护理文件书写与医疗文件管理制度

五、护理文件书写与医疗文件管理制度

(一) 护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定执行。

(二) 护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

(三) 护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

(四) 体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

(五) 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

(六) 住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

(七) 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

(八) 病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

(九) 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交信息科保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

(十) 病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。

(十一) 病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

护理文书书写基本规范及要求46288

护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温

四川省护理文件书写规范

护理文件书写 《护理文书书写规范及管理规定》 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间 8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规与管理制度 一、护理文件书写管理制度 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。 5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。 8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。 二、护理文书写基本规 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响

到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。 为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。 第一章基本要求 一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。 二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、护理文件书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 五、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

医院行政文件管理制度

医院行政文件管理制度 1．政策 统一收发各类文件时所必须遵守的制度。 2．目的 保证文件／档案按正确程序及时处理。 3．标准 t 3．1医院所有上传下达的各类文件，由行政部按照统一收、发文程序办理登记、分类、 拟办、呈批、编号并存档。与各科室业务有关而经常使用的文件，科室可保留副本，由兼职 资料员统一管理。 3．2医院人员通过会议、讲座、邮件等途径获得的政策或相关机构给医院的文件资 料，必须将原件交行政部登记处理，科室可留副本存查或执行。 3．3格式要求：所有发文，要求使用标准MEMO、宋体、小四号字、1．5倍行距，并在页 面下端居中位置打印页码，双面打印。特殊情况可例外。 3．4管理要求 3．4．1行政部收文应盖收文日期印、登记、分类并签名。 3．4．2文件呈办时间规定：急件不超过24小时，一般文件原则上在2天内批出，不超 过3天。 3．4．3借阅文件，应由部门主管签署后，经行政部经理审核，必须履行借阅登记手续， 原则上3天内送还。未按时送还者，文件管理员应及时催还。未经允许，不得私自复印，如 工作需要，由行政部统一登记复印。秘密文档不得外借及复印。 3．4．4过时的、失效的文件由行政部秘书负责将每6个月清出行政部一次，以免被误 用。集中保存于医院主楼地下仓库，原则上每5年清理一次，经相关部门核准后销毁。 3．4．5正在使用中的文件的认定和跟踪：各部门的文件由各部门主管负责；JCI文件 由JCI办公室负责；医院最高管理层颁发的文件由行政部负责。 3．5拟文和呈批程序 3．5．1拟稿部门、科室和相关负责人签名一行政部登记一呈分管院领导审阅一必要 时总经理签批一行政部原件存档并将复印件送达指定部门。 3．5．1．1政府要求上报或对外工作的文件：总经理助理、行政副院长签批。行政部跟 进、督办。 3．5．1．2 JCI规范类文件：分管院领导签批，JCI办跟进、督办。

医院护理规章制度

医院护理规章制度 文档编制序号：[KKSJJY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

医院护理规章制度 【篇一：2015患者出院护理工作制度及流程】 患者出院护理工作制度一?根据国卫办医发(2015) 15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》，2014《四川省医院护理质量管理评价标准》，特制定本制度。 二. 医院病房实行责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。 三. 根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院日期、报账及出院流程、注意事项。 四?评估患者及其亲属的出院需求、出院知识知晓程度和出院患者的健康情况，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药、休息指导，运动、康复锻炼的相关指导，复诊时间、联系方式、注意事项及流程，居家自我护理知识、技能及注意事项，必要时提供书面健康教育材料。 五?征求对医疗、护理等各方面的意见和建议。核査费用、返还用物。 六. 为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续，确保患者安全离院。 七?停止一切医嘱、治疗护理卡单、警示标识，检査整理出院病历。 八?为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务，住院患者出院访视率M90%、新生儿筛査短信回访率100%。 九?完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。 患者出院护理服务流程 【篇二：2015年护理制度汇编】 护理管理 hlgl—001 护理部工作制度 (3) hlgl-002护理质量管理委员会工作制度................................. 4 hlgl-003护理执业人员准入制度....................................... 5 hlgl—004护理人员专业资质审核制度.................................. 7 hlgl-005护理人员技能定期评估制度................................... 8 hlgl—006护理专项技术操作资格准入制度.............................. 9 hlgl-007病区护理单元化管理制度..................................... 10

护理文书书写和管理制度

护理文书书写和管 理制度

题目:护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准: 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护 理记录，妥善保管护理病历。 2.范围 2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼 号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其它记录。对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和 书写护理文书时应严格按照规定执行。 5.标准 5.1门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就

诊时，门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术 史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进行心理、 疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例 中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复 诊、治疗时都要对客户进行再评估。护理评估的内 容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签名。5.2留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门 诊客户初始评估内容，记录在《门诊护理记录单》 上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户 疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因 素按规定进行再评估。每天至少要有一次记录，病 情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教 育要在门诊病历上记录。 5.3住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院 后2小时内完成，原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》 进行初评，各项项目填写必须完整。产科、妇 科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户

护理文书管理制度

护理文书管理制度 1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。 2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。 3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求. 4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。 5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。 6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。 7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。 8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件

书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。 9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。 10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。 11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。

护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性

排班和责任制的全人护理工作模式。 10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11）健全临床护理文书书写和管理制度。 12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始

医院护理部工作制度24224

目录 一、医院护理部工作制度 (1) 二、工休座谈会制度 (2) 三、护理人员会议制度 (2) 四、护理考核制度 (3) 五、治疗室工作制度 (4) 六、换药室工作制度 (5) 七、护士站管理制度 (6) 八、护理人员着装管理制度 (6) 九、护理文件书写管理制度 (7) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (7) 十一、新护士岗前培训制度 (8) 十二、护理风险防范措施 (9) 十三、病房护士长职责 (10) 十四、副主任护士职责 (11) 十五、主管护师职责 (12) 十六、护师工作职责 (13) 十七、病房护士职责 (14)

一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

医院护士管理制度

姓名：XXX 部门： XX部YOUR LOGO Your company name 2 0 X X 医院护士管理制度

医院护士管理制度 1．本制度所称护士系指按本制度规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册本院的护理专业技术人员。 2．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。 3．护理专业在校生或毕业生进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、护士进修、实习生带教制度》的有关规定进行。 4．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。 5．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。 6．护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。 7．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 8．护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。 9．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 第 2 页共 4 页

10．护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 11．非法取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。 12．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。 第 3 页共 4 页

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；

护理院管理制度大全

管理制度 年编制

院长职责 一、在上级组织和董事会领导下，执行决策层的决议。全面负责护理院工作，实行院长负责制。 二、根据党的路线及有关方针政策、法律、法规制订本院规划、年度工作计划，并组织实施。定期检查、总结，并向决策层汇报。 三、主持院内有关会议，听取各部门、科室汇报，并布置工作。 四、加强思想政治工作，树立“爱心”尊老的社会新风尚。 五、负责督促检查行政、医疗、后勤、护理工作的落实。决定职能部门负责人、科主任、护士长的任免，人才培养的人选，奖惩、调动及晋升工作。 六、加强财务、物资管理。重视“增收节支”审查预决算，关心职工生活。 七、重视公共关系，积极主动与有关部门联系，接受管理部门的任务。并及时研究处理人民群众对护理院工作的意见。

行政副院长职责 一、在院长领导下、分管全院的行政、总务工作。 二、负责制定分管工作的年度工作计划，并组织实施，定期监督、检查、总结、纠正，保证计划贯彻实施。 三、组织制定并逐步完善行政、总务工作的制度、规范、流程，不断提高服务质量。 四、组织制定全院的维修计划，保证正常运行标准。 五、组织制定安全保卫防范措施，负责督促、检查、总结、预防、纠正，严防事故发生。 六、注意勤俭节约，节省开支，减少浪费，关心职工福利。 七、规划全院绿化、环境保护工作，组织爱国卫生工作。

业务副院长职责 一、在院长领导下，负责全院医疗、教学、科研工作。 二、负责制定分管工作的年度计划，并组织实施，定期督促、检查、总结、纠正，保证计划贯彻落实。 三、认真贯彻执行上级规定的规范、制度、操作规程，结合本院实行，组织制订、修改、完善院内制度、规程、不断提高医疗工作服务质量。 四、组织制定全院的业务绩效考核标准，经常组织检查、总结、修正和完善。 五、重视人才建设。组织制定全院业务继续教育和培训计划，并督促、检查落实。 六、抓医疗质量。深入科室了解规章制度，医疗质量，医疗服务等情况。定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗质量。 七、经常了解掌握重危、疑难、特殊住养老人的医疗情况，必要时组织院内、外会诊及抢救工作。 八、领导医疗、护理、康复业务的统计及病案管理工作。 九、加强与市内各兄弟医院的联系。 十、组织接受上级的检查考核。

护理文件书写规范及管理制度

病区医疗护理文件管理制度 病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。 1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。 2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。 3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。 4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。 6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。 7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。

护理文件书写规范 一、基本要求： 1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。 2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。 4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。 7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过

医院护理管理制度

医院护理管理制度 1、护理查对制度 2、护理业务查房制度 3、交接班制度 4、护理部工作制度 5、护理会议制度 6、护理病历讨论制度 7、分级护理制度 8、岗前教育制度 9、护士考核制度 10、“星级护士”评选考核办法 11、护理健康教育制度 12、护理文书管理制度 13、导诊工作制度 14、护理人员继续教育制度 15、病房管理制度 16、护理质量控制信息反馈制度 17、抢救物品、药品管理制度 18、护理缺陷、纠纷登记报告制度 19、手术室工作制度 20、供应室工作制度 21、治疗室工作制度

22、抢救室工作制度 23、换药室工作制度 24、导管管理制度 25、病人安全管理制度 26、皮肤压疮登记报告制度 27、注射室工作制度

护理管理制度 护理查对制度 查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。为提高医疗技术工作质量。确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。 1、严格三查八对 三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。 2、转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周护士长总核对一次，查对者签字记录。 3、抢救病人时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。 4、医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及补上后，方可执行。 5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。 6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁忌。 7、输血前要经两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。 8、无菌手术操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。 9、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。 护理业务查房制度 护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 一、查房目的

医院护理安全管理制度

医院护理安全管理制度 目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。引用文件：《全国医院工作制度与人员岗位职责》 适用范围： 各护理单元（临海院区） 正文： 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防 走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每 班交接并登记。 2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。 加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 十、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。 十一、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十二、制订并落实护理人员的职业暴露制度。 十三、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质改部。

提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进 一、背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书 写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例; 医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 0.00% 签字 .漏T 行 人 由执丁 单中 嘱单 医嘱 : ____ 例数 ? 累计百分比 项目 三、原因分析 1、 医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时 间安排不合理； 2、 制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核 过少、督察不足； 3、 设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、 环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 2015年第一季度护理文件书写不规范情况 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 100.00% 致 果未记 结果 、试敏结 物 试

为 何 护 理 文 件 不 规 范 率 高 四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。

护理管理制度--新版

专业护理工作管理制度 一、护理部工作管理制度 1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，根据医院工作计划和总体要求，拟定全院护理工作计划，并组织实施。 2.建立并督促落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、突发事件应急预案、常用护理技术操作规程等。 3. 科学合理配备全院护理人力及应急状态护理人力资源调配。 4.完善各种质量检查评价标准，对医院护理质量进行定期和不定期检查，对检查结果进行讨论、分析并提出改进意见与措施，促进护理质量的持续改进。 5. 落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。 6. 定期组织护理部例会、护士长例会，贯彻落实各项政策法规及质量安全管理，督导全院护理工作的开展。 7.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。 8.负责护理文件档案管理，严格保密制度。 二、护理工作会议管理制度 1.护理部部务会议：由护理部主任主持，护理部成员参加，传达上级指示，研究和安排工作。 2.护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传达上级指示，总结上月护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。 3.护士会：护士长主持，全科护士参加，传达医院及护理部会议精神，总结上月工作并布置本月工作。 4.晨会：由护士长主持，护士参加，小结前一天护理工作，并布置当天工作重点。 5.护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，并对患者进行健康教育。 三、护理查房管理制度 1.护理部主任（副主任）定期组织护理质量查房，由相关护理质量管理委员会成员参加，每月一次，有专题内容，检查岗位职责落实、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况，保存原始资料，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。 2.护理部主任（副主任）经常到病房不定期检查护理质量，对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题，做好相关记录。 3.护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重症患者情况，

护理文书书写及管理实用制度.docx

题目 : 护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准 : 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1 规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管 护理病历。 2.范围 2.1 是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1 护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的 总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评 估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容 均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1 护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应 严格按照规定执行。 5.标准

5.1 门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生 要询问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史 等，并进行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病 例中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要 对客户进行再评估。护理评估的内容同可记录《门诊护理记录单》 中，并有签名。 5.2 留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估 内容，记录在《门诊护理记录单》上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心 理、营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少 要有一次记录，病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康 教育要在门诊病历上记录。 5.3 住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后 2 小时内完成， 原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项

护理文件书写与管理制度

护理文件书写与管理制度 一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写规范》及四川省护理质控中心《护理文书书写质量评价标准》执行。 二、护理文件书写由具备独立执业资格的护理人员完成。 三、护理部、科系、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 四、护理文件包括体温单、医嘱单、入院护理评估记录单、患者日常生活活动能力（ADL）评定量表、疼痛评定量表、血糖监测单、护理计划单、围手术期患者护理评估单、手术清点记录单、手术安全核查记录单、住院患者护理再评估单、护理记录单、患者输血护理记录单、待产记录、分娩记录、产科病房胎动计数表、婴儿记录、母乳喂养护理记录、新生儿记录、压疮危险因素评估记录表、住院患者跌倒/坠床风险评估记录表、患者管道脱落防范记录表、护理会诊单等。护理文件的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。 五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 七、病历中各种表格均排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 八、患者及家属不得私自翻阅病历及携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

九、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，交病案管理科保管，办公护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。病房交班报告本及护理执行单由病房保存，期限为2年。 十、患者及家属要求复印病历资料，按规定程序办理。 十一、患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不得将病历交予患者或家属。