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脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

安徽省脑卒中分级诊疗指南

(2015版)

一、我国脑卒中的现状(包括我国及本省)

脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手,它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点,给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。据估算,全国每年新发脑卒中约200万人,65岁以下人群约占50%,表明我国脑卒中年轻化趋势严重,且每年仍以13%的速率在上升,复发率高达17.7%。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%~5.2%,3个月时病死率9%~9.6%,死亡/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率11.4%~15.4%,死亡/残疾率33.4%~44.6%。每年死于脑血管病约150万人,存活的患者数(包括已痊愈者)600~700万,约有四分之三不同程度地丧失劳动能力,其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上,间接治疗费用400亿元人民币,给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。

“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。世界各国脑卒中防控经验表明,针对脑卒中危险因素,采取有效的一级、二级预防措施,可以避免大多数脑卒中的发生,控制已患病者的病情,降低脑卒中的发病率、致残率和死

亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆,也是脑卒中筛查与防治的重点之一。各国指南均指出,脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后,但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者,仅有63.6%的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药,大大增加了复发风险。

急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症,一旦发病都具有急、危、重的特点,治疗是否及时、合理直接影响患者预后。因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前,被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种:超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗,上述治疗具有严格的时间窗限制,静脉溶栓的时间不能超过4.5小时,动脉再通手术的时间不能超过6小时(后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗),这样才能降低脑部损伤,减低致残程度。因此,脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒,争取最佳治疗“时间窗”。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗,与发达国家差距巨大,而我省相比于其他先进省份也存在较大差距,最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面:1、人民群众对脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高,院外时间拖延较长,错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑卒中

知识健康教育,普及并提高患者及全民脑卒中防治知识和意识。2、各级医疗机构重视不够,省内大部分医院均缺乏运转通畅的急救绿色通道和管理机制;医务人员中脑卒中是急症的观念尚未完全建立;3、全省缺乏一个有效的脑卒中管理平台和质控机构,脑卒中患者向上级医院转诊处于无序化和随意化。4、阿替普酶、尿激酶等未进入县级医院(尤其是阿替普酶),导致我省广大农村及城镇患者难以及时接受有效的溶栓治疗。这些因素综合极大地延误了脑卒中患者救治的黄金时间,错失了静脉溶栓、血管内手术再通的机会。

目前,脑卒中的防治工作已成为我省卫生工作中一项重要任务,为提高我省脑卒中救治水平,减轻各级医疗负担和经济损失,针对脑卒中防治中的关键点制定我省脑卒中分级诊疗指南,以便有效地开展脑卒中的防治、高危人群筛查、早期规范干预和管理。

二、疾病定义及分类

脑卒中,俗称中风,是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征,包括缺血性和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中即脑梗死,约占脑卒中的60~80%;出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack,TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10~15分钟,多在1小时内,不超过24

小时。不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。

三、脑卒中的筛查、诊断与评估

(一)脑卒中的筛查

1、脑卒中风险筛查评估项目

针对40岁以上人群,依据以下8项危险因素进行脑卒中风险筛查评估(每一项1分)。

(1)高血压病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降压药;

(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病;

(3)吸烟;

(4)血脂异常;

(5)糖尿病;

(6)很少进行体育活动;

(7)明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2);

(8)有脑卒中家族史。

脑卒中风险筛查评估≥3分的高危人群,或既往有缺血性脑卒中/TIA病史者,依据个体危险程度不同,选择性进行相关实验室和影像学检查,并对其进行生活方式和适宜性技术干预。

脑卒中风险初筛表

脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

2、脑卒中高危人群筛查与干预流程

脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

低危、中危患者控制危险因素,改变生活方式。高危患者需要使用抗血小板药物、严格控制危险因素并进一步行心电图、心脏彩超、脑血管检查等。

(二)脑卒中的诊断

1、急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准:

(1)急性起病;

(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍

等),少数为全面神经功能缺损;

(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时);

(4)排除非血管性病因;

(5)脑CT/MRI排除脑出血。

2、脑卒中的常见症状:

(1)症状突然发生。

(2)一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。(3)一侧面部麻木或口角歪斜(不包括周围性面瘫)。

(4)说话不清或理解语言困难。

(5)双眼向一侧凝视。

(6)一侧或双眼视力丧失或模糊。

(7)视物旋转或平衡障碍(同时伴有复视、饮水呛咳、吞咽困难、肢体麻木乏力、言语不清或昏迷之一者尤需高度怀疑脑卒中)。(8)既往少见的严重头痛、呕吐。

(9)上述症状伴意识障碍或抽搐。

建议:

(1)当具有脑卒中危险因素(例如高血压、心脏病、糖尿病、房颤等)者突然出现上述表现时,高度怀疑脑卒中,应立即送往医院。

(2)突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性,立即送往医院。

3、诊断步骤

(1)病史采集和体格检查

尽快进行病史采集和体格检查,以免延误治疗时间窗。

1)临床病史:仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病,迅速进展的脑部受损的征象,如意识障碍、局灶体征。

2)神经系统检查:重点是发现脑部受损征象,如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。(2)诊断分析步骤

1)是否为卒中?注意起病形式(急性突发)、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。

2)是缺血性还是出血性卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT/MRI)检查,排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。

3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3 h、4.5 h或6h内,有无溶栓适应证及禁忌症。

(三)脑卒中的评估(各级医院的检查项目)

1、脑卒中评估步骤:

(1)医师接诊,病史采集,体格检查

主要询问有无脑卒中或TIA的症状,既往高血压、血脂异常、

糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等,测双上肢血压、听颈部血管杂音及神经系统体格检查等。

(2)实验室检查

根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者,应有针对性地进行实验室检查,包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。(3)脑、颈部血管超声:包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声,能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围,为临床干预提供重要信息。

(4)其他筛查手段:包括心电图、超声心动图、急诊头颅CT 或MRI、CTA、MRA、DSA等检查。

2、具体检查项目参考:

(1)脑卒中患者急诊检查项目:

1)急诊头颅CT或MRI(如有发热、意识障碍患者可同时查

诊胸片/肺部CT),有条件可行急诊头颅MRA、头颅CTP检查

2)指尖血糖;急诊血常规;凝血全套(最好包括FDP+DD);

功能、电解质、随机血糖、CRP;心电图

(2)脑卒中患者入院次日检查项目:

1)生化(肝功能+全套血脂+空腹血糖+心肌酶谱)

2)大小便常规+隐血

(3)脑卒中患者待选检查项目:

1)头颅MRI平扫+弥散加权成像(有条件的医院作为必选)

2)同型半胱氨酸;

3)血沉、免疫十项、免疫炎症指标:如ANA、ANCA、抗磷

脂抗

体等

4)糖化血红蛋白(限于糖尿病或怀疑糖耐量异常患者)

5)血管筛查4者选一:①头颈CTA;②头颅MRA+颈部血管

MRA;③头颅MRA+颈、椎血管B超;④经颅多普勒检查

(TCD)+颈、椎血管B超。

6)心脏筛查:心脏彩超(年轻患者或者脑卒中原因不明者可作为常规选项)、动态心电图

7)少见原因筛查:肿瘤指标、血培养(感染性心内膜炎)、蛋白C、蛋白S、贫血系列(VitB12、叶酸、铁代谢)、血流变(血粘稠度)、糖耐量实验等

8)其他影像学检查:CT灌注或MRI灌注成像(显示脑低灌

状态);磁敏感成像(显示微出血或血管畸形)

9)磁共振血管管壁成像:显示动脉狭窄性质或动脉斑块性质

10)24h动态血压监测

(4)脑卒中患者出现合并症或排除其他疾病的检查项目:

1)动脉血气分析(癫痫、呼吸困难或指尖氧饱和度低患者)

2)甲状腺机能:甲功3项(既往有甲亢、怀疑脑病或有精神症状者查甲功7项)

3)腰穿检查(①怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示;②怀疑脑卒中继发于感染性疾病;③怀疑静脉性梗死)

4)脑电图(怀疑痫性发作或脑炎患者)

5)胸片或肺部CT、肝胆胰脾泌尿系B超等

四、脑卒中的治疗(可列出各级医院的药物使用目录)

针对脑卒中患者及高危人群,采取群体预防和个体干预的措施,及时对脑卒中危险因素进行干预。

(一)血压管理

定期监测血压,既往有高血压病史者应该接受脑血管评估,根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高于目标血压的患者,应早期使用降压药物,使血压达标。

急性期血压管理:

1.高血压:约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高,原因主要包括:病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期是

否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。在处理高血压时,难以有一个统一的方案,必须进行个体化治疗,才能达到较理想的血压水平,有利于脑血管病的总体治疗和康复。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压,又不至于影响重要器官的血流量。

2.卒中后低血压:卒中后低血压很少见,原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。

(二)血糖管理

有脑卒中病史/TIA或脑卒中高危人群,应进行糖尿病筛查,建议定期检测空腹血糖,必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白<7%,但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者,在避免低血糖的前提下,尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平;对于老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者,控制目标可适当放宽。

1.高血糖:约40%的患者存在卒中后高血糖,多在卒中发病后12小时之内升高,血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。血糖升高的水平与卒中的严重程度及预后不良有关,

1周内死亡的患者血糖最高。因此,积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。

2.低血糖:卒中后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利,故应尽快给予10%~20%的葡萄糖口服或注射纠正。

推荐意见:(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,血糖值可控制在7.7~10 mmol/L。(2)血糖低于3.3 mmol/L时,可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

(三)血脂调控

定期检查血脂,异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式,无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。伴有血脂异常的缺血性脑卒中或TIA患者,应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物,对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者,LDL-C目标值<2.07mmo l/L(80mg/dl);其他患者LDL-C<2.59mmol/L (100mg/dl)。他汀类药物治疗前及治疗中,应注意肌痛等临床症状,监测肝酶和肌酶变化。对于脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益,谨慎使用他汀类药物。

(四)急性期血管再通治疗

血管再通治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗;在治疗时间窗内,首先考虑静脉溶栓或取栓,经严格评估后可进行动静脉联合溶栓、动脉溶栓或取栓治疗;溶栓治疗须在具备溶栓条件的医院进行,医院对溶栓进行组织化管理,建立绿色通道,加强多学科合作,缩短溶栓治疗的时间延误;溶栓须由具有医师资质且接受专业培训的医务人员严格按照指南规范实施。

1、静脉溶栓

适应证:急性缺血性卒中患者发病4.5小时内,推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶。(备注:后循环时间窗可适当放宽;6小时内尿激酶溶栓在国际上未被认可)

2、血管内介入治疗:包括动脉溶栓、桥接(静脉溶栓+血管内介入治疗)、机械取栓、血管成形和支架术。

由于静脉溶栓严格的时间窗限制(3~4.5 h),且合并大动脉闭塞再通率低(13%~18%),能够从此项治疗中获益的患者不到3%,90 d病死率和致残率高达21%和68%,治疗效果并不令人满意,因此经过严格评估选择的患者可以接受血管内介入治疗。

患者接受动脉血管再通治疗应符合以下条件:(1)临床症状符合缺血性卒中的诊断,血管检查显示闭塞特点符合动脉粥样硬化

性动脉病变;(2)前循环卒中治疗时间窗在6小时以内;后循环缺血治疗时间窗为12小时内(尚未完全确定),少部分患者可延长时间窗;(3)靶血管为大血管闭塞(基底动脉、椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉M1及M2段或大脑前动脉A1段等);(4)患者家属签字同意;(5)所在医院具备相应技术设备、操作者具有扎实的介入技术经验。

(五)抗血小板治疗

1、推荐脑卒中高风险患者(根据Framingham量表10年心脑血管事件风险≥6%~10%)使用阿司匹林进行一级预防。

2、非心源性缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防,要加强科学的危险分层及分层管理(Essen评分或ABCD2评分)。除少数情况需要抗凝治疗,大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主,阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者,推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。

脑卒中复发风险评估表(ESSEN评分)指导二级预防治疗

脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

ESSEN评分在3分及以上患者氯吡格雷预防脑卒中复发优于阿司匹林ABCD2评分预测短暂性脑缺血发作(TIA)后2天内的卒中风险

脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

注释:

1、本表用于预测TIA后2天内的卒中风险。也可用于预测小卒中的短期卒中复发风险。

2、ABCD2量表评分最高为7分,6~7分为高危;4~5分为中危;1~3分为低危。

3、TIA发作后2天内卒中风险:

发病后第2天

6~7分8.1%

4~5分 4.1%

1~3分 1.0%

3、高血压患者长期应用阿司匹林,应注意脑出血的风险,在血压控制稳定后(<150/90mmHg)应用。

(六)抗凝治疗

1、对于房颤不合并缺血性脑卒中/TIA的患者,根据危险分层、出血风险评估和患者意愿,结合当地医院是否具备抗凝监测条件,决定是否进行抗凝治疗。如有抗凝适应证,应常规进行抗凝治疗。使用华法林需要监测INR,新一代抗凝药物沙班类有不用监测INR 的优点。

2、对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中/TIA病史的患者,推荐使用华法林进行抗凝治疗,以预防再发的血栓栓塞事件;对于非心源性缺血性脑卒中/TIA患者,某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗,如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。

3、对于脑静脉系统血栓患者,如无禁忌证,应尽早进行抗凝治疗。

(七)中医药治疗

中医药治疗强调以辨证论治为原则,根据脑卒中病程各阶段的证候动态变化遣方用药,以及应用针灸、艾灸等中医特色疗法。(八)康复治疗:脑卒中康复是一项系统工作,强调早期康复和持续康复,包括脑卒中急性期康复、恢复期康复和慢性稳定期康复。

(九)其他

1、降纤治疗:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。

2、扩容治疗:(1)对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症,此类患者不推荐使用扩血管治疗。

五、脑卒中的在各级医院的服务目标、流程与双向转诊标准(一)目标

通过分级诊疗要实现三大目标:1、充分发挥团队服务的作用,提高我省脑卒中急诊救治水平:基层做到快速识别急性期脑卒中患者,迅速联系转诊至有条件的医院,最大程度缩短患者院前延误时间,提高静脉或动脉溶栓、取栓、去骨瓣减压等治疗的比例,

最大程度减轻患者残疾程度和死亡率。2、促进康复、减少残疾:提高脑卒中接受康复治疗的比例,最大程度恢复患者生活自理能力和劳动能力。3、规范脑卒中一级、二级预防管理、降低复发率:做好脑卒中知识的宣传和普及工作,通过规范化的二级预防管理,指导患者用药,提高患者随访比例并加强危险因素的控制,降低脑卒中复发率。

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