2月斜视护理查房

2015年2月护理查房记录

浅谈斜视患者手术的护理

浅谈斜视患者手术的护理 发表时间：2012-05-29T16:13:53.700Z 来源：《中外健康文摘》2012年第8期供稿作者：刘艳芳陈潇王艳艳李秀妍高国芝[导读] 防止患者剧咳、过度用力时压力过大，造成手术伤口裂开、出血。 刘艳芳陈潇王艳艳李秀妍高国芝（黑龙江省鸡西市人民医院 158100）【中图分类号】R473.77【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0350-02 【摘要】目的讨论斜视手术护理。方法配合手术治疗进行护理。结论通过护理可以使患者焦虑程度下降，能够积极配合治疗，接受手术，目标完全实现；患者或家属能够复述眼睛保健知识及斜视、弱视的防治常识；患者主诉疼痛、恶心减轻(缓解)，舒适感增加；患者术后未发生并发症；住院期间患者主诉基本生活需要得到满足。【关键词】斜视手术护理 1 斜视手术术前护理 1.1 护理诊断：紧张、焦虑 1.1.1相关因素 (1)患者或家属担心全身麻醉预后。 (2)患者手术中疼痛。 (3)患者术后视力及眼位的恢复情况。 1.1.2诊断依据 患者或家属主诉对手术情况不清楚，担心术中发生意外及术后视力、眼位恢复情况。 1.1.3护理目标 患者焦虑程度下降，能够积极配合治疗，接受手术。 1.1.4护理措施 (1)评估患者焦虑的程度及原因。 (2)与患者或家属交流，做好术前、术后宣教工作，告诉患者全身麻醉的注意事项，并介绍同病种成功的病例。 1.1.5措施依据 (1)评估是制定护理措施的依据。 (2)使患者或家属了解手术、麻醉及术后的恢复情况，树立信心。积极配合治疗，使焦虑程度下降。 1.1.6评价 患者焦虑程度下降，能够积极配合治疗，接受手术，目标完全实现。 1.2 护理诊断：特定的知识缺乏 1. 2.1相关因素 (1)患者的文化水平有限。 (2)疾病的复杂性。 1.2.2诊断依据 患者或家属主诉对眼睛保健知识及斜视、弱视的防治常识不了解。 1.2.3护理目标 3日内患者或家属能够复述眼睛保健知识及斜视、弱视的防治常识。 1.2.4护理措施 (1)评估患者及家属的文化程度、理解能力、接受能力及知识缺乏的程度。 (2)积极做好宣教工作，向患者及家属讲解有关用眼的保健知识及斜视、弱视的防治常识和弱视训练的方法，以及散瞳验光用药后的反应。 (3)采用多种方式，如图表、模型等向患者进行宣教。 (4)采用提问的方式了解患者对相关知识掌握的情况。 (5)告知患者预防感冒，防止术中咳嗽。 1.2.5措施依据 (1)评估是制定护理措施的依据。 (2)做好宣教工作，使患者及家属了解相关知识，积极配合治疗。 (3)采用多种方式宣教，增强患者学习的积极性，提高学习效果。 (4)了解患者对宣教知识的掌握情况。 (5)术中咳嗽会影响手术的进行，使手术伤口裂开，造成较严重的后果，故应叮嘱患者尽量避免。 1.2.6评价 患者或家属能够复述眼睛保健及斜视、弱视的防治常识。目标完全实现。 2 斜视手术术后护理 2.1 护理诊断：疼痛、恶心 2.1.1相关因素 术中肌肉牵拉。 2.1.2诊断依据 患者主诉眼部疼痛，恶心。

病区护理查房记录

上海xx医院 外科病区护理查房记录 科别：外科病区 时间：2016年6月28日 主持人：护士长xx 考核人员；护理部主任xx 责任护士：xx 查房形式：业务查房 查房主题；腰椎间盘突出 查房病例：38床xx腰椎间盘突出术后疼痛 参加人员：xx、xx、xx等 主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们，大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。 副护士长xx讲一讲护理查房目的： 1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情 况 2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断， 护理措施，预期目标，考核检查。 3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。 根据需要把查房分为三种:管理查房，业务查房，教学查房。我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病，常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。查房程序：请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。 简要病史： 患者38床xx，男性，55岁，因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016 年6月14日15:00来院就诊。查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4-5膨隆变性，腰5-骶1突出变性。 现病史： 患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受，左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重，于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4-5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。于2016年5月出现走路不便，行走10分钟会出现脚酸麻木感，蹲下休息后可缓解。于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术，术后好转出院。二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛，严重影响生活，不能行走，这次来我院就诊，门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。患者以平车形式推入病房。 既往史：

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。入院诊断： 一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨

冠心病护理查房记录

护理查房记录 一、汇报病例 一般情况： 患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。 二、简要病史 患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。 既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余 年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾 功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史 及毒物接触史。 入院后查体： T：℃P：83次/分R：16/分B P：115/66mm H g 一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。 专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。 与患者沟通了解到： 希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士 主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族， 因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺 在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形， 伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非 喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院 急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。 患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26 次/分，BP100/33mmHg（去甲肾上腺素 1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管， 距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm， 右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部

可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。 入院诊断：

护理查房记录

护理查房记录 日期：2015-09-28?? 时间：12：15????? ? 地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科?? 住院号：?XXXXXX? 床号：1床??? 姓名：XXX 诊断：?1.抑郁症?2.?室性早搏???????? 主查人：A护士（N4） 指导者：科护士长 记录人：B护士 参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的： 1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理 4.了解抑郁症护理最新的动态及发展 查房内容： 主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。 简要病史： C护士（N2）: 患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其

讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。 入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm? 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。 物理检查：频发性心室性期前收缩。 精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。 诊断：1.抑郁症2.?室性早搏。 目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。 主要护理诊断： 1.有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变? 与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱与睡眠差有关 4.应对无效与疾病知识缺乏有关 主要护理措施： 1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。 2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。 3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。 4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。

冠心病的护理查房

冠心病的护理讨论 时间：2013年09月16日 地点：医生办公室 参加人员：王芳、张虹、朱银月、管玲、韩晓倩、张娟、刘欢欢、吴雪晴、朱小燕、高文娟、齐芳、李玉凤、邢美容、徐冉、刘巧丽、李亚明、 卢小媚及实习同学 主讲人：吴雪晴 主持人：王芳 学习目的：通过该病例的学习，要求大家熟练掌握冠心病的相关知识、观察及护理等。并结合实际对患者的身心健康实施有计划、有目的的整体 护理 护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天讨论的内容是冠心病，请大家各抒己见，我们请责任护士吴雪晴讲解。 吴雪晴： 临床资料：患者刘先祥，男，69岁。住院号：402328。入院时间：2013 年 8月31日。 主诉：反复胸闷心慌气促4年余，再发3-4天入院。 现病史：患者3-4天前无明显诱因下又出现胸闷、气促，并伴有上腹部饱胀不适，影响进食，一直未予以特殊治疗，为进一步治疗，遂来我院就诊， 拟“1、缺血性心肌病心功能不全Ⅳ级；2、房颤；”收住入科。病程 中进食少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无胸痛，睡眠一般，夜间需 端坐位入睡，有夜间阵发性呼吸困难，咳泡沫样痰，二便正常。 既往史：冠心病史6-7年，无结核等传染病史、无手术外伤史、预防接种不详。 无药物过敏史。否认有遗传性及遗传倾向性疾病史。 入院查体:T36.2 P89次/分 R20次/分 BP120/80mmHg神清，精神差，步入病房，查体合作，皮肤黏膜无黄染及无出血点，头颅无畸形，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在；无鼻翼煽动，口唇中度紫

绀； HR：120次/分，律不齐，ST-T改变,双下肢无凹陷性浮肿，NS （-）。 辅检: 8.31科室心电图示：快速房颤，ST-T变化。8.31血常规未见明显异常； 生化全套检查示：总胆红素37.1UMOL/L,直接胆红素15.1UMOL/L，弱酸脱 氢酶210.1U/L,尿素氮10.6MMOL/L，尿酸518.6UMOL/L，血钾2.8MMOL/L， 血脂、血糖正常；9.1尿常规、大便常规加隐血均正常；9.3复查电解质 示：血钾3.5MMOL/L；9.9复查电解质未见明显异常。 诊断： 1、缺血性心肌病心功能不全Ⅳ级；2、房颤；3、低钾血症。 治疗 : 予以强心利尿、降压抗凝、制酸补液及对症支持治疗。病史就这些，主要的护理诊断有: P1气体交换受损; P2心输出量减少;P3 焦虑;P4自理能力缺陷;P5有受 伤的危险；P6知识缺乏；P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律 失常等 P1 气体交换受损 相关因素：与肺淤血有关 预期目标：患者呼吸平稳 护理措施：1）保持病室空气新鲜 2）必要时给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞） 3）指导有效呼吸。 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 评价：患者9.11 平卧及床上活动时无胸闷、气促。 P2心输出量减少 相关因素：与心功能下降有关 预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常 护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多 3）必要时吸氧

神经内科护理查房记录

神经内科黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。 治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？ 2高血压病3级极高危？ 辅助检查 头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。 检验检查

精神科5月护理查房记录

护理查房记录 时间: 地点： 主持人： 主查人： 参加人员： 记录人： 主要内容：阿尔茨海默病的护理查房 护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。 责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。 查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。 辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。 于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。

入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染 目前治疗措施： 护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。 ?护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD的病程一般为5—10年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。 护士长：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢？ 护士：1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是AD早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。

护理查房记录

护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女 68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏 q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒 Bid（po） 拜阿司匹林 0.1g qd（po） 静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd（ vd） 0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd） 病史进程： 入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服

护理查房记录(脑梗塞)

护理查房记录 时间2011年12月5日 主持人：武建 参加人员：胡建英刘廷欢刘彦刘燕宋满袁敏杨莎 黎倩 主讲人：杨莎 查房题目：中风病人的护理查房 护士杨莎汇报病情：患者，蒙淑绪，女，70岁。因突发言语不清，左侧肢体无力3天，于昨日抬送入院，入院时嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病来大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分,、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，鼻饲流质饮食，遵医嘱用药。留置尿管及鼻饲管，均通畅。今日病情趋于平稳，已改为Ⅱ级护理。 中医诊断：中风 西医诊断：脑梗塞 健康型态：平时无吸烟、饮酒、吸毒史，现神志渐转清。 代谢型态：平时纳呆，主食为米，现以鼻饲流质为主，量300—500ml／日。主要护理诊断： 1、调节颅内压能力下降； 2、低效型呼吸型态 3、营养失调

4、身体活动障碍 护士（刘燕）护理措施： 1、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化； 2、取舒适体位，保持病房安静； 3、遵医嘱用药并观察用药后反应； 4、呕吐时头偏向一侧； 5、有颅高压征时报告医师并作好抢救准备。 护士（胡建英）补充 1、保持病室通风，温湿度适宜； 2、翻身防褥疮，2小时／次并做好口腔护理； 3、低流量持续吸氧，2—3升／分； 4、必要时作雾化吸入。 护士（王懿）补充 定时进食，定时排便，补充适当的水。 护士刘彦补充 1、取舒适体位； 2、病情允许下行肢体功能锻炼。 黎秋兰总结：我们本次护理查房，让大家能理论联系实际，掌握观察这类疾病的重点和护理措施。更好地服务患者。 记录：武建 2011年12月5日

护理查房内容

一、行政查房 内容： 1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 2、查服务 态度、规章制度的执行情况。 3、查岗位职责落实情况。 4、查护理记录。 5、查护理操作。 6、查病房管理。 7、 查护理安全隐患。 要求： 1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。 3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 4、做好查房记录。 二、业务查房 内容： 1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 2、查基础护理、专科护理落实情况。 3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 要求： 1、护理部组织每季全院业务查房一次。 2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。 3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 三、教学查房 内容： 1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。 2、检查教学计划、教学目标落实情况。 3、指导或示范护理技术操作。要求： 1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求： 1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。 2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！

护理查房记录2016.01

东台市中医院 护理查房记录 科室：九病区主持人：胡元凤时间：2016年01月06日 主讲人：王荣花 参加人员签名： 护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：36.0℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。 护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死型和猝死型。该患者存在的护理问题有 1.心输出量减少与心功能下降有关 2. 焦虑与担心疾病预后有关 3. 自理能力缺与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关

眼科疾病护理常规

眼科疾病护理常规 第一章眼科护理常规 第一节眼科病房一般护理常规 1.患者入院后，热情接待，送至床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度，介绍主管医师、主管护士以及护士长的姓名，及时通知医生诊治。 2.病房保持整洁、安静，空气流通，光线柔和偏暗，保证病人充足睡眠。 3.遵医嘱进行分级护理。对视力极差及双眼包扎的患者协助日常生活。加强巡视，做好交接班，以免烫伤、摔倒等意外发生。 4.注意保暖，预防感冒，忌烟酒，忌喝浓茶。由于香烟中的尼古丁可引起视网膜血管痉挛，导致视神经缺血，视网膜和玻璃体出血。大量吸烟还可引起咳嗽，发生伤口裂开、前房出血。大量饮酒可造成眼球毛细血管扩张，眼部充血加重。喝浓茶由于过度兴奋，影响睡眠，易引起眼压升高。 5.新入院患者每日2次测体温、脉搏、呼吸，连续3日。体温在37.5℃以上者，每日测4次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次，便秘者遵医嘱给予缓泻剂，注意保持大便通畅。入院时测体重和血压，每周一次并记录。 6.严格执行医嘱，按时使用眼药。 7.严格执行病房消毒隔离管理制度。内眼手术患者与外眼手术患者分开病房收住。传染性眼疾应严格隔离，注意医护人员和患者的清洁消毒，避免院内交叉感染。 8.加强心理护理。对心理负担重、焦虑的患者，做好心理疏导。 9.健康指导： 1）指导并协助患者安排好生活，做到生活规律、禁烟酒。应充分休息，少阅书报，尤应避免在强光或弱光下阅读。必要时佩戴有色眼镜保护。

2）疾病恢复期应选择丰富维生素、蛋白质的饮食，促进伤口愈合，增强抵抗力。 3）注意休息，避免剧烈活动和重体力劳动。 4）按时服药。坚持按时使用眼药，点眼前应洗净双手，预防交叉感染。 5）定期复查，不适随诊。 第二节眼科门诊护理常规 眼科门诊是医院面向社会的窗口，是眼科医疗工作的第一线，是直接给人民群众提供诊断﹑治疗和预防眼部疾病的场所。必须由专科护士担任，其主要任务是做好开诊前准备、安排病人就诊、协助医师进行检查、搞好卫生宣教与护理指导等。 一、开诊前的准备 1．诊室准备：保持诊室的清洁、整齐、明亮、通风，保证适宜的温度和湿度，备双层遮光窗帘。检查视力表，裂隙灯及诊疗器械是否清洁、功能完好。备好眼药、75%酒精、棉签；补充办公用品和清洁消毒手溶液、擦手纸。保证医师能够集中精力询问病史，书写病历和诊疗工作。 2．预检分诊：护士应主动向患者询问病史，观察病情，根据患者病情特点作出初步的判断，给予合理的分诊指导。做到尽可能按专业就诊，分诊准确，以免患者来回走动延误病情。 3．视力检查：向患者耐心说明检查视力的重要性和方法，取得配合。检查后，把患者的视力分左、右眼准确的记录在病历本上，告诉患者诊室的位置。在检查视力的同时，应初步预诊。如为急诊患者，应按急诊处理，避免延误病情。 二、就诊秩序 1．候诊护士指导患者了解就诊流程：挂号→查视力→分诊→医生诊疗→交费→检查、治疗或住院等。 2．根据病情特点及挂号先后顺序就诊。急诊患者应随到随诊。对行动不便、老

护理查房记录

护理查房记录 内容:护士长:今天我们通过护理查房来了解胆囊结石得护理,从而提高护理质量。首先由责任护士给大家介绍一下病人得情况、 敖文英:患者高旺,男。26岁,因“进食油腻性食物后出现反复剑突下疼痛5天,加重伴恶心、呕吐6小时”于2014.8。日门诊以“胆囊结石”收入我科,以住院两天。既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等传染病、否认外伤及输血史,未发现过敏史。入院时生命体征为Ｔ36。2 P109 Ｒ2０BP1１5/79 护士长:患者得基本情况已经介绍完了。大家知道胆囊结石得成因不？ 周永梅:胆囊结石得成因非常复杂,主要分为不可逆因素与可逆因素。 发病年龄:胆囊结石得发病率就是随着年龄得增长而增加得。如果在儿童期发病,多与溶血或先天性胆道疾病有关。 发病性别差异:超声诊断研究结果男女发病之比约为１∶2,女性胆囊结石以胆固醇结石多发。 发病与基因、家族史:胆囊结石发病在种族之间得差异明显,提示遗传因素就是胆石病得发病机制之一。 2、可逆因素 发病与妊娠得关系:妊娠可促进胆囊结石得形成,并且妊娠次数与胆囊结石得发病率呈正相关、 发病与肥胖得关系:临床与流行病学研究显示,肥胖就是胆囊胆固醇结石发病得一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群得3倍、 发病与饮食因素:饮食习惯就是影响胆石形成得主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石得发病率明显增高。 其她因素:某些药物可以导致胆囊结石得形成,但如果用药时间短,结石可以消失;快速体重丧失(〉1。５kg/ｗｋ),例如不合理得减肥方法,可以导致胆囊结石得形

成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者,胆囊结石得发病率就是升高得;还有一些 特殊疾病,例如甲状旁腺疾病导致得钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石得发病 护士长:我们对胆囊结石得病因有了一定得了解,那它得临床表现有哪些？ 唐梅:胆囊结石得腹痛表现为突发得右上腹阵发性剧烈绞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时、就是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部,使胆汁排空受阻,胆囊强烈收缩所致、若继发感染,右上腹部可有明显得压痛、肌紧张或反跳痛、胆管结石得临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度、当结石阻塞胆道并继发感染时,可表现为典型得Chａrcot三联症:腹痛、寒战、高热与黄疸。 护士长:那它得辅助检查有哪些呢? 王大芳:【超声检查】 胆囊结石得声像图表现 (一)典型得胆囊结石得三大主要征象 1、胆囊腔内出现形态稳定得强回声团液性胆汁与胆石之间形成很大得声阻差界面,这就是产生强回声得基础。由于结石得形状、结构与种类不同,其回声形态亦有差异。较大而孤立分布得结石,多呈新月状、半圆形强回声块,有得称之为“贝壳征”。 较小得多发结石堆积于胆囊后壁时,则形成一片强回声带,难以分辨各个结石。胆囊结石得强回声团,边界清楚、明亮稳定,并能在两个垂直方向得断层中得到证实。 2。伴有声影结石强回声后方得一条无回声暗带即就是声影。这就是声束在通过结石得途径中,反射、衰减与折射使能量丧失得结果。结石得声影边缘锐利,内部无多重反射得回声,称之为“干净”得“声影",可与胃肠气体形成得声影鉴别。有时结石强回声不明显,而声影显著、声影得出现对于结石、特别对小结石得诊断更有价值、 3。改变体位时,结石回声团依重力方向移动多数胆石得比重大于胆汁,仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速移动,对结石或胆囊内新生物得鉴别有重要意义 护士长:它得治疗原则有哪些？ 李雅丽:一、胆囊结石 1、手术治疗:⑴、适应症:错误!胆囊造影时胆囊不显影;错误!结石直径超过2ｃ m;错误!胆囊萎缩或瓷样胆囊;错误!B超提示胆囊局限性增厚;错误!病程超过5 年,年龄在5０岁以上得女性病人;○6结石嵌顿于胆囊颈部。 (２)、手术类型:切除胆囊就是治疗胆囊结石得首选方法,但对无症状得胆囊 结石,一般无需立即手术切除胆囊,只需观察与随诊。根据病情选择经腹或腹 腔镜作胆囊切除术。 腹腔镜胆囊切除术(LＣ)就是指在电视腹腔镜窥视下,通过腹壁得3~4个小孔,将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术、该术式为微创手术,具有创伤 小、恢复快、瘢痕小等优点。禁忌症:错误!不能排除胆囊癌变者;错误!合并胆 管狭窄;错误!腹腔内严重感染;错误!凝血功能障碍及出血倾向;错误!合并妊娠; ６既往有腹部手术史,疑有腹腔广泛粘连者、 ○ 行胆囊切除时,若有下列情况应同时行胆总管探查术:既往有梗阻性黄疸

上消化道出血病人的护理查房.

1、患者,刘家柏,男性, 58 岁,新化县上梅镇人,农民,离异,子女健康,家庭经济情形良好。患者因恶心、上腹部不适、出汗 1 天、呕血 1 次,于 2009 年 9 月 21 日 15:00 扶送入我院, 诊断为“ 上消化道出血、消化性溃疡、浅表性胃炎、痛风性关节炎” 。入院时查 T360C , P98 次 /分, R22 次 /分, BP96/####mmHg。起病以来精神食欲欠佳,头晕乏力,解柏油样大便 1 次,小便正常,既往 2007 年和 2008 年因“ 上消化道出血、消化性溃疡、失血性贫血” 在我院住院治疗。入院后赐与补液、止血、输血、抗感染等对症支持治疗,完善相关检查。遵医嘱予以禁食,监测生命体征观出血情况 Q2h 。 2、全体人员到病房查看病人。 3、护理部晏主任:全体人员都已返回办公室, 下面由责任护士针对患者情况提出相关护理难题及采取的护理对策。苏护士:针对患者的情况,咱们提出了以下护理难题并采取了相应的护理对策:3.1 呕血和排便异常:与上消化道出血有关护理对策:3.1.1 观察(细察事物的现象、动向;考查或调查;清朝官员的名称呕血持续时间、频率、呕血量、颜色、有无混杂物,是否有黑便以及黑便的次数和量。并且注意观察(细察事物的现象、动向;考查或调查;清朝官员的名称伴随症状和每次发生的诱因。 3.1.2 严密观察(细察事物的现象、动向; 考查或调查; 清朝官员的名称生命体征及血常规和血电解质的变化, 防止病情恶化。 3.1.3 必要时创建静脉输液通道,遵医嘱赐与补充液体和止血药。3.1.4 呕血后要及时清洁口腔,禁食期间要保持口腔清洁,防止感染。 3.1.5 注意观察(细察事物的现象、动向;考查或调查;清朝官员的名称粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数,并做好记录。 3.1.6 保持肛门周围皮肤清洁干燥,防感染并正确留取粪便标本送检。 3.2####惧与焦虑:与害怕再次出血和预后不良有关护理对策:3.2.1 提供安静安宁的环境,减少不良刺激, 注意休息, 包管睡眠充足。 3.2.2 主动与患者沟通,耐心讲解与本病相关的健康知识(知识是人类生产和生活经验的总结 ,并找同类患者现身说法,树立治疗疾病的信心。 3.2.3 留家属伴随, 激发勉励家属、朋友主动关心病人。耐心倾听病人诉说。 3.2.4 行胃镜检查前做好病人的思想工作, 向病人阐明检查目的,激发勉励病人树立信心,避免紧张,配合大夫顺利完成检查。 3.2.5 如病人过分 ####惧、紧张烦躁不安者,可适当赐与镇静剂(如非那根、安定等 ;指导病人放松本领(如听音乐、看书报等。 3.3 活动无耐力:与疼痛和血容量减少有关。 护理对策:3.3.1 指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、便血或活动头晕、心慌、出

斜视手术术前护理常规

斜视手术术前护理常规 1心理护理根据病情及拟行的手术向病人或家属讲明手术前后应注意的问题，做好病人的心理护理，使病人消除恐惧，积极配合，向患者介绍成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。 2全身准备协助病人完成各项常规检查，如血尿常规、肝功艾滋、心电图、胸透等全身检查，了解病人的全身情况，高血压，糖尿病病人应采取必要的治疗及护理措施使其生理生化指标在手术可接受的范围内；如有感冒、发烧、咳嗽、月经来潮、颜面部疖肿及全身感等情况要及时通知医生；嘱病人术前一天做好个人清洁卫生，如洗头、洗澡、换好干净内衣、内裤，长发要梳成辫子。 3眼部准备根据医嘱滴抗生素眼药水和其他眼药水，以清洁结膜囊和手术做准备；检查有无睑缘炎、结膜炎、角膜炎或泪囊炎等，及时治疗。 4术前训练训练病人按要求向各个方向转动眼球，以利于术中配合医生或术后观察和治疗。指导病人如何抑制咳嗽和打喷嚏，即用舌尖顶压上腭，用手指压人中穴或张口深呼吸，以免术中及术后因突然震动，引起前方出血或切口裂开。 5健康指导嘱病人注意用眼卫生，洗头洗澡时勿使脏水流到眼里；指导病人进行营养丰富易消化的食物，保持大便通畅，防止术后并发症；神经阻滞麻醉者，术前一餐不要过饱以免术中呕吐；全麻手术病人术前8小时禁食固体食物，术前6小时禁食流质食物；嘱手术当天取下隐形眼镜、活动义齿和所有首饰，神经阻滞麻醉病人不穿高领衫

或毛衫，以穿开衫为宜，便于术中心电监护或万一发生意外及时抢救；告知病人术中如有不适，不可随意移动身体或摆动手臂，应及时告知医生或护士，有医生或护士帮助解决。 6手术前一天下午为病人剪去眼睫毛，用生理盐水冲洗结膜囊，为手术做准备。给病人带腕带，做到多次核对，严防差错事故的发生。 7手术日晨准备测量生命体征、及时报告；嘱病人手术前排空大、小便；病人去手术室后，护士整理床铺，准备好手术护理用品，等待病人回病房。

脑出血病人的护理查房

脑出血的护理查房 时间：2012年09月18日 地点：医生办公室 主题：脑出血病人的护理查房 护士长陈太琼主持：大家下午好！欢迎护理部主任，科护士长，各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房。今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，虽然时间仓促，但是我们也做了充分、认真的准备！希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法。请大家多多指导。 下面请助理护士长付默谈谈该病的临床特点。 付默主管护师：脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10%—30%，好发于50岁以上的人群，男性>女性，目前发病有年轻化趋势。该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。 下面由管床护士陈小菊介绍C3床腾树英的简要病史。 管床护士：大家好！我叫陈小菊，是C3床藤树英的管床护士。 C3床藤树英，女性，51岁，因“头昏伴右侧肢体乏力1+天”于2012年09月03日入院，平车推入病房，查：℃，P：84次/分，R：22次/次，Bp：250/150mmHg，

发育正常，营养肥胖，急性面容，神志清醒，精神萎靡，回答切题，双侧瞳孔圆形等大，直径3mm，对光发射灵敏；全身皮肤黏膜：无黄染，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑；口腔黏膜无溃疡，全身各浅表淋巴结未触及肿大；颈软，胸部：扣诊为轻音，听诊呼吸音规整，双肺未闻及干湿罗音；心脏:心尖搏动正常，心率齐；腹部：平软，肝脾肋下未触及；四肢：无畸形，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。既往有“类风湿性关节炎”病史10+年，长期服用“泼尼松”治疗，“高血压”病史1+年，血压高达200/100mmHg，平时服用“卡托普利”治疗，用药不规律，血压未监测，否认“肝炎、伤寒、结核”传染病，否认“心脏病、糖尿病”疾病，无手术、输血及外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 入院诊断：1、左侧顶叶脑出血 2、原发性高血压3级（极高危组） 3、类风湿性关节炎 入院处理：入院后遵医嘱给予止血，降低颅内压，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡，吸氧等治疗。按内科常规护理、Ⅰ级护理，嘱患者绝对卧床休息，予进食低盐低脂、清淡易消化饮食。 陈太琼护士长：下面请谈谈该患者入院后的主要护理诊断及措施 陈小菊护士： 1.舒适的改变—头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 护理措施： （1）绝对卧床休息4—6周，头部抬高 15-30°，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。 （2）保持病房安静，空气流通，减少探视。