护理不良事件报告流程图
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发生不良事件
根据具体情况实施相应的护理工作流程、同时上报主
管医生，积极采取相应的补救措施 上报科护士长
上报护理部
相关人员现场了解情况，并跟踪事件的发展情况
密切观察病人病情变化 做好病人及家属的沟通及安抚工作 必要时上报业务副院长
护理不良事件报告制度及流程39497
护理不良事件报告制度 一、护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药 错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长 或住院费用增加等。 3、严重药物不良事件或输血不良反应。 4、严重院内感染。 三、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 一、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。 二、报告形式 1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护 士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》 四、激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室 给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50 元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币 10-50元。 4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。 5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。 五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点： 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
安全事故应急处理与报告流程
安全事故应急处理与报告流程 1 总则 为加强对紧急事件的处置能力，最大程度地减少紧急事件造成的损害，保障公司员工生命与财产安全，制订本应急处理与报告流程。 2 应急原则 2.1 应急处理应先救人、后救物； 2.2 应急处理应先控制、后抢救； 2.3 应急处理应边抢救、边报告； 2.4 应急报告应谁主责、谁报告； 2.5 应急报告应谁在场、谁报告； 2.6 应急报告应谁发现、谁报告。 3 紧急事件分类 3.1 人身伤害事故：导致人员身体或健康受到伤害的事故。 3.2 设备事故：设备因非正常损坏造成停产或效能降低的事故。 3.3 交通事故：车辆在道路上因行为人过错或者意外造成人身伤亡(含第三方)或者财产损失的事故。 3.4 灾害事故 3.4.1 火灾事故：在时间或空间上失去控制的燃烧，并对财物和人身造成损害的事故； 3.4.2 自然灾害事故: 给人类生存带来危害或损害人类生活环境的自然现象，并对财物和人身造成损害的事故，如火灾、洪灾、风灾、地震、冰雹等灾害。 3.5 失窃事件：指公司财物发生被盗。 3.6 经济损失事件： 3.6.1 现金、有价证券、重要文件资料、机台设备及零配件、工具、用具等遗失； 3.6.2 生产物资、零配件、工具、用具、办公器材等非正常损坏。 3.7 食物中毒事件：因食用有毒物质出现身体不良反应的事件。 4 应急处理能力 4.1 信息捕捉能力：对紧急事件信息及时感知、迅速捕捉，做到早发现、早报告； 4.2 事件研判能力：对紧急事件信息分析并研判出事件真实情况和可能发展趋势； 4.3 语言表达能力：准确表述紧急事件信息和应急评估分析报告； 4.4 应急协同能力：快速协调各资源，共同应对和处置突发事件； 4.5 应急处置能力：掌握应急预案和相关工作制度、程序、要求，能够控制事态
护理不良事件上报流程.doc
护理不良事件上报管理流程 1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。 2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送科护士长及护理部。 3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。 4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。 5、不良事件上报时限：警告事件立即口头上报，6小时内上传电子版上报单；一般不良事件24小时内上传电子版上报单；科室分析讨论定性后一周内上传《护理不良事件改进记录表》 6、带入压疮上报及难免压疮申报流程见附件。 7、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于护理不良事件分析记录本、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。
附件1: 护士本人 其他医护人员 当事人/当班护士立即通报医生及时处理 采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生 对发生不良影响时，做好相关善后处理 当事人：立即报告病区护士长 病区护士长：根据事情性质立即或24小时内上报科护士长及护理部 科护士长：根据事情性质立即或24小时内报告护理部 责任人：书面资料（包括事件发生经过及原因，对不良事件认识，整改 措施） 病区护士长：组织病区护士进行讨论 1、 调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料 2、 将不良事件所有相关资料交科护士长 科护士长：应在72小时内深入科室对不良事件经调查，核实资料后，提出意见， 1周内交所有资料到护理部 护理部对不良事件发生原因进行调查 根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见 科护士长：向病区反馈护理部相关意见，跟踪监测改进效果 护理部：记录备案 病区护士长：将责任人、病区的所有相关资料备案存档 科护士长：整理相关资料并备案存档 护理部：整理相关资料并备案存档
安全生产事故上报制度和流程图
Q/YBLY 甘肃义博铝业有限公司企业标准 Q/YBLYAB-03-2016 发生事故、事件后上报 规定和流程 2016-12-01发布 2017-01-01实 施
义博铝业有限公司发布
关于发生事故、事件后及时上报的规定和流程 为了进一步严肃事故、事件上报制度，确保公司领导和各主管部门在事故、事件发生的第一时间赶赴现场组织抢救和指挥，特作如下规定。 1、凡施工现场及其他工作场所因各种原因造成人员伤亡或造成大型机械倾覆、火灾、爆炸、治安事件、相关方集体投诉、被政府有关部门查处、被媒体曝光等事件及其他重大事故险兆的应由部门主管或有关负责人立即上报至公司主管领导和EHS。 2、施工现场及其他工作场所发生事故、事件后有关人员应将事故、事件发生的内容、时间、地点、经过、原因等立即报告至EHS有关负责人，EHS有关负责人接报后应立即启动应急预案，赶赴事发现场，落实应急措施，防止事态的扩大。 2、班组长或有关负责人必须在事故、事件发生的第一时间，及时向EHS报告，EHS负责人必须立即报告公司主管领导，造成人员伤亡的还应填写事故快报。 3、事故、事件报告后有关负责人应密切跟踪事态发展，若事态有所变化，及时再向上报告。 4、若发生重伤以上等级事故，公司EHS和公司领导协商后在事故发生后1小时之内，向当地安全生产监督管理局或其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，基层单位应积极做好配合工作，提供所需材料。 5、事故、事件发生单位必须认真接受调查，积极提供有关情况和资料。
6、发生工伤事故后公司EHS针对事故调查组提出的意见，提出防范措施和整改建议，事故部门应积极配合。 7、在场人员负责保护现场，不准破坏、伪造事故现场，不准瞒报，不准谎报或者拖延报告。如有违反给予处罚。 8、公司一旦发现所属部门发生对事故、事件的瞒报、谎报或者拖延报告，一经查实、从严处罚。 本规定自发布之日起实施。 安全生产事故上报流程图
2020年护理不良事件上报流程
作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 护理不良事件上报管理流程 1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。 2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送护理部。 3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。 4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。 5、不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传电子版上报单。 6、压疮上报流程见附件。 7、以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。
8、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。
附件1: 护理不良事件上报管理流程图
附件2： 压疮上报、难免压疮申报流程 注：1、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。 3、对发生压疮或存在风险者，主管护士应及时告知，告知内容包括：压疮 形成的原因、好发部位、后果、预防及治疗措施等。告知后请患者或家 属在报告单或申报单上签字，说明已被告知相关事宜。 4、病人出院、转科或死亡，当班护士应及时填写转归单，护士长负责监督， 并电话报告护理部。 5、报告单或申报单应在在护士站固定位置存放，以免丢失。
不良事件报告模板流程纲要图.doc
v1.0可编辑可修改附件： 1、医院医疗安全不良事件报告流程 不良事件报告流程 发生不良事件 初步定性评估病人情况 配合治疗，抢救 科内分析讨论整理不良事件报告记录 向上级报告 一般事件严重事件 立即报告科室， 1-2天立即报告科室， 1-2 天 内将书面讨论上报医务内将书面讨论上报医务 分析讨论
处理意见整改措施 附件： 2、医院医疗安全不良事件报告表 医院医疗安全 ( 不良 ) 事件报告表报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分 A．患者资料 患者姓名：年龄：性别：□男□女科室：床号：住院号： 临床诊断：在场相关人员 : B．不良事件情况 事件主要表现： 事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它 C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者特殊药品管理事件：患者在院内自 或身体部位错误（不包括手术患者行服用或注射管制药品； 或部位错误）。医疗设备事件：设备故障导致的不 检验病理放射等技术诊查中，丢失良事件。 或弄错标本、拍错部位、配错血；院内感染相关事件：可疑感染暴发 漏报、错报、迟报结果等引起的不事件。 良事件跌倒事件：因意外跌至地面或其它 手术事件：手术治疗中开错部位、摘平面。 错器官、遗留异物在患者体内的事公共设施事件：医院建筑、通道、其件。它工作物、有害物质外泄等相关事 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂件。 量错误 , 麻醉过程中不认真观察病情治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 变化。暴力事件。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操伤害事件：如言语冲突、身体攻击、作不当等引起的不良事件。自伤等事件。 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生患者不满：患者或家属对工作人员烧、烫伤。不满。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良非预期事件：非预期重返ICU 或延长事件。住院时间。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。患者约束事件：不适当约束或执行 输血事件：医嘱开具、备血、传送及合理约束导致的不良事件。 输血不当引起的相关不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不或沟通信息失真导致的不良事件，包 良事件；括检验、检查结果判读错误或沟通不药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、良。
医疗安全不良事件上报制度和流程
昭通市第二人民医院 医疗安全（不良）事件上报制度和流程 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分 （一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 三、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类： 1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类：误吸、压疮、约束意外、疑似电（刀）灼伤、纱布计数错误等；医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
不良事件报告流程图
不良事件报告流程图 Lele was written in 2021
附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程
附件：2、医院医疗安全不良事件报告表 XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分
患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错 血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观 察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品； 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。 不作为事件：医疗护理工作中已
护理不良事件报告及管理制度示范文本
护理不良事件报告及管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
护理不良事件报告及管理制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、 护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预 案，并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当 班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措 施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最 低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并 按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自 杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时 内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽
量降低对病人的损害. 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。 6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。 7.护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。 8.执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报 告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。 9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
护理不良事件报告流程之欧阳家百创编
护理不良事件陈述流程 欧阳家百（2021.03.07） 产生护理不良事件 1、白日当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或捍卫科汇报。2实施相应护理工作流程、预案、法度，同时上报主管医生，积极采纳相关解救办法 3、保管与实物，密切观察病情变更做好相关人员的安抚沟通工作。4相关人员现场了解情况,并跟踪事件成长情况根据具体情况 5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长 不良事件内容：1、手术病人识别毛病2、病人识别毛病3、用药毛病4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内颠仆7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、临蓐意外13、药物不良反响14、其他需要上报的意外 不良事件陈述制度： 1、自愿陈述依据保密性、自愿性、非惩罚性、为原则，鼓励从 业人员主动陈述， 2、陈述者可以陈述自己产生的问题，也可以陈述他人产生的问 题。如果陈述系统采纳了匿名的形式，对陈述人严格保密。（1）自愿陈述者应遵循真实，自己亲身经历的原则陈述事实，不 得故意假造虚假情况，不得诋毁他人，不然将根据其造成的
后果和影响，承担相关的行政和法令责任。（2）陈述中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于惩罚。（3）自愿陈述人员为消除护理平安隐患提出合理化建议的，对包管护理平安有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。（4）如不按规定陈述，有意隐瞒，事后经领导或他人发明，须按情节严重给予处罚。 3、产生严重的不良事件的各种有关记录、检验陈述及造成事故 的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。不单擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方法来修改其原貌。有意违律例定者要追究行政责任。 4、各科室建立护理不良事件挂号本，产生不良事件的科室要组 织及时阐发讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、阐发、制定整改办法。每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。 5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行 鉴定，并每季度组织护士长阐发讨论，提出防备。 坠床颠仆： 患者颠仆/坠床的护理防备办法1. 当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无坠床颠仆相关因素。如有相关的危险因素时，应进行有关预防颠仆的评估。2. 给予相应的护理办法1) 一览表与床头挂“预防颠仆/坠床”的警示标识。2) 病历上有记录，提示患者有颠仆的危险性。3) 每班评估患者的认知、感觉及活动能力。4) 向
护理不良事件报告制度、途径和流程
护理不良事件报告制度和、途径和流程 2018年1月10日 【护理不良事件报告制度】 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分心处理记录。 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理
意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。 8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见，造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度（不良事件奖罚方案）给予处理。 【护理不良事件的处理程序和上报途径】 1.保护患者：密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。 2.逐级上报：在24小时内逐级上报，护理事故和严重差错应立即报告。 3.封存有关药物：如输液器、注射器、残存药液、药物等容器，并及时送检。 4.登记填写?护理差错事故登记表?。 5.科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。 6.处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济
不良事件报告流程图
附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程 不良事件报告流程
附件：2、医院医疗安全不良事件报告表 医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分 事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品； 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、
作不当等引起的不良事件。 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。自伤等事件。 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 其它事件：非上列之异常事件。
护理不良事件报告流程
护理不良事件报告流程发生护理不良事件 1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。2实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施 3、保存与实物，密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况 5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长 不良事件内容：1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外 不良事件报告制度： 1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则，鼓励从 业人员主动报告， 2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问 题。如果报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。 （1）自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈述事 实，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。（2）报
告中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。（3）自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。（4）如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处分。 3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故 的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违法规定者要追究行政责任。 4、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要组 织及时分析讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。 5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行 鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范。 坠床跌倒： 患者跌倒/坠床的护理防范措施 1. 当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无坠床跌倒相关因素。如有相关的危险因素时，应进行有关预防跌倒的评估。 2. 给予相应的护理措施 1) 一览表与床头挂“预防跌倒/坠床”的警示标识。 2) 病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。 3) 每班评估患者的认知、感觉
生产安全事故报告程序流程图.doc
丽水市永固建筑设备有限公司生产安全事故报告程序流程图： 丽水市永固建筑设备有限公司生产安全事故 应急救援程序流程图： 丽水建筑施工管理 处 生产安全事故发现人 项目部 应急救援值班室 项目部 急救援人员 项目部主要负责人 公司安全生产管理 部门（安监科） 公司 主管领导 公司应急 救援领导小组 丽水建设局领导 丽水市安全监督管理局 丽水派出所 生产安全事故 项目部 应急救援人员 控制事态 了解事故及伤亡人员简况 组织抢救 保护现场 项目部 应急救援组织 疏导人员 报告事故简况 车辆保证 通道畅通 现场急救 生产经营企业 事故调查组 公司安抚组
六、北京东方华电技术有限公司 生产安全事故应急救援组织机构名单序号姓名应急救援组织职务 1 应急救援指挥部总指挥 2 应急救援指挥部副总指挥 3 抢救组成员 4 抢救组成员 5 抢救组成员 6 联络组成员 7 联络组成员 8 安抚组成员 9 安抚组成员 10 警卫组成员 11 警卫组成员 12 警卫组成员 13 护送组成员 14 护送组成员 七、应急救援器材、设备目录 序号器材设备名称用途 1 救护药箱临时救护 2 止血药物止血
3 担架转运伤员 4 木方、脚手板临时支护 5 手电筒临时照明 6 运输车护送伤员 7. 灭火器救火 8 消防斧救护 9 手电筒照明 10 大剪刀清除障碍 11 电锯清除障碍附件：急救常识 1．创伤止血救护 出血常见于割伤、刺伤、物体打击和辗伤等。如伤者一次出血量达全身血量的四分之一以上时，生命就有危险。因此，及时止血是非常必要和重要的。遇有这类创伤时不要惊慌，可用现场物品如毛巾、纱布、工作服等立即采取止血措施。如果创伤部位有异物不在重要器官附近，可以拔出异物，处理好伤口。如无把握就不要随便将异物拔掉，应立即送医院，经医生检查，确定未伤及内脏及较大血管时，再拔出异物，以免发生大出血措手不及。2．烧伤急救处理 在生产过程中有时会受到一些明火、高温物体烧烫伤害。严重的烧伤会破坏身体防病的重要屏障，血浆液体迅速外渗，血液浓缩，体内环境发生剧烈变化，产生难以抑制的疼痛。这时伤员
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程
护理安全（不良）事件报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。 一、不良事件定义 指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。 二、上报范围 1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 三、上报程序 1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。 2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 四、结果分析 不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。 五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。 5.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
安全事故应急处理与报告流程
1 总则 为加强对紧急事件的处置能力， 最大程度地减少紧急事件造成的损害， 保障公司 员工生命与财产安全，制订本应急处理与报告流程。 2 应急原则 应急处理应先救人、 应急处理应先控制、 应急处理应边抢救、 应急报告应谁主责、 应急报告应谁在场、 人身伤害事故：导致人员身体或健康受到伤害的事故。 设备事故：设备因非正常损坏造成停产或效能降低的事故。 交通事故：车辆在道路上因行为人过错或者意外造成人身伤亡 （含第三方 ）或者 财产损失的事故。 灾害事故 火灾事故：在时间或空间上失去控制的燃烧， 并对财物和人身造成损害的事故； 自然灾害事故 : 给人类生存带来危害或损害人类生活环境的自然现象，并对财 物和人身造成损害的事故，如火灾、洪灾、风灾、地震、冰雹等灾害。 失窃事件：指公司财物发生被盗。 经济损失事件： 现金、有价证券、重要文件资料、机台设备及零配件、工具、用具等遗失； 生产物资、零配件、工具、用具、办公器材等非正常损坏。 食物中毒事件： 4 应急处理能力 信息捕捉能力： 因食用有毒物质出现身体不良反应的事件。 事件研判能力 语言表达能力 应急协同能力 应急处置能力 进一步发展。 5 事故（ 事件）报告 内容 事故（事件） 发生时间； 对紧急事件信息及时感知、迅速捕捉，做到早发现、早报告； 对紧急事件信息分析并研判出事件真实情况和可能发展趋势； 准确表述紧急事件信息和应急评估分析报告； 快速协调各资源，共同应对和处置突发事件； 掌握应急预案和相关工作制度、程序、要求，能够控制事态的 后救物； 后抢救； 边报告； 谁报告； 谁报告； 谁报告。 应急报告应谁发现、 3 紧急事件分类
安全生产事故上报制度和流程图
Q/YBLY 甘肃义博铝业有限公司企业标准 Q/YBLYAB-03-2016 发生事故、事件后上报 规定和流程 2016-12-01发布 2017-01-01实施 义博铝业有限公司发布
关于发生事故、事件后及时上报的规定和流程为了进一步严肃事故、事件上报制度，确保公司领导和各主管部门在事故、事件发生的第一时间赶赴现场组织抢救和指挥，特作如下规定。 1、凡施工现场及其他工作场所因各种原因造成人员伤亡或造成大型机械倾覆、火灾、爆炸、治安事件、相关方集体投诉、被政府有关部门查处、被媒体曝光等事件及其他重大事故险兆的应由部门主管或有关负责人立即上报至公司主管领导和EHS。 2、施工现场及其他工作场所发生事故、事件后有关人员应将事故、事件发生的内容、时间、地点、经过、原因等立即报告至EHS有关负责人，EHS有关负责人接报后应立即启动应急预案，赶赴事发现场，落实应急措施，防止事态的扩大。 2、班组长或有关负责人必须在事故、事件发生的第一时间，及时向EHS报告，EHS负责人必须立即报告公司主管领导，造成人员伤亡的还应填写事故快报。 3、事故、事件报告后有关负责人应密切跟踪事态发展，若事态有所变化，及时再向上报告。 4、若发生重伤以上等级事故，公司EHS和公司领导协商后在事故发生后1小时之内，向当地安全生产监督管理局或其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，基层单位应积极做好配合工作，提供所需材料。 5、事故、事件发生单位必须认真接受调查，积极提供有关情况和资料。 6、发生工伤事故后公司EHS针对事故调查组提出的意见，提出防范措施和整改建议，事故部门应积极配合。 7、在场人员负责保护现场，不准破坏、伪造事故现场，不准瞒报，
护理不良事件报告流程完整版
护理不良事件报告流程 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
护理不良事件报告流程 发生护理不良事件 1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。 2实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施 3、保存与实物，密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。 4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况 5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长 不良事件内容：1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外 不良事件报告制度： 1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则，鼓励 从业人员主动报告， 2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的 问题。如果报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保 密。（1）自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈
述事实，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。 （2）报告中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故 意，未造成后果的免于处罚。（3）自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献 的，经护理部讨论决定给予适当奖励。（4）如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处分。 3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事 故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违法规定者要追究行政责任。 4、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要 组织及时分析讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。 每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。 5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进 行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范。 坠床跌倒： 患者跌倒/坠床的护理防范措施 1. 当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无坠床跌倒相关因素。如有相关的危险
护理不良事件报告制度及流程80376
护理不良事件报告制度 护理不良事件：是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。 （指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。） 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。 8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度（不良事件奖罚方案）给予处理。
医疗安全不良事件主动报告流程图
医疗安全（不良）事件报告处置流程
医疗安全（不良）事件报告流程图
患者须知《医疗事件如何投诉》 【医疗纠纷投诉的处理】 1、及时保留证据 医疗纠纷发生后，患者及家属应及时向医疗单位投诉，提出查处要求，在此过程中，及时要求行为人及科室主任写清事情经过，并将用过的医疗器械封存。如果病人死亡，及时保护尸体，并向所属主管部门要求医疗鉴定。 2、处理过程 医疗单位主管部门接到投诉后会立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，防止毁坏。如病人死亡会主动提出尸体解剖，如果没有，病人家属应提醒。然后主管部门会组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时会报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。 3、处理后果 如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导，也可以向其反应，要求见医院领导。 4、医院会将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决，如确属医疗单位问题，必要时予以经济补偿或赔偿。医疗纠纷的发生和处理情况应报上级卫生行政部门。 5、如纠纷仍未能解决，建议患者或家属进行医疗事故鉴定 患者或患者近亲属可向医院所属的区医学会申请，对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内，向原受理医疗事故争议申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。 6、如病人或家属对一级医疗事故鉴定委员会的最终鉴定结论仍然不服，则可诉诸法院，患者或患者近亲属自知道或者应当知道其身体情况受到损害之日起1年内，可以向人民法院提起诉讼 7.患者应当按规章程序解决医疗纠纷，凡经查实患者假借医疗纠纷发生医闹者，（“医闹”就是以解决医疗纠纷为名，采用非正常处理程序向医院索要巨额赔偿或迫使医院答应其不合理要求而干扰医院正常工作秩序的行为。通常采用威胁、围攻、打砸医院、打伤医务人员、停尸、设灵堂的暴力行为或静坐、跟随等等手段。）经司法部门查证属实者，根据中华人民共和国《治安管理处罚法》第23条、第40条、第42条、第49条、第55条。《刑法》第274条（敲诈勒索罪）第293条（寻衅滋事罪）第290条（聚众扰乱社会秩序罪）第239条（绑架罪）第246条（侮辱罪、诽谤罪）应承担相应的刑事责任。
护理不良事件记录本
护理不良事件记录本 医院 科室 年度
护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗 纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。