 1、《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》（单位盖章，一式二份） 2、参保人的社会保障卡 住院费用直接结算 参保人员登录北京市社会保险网上服务平 台（www.bjrbj. https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,/csibiz），在通知公告 栏阅读《北京市基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算知情同意书》 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算备案登记 表》一式两份 参保单位携带材料到区 社保中心或上地、万寿 路分中心办理。 参保单位携带表格和 需提供的材料到区社 保中心或上地、万寿 路分中心及海淀区街 镇社保所办理。 未在本市办理过住院结算手续的参保人员 需到参保地所属的医保经办机构办理 “住院卡激活”手续。 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医医疗费用手工报销备案登记表》一 式两份 参保人员可登录人社部网上查询系统 （https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,） 查询所选择异地定点医院是否为直接结算的 “全国异地定点医疗机构”

注意事项: 1、异地医院应选择同一地区2家异地结算定点医疗机构，保留1家北京市定点医疗机构。 2、目前直接住院结算仅支持全国异地定点医疗机构的住院结算，门诊结算目前仅能选择手工报销。 3、填写表格时，若选择的异地定点医疗机构在已公布的“全国异地定点医疗机构”内，则不需要异地医院和医保经办机构盖章；若不在该名单内，则仍需要异地定点医疗机构和医保经办机构盖章确认。在直接结算医院范围内的医院也可以选择手工报销方式。 4、办理时间：全月办理。 5、跨省异地就医备案生效时间：自备案审核通过次日生效。 6、若办理时发现人员未采集银行账号，则需同时提交《北京市个人信息变更登记表》办理账户采集。 7、河北燕达医院实时结算备案：参保人员如果选择“河北燕达医院”，需要携带《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》（一式二份，单位盖章，不需要“河北燕达医院”和当地医保经办机构盖章）及社保卡到中心、分中心或社保所办理。用人单位为参保人员办理异地就医备案手续后，参保人员可持社保卡在“河北燕达医院”直接就医结算（包括门诊、住院费用）。 8、变更、取消跨省异地就医备案：参保人员变更、取消异地就医备案的，需用人单位根据实际情况分别填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》，《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》和《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》一式两份，报社保经办机构变更、取消异地就医备案。 9、在有效期内只变更生效截止日期的，仅需提供《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式二份,已经到期的人员及申请异地就医住院费用直接结算人员需按以上跨省异地就医备案流程重新办理。

异地就医各种申请表 (1)

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 —1—

备案编号： 绵阳市基本医疗保险参保人员 —2—

异地就医办理注意事项 一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。 二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。 三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,/、市医保局网站：https://www.wendangku.net/doc/555338104.html,/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。 四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。 五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。 六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。 七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费： （一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）； （四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）； （五）银行存折（或卡）复印件。 （六）有效身份证复印件； （七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料； （八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件； （九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明； （十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案（长期住外）申请表》复印件一份； （十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。 （十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。 —3—

江苏省徐州市异地就医登记备案表

徐州市异地就医登记备案表 （驻外人员） 温馨提示： 1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。医保经办机构盖章后生效。 2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。 3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。本省异地就医执行同一目录库。 4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。 6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

各区办理异地就医联系点 : 办理流程: 一、 异地就医办理条件： 异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。 二、 办理时提交以下资料： 1、长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）； 2、异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件） ①申请人异地户口本； ②申请人异地暂住证（居住证）； ③申请人异地房产证； ④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。 3、未办理退休手续的，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。 三、异地就医再转院: 异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。 以上申请表请登录：徐州人力资源和社会保障网（https://www.wendangku.net/doc/555338104.html, ）下载