慢病自我管理小组实施方案

慢病自我管理小组

实施方案

慢病自我管理小组实施方案

一、总体要求

1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式能够采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作内容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健

康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁；

2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其它职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；

3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；

5、有针对性地拟定活动内容、形式；

6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；

7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)经过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

2、健康教育和技能培训

(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半

左右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信

亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是经过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，经过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。

l 参加该自我管理小组有什么好处？

它能够帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其它病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其它疾病，年龄在35-75岁之间都能够参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改进取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20年月日前到

居委会报名参加。

联系人：联系电话：

社区卫生服务中心

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。姓名性别①男②女民族年龄

1. 您是否了解自己的血压或血糖情况？

①患有高血压②患有糖尿病③血压测过但不清楚③血糖测过但不清楚

2. 您是否服用降压药？

①是②否

3. 您是否服用降血糖药？

①是②否

4. 当前您正联合服用几种降压药？

①1种②2种③3种④4种

5. 当前您正联合服用几种降血糖药？

①1种②2种③3种④4种

6. 您使用的降压药物控制血压效果如何？

①不好②较好③好④不知道

7. 您使用的药物控制血糖效果如何？

①不好②较好③好④不知道

8. 您是否在家自己测量血压？

①是②否③不会测

9. 您认为自己的健康状况是？

①很好②较好③一般④差⑤很差

10. 到当前为止，合计起来您是否吸足100支烟？

①是②否

11. 过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？

①是②否

12. 您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？(50克相当于1个鸡蛋大小)

①50克～②100克～③150克～④200克～⑤300克～

13. 您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？

①100克～②200克～③300克～④400克～⑤500克～

14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？

①200克～②300克～③400克～④500克～⑤600克～

15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？

①是②否

16. 您家经常在家吃饭有几口人？①1口②2口③3口④4口⑤5口

17. 您家平均每月吃多少公斤植物油？

①1公斤～②2公斤～③3公斤～④4公斤～⑤5公斤～

18. 您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？

①1/2袋～②1袋～③ 1.5袋～④ 2袋～

19. 您平均每周饮白酒有多少克？

①0克～②100克～③200克～④300克～⑤400克～

20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？

①是②否

21. 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？

①0次②1次③2次④3次⑤4次⑥5次⑦6次～

22. 您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？

①0次②1次③2次④3次⑤4次⑥5次⑦6次～

23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？

①0次②1次③2次④3次⑤4次⑥5次⑦6次⑧7次～

24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、

阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：

①3小时～②4小时～③5小时～④6小时～⑤7小时～

25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？

①4小时～②5小时～③6小时～④7小时～⑤8小时～

身高：□□□.□厘米体重：□□□.□公斤腰围：□□□厘米

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。

1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响

2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？

1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？

1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响4.您现有的任何其它症状或健康问题对您日常生活有影响吗？

1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响5.您认为参与慢性病自我管理活动，能够减少看病的次数吗？

1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响

6.经过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？

1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响

慢性病自我管理工作台账剖析

Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日

2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。 目录

1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片） 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容

①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流； ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动； ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次； ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划

重性精神病管理治疗项目实施方案

竭诚为您提供优质文档/双击可除重性精神病管理治疗项目实施方案 篇一：重性精神病管理工作实施方案 重性精神病管理工作实施方案 根据《中国精神卫生工作规划(20XX-20XX午)》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(20XX年-20XX年)》的相关要求，依照卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》和夏邑县《重性精神疾病防治项目实施方案》等相关规定，结合我乡实际，特制定本方案。 一、目标 建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。 二、项目范围和管理对象 ㈠项目范围：全乡。 ㈡管理对象：辖区内常住人员中诊断明确的重性精神疾病患者（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏

执性精神病、分裂情感障碍等)。 三、机构与职责 （一）乡镇卫生院主要职责: 1.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡 村医生重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。 2.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报市慢性病防治站；登记已确诊的重性精神疾病患者井建立健康档案。 3.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。 4.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。 （二）村卫生室主要职责： 1.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。 2.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急 医疗处置。 3.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。 4.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。 四、人员及保障条件

高血压慢病管理实施方案

高血压慢病管理实施方法 一、筛选患者 （一）纳入标准： 按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。 年龄≧18岁且≦70岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④自愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。 （二）排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 ③聋哑及听力下降等沟通障碍者。 二、体检、建档 详见附表。 三、全面评估确定风险级别及存在危险因素 风险级别按低危、中危、高危划分。

危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。 四、制定个性化管理策略 （一）行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座 目标层次：知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健康的行为及生活方式。 注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。 对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。 建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。 ④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。 （二）治疗、用药管理 服药依从性管理 根据病情联系就医。 （三）定期随访检测疾病相关指标

（四）管理频次 ⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。 ⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。 血压达标者3月1次。 中危血压未达标者2周1次。 血压达标者2月1次。 高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医） 血压达标者1月1次。 ⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。 五、实施方案 六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。

重性精神病人管理工作实施方案

重性精神病人管理工作实施方案根据《河南省卫生厅关于加强重性精神病人治疗管理工作的通知》的要求，结合我镇对各乡镇重性精神病人管理督导情况，为进一步加强我镇重性精神病人治疗管理工作特制定以下工作方案： 一、高度重视，加强领导 目前我镇精神卫生服务体系尚不健全，与重性精神病人实际管理实际需求还有一定的差距。我县卫生局和疾控中心充分认识到重性精神病人治疗管理的重要性，高度重视重性精神病人治疗管理工作，特别是肇事肇祸倾向重性精神病人的筛查、治疗、随访、治疗管理工作，加强对精神卫生工作的领导，积极主动向政府汇报，加强与有关部门沟通协调联系，及时发现、研究、解决重性精神病人治疗管理工作中存在的问题。 二、认真筛查，及时通报 会同公安、社区等部门，加强重性精神病人的筛查、发现、登记和发病报告工作，重点做好肇事肇祸倾向重性精神病人的危险性风险评估，完善重性精神病人信息数据库。要及时将有肇事肇祸倾向的重性精神病人信息通报给同级综治、公安部门，建立部门间定期信息交换制度。 三、落实措施，消除隐患 要严格执行《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》，加强信息报告工作。加强高风险和肇事肇祸倾向重性精神病人管理，建立健全患者监控、预警、救治、服务和管理机制。完善县医院和乡镇卫生

院双向转诊工作机制，县医院及时将门诊或住院患者信息下转至乡镇，我院定期随访患者，督促病人服药，监测病情变化。认真做好国家基本公共卫生服务项目，落实重性精神病人的随访管理措施，特别要加强流动人口和农村地区中重性精神病人的发病报告和治疗管理工作。严格贯彻落实《精神卫生法》，科学合理确定“强制治疗患者”的出院标准，同时做好出院后随访监测，预防和减少出院后的危险行为。 四、加强培训，提高能力 进一步加强精神卫生专业人员培训，持续提高其专业水平；进一步加强村医生培训，全面提升基层医务人员的精神卫生工作能力。通过多种渠道做好患者家属的健康教育和精神卫生常识普及工作，充分发挥看护人的主观能动性，提高看护人遵照医嘱督促患者服药的意识，提高看护人对医务人员随访或治疗工作的配合程度。 五、完成市卫生局和精神病医院下达的各项任务指标 完成2015年度我院231人的患者筛查和录入工作，对辖区内管理的所有精神病患者，要定期随访，并将信息及时录入微机。做好危险行为病人的应急处置、随访技术指导、门诊抗精神病药物治疗、专项化验、复诊、紧急住院治疗和病人家属的护理教育。收集整理好各项资料。 2015年1月16日

慢病工作实施方案

十二团2017年慢性病管理实施方案 根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。 一、慢性病管理目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。 （二）工作指标 二、慢性病管理内容 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。 (一)高血压患者发现

1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。 2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。 4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 (二)、2型糖尿病患者管理 根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理， 1、2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医院确诊）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

慢病自我管理小组活动

慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的内容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的内容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的内容与实践的体会，带动身边的人。

培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救内容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。

精神病人管理方案

精神病人管理行动实施方案 随着经济发展和社会竞争的日益加剧，人民群众的精神卫生问题更加突出，精神卫生问题不仅是一个公共问题，也是一个突出的社会问题，特别是重性精神疾病患者肇事肇祸事件直接关系到公共安全和社会稳定。为我县社会稳定，避免肇事肇祸事件发生，结合本部门职责，特制定本方案。 一、指导思想 在********政府的统一领导和县公安局的部署下，深入贯彻相关法规规定，按照“********精神卫生工作遵循属地管理原则，坚持预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的方针，明确职责，齐抓共管，积极行动起来，全面加强对重性精神病人的治疗和管理工作。 二、工作目标 规范重性精神病人的管理治疗工作，有效预防和减少精神病人严重肇事肇祸事件的发生，实现********精神病人严重肇祸滋事零指标。 三、工作内容 （一）社区精神病人管理 1、核实精神病人基础数据并及时更新。组织我县社区民警对我县登记在卡（册）的精神病人进行数据核实，做到“四清楚”（即底数清、去向清、治疗情况清和精神状态清），并及时更新相关数据。 2、对重点精神病人开展走访评估。由社区民警、居委会工作人

员等组成监控小组，对辖区精神病人进行逐一评估，并依据风险评估分类标准，对列管的重点精神病人逐人走访评估。对明确诊断的社区精神疾病患者实行“四期管理”:对疾病期管理对象每两周至少随访一次；对波动期管理对象每月至少随访一次；对慢衰期和缓解期管理对象每三个月至少随访一次。 3、对需要住院治疗的重点精神病人收住院治疗。对必须住院、建议住院的，要积极动员监护人或近亲属送病人住院治疗。对在家监护、一般关注的，监护人或近亲属提出住院治疗请求的，要协调解决入院问题。对流浪乞讨的精神病人，有暴力行为、没有监护人或近亲属、监护人或近亲属无力看管的和必须住院但监护人或近亲属不配合住院的，依据相关规定，公安部门送指定医院强制治疗。对境外来********的精神病人依照有关规定收住医院治疗。 4、对未住院精神病人落实分级管控。社区民警要对建议住院而未能住院以及在家监护的重点精神病人，分片包干，经常走访，并与监护人或近亲属建立联系，掌握动态；对一般关注的重点精神病人要由监护人或近亲属每日通报病人情况；对有肇事肇祸或滋事倾向的精神病人，当地管片民警要建立每日联络制度，了解掌握情况；对其他登记在卡（册）的精神病人，与民政、残联等部门一起做好管理工作。 5、做好住院精神病人的治疗及安全管理工作。对住院治疗的精神病人，要积极进行治疗和管理，防止病人外逃，流落社会，造成重大影响。尤其对于那些因病情波动发生肇事肇祸或滋事行为而住

慢病防控工作方案

慢性病综合防控工作方案 为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。 3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。

4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动 1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。 2.通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食，推广简便适宜技术和适宜工具，提高居民对食品营养标签的知晓率和自我管理健康的技能。

慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责 慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人 员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健 任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延 长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理 所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢 性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢 性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区， 从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性 病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和 误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知 识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的 知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我 管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参 与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，

鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、慢性病自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解 决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问 题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的 目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋 友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生 服务提供者建立伙伴关系. 5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估， 完善自己的行动计划使得更易于实施。

加强肇事肇祸及倾向重性精神病人管理实施方案

加强肇事肇祸及倾向重性精神病人管理实施方案 各工作片、行政村，各镇属企（事）业单位： 重性精神疾病患者肇事肇祸行为是影响社会稳定和谐的一个重要问题。为加强辖区精神病人的管理，尤其是肇事肇祸及倾向精神病人的管理，全面落实精神疾病防治康复工作，有效预防精神病人肇事肇祸事件发生，维护公共安全和广大人民群众生命财产安全、保障精神病人的合法权益，切实维护社会和谐稳定。根据上级文件精神，结合我镇实际，特制定赤岸镇加强肇事肇祸及倾向重性精神病人管理实施方案如下： 一、指导思想 坚持“合理、及时、安全”的处置原则，完善“政府领导、属地管理、部门配合、社会参与”的工作机制，以高度的政治责任感和社会责任感，扎实做好肇事肇祸及倾向精神病人排查、监管工作，有效预防肇事肇祸事件发生，从而维护社会秩序，保障群众人身与财产安全。 二、工作目标 1. 全面建立健全重性精神病患者管理体系，提升监管能力和工作水平。 2. 提高重性精神病患者治疗率，降低危险行为发生率，减少肇事肇祸事件的发生，确保社会持续稳定。 三、成立专项工作领导小组 组长： 副组长： 成员： 领导小组下设办公室，负责组织、协调等工作。

主任： 副主任： 成员： 四、工作措施 各相关部门要加强沟通，部门联动，建立定期会商制度，共同做好全镇重性精神病患者的管控工作。 （一）明确分工，协调管理 镇政府：负责牵头会同派出所、民政办、卫生院、村、学校、企事业单位等部门组织开展重性精神病人排摸，尤其是有肇事肇祸及倾向的精神病人，落实各部门职责，指导督查各部门建立精神病管控机制。 派出所：参与联合管理小组，纳入网格化监管服务体系，负责依法对肇事肇祸精神病人实施紧急处置；负责对有肇事肇祸行为及倾向者进行排摸；督促协助精神病患者监护人或近亲属进行监护治疗，或对潜在危险高风险病人动员其监护人送院治疗；做好对肇事肇祸行为及倾向者的管理。 财政办：做好肇事肇祸精神病人管理工作专项经费保障工作，加强资金管理和监督。 民政办：负责对贫困人员、生活无着的流浪乞讨人员和“三无”人员的医疗求助和生活求助有关工作。 综治办：建立重性精神病人监管协作联动机制。季度报表申报制度、定期通报制度等各项制度。负责牵头组织、分解目标任务、协调、监督有关部门和单位按照各自职责开展肇事肇祸精神病人管理工作；依法维护精神残疾者权益，协助民政等部门做好精神疾病患者救助工作；将易肇事肇祸精神病人排查、管理工

慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳 入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步 实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村 按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查 资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报新津县疾 控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈 或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状 况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

精神病人管控工作方案

精神病人管控工作方案 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

精神病患者管控工作方案 按照市委、市政府加强基层治理工作要求，为加强对xx街道xx保社区精神病患者的管控工作，有效预防和减少精神病人严重肇事肇祸事件的发生，结合实际，制定本工作方案。 一、工作目标 切实做好精神病患者的管理治疗工作，有效预防和减少精神病患者对社会危害事件的发生，维护精神病患者的合法权益，提高精神病患者的生活质量，对重性精神病患者实施严格管控，切实维护社会秩序。 二、组织领导 成立xx社区精神病患者管控工作领导小组。 组长： 副组长： 成员： 领导小组下设办公室。 三、工作内容 1、核实精神病人基础数据并及时更新。对包保社区的精神病人进行数据核实，做到“四清楚”（即底数清、去向清、治疗情况清和精神状态清），并及时更新相关数据。 2、加强对重点精神病人的监管。协助社区对辖区精神病人进行评估，并依据风险评估分类标准，对列管的重点精神病人逐人走访评估。对必须住院、建议住院的，要积极动员监护人或近亲属送病人住院治疗。对在家监护、一般关注的，监护人或亲属提出住院治疗请求的，要协调解决入院问题。对有肇事

肇祸或滋事倾向的精神病人，要与社区或当地管片民警建立管控制度，随时了解掌握情况。 3.加强信息报告和突发事件应急处置 协助社区随时关注重点精神病人动态，由精神病患者家属监护的，要随时与患者家属保持联系，随时接受患者家属、亲友的咨询、报警、求助，保持信息通讯畅通。一旦发现患者有暴力、滋事等倾向，要快速反应，协助街道、社区妥善处置，避免造成恶劣影响。 四、工作要求 充分认识做好重性精神病患者监控管理工作的重要性，严格落实责任和人员，密切配合，细化工作措施，加强信息沟通，确保重性精神病患者防治工作落到实处，杜绝精神病人肇事肇祸事件的发生。

慢性病实施方案

慢性病实施方案 篇一：慢性病管理实施方案 略阳县徐家坪镇中心卫生院文件 徐卫发[2011]3号 徐家坪镇中心卫生院2011年度基本公共卫生服务项目慢性病管理 实施方案（试行）各村卫生室： 为认真贯彻落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发2011年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知》（略疾控发〔2011〕13号）、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行）等六个实施方案（试行）的通知》（略卫发〔2010〕87号）等文件要求，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫

慢病自我管理小组工作总结

新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下： 一、基本情况 我社区中心按照上级要求，在2014年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。 二、工作成效 1、统一思想，高度重视 魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。 2、加强学习，提高技能 为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指

导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。 我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。 三、存在问题 1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。 2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。 3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。 四、下步工作安排 进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。

精神病管理工作计划.doc

精神病管理工作计划

精神病管理工作计划 时光在流逝，从不停歇，成绩已属于过去，新一轮的工作即将来临，此时此刻我们需要开始做一个工作计划。相信大家又在为写工作计划犯愁了吧！以下是精心整理的精神病管理工作计划，希望对大家有所帮助。精神病管理工作计划1 为落实《促进基本公共卫生服务管理的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我院重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关规定，结合实际，制定本计划。 一、目标 1、功能完善的对重性精神病患者管理。 2、普及精神疾病防治知识，提高对重性精神病系统治疗的认识。 二、范围 辖区内常住居民。 三、实施内容 1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构和。 2、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。 3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和 联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。

慢病防控工作方案

慢病防控工作方案 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

慢性病综合防控工作方案 为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。

3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。 4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动 1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。

慢性病患者自我管理小组工作职责

患者自我管理小组工作职责 患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过 掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区，从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的知识

和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加

自我管理小组实施方案

慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员由社区居委会健康指导员负责组织。 (1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围 (2)通过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。 (2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。 五、实施过程 1、制定小组活动计划和个人健康计划 2、提供针对性地培训、指导和服务 3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

重性精神病管理项目实施方案

**市重性精神疾病管理项目实施方案 重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。因此，加强对重性精神疾病患者的管理工作成为我省精神卫生工作的一项重要任务。 一、工作目标 （一）规范重性精神疾病防治网络及档案 （二）随访 建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。为患者提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。 （三）提高重性精神疾病管理率以及规范管理率。 （四）开展精神疾病康复服务 二、职责分工 （一）卫生防疫站职责 （1）协助卫生局起草有关重性精神疾病管理的实施方案等文件、协助相关部门规范区域内精神疾病社区康复网络的管理；开展重性精神疾病防治健康教育和宣传。 （2）协助重性精神疾病防治专家组组织诊断、复核诊断。 （3）组织乡镇卫生院、村卫生室开展重性精神疾病每年的筛查、治疗、网络及档案管理。 （4）指导乡镇卫生院、制定乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告乡镇卫生院管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成每月的工作报表。 （5）组织开展乡镇卫生院等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。 （6）承担卫生局交办的其他临时性任务。 （二）精神疾病防治专家组职责 1、协助卫生防疫站起草精神疾病防治规划、实施方案等文件。 2、承担我市精神疾病防治培训、技术指导。 3、承担重性精神疾病筛查中病例诊断和复核诊断工作。 4、参与重性精神疾病病例随访。 5、重性精神疾病疑难病例会诊、诊断、复核诊断。 （三）基层医疗机构 1、乡镇卫生院主要职责：

慢病管理及预防的实施方案

慢病管理及预防的实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、工作目标 1 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 2、建档工作目标 1、建立村民健康档案， 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

、高血压工作目标 3 1、发现并至少登记高血压患者70名 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率?60%; 3、发现并至少登记高危人群20名; 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预有记录及效果评价; 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 4、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名; 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%; 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 4、高危人群防治知识知晓率达60%; 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 5、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度;对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作， (1)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 (2)、高血压、糖尿病的管理 ,、高血压、糖尿病的检出 ,、高血压、糖尿病患者的登记

慢病患者自我管理小组计划1.doc

慢病患者自我管理小组计划1 慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《宿城区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合示范区”工作要求，2013年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢病自我管理小组为载体，向全乡普及健康生活理念，在全乡范围内建立自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立1个慢性病自我管理小组，逐年增加。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少5-10名组员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。 3、开展患者自我管理小组活动，每个自我管理小组每年至

少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合村医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报宿城区疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率等。