病例分析——肺炎.doc

第三章病例分析——肺

炎

一、概念

肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。

二、分类

（一）按解剖学或影像学分类

1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。

2.小叶性肺炎

也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎

病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。

（二）按病原体分类

1.细菌性肺炎

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。

2.病毒性肺炎

以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。

3.真菌性肺炎

大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。

4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）

阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。

（三）按发病场所分类

1.社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。

2.医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。

三、诊断要点

1.症状

2.体征

3.辅助检查

以肺炎球菌肺炎为例：

1.症状

患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好

转。

青年，急性病程，寒战，高热（稽留热），咳嗽，咳铁锈色痰有诊断意义。

2.体征

患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。

3.辅助检查

血白细胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。

胸部X线：可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。

痰涂片，典型胸片改变具有诊断意义。

四、鉴别诊断

1.其他病原体感染所致的肺炎。

1）细菌性肺炎

①葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳粘稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。

②流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。

③肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战，发热，咳嗽，咳痰和呼吸困难，痰液粘稠，无臭，量中等，（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。

④铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。

2）非典型病原体所致肺炎

①肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38℃左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。

②肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热，咽痛，咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。

③军团菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，头痛，24～48h后体温升高至39～40℃，呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量粘痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，β-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。

3）病毒性肺炎

大多数急性起病，全身症状有发热，头痛，乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难。血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈“白肺”。血清免疫学，组织病理检查有助于诊断。

4）真菌性肺炎

肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热，咳嗽，咳痰，为白色粘液痰，相当粘稠或有胶冻样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。

5）肺寄生虫病

多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血

2.干酪性肺炎

多为慢性病程，可有长期低热，盗汗，乏力，体重下降等结核中毒症状，咳嗽，咳痰，多为干咳或仅有少量粘液痰，常有咯血，可有胸痛，气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。

3.急性肺脓肿

多有口咽部感染史或劳累，受凉，手术史，有畏寒，高热，咳嗽，咳粘液脓痰，可伴有精神不振，全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。

4.肺癌

多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血，气促，胸痛等表现。肿瘤标记物，X线胸片，CT，痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义。

五、进一步检查

1.血常规，电解质

2.X线胸片。

3.痰涂片

4.痰培养+药敏试验。

5.痰找结核杆菌。

6.痰找癌细胞。

7.血气分析

8.胸部CT检查。

9.必要时纤维支气管镜检查。

六、治疗原则

1.抗感染使用敏感抗生素。

2.对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。

七、题例

病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。

患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。

既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。

查体：T 39℃，P 100次/分，R 20次/分，BP120／80mmHg。

急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。

实验室检查：Hb140g／L，WBC l2×109／L，N 82%，L l8%，PLT 180×109／L；尿常规（-）；粪便常规（-）

分析步骤：

1.诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。

其诊断依据是：

（1）青年男性，急性病程。

（2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。

（3）既往无殊。

（4）查体体温39℃，急性热病容，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。

（5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。

2.鉴别诊断

（1）其他类型肺炎

①肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，痰液无臭，典型者咳砖红色痰，胸片示叶间裂下坠。

②葡萄球菌肺炎：急起高热，寒战，咳黄脓痰，常伴胸痛，呼吸困难，全身症状重，痰培养有助诊断；

③肺炎衣原体肺炎：发热，咳嗽，咽痛，常有呼吸困难，血白细胞一般不高，衣原体抗体检查有助于诊断。

（2）肺结核：多有低热，盗汗，乏力，消瘦，咳嗽，多为干咳，常有咯血，血白细胞多正常，X线胸片，痰找结核菌，痰培养，PPD有助于诊断。

（3）急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，咳出后病情随之缓解，X线检查可见空洞形成。

（4）肺癌：多见于中老年人，感染中毒症状不重，多为刺激性干咳，痰找肿瘤细胞，X线胸片检查有助诊断。

3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：

（1）X线胸片

（2）痰直接涂片

（3）痰培养+药敏

（3）痰找结核菌

（4）痰找肿瘤细胞

4.治疗原则

（1）抗菌药物治疗

（2）对症支持治疗。

肺炎案例分析

社区获得性肺炎案例分析 山东大学附属千佛山医院孙淑娟 一、病史摘要 患者，女，68岁，55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。 患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。 入院诊断:肺炎 二、治疗经过 入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。 用药医嘱: 0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h 盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h 痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd 入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异

第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)

2016第二季度疑难病例讨论 日期：2016-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者： 传阅者： 题目：重症肺炎 内容： 一、病史汇报 1.基本信息：床号：抢1床姓名：陈福川性别：男年龄：56岁 2.入院诊断：重症肺炎 补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊， 查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO ：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、 2 快糖：5.6mmol/L 。 4.体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗， 可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张； Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 5.辅助检查 1)心电图：窦性心动过速 2)胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。 3)胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核； 右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 4)上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。 5)血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞: 8.7% ，血红

蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L； 血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml。 6)咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性 6.治疗常规 1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。 5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。 7. 护理措施 1）病情观察 （1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 （2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 （3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。 2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。 4）保持呼吸道通畅

2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)

2016第二季度疑难病例讨论 日期:2016-6- 主办部门:抢救室 主持人:谢海香主讲人:张洁 参加者: 传阅者: 题目:重症肺炎 内容: 一、病史汇报 1.基本信息: 床号:抢1床姓名:陈福川性别:男年龄:56岁 2.入院诊断: 重症肺炎 补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊, 查胸片提示:“两下肺炎症;两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促,有心悸,有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压,无糖尿病,否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征 :95%、BP:124/73mmHg、 R:22次/分、快糖:5、T:39℃、HR:139次/分、SPO 2 6mmol/L 。 4.体格检查: 患者神志清,体型肥胖,巩膜黄染;呼吸急促,两肺呼吸音粗,可闻 及干罗音,右肺明显;腹部膨隆,全腹无压痛,无反跳痛,无肌紧张;Murphys阴性,麦氏点无压痛;肠鸣音存在。 5.辅助检查 1)心电图:窦性心动过速 2)胸片:两下肺炎症;两上肺陈旧性结核。 3)胸部CT:两肺炎症伴部分实变,以两肺下叶为著;两肺上叶陈旧性结核;右肺 中叶条索影,两侧胸膜增厚。 4)上腹部CT:脂肪肝;左肾钙化点。 5)血液检查:WBC:6、87*109/L,中性粒细胞:86、0% ,淋巴细胞: 8、7% ,血红 蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白:>210mg/L;血钾:4、3 mmol/L,血淀粉酶:32U/L ;肌酐:137umol/L:;总胆红素:121、2 umol/L,直接胆红素:94

病例分析——肺炎(肺相关类)

第三章病例分析——肺 炎 一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。 二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。 （二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病） 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 （三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例： 1.症状 患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，

肺炎的病例分析

肺炎的病例分析 肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。 肺部局限固定的湿性啰音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿性啰音)有诊断意义。 辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。 不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。 意识障碍的表现 (一)嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。 (二)意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 (三)昏睡是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。 (四)昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段。 昏迷的阶段 昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段： 1.轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 2.中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。 3.深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。

肺炎介绍、检查及病例分析

一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。 二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。 （二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病） 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 （三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例： 1.症状 患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好转。 青年，急性病程，寒战，高热（稽留热），咳嗽，咳铁锈色痰有诊断意义。 2.体征 患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。 肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。

病例讨论-重症肺炎

2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录 讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室 主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师 参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。 患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、 目前诊断：急性支气管肺炎（重症） 讨论记录： 1.主管医师发言记录： ##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。尿常规正常。流感两项均阴性。生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。 ###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。 2.参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： ##住院医师：患儿因“咳嗽3天，发热1天”入院，胸片提示支气管肺炎，目前急性支气管肺炎诊断明确。入院后第2天予头孢曲松抗感染治疗，现患儿仍反复发热，咳嗽剧烈，肺部出现湿性啰音，病情进展，头孢曲松已使用3天，效果欠佳，建议升级抗生素治疗。 ###主治医师：诊断意见同前。患儿入院时查肺炎支原体抗体滴度阴性，但复查IgM 抗体阳性，支持肺炎支原体感染诊断，已使用阿奇霉素抗感染治疗。现患儿入院第5天，仍反复高热，咳嗽剧烈，肺部啰音渐增多，考虑感染控制欠佳，不能排除合并细菌感染，头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南抗感染治疗，并予复查胸片。 ##副主任医师：患儿急性支气管肺炎，肺炎支原体感染诊断明确。现患儿反复高热，咳嗽剧烈，呼吸心率快，精神差，支持重症肺炎诊断。患儿病情重，不能排除合并细菌感染，经头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南加强抗感染，继续阿奇霉素抗肺炎支原体治疗，密切监测病情变化。 3.主持人的总结意见： ###副主任医师：总结病史：1.患儿2岁11月，女，急性病程。2.发热、咳嗽，精

一例重症肺炎的个案护理

重症肺炎病人个案护理 广州市第一人民医院韩萌 概述 ?重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 ?肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 ?重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 ? 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带 少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性 或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 ?重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 ?2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸

病例分析

一例重症肺炎合并心律失常患者服用美西律引起 药物超敏反应综合征的病例分析 前言 药物超敏反应综合征(DIHS)是一种威胁到生命的全身反应，以皮疹、发热、肝炎、淋巴结病和伴嗜酸性粒细胞增多性白细胞增多症为特征的综合症候群[1]。原因药物多为芳香族抗惊厥剂，也可由其他药物如磺胺类、非甾体抗炎药等引起，其发病机制尚不明确[2-3]。本文就一例罕见肺炎合并心律失常患者服用美西律引起药物超敏反应综合征展开讨论与分析。 一．病史摘要： 患者任××，男性，75岁，身高160cm，体重60kg。因“咳嗽、咯痰伴发热、身痛2+天”于2018年5月23日急诊入院。患者2天前，受凉后出现咳嗽，咯少许白色粘稠痰，不易咯出，伴发热（体温最高39.2℃）。既往室性早搏3＋月，（美西律 250mg Bid，于4天前自行停药）。1＋周发现全身皮疹伴瘙痒，4天前加重，外院诊断为神经性皮炎，予以曲安奈德新霉素软膏治疗。 体格检查：T39.1℃ P78次/分 R26次/分 BP128/64mmHg。全身散在皮疹，以四肢及胸腹部明显，压之褪色，左侧小腿前份及外侧可见大片状暗红色皮疹。右肺下份闻及少量湿啰音。 辅助检查：血常规：WBC17.18×109/L，NEU-R0.746，ESO3.85×109/L。肝肾功示：Urea17.32mmonl/L，Cr322.4umonl/L，ALT95U/L，LDH715U/L，ALP406U/L，GGT239U/L。 CT检查：1、胸部：双肺纹影增高，多叶多段见斑片影、斑点影，以右肺上叶后段明显，考虑炎变。2、腹部: ①肝右叶囊肿可能大②胆囊、脾脏、胰腺、双肾未见确切异常③双侧髂血管旁及腹股沟区域见多个增大淋巴结。 浅表淋巴结彩超：双侧腹股沟区探及多个淋巴结，左侧大者约 1.8cm，右侧约2.8×1.0cm。双侧腋窝均探及一淋巴结，右侧大小约2.4×1.0cm，左侧大小约2.0×1.0cm。 动态心电图：窦性心律，平均心率82bpm。频发室性早搏有2699个，有1次成对室早，有31阵室性三联律。偶发房性早搏有9个。ST-T未见异常。心率变异性偏低。 皮肤活检：慢性湿疹样皮炎伴真皮乳头水肿。 左腹股沟淋巴结穿刺：慢性淋巴结炎。 两次痰培养：溶血葡萄球菌，耐药机制：MRS。 入院诊断：1、肺炎； 2、室性早搏； 3、神经性皮炎。 出院诊断：1、药物超敏反应综合征；2、重症肺炎； 3、室性早搏。

肺炎病例分析

病例——肺炎 患者男性，35岁，因为咳嗽和呼吸短促就诊。胸片显示左肺大量渗出，诊断为肺炎。患者呼吸空气时PaO2是52mmHg，PaCO2是39mmHg，pH为7.42，每分通气量是12L/min。给患者吸95%氧浓度的空气后，PaO2是65mmHg，PaCO2是35mmHg,pH为7.46。过一夜后，整个左肺出现炎症。给予100%纯氧加上广谱抗生素后，呼吸频率28次/min,PaO2是60mmHg,PaCO2是30mmHg,医师考虑给予气管插管和机械通气。注：1，该材料中各分压为肺静脉中的动脉血的分压。 2，正常参考值如下： PaO2=100mmHg PaCO2=40mmHg 正常血浆pH为7.35—7.45

正常呼吸频率为12—18次/min 正常成人每分通气量约为6—9L/min 正常成人肺泡通气量约为4.2—6.3L/min 等于（潮气量-无效腔）*呼吸频率 (应该可以假定不影响心脏射血，故每分钟肺血流量Q约为5L/min) 3，可以从以下几个方面考虑，仅供参考（1）V A/Q比值（呼吸频率改变） （2）呼吸膜厚度（炎症物质） 问题：解释为什么会发生这种变化？ 分析：（1）患者第一次吸入95%氧浓度的空气后，PaO2和PaCo2分压获得改善，原因是空气中Po2升高同时PCo2降低，气体的分压差改变影响气体扩散速率改变，所以出现了患者肺内气体分压改善的现象，但是患者的Va/Q的比

值增大说明气体交换不充分，气体交换效率降低，导致了：①Co2潴留，血液PH值升高。②肺内气体分压虽有改善但仍未恢复正常水平。 （2）患者整个左肺出现炎症，给予患者吸入100%氧浓度的空气后，患者肺内气体分压并未改善，甚至出现恶化现象，原因是：患者左肺出现炎症导致呼吸膜表面分泌物增多，使气体扩散距离增加，降低气体扩散速率，扩散量减少，肺换气效率降低，所以PaO2降低，PaCO2降低。

肺炎【典型病例分析】

呼吸科病例7肺炎 姓名：薛细明职业：工人 性别：男工作单位：常州民怡环卫服务有限公司 年龄： 54岁住址：湖塘丰乐公寓 婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：家属及本人（可靠）出生地：江苏常州入院时间：2012-8-30 09:01 民族：汉记录时间：2012-8-30 10:30 主诉：咳嗽20余天 现病史：患者20余天前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性干咳，无发热，无胸闷、气急，无咯血、紫绀，无胸痛、意识障碍，不伴鼻塞、流涕，开始未重 视，自服头孢等药物，症状无明显改善，两天前就诊于我院，予头孢地 尼等口服，患者症状稍改善，今日至我院复诊，摄胸片提示两下肺斑片 影，为进一步诊治而拟"两下肺炎"而收住入院。病程中患者无咳粉红色 泡沫样痰，无四肢抽搐，无意识障碍，无心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、 尿急、尿痛不适，饮食、睡眠欠佳，大小便尚可。 既往史：既往否认“高血压、2型糖尿病、冠心病”史。否认有“肝炎、结核” 等传染病史，否认食物及药物过敏史，有车祸致伤鼻部外伤病史，清 创缝合后好转。否认输血史，预防接种按计划进行。 系统回顾 呼吸系统: 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难史，无低热、盗汗史，无与肺结核患者密切接触史等。 循环系统: 无心悸、气急、咯血、紫绀史，无心前区痛、晕厥、水肿史，无动脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。 消化系统: 无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，无呕血、便血、皮肤黄染史， 1

无慢性腹泻、便秘史等。 泌尿生殖系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，无血尿、浮肿史， 无铅、汞等毒物接触史，无淋病、梅毒等性病病史等。 造血系统: 无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，无皮下出血、反复鼻衄、 牙龈出血、骨骼痛史，无化学药品、工业毒物及放射性物质接 触史等。 内分泌代谢系统: 无长期畏寒、怕热、多汗史，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史，无肌肉震颤，视力障碍史，无皮肤、 毛发及第二性征改变史等。 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡或意识障碍史，无晕厥、痉挛、瘫痪、 抽搐史，无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、 运动异常史等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无运动障碍、 骨折、脱臼史。 个人史：出生生长于原籍，否认吸烟、饮酒嗜好，否认工业毒物及粉尘接触史。 否认血吸病及疫水接触史。已婚，22岁结婚，育有一女，配偶及女儿体 健。 家族史：否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤 病史。 体格检查 T：36.6℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：136/86mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容安静，面色红润，对答流利，查体合作。 2