医院等级评审现场访谈问答(诊疗部分)

医院等级评审访视与访谈问题

（二）医疗组药事组

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：

1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。

2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3．观察病历书写的基本情况。

4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名：

（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。

（2）病历排序正确。

（3）医嘱书写清楚、准确。

（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。

（5）医生修改病历时注明修改日期、签名。

（6）主诊医生在病历中有审核、签名。

5．入院（转科）。

（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？

（2）询问病人如何入院？

1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？

2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？

3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？

4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。

5）如何分配病人的床位？

6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?

（3）病人转入前需要了解哪些基本信息？

1）病人转院期间的安全由谁负责？

2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？

3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？

4）什么特殊情况下可以转科？

5）描述病人入院或转科流程。

6）病人转入前需要了解哪些基本信息？

7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？

8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。

9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？

10）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求?

6．有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？

7．在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。

8．你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？

9．对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估？

10．治疗小组医生在病人人院后多长时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？

11．如果病人在外院进行了一些与本次人院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？

12．病人入院后的诊断、治疗计划是什么？

13．在制订治疗方案时病人及家属是否参与？

14．首次评估在什么时候完成？

15．病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？

16．新病人入院后在多长时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人（家属）进行交流？

17．入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？

18．观察入院记录是否在规定的时间内完成。

19．营养。

（1）有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？

（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？

（4）什么时候需要请营养师会诊？

（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

（6）营养师的会诊在哪里？

（7）营养会诊的时间有何规定？

（8）营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？

（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？

（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。

20．康复。

（1）有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

（2）如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？

（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

21．你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？

22．对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

23．在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估？

24．你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？

25．出院计划。

（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。

（2）出院计划包括哪些因素？

（3）是否与病人（家属）交流出院计划或所要转入的医院？

26．医生为处于急性期的患者每天进行评估吗？

27．医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU（重症监护病房）病人的频率。

28．医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次？

29．医嘱。

（1）假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某个药物在第二天查房时你发现医嘱开错了病人，你会如何处理?

（2）医院对口头医嘱的使用有何规定?

（3）医院对电话医嘱的使用有何规定？

30．药物。

（1）是否询问病人药物、食物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

（2）在医院内允许病人自备和自理药吗？如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物？

（3）在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？

（4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办？

（5）描述你如何监测药物疗效。

（6）在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗？

（7）任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的？

21．知情同意

（1）病人（家属）知情同意的顺序是怎样的？如果病人不愿意知情，你怎么办？

（2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容？由谁来告知？

（3）对有交流障碍的病人（家属），医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同

意？

（4）病人及家属的健康教育由哪些入共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何沟通？

（6）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？

（7）查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。

（8）查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息：

1）给予知情同意医生的姓名。

2）知情同意书签署的日期。

3）预期治疗效果。

4）可能的不适和风险。

5）其他可供选择的治疗方案。

6）必须遵循的程序。

7）拒绝（终止）研究和继续治疗的权利。．

32．检查。

（1）询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。

（2）请解释开出某项检查的理由。

（3）当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？

（4）检查科室能获得哪些相关的病人信息？

（5）在你开出某一项检查申请单后经过多长时间可以得到报告？出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？

（6）检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果？（如：EKG心电图检查）

（7）假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI 检查以明确诊断，你该怎么办？

（8）哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理?

（9）你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？

（10）病人到其他部门检查时，如何传递病历？

33．医生资质。

（1）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限?

（2）具有什么资格的人员能开TPN（肠外营养）医嘱?

（3）具有什么资格的人员能开化疗医嘱？

（4）具有什么资格的人员能开特殊使用级抗生素医嘱？

（5）值班医生资质如何规定？

（6）主诊医生资质如何规定？

34．在工作中是否遇到同质服务方面的问题？比如：不同科室收治的化疗病人/DM （糖尿病）病人，他们接受到的服务是否与收住肿瘤内科（内分泌科）病人相同？

35．出现了MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，如何处理？包括病历记录、上报、隔离措施。

36．锐器刺伤后如何处理？

37．急救。

（1）该病人是否发生过抢救情况？

（2）是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。

（3）当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？

（4）医院的急救号码是多少？如何呼叫抢救小组？

（5）病房有抢救设备吗？

（6）病人的主诊医生是否参与急救？

（7）在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师？

（8）病人（家属）拒绝接受（要求终止）治疗时，治疗小组医生如何处理？

38．有没有年龄小于14岁的儿童病人？

39．护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁？

40．你是如何将病人交给下一班的医生？

41．安全不良事件的分类及上报流程。

42．值班期间医疗事务处理上报程序？

43．会诊。

（1）会诊人员资质。

（2）普通会诊在多少时间内完成？

（3）急诊会诊在多少时间内完成?

（4）如医生没有按时完成会诊，病人（家属）催医生会诊，你如何处理?

（5）哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例？

44．死亡病例讨论规定在什么时间内完成？

45．若病人家属对死因有疑异，应如何处理。

46．所有择期手术都要有术前讨论吗？

47．高风险病人。

（1）哪些是医院规定的特殊（高危）病人？

（2）如果病人告诉你，他被人虐待，你应如何处理？

（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，给予哪些特别关注，确保他们的安全？

（4）有自杀倾向的病人应注意什么？

（5）病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求？

48．重病人转运。

49．哪些是重病人转运?

50．转运重病人前按需要做好哪些准备工作？

51．哪些情况下禁止转运？

52．约束。

（1）谁决定病人使用约束具？谁有权利给病人使用约束具？

（2）使用约束具的指征。

（3）约束具主要有哪些？

（4）使用约束具的注意点。

53．病人权利和教育。

（1）病人隐私和信息保密，观察：

1）病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位置。

2）医生离开计算机有没有退出病人界面。

3）治疗操作时，有没有拉上床帘。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5）有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。

6）治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

（2）病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训？

（3）医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求？给予病人（家属）什么教育？

（4）病人中有宗教需求，你如何处理？病人（家属）要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办？

（5）医院对病人有满意度测评吗？其中是否包括维护患方权益的内容，如何进行和改进？

（6）医院对开展试验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方隐私，如何维护患方的权益。

54．发现病人很久不在病房，你应如何处理？医院有无相关制度？病人走失上报的顺序。

55．医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？

56．病人死亡后，医生填写哪些资料？

57．血液及血液制品管理。

58．谁填写《临床输血申请单》？观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。

（1）观察是否在病程记录中注明输血指征。

（2）有关输血知情同意如何实施？是否告知必要性、风险、利弊和替代方案？

（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办？

（4）输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查？

（5）输血速度如何？

（6）哪些情况下血库不得发血和接收血？

（7）医院规定哪些为高风险医疗服务项目？

59．出院（转院）。

（1）病人转院期间的安全由谁负责？

（2）有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？

（3）如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具？你如何解决？

（4）出院小结要几份？怎么分配？

（5）观察出院小结内容是否完整。

（6）在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？

（7）如何与接收转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里？

（8）描述病人转院或出院流程。

（9）病人回家后发生药物不良反应怎么办？

（10）病人可以复印所有的病历吗？

（11）医生对出院病人提供哪些健康教育（指导）？出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊？

（12）医院有哪些措施?

60．“危急值”。

（1）医院是否有临床“危急值？报告制度和相关流程？

（2）检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、内镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓“危急值？项目及内容，熟悉报告流程？

（3）医护人员接到“危急值”报告后如何处理？重点是急诊科、手术室、ICU（复读“Readback”及记录)。

61．病人请假。

（1）病人在住院期间可以请假吗？

（2）谁批准病人请假？

（3）病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素？

（4）告诉病人哪些注意事项？

62．质量改进。

（1）医院有无关于安全不良事件上报的制度？医院安全不良事件主动上报流程有哪些？

（2）有否接受质量改进的概念和方法的培训？

（3）如何对科室的临床医疗服务进行质量监控？

（4）有无做质量改进，改进项目是什么？如何确定这个项目？选择该质量改进项目的理由是什么？具体改进措施、督察、整改的记录有吗？

（5）是否定期进行病历检查并根据检查结果加以改进？

（6）如何根据院感质控检查结果进行质量改进？如切口感染、抗生素使用情况。

（7）如何通过病人的治疗结果进行临床实践指南的改进？

（8）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？

（9）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？

（10）医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗？

（11）描述医院是如何组织和管理感染控制计划的？

63．院感。

（1）医院的哪些部分包括在院感计划内？

（2）谁负责全院性感染控制活动的监测和协调？该监控活动包括医生、护士及其他人员吗？

（3）院内感染预防的重点是什么？

（4）如何确定院内感染预防的重点？

64．消防。

（1）你最近一次参加消防演习是在什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

（3）如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？

（4）发生火灾时，由谁负责关氧气阀？

65．病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护？

66．病房里是否可以抽烟？

67．人力资源。

（1）如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？

（2）如何确保来院实习、进修人员是身体健康而没有结核等传染病的？

（3）你们科室有几名轮转医生？作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职（工作绩效）？

（4）科室对副主任医师以上的医生的工作绩效做哪些方面的评估和考核？

（5）如何评估员工继续教育的需求？如何培训？由谁提供培训？

（6）作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？

（7）科室负责人如何规定下列事项：

1）员工资格和工作职责。

2）评估员工履行工作职责的系统。

3）完成科室任务所需的员工数。

（8）是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？

（9）每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？

（10）部门负责人如何判断员工是否胜任指派的工作？

（11）如何支持员工的自身发展和学习？

（12）如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？

（13）医院主办哪些医学教育活动？

（14）如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估？如何处理评估中发现的问题？

（15）有没有来自外院的进修生？如何评估其有资格在本部门工作？给予什么培训？

（16）有没有来自外院的专家（外籍专家）？其行医资格和权限如何规定？其档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察其是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？

（17）有没有经过CPR/ACS（心肺复苏/心血管急救）培训？

68．投诉。

（1）如果住院病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

（2）医院是否有专职接待部门及接待人员统一接收、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录？

（3）对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平?

抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生：

1．请解释某项操作（手术）的理由（如：为什么要给该病人安装起搏器）

2．在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动？（共同参与身份识别、手术部位确认）

3．手术（操作）前，病人必须完成哪些准备？

4．手术（操作）前，医生向病人解释或教育内容包括哪些？

5．手术（操作）前，你给病人（家属）哪些方面的告知？在哪里可以找到记录？

6．手术安全核查。你是如何保证正确的手术（操作）实施在正确的病人身上的？

（1）手术前多重确认包括哪些内容？

（2）术前核查由谁进行？

（3）术前核查的内容有哪些？

（4）哪些手术需要进行手术标记？

（5）手术标记由谁来进行？

（6）手术标记什么时候进行？

（7）如何进行手术标记？观察手术病人的标记与医生的回答是否一致。

（8）手术标记让病人或家属参与吗？

（9）手术前要在病历中记录哪些内容？

（10）手术（操作）前有没有做Time out？包括哪些内容？记录在哪里可以找到？

（11）术前确认程序（Time out）时，医务人员如何进行交流？

7．描述病人如何参与下列活动。

（1）)知情同意。

（2）预期结果（包括未预期的不良结果）。

（3）参与治疗决定（包括家庭成员）。

（4）决定复苏服务的中止。

（5）决定生命维持治疗的中止。

8．手术病人在手术过程中是否输过血？输血病人给予知情同意吗？在哪里可以找到记录？

9．病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程？

10．手术病人术中常规做冷冻切片吗？冷冻切片结果通过什么途径告诉手术医生？

11．冰冻病理标本多久可以获得病理报告？

12．哪些情况下病理科医生需电话告知医生病理检查结果？

13．哪些病人手术后需要直接转ICU监护？

14．术后疼痛。

（1）你关注病人的疼痛吗？

（2）记录在哪里？

（3）有没有开止痛药？医嘱在哪里？

15．术前预防性抗生素使用。

（1）使用了什么预防性抗生素？理由是什么？

（2）医嘱在哪里？由谁执行？

（3）记录在哪里？

（4）医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用？

（5）是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。

16．如果手术时开错了病人、部位、器官你怎么办？

17．有没有病人在病房做操作时，需要镇静？

18．你是否具有镇静操作的权限？如果有，你得到了哪些操作相关的镇静培训？

19．具有什么资格的人员能开麻醉、精神药品医嘱？

20．是否根据要求将诊断性检查报告放入病历中？

21．医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静病人的治疗？

22．员工具有哪些资格方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测?

23．描述病人术后评估流程。

24．术后首次病程记录要求在多少时间内完成？手术记录要求在多少时间内完成？

25．是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估？

26．在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估？

27．术前病人是否有麻醉计划？

28．术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗？

29．病人在进入和转出术后观察室时有评估吗？

30．病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准做出决定的？

31．麻醉及镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行？

32．医院如何确保急救药品的及时获得、使用管理并确保安全？

33．描述你如何对术后病人进行监测。

34．当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得？

35．你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进？

36．有关部门会反馈监测指标信息吗？如果有，你如何利用这些信息？收集的资料对科室日常运作有什么影响？

37．如何处理外科手术治疗中出现的意外事件、不良趋势和偏差？

38．科主任是如何实施病人安全计划的？

39．员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗？

对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程：

1．如果病人来院就诊，医院没有提供此项服务，怎么办？

2．询问门诊就诊流程，医院如何告知病人？

3．预约。

（1）门诊是否有预约服务？如何预约？

（2）查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。

（3）查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。

（4）对需要长期复诊的病人如何开展预约？

4．节假日是否开展门诊，查节假日门诊开设情况。

5．对特殊人群就诊有何便民措施？

6．门诊评估。

（1）根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录？

（2）初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗？

（3）描述初次评估的过程，包括哪些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。

（4）根据病人的情况，有没有给予功能评估？

（5）病人的初次评估中，如何确定病人有疼痛？

（6）对某些特殊的人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们自身的特点进行？

7．门诊检查。

（1）如何获得病人的检查结果？能及时得到所要求的诊断性检查报告吗？

（2）询问门诊检查流程。

（3）病人一般需要等候几天才可以做检查？

（4）检查时需要注意的一些事项，如何告知病人？

（5）病人需要等多久才可以拿到结果？

（6）病人来取检查报告时，如何核对病人身份？

（7）如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理？

8．如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理？

9．根据病人需要，如何制订病人的治疗计划？

10．有没有告诉病人，什么时候复诊？

11．如果病人需要手术，你如何进行术前准备？是马上收住病房吗？

12．门诊手术有哪些术前核对流程？

13．牙科有无实施Time out？

14．如果因经济问题，拒绝住院怎么办？

15．操作前有否评估病人对操作的耐受力？如病人有没有心脏问题、凝血问题、其他系统疾病等？

16．病人有其他疾病，是否建议到其他科就诊？

17．病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得？如何获得？

18．有没有开展需要镇静操作？

19．使用什么麻醉药？常规使用剂量是多少？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有无使用登记？

20．给病人或家属提供哪些健康教育？

21．有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

22．你是如何召回和安全地处理要求终止和召回的药物的？

23．有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何获得？

24．当病人需要抢救时，是否有能及时获得合适的医疗设备？

25．门诊有抢救设备吗？当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？如何呼叫抢救小组？

26．医院是否在门诊部配备了急救药品？如果已有设备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？

27．药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查抢救车内药物齐全？

28．哪里可以查看病人的过敏史？

29．有没有年龄小于14岁的的儿童病人？

30．当病人拒绝做CT（X射线断层扫描技术）/MRI（核磁共振成像技术）、治疗、用药时，怎么办？

31．医生如何开出CT/MRI，或其他辅助检查、检验医嘱？从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程，病人权利和教育：

（1）病人隐私和信息保密，观察以下情况：

1）病人的病历记录有没有到处乱扔。

2）医生离开计算机有没有退出病人界面。

3）看诊或操作时，有没有拉上床帘或关门。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5）有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。

6）治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

7）门诊是否执行“一病人一诊室”

8）门诊挂号处、药房等地方是否设有“一米线”

（2）病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训？

（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，给予哪些特别关注，确保他们的安全？

（4）参与医疗，知情告知。

（5）根据医院制度，操作前，有没有病人的知情同意？如材料费。

（6）哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权。

1）对有交流障碍的病人（家属），医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同意。

2）病人及家属的健康教育由哪些入共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

3）你有没有告诉病人饮食、活动、检查注意事项方面的事宜？

4）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

5）在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全？（共同身份识别、手术部位确认）

6）有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

7）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何沟通？

8）病人（家属）拒绝接受（要求终止）治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？

9）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？

32．如何监测门诊病人的用药效果？

33．观察门诊诊室是否有洗手设备，观看医生是否每次看诊前洗手（是否使用6步法洗手）。

34．如果暴发感染，有无门诊报告和应对流程？

35．就诊病人使用中度或深度镇静药物时，参与操作的员工医生、医护人员是否根据全院性制度或操作程序为病人提供服务？

36．查双向转诊记录与慢病管理情况。

37．你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗？

38．消防。

（1）你最近一次参与消防演习是在什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

（3）如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？

39．门诊冰箱有无监测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理？

40．病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护？

41．医院如何确保门诊病历质量。

42．投诉。

（1）如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

（2）医院是否有专职接待部门及接待人员统一接收、处理患者投诉，对投诉问题是否建立档案？

（3）对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

评审员到达急诊，跟踪一位急诊病人，查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就诊、用药等流程：

1．跟踪急诊入院或危重患者就诊流程。

（1）查看急诊布局、分区救治情况。

（2）查看绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。

（3）查看急诊全天候连续服务情况。

2．预检。

（1）有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么？

（2）评估内容。

（3）由谁负责。

（4）记录。

3．重大抢救和急危重症病人如何分流？

4．在急诊如何做好初次评估和再次评估？

5．如何预检传染病？如果遇到传染病人如何处理？

6．哪些病人通过绿色通道急救？

7．电话通知检验“危急值”，接电话者怎么处理？

8．如果病房没有床位时的处理流程？

9．急诊留观的病人如何享受与住院病人的同质服务？

10．如何制订留观病人的治疗计划？

11．如何保护病人隐私？采取何种措施？

12．采用哪两种方法核对病人身份？如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚应如何核对？

13．对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续？

14．急诊病人需要特殊检查治疗，却无家属时，如何处理？

15．留观。

（1）查看留观制度。

（2）留观时间。

（3）查看留观病人病历质量，包括：对留观病人的评估频率及内容、病历书写频及内容。

16．询问急诊病人入院流程。

17．抢救小组。

（1）医院是否有急救小组？

（2）如何呼吸小组人员？

（3）急救小组有哪些成员组成，由谁负责该小组？

（4）急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训？

18．抢救室是否有抢救设备？

19．是否有急救药品，如果已有配备如何预防药品的滥用、被盗和遗失？当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查抢救车内药物齐全？

20．急诊检查。

（1）出检查报告时间。

（2）病人等候时间。

21．根据医院制度，急会诊应在几分钟之内到位？

22．急诊床单几天更换一次？

23．询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。

24．查看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况（6步法）。

25．紧急事件或重大突发公共事件发生时的预案和救治流程。

26．消防。

（1）你最近一次参加消防演习是在什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

27．化学品若发生泄漏，员工如何处置？

28．如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？

29．医院是否开展急救技术的全员培训？每隔几年培训？

30．急诊药房。

（1）多久清点一次。

（2）医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施？

（3）冰箱有无监测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理？

31．参与医疗，知情告知。

（1）对交流障碍的病人（家属）医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意？

（2）假如急诊拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理？

（3）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

（4）在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全？（共同身份识别、手术部位确认）

（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何沟通？

（6）病人（家属）拒绝接受（要求终止）治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？

xx医院评审现场访谈问题汇总(有部分参考题答案)

XXX医院评审现场访谈问题汇总 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。 注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。 2.分委会：指各专业委员会

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： （1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？ （2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 答： 1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。 2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。 3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？ 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9.安全不良事件。 （1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ （2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？ （3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 （4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ （5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？

院长在等级医院现场评审的表态发言

院长在二甲现场评审反馈会的表态发言 秀才出品2017-11-30 尊敬的各位领导、各位专家、同志们： 大家上午好！ 根据“陕西省医院等级评审（复审）工作方案”的要求，以***老师为组长的专家组经过三天的紧张工作，对我院进行了全面的检查和督导。首先，我代表***医院全院职工对前来我院进行等级医院现场评价的各位领导和专家们表示诚挚的感谢！也借此机会感谢***市卫计局和***县政府、***县卫计局、***医院、***医院对我院创建二级甲等综合医院的指导和支持。 三天以来，各位评审专家不辞辛苦，深入科室认真系统地对我院进行了全面检查，各位专家严肃认真、客观公正的工作作风，严格要求、一丝不苟的工作态度，令我们全院职工肃然起敬。现场评价过程不仅是对我院管理、医疗、护理、药事、院感、后勤服务等各项工作的一次全面检阅，更是一次难得的全方位的培训，每一处访谈、每一条建议、每一次提醒，都让我们受益匪浅。刚才各位专家全面反馈了对我院的检查结果，肯定了成绩，也提出了存在的问题和不足。评审组对我院的评价十分准确，也使我们明确了医院今后要努力改进的方向。

创建二级甲等综合医院不仅是医改的要求，是我院几代人的梦想和夙愿，也是我院规划的重要战略目标，2017年更是被县政府列为重大民生工程。创建二级甲等综合医院既是造福民生的需要，也是医院提档升级的需要，还是全院职工实现人生价值的需要。走过这次评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，从二级乙等医院到创建二级甲等医院，不仅仅是文字上的变化，规模的扩大和服务能力的加强，更是一种思想理念、内涵质量、责任使命的升华，与医院的长远发展、人民群众的健康需求息息相关。 二甲创建的过程是一次重大、全面考试，我想大家都体会很深。通过这次的创建和评审，我认为收获的不仅仅是“二甲”这样一个称号，更是在整个创建过程中表现出的强大的爱院精神、敬业精神和凝聚力！从领导到职工、从职能部门到临床一线、到每一位保安队员、保洁人员都自觉融入到医院现场评价工作当中，互相协作、共同努力，认真做好每一项工作，作出了自己积极的贡献。在此，我代表医院全体领导班子成员向团结奋进、无私奉献的全体职工和支持、帮助我们创建工作的职工家属表示崇高的敬意和诚挚的感谢！ 走过这次二甲评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，也清醒地认识我们工作中的不足。不论是医疗工作还是医院管理和后勤保障，任何一项工

三级甲等医院等级评审问题汇总

**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

三级甲等医院评审自查报告

三级甲等医院评审自查报告 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。C 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1、15∶1。C 3、病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。C 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。C 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。B 1、临床科室主任具有正高职称≥90%。B 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。B 3、平均住院日≤12天。B 4、保持适宜的床位使用率≤93%。B 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C

1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。C 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B 符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。C 2、 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前大病种）B 1、符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A

医院标准化建设应知应会手册(通用版)

应知应会手册（通用修订版） 目录 13、院务公开的途径 (5) 22、护士执业注册的有效期是多少 (6)

1、什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。

评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。 6、追踪方法的分类 追踪方法分为个案追踪和系统追踪。 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。 7、一般会追踪哪些患者 （1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。 （6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节 （1）住院患者病历。

医院评审访谈——院长访谈内容

医院评审访谈院长访谈内容

院长访谈内容: 1 .请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2 .作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3.医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有 效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查 看相关文件，如: (I)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题 会议? (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与? ⑶医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何 知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与 实际情况保持一致? 9.安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外 事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差? (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进

行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率? (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理/决策的？可跟踪至财务部门查看： (I)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动

三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

等级医院评审访谈内容临床科室访谈

现场访谈要点提示 ⑵、临床科室现场访谈要 主要医疗核心制度有哪些？ 全院医技人员熟记各自的岗位职责。 何谓首诊医师？ 三级医师负责制中分别是指哪三级医师？ 对三级医师查房的时间要求？ 科主任负责制的主要内容是什么？ 一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班？ 医师如何进行交接班？ 根据会诊涉及范围将会诊分为几类？ 根据患者病情缓解程度将会诊分为几类？ 一般科间会诊的时限及会诊医师要求？ 急会诊的时限及会诊医师要求？ 院内多科联合会诊适用于什么情况？ 手术安全核查包括哪些内容？ 患者知情同意是指什么？ 知情同意制度中告知的主体如何？ 什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？ 临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？ 哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施？ 急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理？ 危重患者的抢救工作由谁主持？ 抢救过程如何进行记录？ 急诊绿色通道的定义如何？ 急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些？ 患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告？ 什么情况下可以先诊疗后付费？ 病例讨论制度包括哪些？

疑难、危重病例讨论适用于哪些情况？ 术前讨论适用于哪些情况？ 死亡病例讨论时限如何？ 什么是医疗技术？ 医疗技术分为哪几类？ 如何对医疗技术进行分类准入管理？ 手术分为几级？ 各级医师的手术权限如何？ 什么患者应进行手术风险评估？ 手术风险评估表的内容包括哪些？ 手术安全核查的内容及流程如何？ 手术后管理的内容包括哪些？ 什么是非计划再次手术？ 为什么要对非计划再次手术进行上报和管理？ 非计划再次手术管理有哪些要求？ 非计划再次手术的管理报告流程如何？ 危急值的定义如何？ 危急值报告与接收遵循什么原则？ 住院病历的内容包括哪些？ 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录的完成时限如何？ 危急值报告、登记、处置的流程如何？ 决定输血治疗前，应申请做哪些输血前检查？ 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应如何处理？ 科室业务学习都有哪些内容？ 麻醉医师分级授权是什么时候开始的？分几级？ 麻醉医生的资质授权是如何进行的？ 本科室医疗质量与安全管理指标有哪些？ 作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？ 科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？

医院等级评审现场访谈问题(医疗单位部分)

医院等级评审访视与访谈问题 （二）医疗组药事组 评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3．观察病历书写的基本情况。 4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名： （1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 （2）病历排序正确。 （3）医嘱书写清楚、准确。 （4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 （5）医生修改病历时注明修改日期、签名。 （6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5．入院（转科）。 （1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？ （2）询问病人如何入院？ 1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？ 2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。 5）如何分配病人的床位？ 6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? （3）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 1）病人转院期间的安全由谁负责？ 2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 4）什么特殊情况下可以转科？ 5）描述病人入院或转科流程。 6）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。 9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？

护理等级医院评审知识手册

等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？

20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！

41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？

医院评审访谈——院长访谈内容

院长访谈内容： 1 ．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3 ．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4 ．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (1) 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2) 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3) 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1) 如何处理出现的意外事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差？ (2) 作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3) 如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进

医疗业务动 行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 程。 (4) 医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5) 医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10. 作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11. 医院如何确保正确、 合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l) 近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2) 近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12. 医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13. 医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14. 医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员 参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15. 医院每年投入信息化建设、 运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16. 医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1) 信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2) 查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、 态以及质量控制信息。 17. 若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作， 病人应

级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》

1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度

六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告 （三级综合医院） 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级级等申请时间年月日联系人 联系电话 邮政编码

目录 1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况 3、第三部分医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表

第一部分医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）

第二部分医院基本情况 A医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人

医院评审访谈——院长访谈内容教学提纲

院长访谈内容： 1．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。4．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (l)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3)医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进

行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动

医院创三甲工作总结

医院创三甲工作总结 篇一：XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 (转载于: 小龙文档网:医院创三甲工作总结) ——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 XX医院院长 XXX （XX年1月20日） 尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐！ 在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX 省医 院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢! 下面，就三甲创建工作作简要汇报。 一、医院基本情况 XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医 院；XX年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX 亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX 人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。 医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范 - 1 - 点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。 二、创建工作措施 （一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。 县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作 为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方

等级医院评审院长访谈

院长访谈提高医疗质量加强医疗安全 推动医院可持续发展 XXＸＸ人民医院院长ＸＸXＸ (２012年9月13日） 尊敬的各位领导、各位专家: 大家好！ 首先,我谨代表XXＸX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎！向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢! 下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报,并诚挚的希望各位专家批评指正。 一、医疗质量与患者安全 医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。 （一）完善制度严抓医疗质量 我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大（疑难）手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全(不良)事件上报制度等150余项医疗规章制度;并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容,使临床医疗质量管理更加规范。 我院于20０8年实施《临床科室质量目标考核体系标准》

《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核,并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以“医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组－科室质控小组"为模式的四级质控体系. 我院依托信息网络技术实施了手术分级制度,对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》,对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。 (二）抗菌药物专项整治活动 我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制,制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”,严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件,实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控,使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额10９２万元到今年月均86０万元;抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15。4％；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。2０1１年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。 （三)强化医院感染管理及监测 为进一步规范我院医院感染管理,医院建立了医院感染管理委员会,科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系.

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达

到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组

医院二甲评审现场访谈内容药剂科部分

医院二甲评审现场访谈内容（药学部分） 一、临床药学 1、（1）对于科内人员不足，是否有改善 答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。 （2）你们医院是否有协定处方 答：我们医院没有协定处方。 （3）输液操作规程与护理部的一致不 答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。 （4）操作规程不够精细 答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。 （5）是否有麻黄碱的的管理制度 答：麻黄碱列入麻精药品的管理。 （6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起 答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。 （7）有职能部门督查药剂科的工作吗 答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。 2、（1）医院有细菌耐药预警的吗 答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。 （2）对紧急情况药品征集有预案吗 答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗 答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议 3、药品不良反应在病程中有记录吗 答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录 4、对激素药品和血液制品有点评吗 答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。 二、药库人员 1、（1）麻醉药品怎样管理 答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。 （2）对冰箱的温度有登记吗 答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记

医院等级评审应知应会内容(.11.19)

医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)

1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关