脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

安徽省脑卒中分级诊疗指南

（2015版）

一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省）

脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。

“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死

亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。

急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术的时间不能超过6小时（后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗），这样才能降低脑部损伤，减低致残程度。因此，脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗，与发达国家差距巨大，而我省相比于其他先进省份也存在较大差距，最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面：1、人民群众对脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高，院外时间拖延较长，错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑卒中

知识健康教育，普及并提高患者及全民脑卒中防治知识和意识。2、各级医疗机构重视不够，省内大部分医院均缺乏运转通畅的急救绿色通道和管理机制；医务人员中脑卒中是急症的观念尚未完全建立；3、全省缺乏一个有效的脑卒中管理平台和质控机构，脑卒中患者向上级医院转诊处于无序化和随意化。4、阿替普酶、尿激酶等未进入县级医院（尤其是阿替普酶），导致我省广大农村及城镇患者难以及时接受有效的溶栓治疗。这些因素综合极大地延误了脑卒中患者救治的黄金时间，错失了静脉溶栓、血管内手术再通的机会。

目前，脑卒中的防治工作已成为我省卫生工作中一项重要任务，为提高我省脑卒中救治水平，减轻各级医疗负担和经济损失，针对脑卒中防治中的关键点制定我省脑卒中分级诊疗指南，以便有效地开展脑卒中的防治、高危人群筛查、早期规范干预和管理。

二、疾病定义及分类

脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中即脑梗死，约占脑卒中的60~80%；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24

小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。

三、脑卒中的筛查、诊断与评估

（一）脑卒中的筛查

1、脑卒中风险筛查评估项目

针对40岁以上人群，依据以下8项危险因素进行脑卒中风险筛查评估(每一项1分)。

(1)高血压病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降压药；

(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病；

(3)吸烟；

(4)血脂异常；

(5)糖尿病；

(6)很少进行体育活动；

(7)明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2)；

(8)有脑卒中家族史。

脑卒中风险筛查评估≥3分的高危人群，或既往有缺血性脑卒中/TIA病史者，依据个体危险程度不同，选择性进行相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式和适宜性技术干预。

脑卒中风险初筛表

2、脑卒中高危人群筛查与干预流程

低危、中危患者控制危险因素，改变生活方式。高危患者需要使用抗血小板药物、严格控制危险因素并进一步行心电图、心脏彩超、脑血管检查等。

（二）脑卒中的诊断

1、急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：

(1)急性起病；

(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍

等)，少数为全面神经功能缺损；

(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；

(4)排除非血管性病因；

(5)脑CT／MRI排除脑出血。

2、脑卒中的常见症状：

（1）症状突然发生。

（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜（不包括周围性面瘫）。

（4）说话不清或理解语言困难。

（5）双眼向一侧凝视。

（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。

（7）视物旋转或平衡障碍(同时伴有复视、饮水呛咳、吞咽困难、肢体麻木乏力、言语不清或昏迷之一者尤需高度怀疑脑卒中)。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。

（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。

建议：

（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病、房颤等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。

（2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。

3、诊断步骤

（1）病史采集和体格检查

尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。

1）临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。

2）神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。（2）诊断分析步骤

1）是否为卒中?注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。

2）是缺血性还是出血性卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT／MRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。

3）是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3 h、4.5 h或6h内，有无溶栓适应证及禁忌症。

（三）脑卒中的评估（各级医院的检查项目）

1、脑卒中评估步骤：

（1）医师接诊，病史采集，体格检查

主要询问有无脑卒中或TIA的症状，既往高血压、血脂异常、

糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测双上肢血压、听颈部血管杂音及神经系统体格检查等。

（2）实验室检查

根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。（3）脑、颈部血管超声：包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提供重要信息。

（4）其他筛查手段：包括心电图、超声心动图、急诊头颅CT 或MRI、CTA、MRA、DSA等检查。

2、具体检查项目参考：

（1）脑卒中患者急诊检查项目：

1)急诊头颅CT或MRI（如有发热、意识障碍患者可同时查

急

诊胸片/肺部CT），有条件可行急诊头颅MRA、头颅CTP检查

2)指尖血糖；急诊血常规；凝血全套（最好包括FDP+DD）；

肾

功能、电解质、随机血糖、CRP；心电图

（2）脑卒中患者入院次日检查项目：

1)生化（肝功能+全套血脂+空腹血糖+心肌酶谱）

2)大小便常规+隐血

（3）脑卒中患者待选检查项目：

1)头颅MRI平扫+弥散加权成像（有条件的医院作为必选）

2)同型半胱氨酸；

3)血沉、免疫十项、免疫炎症指标：如ANA、ANCA、抗磷

脂抗

体等

4)糖化血红蛋白（限于糖尿病或怀疑糖耐量异常患者）

5)血管筛查4者选一：①头颈CTA；②头颅MRA+颈部血管

MRA；③头颅MRA+颈、椎血管B超；④经颅多普勒检查

（TCD）+颈、椎血管B超。

6)心脏筛查：心脏彩超（年轻患者或者脑卒中原因不明者可作为常规选项）、动态心电图

7)少见原因筛查：肿瘤指标、血培养（感染性心内膜炎）、蛋白C、蛋白S、贫血系列（VitB12、叶酸、铁代谢）、血流变（血粘稠度）、糖耐量实验等

8)其他影像学检查：CT灌注或MRI灌注成像（显示脑低灌

注

状态）；磁敏感成像（显示微出血或血管畸形）

9)磁共振血管管壁成像：显示动脉狭窄性质或动脉斑块性质

10)24h动态血压监测

（4）脑卒中患者出现合并症或排除其他疾病的检查项目：

1)动脉血气分析(癫痫、呼吸困难或指尖氧饱和度低患者)

2)甲状腺机能：甲功3项（既往有甲亢、怀疑脑病或有精神症状者查甲功7项）

3)腰穿检查(①怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示；②怀疑脑卒中继发于感染性疾病；③怀疑静脉性梗死)

4)脑电图(怀疑痫性发作或脑炎患者)

5)胸片或肺部CT、肝胆胰脾泌尿系B超等

四、脑卒中的治疗（可列出各级医院的药物使用目录）

针对脑卒中患者及高危人群，采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑卒中危险因素进行干预。

（一）血压管理

定期监测血压，既往有高血压病史者应该接受脑血管评估，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高于目标血压的患者，应早期使用降压药物，使血压达标。

急性期血压管理：

1．高血压：约70％的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期是

否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。

2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

（二）血糖管理

有脑卒中病史/TIA或脑卒中高危人群，应进行糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白<7%，但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者，在避免低血糖的前提下，尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平；对于老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者，控制目标可适当放宽。

1．高血糖：约40％的患者存在卒中后高血糖，多在卒中发病后12小时之内升高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。血糖升高的水平与卒中的严重程度及预后不良有关，

1周内死亡的患者血糖最高。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。

2．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快给予10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正。

推荐意见：(1)血糖超过10 mmol／L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10 mmol／L。(2)血糖低于3.3 mmol／L时，可给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

（三）血脂调控

定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。伴有血脂异常的缺血性脑卒中或TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者，LDL-C目标值＜2.07mmo l/L（80mg/dl）；其他患者LDL-C＜2.59mmol/L （100mg/dl）。他汀类药物治疗前及治疗中，应注意肌痛等临床症状，监测肝酶和肌酶变化。对于脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物。

（四）急性期血管再通治疗

血管再通治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓或取栓，经严格评估后可进行动静脉联合溶栓、动脉溶栓或取栓治疗；溶栓治疗须在具备溶栓条件的医院进行，医院对溶栓进行组织化管理，建立绿色通道，加强多学科合作，缩短溶栓治疗的时间延误；溶栓须由具有医师资质且接受专业培训的医务人员严格按照指南规范实施。

1、静脉溶栓

适应证：急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶。（备注：后循环时间窗可适当放宽；6小时内尿激酶溶栓在国际上未被认可）

2、血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接(静脉溶栓+血管内介入治疗)、机械取栓、血管成形和支架术。

由于静脉溶栓严格的时间窗限制(3～4.5 h)，且合并大动脉闭塞再通率低(13％~18％)，能够从此项治疗中获益的患者不到3％，90 d病死率和致残率高达21％和68％，治疗效果并不令人满意，因此经过严格评估选择的患者可以接受血管内介入治疗。

患者接受动脉血管再通治疗应符合以下条件：(1)临床症状符合缺血性卒中的诊断，血管检查显示闭塞特点符合动脉粥样硬化

性动脉病变；(2)前循环卒中治疗时间窗在6小时以内；后循环缺血治疗时间窗为12小时内（尚未完全确定），少部分患者可延长时间窗；(3)靶血管为大血管闭塞(基底动脉、椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉M1及M2段或大脑前动脉A1段等)；（4）患者家属签字同意；（5）所在医院具备相应技术设备、操作者具有扎实的介入技术经验。

（五）抗血小板治疗

1、推荐脑卒中高风险患者(根据Framingham量表10年心脑血管事件风险≥6%～10%)使用阿司匹林进行一级预防。

2、非心源性缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防，要加强科学的危险分层及分层管理(Essen评分或ABCD2评分)。除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。

脑卒中复发风险评估表（ESSEN评分）指导二级预防治疗

ESSEN评分在3分及以上患者氯吡格雷预防脑卒中复发优于阿司匹林ABCD2评分预测短暂性脑缺血发作（TIA）后2天内的卒中风险

注释：

1、本表用于预测TIA后2天内的卒中风险。也可用于预测小卒中的短期卒中复发风险。

2、ABCD2量表评分最高为7分，6~7分为高危；4~5分为中危；1~3分为低危。

3、TIA发作后2天内卒中风险：

发病后第2天

6~7分8.1%

4~5分 4.1%

1~3分 1.0%

3、高血压患者长期应用阿司匹林，应注意脑出血的风险，在血压控制稳定后(<150/90mmHg)应用。

（六）抗凝治疗

1、对于房颤不合并缺血性脑卒中/TIA的患者，根据危险分层、出血风险评估和患者意愿，结合当地医院是否具备抗凝监测条件，决定是否进行抗凝治疗。如有抗凝适应证，应常规进行抗凝治疗。使用华法林需要监测INR，新一代抗凝药物沙班类有不用监测INR 的优点。

2、对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中/TIA病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源性缺血性脑卒中/TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。

3、对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽早进行抗凝治疗。

（七）中医药治疗

中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各阶段的证候动态变化遣方用药，以及应用针灸、艾灸等中医特色疗法。（八）康复治疗：脑卒中康复是一项系统工作，强调早期康复和持续康复，包括脑卒中急性期康复、恢复期康复和慢性稳定期康复。

（九）其他

1、降纤治疗：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。

2、扩容治疗：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。

五、脑卒中的在各级医院的服务目标、流程与双向转诊标准（一）目标

通过分级诊疗要实现三大目标：1、充分发挥团队服务的作用，提高我省脑卒中急诊救治水平：基层做到快速识别急性期脑卒中患者，迅速联系转诊至有条件的医院，最大程度缩短患者院前延误时间，提高静脉或动脉溶栓、取栓、去骨瓣减压等治疗的比例，

最大程度减轻患者残疾程度和死亡率。2、促进康复、减少残疾：提高脑卒中接受康复治疗的比例，最大程度恢复患者生活自理能力和劳动能力。3、规范脑卒中一级、二级预防管理、降低复发率：做好脑卒中知识的宣传和普及工作，通过规范化的二级预防管理，指导患者用药，提高患者随访比例并加强危险因素的控制，降低脑卒中复发率。

（二）分级诊疗服务流程（如下图）

（三）双向转诊标准

1、二级医院上转至三级医院的标准：

（1）患者需要溶栓治疗而医院不能给予静脉溶栓治疗

（2）能静脉溶栓但是大血管闭塞性脑梗死可能需要急诊介入

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014完整word版本

中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期

治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国

脑卒中综合防治方案

脑卒中综合防治工作方案 脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定本方案。 一、工作目标 坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。 二、工作内容

（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，逐步完善防治政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。 （二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中

（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。

分级诊疗策略

分级诊疗的实现之日，也就是医改的成功之时。”前段时间，国家卫计委相关负责人如是说。在去年9月国务院出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(70号文)明确提出了分级诊疗的目标，“两年逐步完善，初见成效；五年全面提升，成熟定型”。目前，全国共有近20个省市出台了分级诊疗政策，医联体、“三师共管”、“1+1+1自愿签约”多种形式精彩纷呈。试点的病种包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病和肿瘤等领域，涵盖最集中的疾病谱。 供给侧改革逐渐发力，将对市场格局产生哪些影响？企业如何应对？ 影响未来市场格局 ⒈市场结构变化 国内外多家专业机构联合对中国的疾病进行了全面评估。研究表明，城市化、收入增加和老龄化导致非传染性疾病突增。在1990年，中国与其他发展中国家非常类似，导致居民健康损害的主要疾病是慢性阻塞性肺疾病、下呼吸道感染、卒中。20年后，损害健康的主要疾病是恶性肿瘤、心脏病、脑血管病。评估还显示，膳食因素、高血压和烟草是影响中国居民预期寿命的主要危险因素。 疾病结构的变化决定了药品市场的结构变化，与前四大疾病密切相关的大类，抗肿瘤、心血管、中枢神经、消化道的市场份额持续上升。预计2019年这四大类药物的市场份额合计超过一半，达到51.8%。在IMS研究的11个慢病中，高血压、血脂异常和糖尿病是三个最大用药规模的病种。基层市场的品类结构将发生重大变化，与慢病相关的高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、晚期肿瘤、慢性肾病等将成主角，市场规模和市场比重双双提升。 终端市场结构中，公立医院仍占据绝对的主导地位，2014年达到了69%。基层医疗机构的比重由8%上升到9%，零售终端则由26%降低到23%。随着分级诊疗的全面深入推进，城市大型公立医院的用药比重有望下降，基层市场快速上升。零售在电商和医保等相关政策支持下，迎来新的发展拐点。电商可能成为重要的终端渠道。大医院、基层市场、零售、电商等终端市场的多元化和均衡发展，更好地适应了医疗服务和用药需求的新变化。 2消费行为变化 我国因慢病导致的死亡人数占全国总死亡人数的85%，医疗费用负担占全国疾病负担的70%。由于基层能力不强、药物种类较少等原因，大量慢病患者习惯上涌向大医院。调研发现，到大医院就诊的门诊患者中，83%-85%是慢性病患者，其中高血压和糖尿病占据了慢性病的主体，他们仅单纯开药就为三级医院贡献了30%的门诊量。 厦门市的分级诊疗实践则表明，2015年1-7月，全市三级医院的普通门诊量同比下降15.5%，基层社区诊疗服务量同比上升了36.3%。厦门的改革目标是，到2015年底三级医院的门诊量要同比下降35%以上，基层上升35%以上。

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

脑卒中康复诊疗规范

1 脑卒中的康复 1.1 康复评定 1.1.1 诊断要点和诊断标准 与康复医学有密切关系的三种CVD勺诊断要点和诊断标准为： （1）脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞） 1）诊断要点 A．常于安静状态下发病； B．大多数无明显头痛和呕吐； C．发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬 化有关，也可见于动脉炎、血液病等； D．一般发病后1-2 天内意识清楚或轻度障碍； E．有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征； F．腰穿脑脊液一般不应含血 G鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或者CT检查 2）诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982） A 具备下列一项以上神经症状或体征（至少持续24H） （A）意识障碍 （B）视力、视野障碍 （C）轻瘫或偏瘫、或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时） （D）偏侧感觉障碍 （E ）言语障碍 （F ）吞咽障碍 （G ）运动失调 脑脊液无色、透明 C 至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变： （a）CT 扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变 （b）脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变 （c）脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤 3）确定诊断 完全具备第B-C 项（倘已行第B 项检查时）高度可能，具备第A、B 项及第C 项之（C）。

2）脑出血 1）诊断要点 脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。 高血压性脑出血的诊断要点如下： A 常于全力活动或者情绪激动时发病 B发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高 C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状 D多有高血压病史 E 腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血） F 脑超声波检查多有中线波以为 G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查 2）诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982） A CT扫描可见颅内血肿； B 具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24 小时： A) 意识障碍； B) 视力、视野障碍； C) 偏瘫或轻偏瘫，或二瘫痪（尤其脑干损害时）； D) 偏侧感觉障碍； E) 言语障碍； F) 吞咽困难； G) 运动失调； H) 突然剧烈头痛。 C. 血性或黄色脑脊液； D. 脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。 3）确定诊断 具备A项或完全具备第B至D项；高度可能：完全具备第B项吕的（A ~（H）加第C项。 3）蛛网膜下腔出血 1）诊断要点

县医院卒中中心建设方案(2018)

关于印发《县医院卒中中心建设方案（试行）》 的通知 医院各科室（组）： 现将《县医院卒中中心建设方案（试行）》印发给你们，请认真抓落实。 县医院 2018年05月30日

县医院 卒中中心建设方案（试行） 为了规范卒中病人的诊治流程，提高早期诊断和治疗急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉及静脉窦血栓形成等高发病率、高致残率、高死亡率疾病的能力，减少误诊、漏诊以及改善临床预后的目的。结合医院专科发展规划和卒中中心认证工作，以《国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中防治中心现场评估指标（试行）》认证标准为依据，以AIS疾病为主的卒中中心建设为基础，促进以卒中症状为单位的临床路径诊疗行为规范化。特制定卒中中心建设推进方案。 一、指导思想 医院通过卒中中心建设优化资源配置，为急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉及静脉窦血栓形成等以急性卒中为主要临床表现的急危重症患者提 供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对卒中患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低卒中确诊时间、降低急性缺血性脑卒中（AIS）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。

二、建设目标 到2019年初通过国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中防治中心认证。 三、组织管理 （一）成立县医院卒中中心管理委员会，具体人员组成及职责如下： 主任委员：（院长?党总支书记） 副主任委员：（业务副院长） （神经内科主任） 委员：（院长助理） （办公室主任） （党总支副书记、感控办主任） （工会主席） （财务科科长） （药剂科主任） （总务?设备科科长） （医疗质量安全科科长）

中国脑卒中康复治疗指南

中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版) 中华医学会神经病学分会神经康复学组 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 1、前言 脑卒中具有高发病率、高致残率得特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人,其中70%~80%得脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。循证医学证实,脑卒中康复就是降低致残率最有效得方法,也就是脑卒中组织化管理模式中不可或缺得关键环节[2]。现代康复理论与实践证明,有效得康复训练能够减轻患者功能上得残疾,提高患者得满意度,加速脑卒中得康复进程,降低潜在得护理费用,节约社会资源[3]。 随着现代科学技术与神经科学得发展,国内外脑卒中康复领域专家对脑卒中得康复机制、医学管理与康复理念、康复治疗新技术等方面进行了深入研究,取得不少新成果。同时,越来越多得国内外专家从循证医学得角度来选择针对脑卒中得评价方法与康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版脑卒中康复治疗指南,用于指导本地区得脑卒中康复治疗[6-7]。 制订康复指南最重要得目得就是为康复治疗得实施与评价提供一个科学得证据基础,规范脑卒中康复 得治疗行为,帮助医疗机构按照循证医学支持得治疗方案进行操作,提高康复疗效,使患者获得最大限度得 功能改善与最大限度得自理能力,并且改善患者及其家属得生活质量。临床实践指南能够确定新技术与研究得效果,并合理分配治疗资源。在实践基础上,随着更多数据与评价结果得收集,将会出现新得证据。 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新进展得循证医学,推荐临床评价与治疗得共识性意见、证据水平(A、B、 C、D)以及推荐级別(I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。见表1。 表1 推荐级别与证据水平标准 推荐级别Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致得共识(如不能做随机对照试验得情况)Ⅱ级基于B级证据或专家共识Ⅲ级基于C级证据或专家共识Ⅳ级基于D级证据或专家共识治疗措施得证据水平A级多个随机对照试验得Meta分析或系统评价、多个随机对照试验、一个样本量足够大得随机对照试验(高质量)B级至少一个较高质量随机对照试验、设计良好得队列研究、病例对照研究C级未随机分组但设计良好得对照试验D级无同期对照得系列病例分析或专家意见诊断措施得证据水平A级采用金标准与盲法评价得多个或一个样本量足够大得前瞻性队列研究(高质量)B级采用金标准与盲法评价得至少一个前瞻性队列研究或设计 良好得回顾性病例对照研究(较高质量)C级回顾性、非盲法评价得对照研究D级无对照得系列病例分析或专家意见 注:该表内容参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》得相关标准[8]。 1 脑卒中康复得管理 脑卒中康复得管理涉及多学科、多部门得合作,包括脑卒中得三级康复体系、公众健康教育、脑卒中得二级预防与脑卒中得康复流程[9]。 国家“十五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络得研究表明,脑卒中得三级康复可以使患者获 得更好得运动功能、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)、生活质量(quality of life,QOL),减少并发症,就是我国现阶段适合推广得脑卒中康复治疗体系[5,10]。“一级康复”就是指患者早期在医院急诊室或神经内科得常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”就是指患者在康复病房或康复中心进行得康 复治疗;“三级康复”就是指在社区或家中得继续康复治疗。 卒中单元(strokeunit)就是脑卒中住院患者得组织化医疗管理模式,采取多学科、多专业人员得团队工作方式,强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外,能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗与健康教育等全面得管理与系统得康复。卒中单元模式包括急性期卒中单元(acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)等。系统评价已证实,卒中单元可明显降低脑卒中患者得病死率与致残率[11]。

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由

此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠

解读最新脑卒中治疗指南

解读最新脑卒中治疗指南 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideli ne) 。其中

较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生 部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg 或［舒张压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg

院前急救科脑卒中诊疗规范及流程图

急性脑卒中诊疗规范 卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 诊断依据 1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见。部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。 2.症状与体征： (1)病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。这些取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。 (2)多数病人以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。 (3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。 (4)患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。 救治要点 在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。卒中处理的要点可记忆为7个“D”：即发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、进人急诊（door）、资料（data）、决策（decision）和药物（drug）。每一个环节的处理都应熟练而有效。 1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。 注意点 1.及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。 2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定。 3.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。 转送注意事项 1.转送途中注意监测生命体征。 2.保证气道通畅并吸氧。 页脚内容1

脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

安徽省脑卒中分级诊疗指南 （2015版） 一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省） 脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 “早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死

亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。 急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术的时间不能超过6小时（后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗），这样才能降低脑部损伤，减低致残程度。因此，脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗，与发达国家差距巨大，而我省相比于其他先进省份也存在较大差距，最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面：1、人民群众对脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高，院外时间拖延较长，错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑卒中

缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总

阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加%。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林 75mg/d×90d ②阿司匹林 75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》

具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤ 3 分），在发病 24 h 内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d，有益于降低发病 90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 应用（未接受静脉溶栓者） 发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） 氯吡格雷 300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态） 阿司匹林肠溶片 300mg首负，继100mg/d（解读意见） 应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险） 随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） 单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：

收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：

脑卒中诊疗规范

脑梗塞诊疗常规及诊治流程 一.筛查人群：存在下列症状、体征者 （1）主观症状头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。 （2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 （3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 一、筛查方法：影像学检查 二、诊疗及随诊方案 治疗原则：挽救半暗带，阻止血栓进展，降低脑氧代谢率，改善脑血流，降低血液粘滞度，控制并发症，降低卒中复发率，改善患者的预后。 治疗方案： 1、健康教育 2、考虑有房颤等心源性疾患，请相关科室会诊。 3、考虑缺血性脑卒中，根据分型决定开始治疗的方法。

治疗：1.溶栓治疗

标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。溶栓适应证相对放宽。溶栓适应证：a、年龄不超过75岁；b、发病6小时之内；c、血压低于180／110mmHg；d、无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍也可考虑；e、瘫痪肢体的肌力在3级以下，f、持续时间超过1小时； g、头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相应的低密度梗死灶；h、患者或家属同意。 如下表 脑缺血性卒中处理的时间策略 0～4.5小时 4.5～9小时9小时以上 识别是否卒中头颅CT 判定是否溶栓静脉尿激酶多模式影像学 判定有无可挽救组织 适合病例溶栓 全面检查、充分评估 卒中病因和发病机制 判定 分型诊断和处理 康复、二级预防 溶栓药物：1.选用尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml中，静脉点滴30分钟。 2.选用阿替普酶，0.9U/kg剂量原则，先给予10%剂量静脉推注，余90%剂量1小时内静脉滴注。 3.用药期间应严密监护患者。 2.抗血小板聚集治疗 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早口服阿司匹林100-300mg，日1次。急性期后改为50-150mg，日1次。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药物应在溶栓后24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷75mg，日1次，口服。患者病情进展的可阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，也可静滴奥扎格雷钠160 mg，日1次。 3.调脂、稳定斑块治疗 他汀类药物调脂稳斑治疗。选用辛伐他汀(20-40mg 夜间临睡前服用)或普伐他汀（20-40mg 夜间临睡前服用） 胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol／L 以下或使LDL-C 下降幅度达到30%～40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07mmol／L以下或使LDL-C下降幅度＞40%。 4.抗凝治疗 一般急性脑梗死患者不推荐使用抗凝剂，使用溶栓治疗的患者，不推荐24小时内使用抗凝剂。 如无出血倾向、严重肝肾疾病等禁忌证时，心源性脑梗死(心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓等)及长期卧床的脑梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU,腹壁皮下注射，日2次）抗凝。也可使用华法令6-12mg，日1次口服，3-5天后改为2-6mg维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍或国际标准化比值(INR)2.0-3.0。 5.降纤治疗 对高纤维蛋白血症者可选用降纤酶（5-10U加入生理盐水100-250ml中，静脉点滴1小时以上，连用3-4天）。

缺血性脑卒中诊疗常规

内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 (二)脑病变与血管病变检查 1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间

长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。 2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 (三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数，包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病); (四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血