肝性脑病

模块五消化系统疾病病人的护理

任务十二肝性脑病病人的护理

【复习提问】

1.肝硬化门脉高压表现？

答：脾大、腹水、侧支循环的建立与开放

2.肝硬化最突出的表现？

答：腹水

【新课导入】

【案例】

李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。

初步诊断：肝性脑病

思考：

1．目前该患者在饮食护理中注意哪些？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。

2．专业理论知识：掌握肝性脑病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对肝性脑病患者病情评估的能力，具备对肝昏迷患者抢救配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝性脑病患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】

一、概念

肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性肝性脑病。

二、病因

1.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因④，特别是各型肝炎后肝硬化，部分可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，其他包括重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。

2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性肝性脑病有明显的诱因，常见的有：

（1）上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，

由肠壁扩散至血循环，引起血氨升高，从而诱发肝性脑病。

（2）感染：机体感染时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷，发热引起代谢率增高与耗氧量增高，增加氨的毒性。感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。

（3）大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。大量排钾利尿、放腹水，血容量减少及肾功能减退，还可造成大量蛋白质丢失和电解质的紊乱，从而诱发肝性脑病。

（4）高蛋白饮食：病人摄入高蛋白饮食，血氨增高，诱发肝性脑病。

（5）便秘：可使含氨、胺类及其有毒衍生物与肠粘膜接触时间长，有利于毒素的吸收。

（6）使用镇静剂及麻醉药：安眠药、镇静药、麻醉药可直接抑制大脑中枢，造成缺氧进而加重肝脏损害。含氮药物可引起血氨增高。加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见病因，如乙醇、抗结核药等。

肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。主要的学说有：①氨中毒学说：肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。

②假神经递质学说：肝衰竭时β-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。③γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说：GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。④氨基酸代谢不平衡学说：肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。

三、临床表现

肝性脑病常因原油肝病的性质、肝细胞损伤的轻重缓急以及诱因的不同，临床表现很不一致。根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期④。

一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但言语缓慢且吐词不清。可有扑翼样震颤⑤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周。

二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，较一期的症状加重。定向力

和理解力均减退，对时间、地点和人物的概念混乱，不能完成简单的计算和构图如搭积木、用火柴棍摆五角星等，言语不清，书写障碍。睡眠时间倒错，行为异常，甚至出现幻觉、躁狂等严重精神症状。此期病人有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常，病人可出现不随意运动及运动失调。

三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主。大部分时间呈昏睡状态，尚可唤醒，醒后能回答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。

四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常。

以上各期的分界不很清楚，前后各期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或治疗好转而变化。

四、辅助检查

1．血氨④：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。

2．脑电图检查：典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。

五、治疗原则

本病尚无特效疗法，常采用综合治疗。

1.消除诱因积极防治感染和上消化道出血，避免大量排钾利尿和放腹水，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。

2.减少肠内毒物的生成和吸收

（1）减少或临时停止蛋白质饮食④。

（2）灌肠或导泻④：清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。

（3）抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收；口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。保持每日2~3次软便为宜。其不良反应为饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。

3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱

（1）降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨④。每天1~2次，每次用4支，加入葡糖糖液中静脉滴注。该药偏碱性，使用前可先用3~5g维生素C，碱中毒时慎用。根据电解质情况选钠盐或钾盐。静脉滴注速度不宜过快，过快可引起呕吐、流涎及面部潮红等症状；精氨酸可促进尿素循环，从而降低血氨。该药偏酸性，适用于碱中毒。口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

4.防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。

六、护理诊断

1.急性意识障碍与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。

3.知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。

七、护理措施

1．一般护理

（1）休息：安置病人于重症监护病房，绝对卧床休息，专人护理，保持室内空气新鲜，环境安静，限制探视。

（2）饮食护理：①暂停蛋白质摄入，因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产氨，经肠道吸收后进入脑组织可加重病情，故病初数日应禁食蛋白质，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主。植物蛋白富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后可降低结肠的pH值，可以加速毒素排出和减少氨的吸收。②供给足够的热量，总热量维持在每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主，如稀饭、面条及藕粉等，也可口服蜂蜜、葡萄糖及果汁等。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液，葡萄糖除能够给机体能量和水，还能减少组织蛋白分解，有利于降低血氨。③提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统正常递质的传导。④减少脂肪的摄入，脂肪能延缓胃排空应尽量少用。⑤腹水者限制水、钠摄入，伴有肝硬化的病人应避免刺激性、粗糙食物，以免诱发上消化道出血。

（3）去除和避免诱发因素：避免使用麻醉、止痛、安眠镇静，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3~1/2,量；预防和控制上消化道出血；防治感染；避免快速利尿和大量放腹水；防止大量输液；保持大便通畅，弱酸性溶液洗肠可使肠内的pH 值保持于5~6，有利于血中NH3逸出肠粘腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠道内呈碱性，使氨离子弥散入肠粘膜进入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。

2．病情观察

密切观察肝性脑病的早期征象，判断病人意识障碍的程度。严密观察生命体征及瞳孔变化，定时或按需要测定肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。观察原发肝病的症状、体征有无加重及有无上消化道出血、休克、脑水肿及感染等迹象，一旦发现应及时报告医师并配合处理。

3．用药护理

遵医嘱用药，并观察药物疗效和不良反应。①谷氨酸钾或谷氨酸钠：为碱性制剂，血pH 值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整，肝肾综合征，少尿及无尿时慎用或禁用谷氨酸钾，严重水肿、腹水、心力衰竭及脑水肿时慎用谷氨酸钠，并注意输液浓度。

②精氨酸：为酸性制剂，不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快，注意观察有无流涎、呕吐及面色潮红等不良反应。③新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害，使用不易超过1个月。④乳果糖：可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等，服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。⑤葡萄糖：静脉输入时警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

八、健康指导

1．向病人和家属介绍肝性脑病的相关知识，避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。

2．根据病情调整饮食，坚持合理的饮食原则，戒烟酒。

3. 指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。

【课堂小结】

肝性脑病最常见的病因是肝炎后肝硬化，常见的诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、大量利尿、放腹水、使用安眠、镇静药，便秘等。主要的临床表现可分为四期，主要的检查方法血氨，治疗以消除诱因，减少肠内毒物的生成和吸收，可选择生理盐水加弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠，暂停蛋白质摄入，禁用维生素B6。（小先生）

【案例分析】

通过案例中，该患者有“乙型肝炎、肝硬化”。因饱食鱼、肉等高蛋白食物后出现并发肝性脑病症状，针对该患者目前的饮食要求为暂停蛋白质摄入，供给足够的热量，主食以稀饭、面条为主，提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6，减少脂肪的摄入。

【护考模拟】

（）1. 肝性脑病最早的表现是

A.昏睡

B.锥体束征阳性

C.定向力障碍

D.反射亢进

E.性格和行为改变

（）2. 肝性脑病病人最具特征的体征是

A．腱反射亢进 B．踝阵挛阳性 C．扑翼样震颤

D．巴宾斯基征阳性 E．肌张力增高

（）3. 肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了

A.减少氨的形成

B.减少氨的吸收

C.促使氨的转化

D.降低血尿素氮

E.降低肠道内pH值

（）4. 对诊断肝性脑病最有价值的辅助检查项目是

A．血尿素氮 B．血氨 C．血糖

D．血胆红素 E．转氨酶

（）5. 护理肝性脑病病人，错误的是

A．忌食蛋白质 B．防止感染 C．放大量腹水

D．安眠药禁用或慎用 E．便秘时弱酸溶液洗肠

（）6. 赵女士，肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为

A.继发性肝癌

B.电解质紊乱

C.肝肾综合征

D.肝性脑病

E.感染

（）7. 许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液

A. 生理盐水

B. 生理盐水加醋

C. 肥皂水

D. 清水

E. 温水

（）8．王先生，65岁，肝硬化15年。昨日给予穿刺放腹水治疗，今晨言语不清，举止反常，昼睡夜醒，脑电图有特征性异常。医嘱给予醋酸灌肠的目的是

A．增加蛋白质吸收 B．减少有毒物质吸收 C．减少水分吸收

D．减少糖分吸收 E．减少脂肪吸收

（）9．魏先生，52岁，肝硬化病史11年。现以昏睡及精神错乱为主，脑电图异常。该病人属于肝性脑病

A．前驱期 B．昏迷前期 C．昏睡期

D．浅昏迷期 E．深昏迷期

（）10．李先生，56岁。肝硬化病史7年，此次因腹水入院治疗，某日大量利尿放腹水后出现肝性脑病。导致该患者肝性脑病最主要的诱因是

A．上消化道出血 B．高蛋白饮食 C．缺钾性碱中毒

D．感染 E．药物

【课后作业】

试述肝性脑病有哪些表现？