PiCCO监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响[1]

doi ：10．3969／j．issn．1006-5725.2012.07．028作者单位：310012

杭州市，浙江省立同德医院

感染性休克时血流动力学改变的主要特征是

血流的分布异常，导致有效循环血量明显不足，器官组织处于低灌注状态，造成组织缺氧以及代谢功能障碍并且进行性加重。因此，对于感染性休克患者来讲，及早进行液体复苏，是循环支持的重要措施之一，尤其是早期目标导向治疗（EGDT ）可以维持循环稳定、改善器官组织灌注及组织的氧供［1－2］。但是临床上众多感染性休克患者由于毛细血管的通透性增加，均存在不同程度的肺水肿和组织水肿［3］，此时进行液体复苏存在加重氧代谢障碍，使得呼吸功能恶化的风险。因此，在液体复苏的过程中，监测血流动力学以及血管外肺水指数（EVLWI ）越来越引起人们的关注［4］。本研究通过对48例感染性休克早期液体复苏患者的临床观察，探讨液体复苏对血管外肺水的影响作用。1资料与方法

1．1一般资料选择2008年10月至2009年12月我院重症监护治疗病房收治的，在脉搏轮廓动脉波形分析法PiCCO 监测下进行早期液体复苏的感染性休克患者48例，根据患者液体复苏前所测的

EVLWI 值高低进行分组，将EVLWI ≤7mL ／kg 分为肺水正常组，EVLWI＞7mL ／kg 分为肺水偏高组。

肺水正常组20例，其中男13例、女7例，平均年龄（63．4±9．7）岁，重症肺炎8例，脓胸1例，肺癌3例，急性重症胰腺炎合并腹腔内感染3例，化脓性胆管炎1例，免疫系统疾病1例，肠梗阻合并弥漫性腹膜炎3例；肺水偏高组28例，其中男15例、女13例，平均年龄（65．3±10．1）岁，重症肺炎15例，脓胸2例，肺癌3例，急性重症胰腺炎合并腹腔内感染3例，肠梗阻合并弥漫性腹膜炎5例。两组间一般资料差异无统计学意义（P ＞0．05）。

1．2

诊断标准

入选的研究对象符合2004年美

国重症医学会（SCCM ）以及欧洲重症监护医学会

（ESICM ）联合制定的严重感染的诊断治疗指南的标准：（1）中心体温＞38．3℃或者＜36．0℃；（2）心率＞90次／min ；（3）呼吸频率＞20次／min ；（4）白细胞计数＞12．0×109／L 或＜4．0×109／L ；（5）心脏指数（CI ）＞3．5L ／（min ·m 2）；（6）收缩压＜90mmHg ，平均动脉压＜70mmHg ，或成人收缩压下降＞40

mmHg ，或按年龄下降2倍标准差；（7）找到明确感

染源。

1．3研究方法

以250mL ／15min 的速度给予羟

乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液快速液体复苏至患者胸腔内血容积指数（ITBVI ）＞850mL ／m 2作为复苏终点。48例患者经液体复苏后均达到复苏终点，肺水正常组与肺水偏高组所需要的液体量分别为（1037．5±495．2）mL 和（1026．8±442．7）mL 。两

PiCCO 监测下的感染性休克早期液体复苏对

血管外肺水的影响

许秀娟

孟建标张庚

摘要

目的：探讨感染性休克早期应用PiCCO 监测液体复苏后血管外肺水的变化特点。方法：选择48

例入住ICU 存在血容量不足胸腔内血容积指数［（ITBVI ）＜750mL ／m 2］的感染性休克早期患者，根据血管外肺水指数（EVLWI ）是否大于7mL ／kg 分为肺水正常和肺水偏高两组。两组患者均给予羟乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液（万汶）按250mL ／15min 的速度行早期液体复苏，使其ITBVI ＞850mL ／m 2，监测两组患者复苏前、复苏终点后即刻、复苏终点后2h 及6h 的EVLWI 、氧合指数（PaO 2／FiO 2）和血流动力学等指标水平的变化。结果：液体复苏扩容对ITBVI 、GEDVI 、CI 、SVI 、CVP 、EVLWI 有影响（P ＜0．05），两组液体复苏达终点后的即刻、2h 、6h 各时间点的ITBVI 、GEDVI 与复苏前相比均有增加，差异有统计学意义（P ＜0．01）。两组PaO 2／

FiO 2各时间点与复苏前相比，差异均无统计学意义（P ＞0．05）。肺水正常组的CI 、SVI 各时间点与复苏前比较，差异均无统计学意义（P ＞0．05）；但肺水偏高组的CI 在复苏达终点后即刻和2h 两个时间点与复苏前比较有增加（P ＜0．01），SVI 在复苏终点后2h 和6h 两个时间点与复苏前比较有增加（P ＜0．01）。CVP 与复苏

前相比，肺水正常组仅复苏终点后6h 有增加（P ＜0．01），肺水偏高组复苏终点后2、6h 均有增加（P ＜0．01）。

EVLWI 与复苏前相比，复苏达终点后的即刻、2h 、6h 均有增加（P ＜0．05）。结论：感染性休克早期进行液体复苏可使GEDVI 、ITBVI 、CI 、SVI 增加，对CVP 和EVLWI 也有一定程度的影响，但不影响氧合功能。

关键词休克；液体复苏；血管外肺水；氧合；PiCCO

表1复苏前两组血流动力学指标比较x±s

指标

ITBVI（mL／m2）GEDVI（mL／m2）CI［L／（min·m2）］SVI（mL／m2）CVP（mmHg）PaO2／FiO2（mmHg）例数

20

20

20

20

20

20

x±s

724．4±85．0

578．6±66．0

3．5±1．2

32．6±10．4

10．8±1．8

211．1±57．9

例数

28

28

28

28

28

28

x±s

723．3±129．7

580．1±78．3

2．6±0．8

25．2±9．3

10．0±2．2

188．1±90．3

t值

0．03

0．07

3．29

2．62

1．33

1．08

P值

＞0．05

＞0．05

＜0．01

＜0．05

＞0．05

＞0．05

肺水偏高组组间比较肺水正常组

组液体量的差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．4监测指标

1．4．1监测时间点监测液体复苏前、复苏结束后即刻、复苏结束后2h、复苏结束后6h血流动力学、EVLWI、氧合指数（PaO

2

／FiO2）等指标的变化。1．4．2常规监测指标所有入选患者均应用心电监护仪（PHILIPS IntelliVue MP50）持续动态监测心电、经桡动脉有创动脉血压、呼吸及血氧饱和度。1．4．3血流动力学指标及EVLWI采用单指示剂热稀释法，经右颈内静脉置中心静脉导管（7F，Arrow，美国），连续监测CVP，并接温度探头后与PiCCO监测仪（Pulsion医疗系统，德国）连接。自股动脉置入PiCCO导管（4F，PV2014L16，德国），打开PiCCO监测仪，连接压力换能器，调零后持续监测有创动脉压。经中心静脉导管注射0℃～8℃生理盐水15mL，利用单指示剂热稀释法原理测定EVLWI、ITBVI、GEDVI、CI、SI以及肺毛细血管渗透性指数（PVPI）。

1．4．4血气分析指标经桡动脉导管取血进行动脉血气分析（Stat Profile pHox，N0VA biomedica1），

测定动脉血pH值、动脉血氧分压（PaO

2

）、动脉血

二氧化碳分压（PaCO

2

）和动脉血氧饱和度（SaO2），

计算PaO

2

／FiO2。

1．5统计学方法采用SPSS16．0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组资料的t检验，组内比较采用配对t 检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1复苏前EVLWI与其他指标的关系复苏前肺水正常组的CI、SVI高于肺水偏高组，差异有统计学意义（P＜0．05），其他指标差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

2．2液体复苏前后血流动力学资料的比较液体复苏前后，休克症状体征变化明显。结果显示，两组液体复苏达终点后的即刻、复苏结束后2h、6h各时间点的ITBVI、GEDVI与复苏前相比均有增加，差异有统计学意义（P＜0．01）。两组PaO

2

／FiO2各时间点与复苏前相比，差异均无统计学意义（P＞

0．05）。肺水正常组的CI、SVI各时间点与复苏前比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）；但肺水偏高组的CI在即刻和复苏结束后2h两个时间点与复苏前比较有增加（P＜0．01），SVI在复苏结束后2h和6h两个时间点与复苏前比较有增加（P＜0．01）。CVP与复苏前相比，肺水正常组的仅6h有增加（P ＜0．01），肺水偏高组的复苏结束后2h、6h均有增加（P＜0．01）。EVLWI与复苏前相比，两组的即刻、2h、6h均有增加（P＜0．05）。见表2。

3讨论

感染性休克时，由于全身血流分布异常，患者存在不同程度的有效循环容量相对或绝对不足。因此，液体复苏是感染性休克患者的重要循环支持手段之一，可以有效地改善组织灌注。研究显示，应用胶体液对感染性休克患者进行液体复苏可以显著改善不同肺水水平患者的ITBVI、GEDVI，以及显著改善肺水偏高者的CI和SI。虽然，感染性休克患者在液体复苏过程中会使EVLWI和CVP有不同程度的增加，特别是本身肺水已经偏高者，但这种肺水的暂时升高并未影响到氧合及呼吸功能。

EVLWI是研究肺水肿的定量指标，可以早期、灵敏、直观地提供肺水肿发生、发展及演变的病理过程，有助于指导治疗及预后评估。反映肺水肿的指标EVLWI与严重感染及感染性休克患者的机械通气时间、住院时间和病死率都有明显的相关性［5］。血管外肺水的监测经历了从定性到定量、从有创到无创、从实验到临床再到床旁的发展过程。EVLW测定的方法较多，诸如X线胸片法、间接测量法、干重法、双指示剂稀释法以及PiCCO等；但是以PiCCO测定的EVLWI来反映肺水肿的严重程度最为方便可靠［6］。在本研究中即采用PiCCO来测定EVLWI水平。最近的试验研究表明：PiCCO与肺动脉法有良好的相关性，相关系数为0．96，其偏差

与患者的身高、体重、体表向积、PaO

2

、ITBV、CO、血管活性药物的应用等无关［7］。PiCCO测定EVLW不受温度的影响（r＝0．167，P＞0．05）［8］。目前，PiCCO 监护仪已普遍用于较大型医院的重症加强治疗病房和临床麻醉监测中，给临床工作带来了便利。缺点是价格昂贵，是有创监测，而且目前尚有很多医院，特别是基层医院，还没有配备相关设备，完全掌握操作和参数解读的医生也不足，给PiCCO的进一步推广带来瓶颈。

感染性休克患者由于毛细血管渗透性增加，导致白蛋白丢失、组织水肿、肺水肿。目前虽然无公认

的推荐意见选用何种液体进行液体复苏效果更优，但是，有研究［9］发现，液体复苏时晶体液所需总量比胶体液更多，在液体复苏的过程中，晶体液是否会对氧合产生影响，需要进一步的研究进行证实。因此，本研究采用羟乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液行液体复苏。在复苏早期患者血容量均明显增加并维持2h以上。在复苏早期，即使是肺水增多的患者，复苏后患者的氧合也没有明显的恶化。另外，增加胶体渗透压也不能有效减少肺水。因此，非高容量液体复苏亦可适用于肺水肿患者。感染性休克目前是ICU工作的难题，病死率随着病情的严重程度而增高，需要能迅速提高血压，改善心脏的血液灌注和增加脏等重要器官的灌注，改善组织缺血、缺氧，防止多脏器功能衰竭的发生［10］。

肾综上所述，应用胶体液对感染性休克患者进行早期液体复苏是有效的治疗策略，短期内可以使ITBVI、GEDVI、CI、SI增加，对CVP和EVLWI也有一定程度的影响，但不影响氧合功能。

4参考文献

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（收稿：2011－10－18编辑：张倩）

表2两组患者液体复苏前后血流动力学指标比较x±s

指标

ITBVI（mL／m2）GEDVI（mL／m2）CI［L／（min·m2）］SVI［mL／m2）］CVP（mmHg）PaO2／FiO2（mmHg）EVLWI（mL／kg）MAP（mmHg）

HR（次／min）

UV（mL／h）

组别

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

肺水正常

肺水偏高

例数

20

28

20

28

20

28

20

28

20

28

20

28

20

28

20

28

20

28

20

28

复苏前

724．4±85．0

723．3±129．7

578．6±66．0

580．1±78．3

3．5±1．2

2．6±0．8

32．6±10．4

25．2±9．3

10．8±1．8

10．0±2．2

211．1±57．9

188．1±90．3

6．3±0．9

11．1±2．9

61．7±15．3

59．6±14．9

119．8±10．3

121．2±10．5

22．3±6．7

20．6±7．1

即刻

850．4±162．4*

806．7±95．2*

683．4±130．7*

640．1±80．1*

3．5±1．3

3．0±0．7*

33．6±9．8

27．6±7．9

11．1±2．3

10．9±2．6＃

219．3±81．5

168．8±98．3

7．8±2．7＃

12．7±3．6*

61．6±14．8

60．7±15．0

118．7±13．7

119．1±12．1

22．4±6．8

21．2±7．6

2h

889．8±124．8*

915．4±247．5*

709．8±97．7*

725．7±201．1*

3．4±1．0

3．1±0．7*

32．2±6．8

29．3±10．4*

11．0±3．2

11．6±3．3*

219．4±38．3

184．4±105．5

7．7±2．5＃

14．8±6．0*

65．1±11．3

63．6±12．5

110．1±14．7*

112．3±13．4*

28．3±7．5＃

27．8±6．9＃

6h

860．4±122．8*

816．3±102．6*

685．0±94．4*

643．4±78．1*

3．4±1．1

2．8±0．7

33．0±9．7

29．0±8．7*

13．6±2．6*

12．3±4．0*

214．5±52．4

184．4±116．1

9．4±3．7*

12．4±3．9＃

67．2±17．3＃

69．4±12．6＃

105．3±14．4*

108．5±13．8*

39．4±7．7*

36．2±7．5*

复苏后

注：与复苏前比较，＃P＜0．05，*P＜0．01

［1］［2］［3］

［4］［5］［6］［7］

［8］［9］［10］

【肺部疾病常识】肺积水

肺积水的症状及治疗 肺积水医学上通常叫「肋膜积水」，水是堆积在肺脏的外面，它可以是感染发炎引起（如：肺炎、肺结核…都可以合并肋膜积水），也可以是一些自体免疫疾病引起（如：红斑性狼疮），还有很多肺部疾病都会合并肋膜积水。 肺积水的治疗，主要视乎致病原因而定，常见的病因有高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全等。心律不整、严重贫血和输液L多，也能引起肺充血和积水。治疗肺积水可用利尿剂、一些血管扩张药和吗啡，在急性期内都有很大的舒缓作用。这些都是对症治疗。要想达到根治的目的，则应依其潜在的病因而医治，如控制高血压、改善冠状动脉血液供应和促进心脏泵血功能，严重的心瓣疾病可以用手术纠正，药物使心律正常化和治愈贫血等。在疾病的早期，如果能有效地控制潜在病因，是不难治愈肺积水的；但如果是后期疾病，心脏功能已开衰竭，就较难根治。 肺积水分为中医和西医治疗 肺积水分为中医和西医治疗。中医治疗有：1中药治疗。2针刺疗法。3饮食疗法。西医治疗有：治疗原则为抗结核药物化疗和胸腔排液。1抗结核药物化疗。2胸腔穿刺排液。3肾上腺皮质激素应用。具体可以询问医师。 有关治疗以利尿为主 治疗主要以利尿剂来增进钠和水的排泄，有助於降低血液容积，减少肺血管的充血；以强心剂来增加心肌收缩力，改善左心室功能，增加心输出量；以动脉血管扩张剂来扩张小动脉，减少全身血管阻力；以静脉血管扩张剂来减少回心的血量，减轻左心室的填充压。非药物治疗则包括矫正诱发因素、限盐(每日2公克以下)、限水(每日1200cc以下)、适度的限制活动量等。 肺积水的症状 急性肺积水初期的症状可能只是咳嗽，尤其以半夜咳嗽，无法平躺为特性，常被误为气管发炎或感冒而未予以重视。事实上若出现呼吸困难、呼吸急促、阵发性夜间呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea,PND)、端坐呼吸(thopnea)，甚至必须坐着睡觉等等症状时切勿轻忽，这些都是急性肺积水的临床症状之一。 急性肺积水也常好发於天气变冷的秋冬之际，主要的病因是冠状动脉疾病、全身系统性高血压、扩大型心肌病变、瓣膜性心脏病、心肌炎、尿毒症等。若因为血压控制不好、心律不整、感染、体液负荷超载(fluidoverload)、贫血、压力或病人的顺应性(compliance)差时，则容易恶化心脏衰竭的情况而造成急性肺积水。 治疗 相关整本阅读：https://www.wendangku.net/doc/5c8749994.html,/ebook/ff9cc5330740be1e650e9aca.html 主要以利尿剂来增进钠和水的排泄，有助於降低血液容积，减少肺血管的充血；以强心剂来增加心肌收缩力，改善左心室功能，增加心输出量；以动脉血管扩张剂来扩张小动脉，减少全身血管阻力；以静脉血管扩张剂来减少回心的血量，减轻左心室的填充压。非药物治疗则包括矫正诱发因素、限盐(每日2公克以下)、限水(每日1200cc以下)、适度的限制活动量等。 肺积水的饮食要注意营养平衡 1.规律饮食,不要暴饮暴食,按时吃饭.饮食宜清淡,少食辛辣,煎炒,油炸,烈酒等不消化和刺激性食物,多食水果,蔬菜和纤维性食物,多饮水,尤其是香蕉,苹果,蜂蜜类润肠通便食物.

picco参数正常值

脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）常用参数正常值及其意义参数正常值意义 CI 3.5-5.5L/min/m2低于2.50l/min/m2时可出现心衰， 低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克 ITBI850-1000ml/ m2小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重GEDI680-800ml/ m2小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重ELWI3-7ml/kg大于高值为肺水过多,将出现肺水肿 PVPI1-3反映右心室后负荷大小 SVV/PPV<=10%反映液体复苏的反应性 SVRI 1200-2000dyn.s.cm- 5.m2 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态， 均可影响结果 dPmax 1200-2000mmHg/s反映心肌收缩力PICCO可连续监测下列参数： 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) PICCO可利用热稀释法测定以下参数： 心输出量(CO)及指数(CI)

胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)

血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI) 心输出量 CO 全心舒张末期容积GEDV（Global Enddiastolic Volume） 胸腔内血容积ITBV（Intrathoracic Blood Volume） 血管外肺水EVL（WExtravascular Lung Wate） 肺血管通透性指数PVPI（Pulmonary Vascular Permeability Index） 心功能指数CFI(Cardiac Function Index) 全心射血分数GEF(Global Ejection Fraction) 脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PICCO(Pulse Indicator Continous Cardiac Output) 每搏量 SV 心率 HR 每搏量变异 SVV (stroke volume variation) 脉压变异 PPV(pulse pressure variation) 动脉压力 ABP 系统血管阻力SVR （Systemic Vascular Resistance） 左心室收缩指数 dPmx(maximum rate of the increase in pressure)

关于肺动脉高压你必须知道的知识

关于肺动脉高压你必须知道的知识 肺动脉高压（PAH）是一种少见的，预后不良的进展性疾病，有心血管系统“恶性肿瘤”之称，根据美国国立卫生研究院( NIH) 注册登记的结果，特发性肺动脉高压确诊后未经靶向治疗平均生存时间仅为 2.8年。近年来随着医疗水平的提高，PAH的生存率有所改善，但也并不是很理想，五年生存率也只能达到60％。了解肺动脉高压的相关知识对预防和治疗都有一定帮助，今天我们就来一起了解一下肺动脉高压。 什么是肺动脉高压 肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，其主要特征为肺血管阻力增加和肺血管压力持续升高，最终结局是右心衰竭和过早死亡。 肺动脉高压的症状 肺动脉高压最早出现的症状是呼吸困难，表现为进行性活动后气短，病情严重的在休息时也可出现，而肺动脉高压导致的心排量减少、组织灌注不足会导致患者昏厥、疲劳、乏力、运动耐量减低；右心缺血，右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足会引起患者心绞痛或胸痛，还有一部分患者会因为肺毛细血管前微血管瘤破裂所致咯血；患者肺动脉扩张压迫喉返神经可导致声音嘶哑；还有患者会表现出右心衰的症状如食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛，双下肢、会阴、腰骶部水肿，胸腹水，口唇、指尖、耳廓发绀，神经系统症状等。 肺动脉高压的治疗 1、一般治疗 临床上有多种治疗肺动脉高压的方法，一般治疗可以采取康复训练、社会心理支持、避孕、疫苗接种。 2、手术治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术是慢性血栓栓塞性肺高压首选治疗措施，适应证为心功能Ⅲ、Ⅳ级，肺动脉平均压达30mmHg以上，肺血管阻力>300dyn·s/cm5，血栓位于肺段以上动脉手术能达到者。 3、靶向药物治疗 治疗肺动脉高压的药物包括波生坦、安立生坦、伊洛前列素、曲前列尼尔、

肝移植病人术中血管外肺水变化的研究.

肝移植病人术中血管外肺水变化的研究 首都医科大学附属北京友谊医院景龙年田鸣 摘要 目的通过PiCCO（pulse indicator continuous cardiac output）监测仪对肝移植病人术中各个阶段血管外肺水（extravascular lung water, EVLW）的监测，了解其变化规律，分析可能影响EVLW因素，以期指导麻醉管理，保护和促进肺功能的尽早恢复。 材料和方法连续24例终末期肝病患者；术前无心、肺、脑、肾功能障碍；手术方法全部采用原位肝移植（经典非转流）。本研究利用友谊医院麻醉科制定的肝移植麻醉规程的管理方法，由同一组麻醉科医生对肝移植患者进行麻醉管理。术中常规应用监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SPO2）、连续桡动脉有创测压；右颈内静脉置入7.5F六腔漂浮导管, 监测的血流动力学参数包括：连续心输出量（continuous cardiac output, CCO）及其指数(continuous cardiac output index, CCI)、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MAP）、肺动脉阻塞压（PAOP）、肺血管阻力指数（pulmonary vascular resistance index, PVRI）、体循环阻力指数(systematic vascular resistance index, SVRI)；同时进行左侧肱动脉穿刺并置入5F热稀释导管(PV2015L20，Germany)，连接到PiCCO监护仪(PiCCO plus，PULSION Medical System, Munich, Germany)，监测血管外肺水指数 1

血管外肺水(EVLW)对患者预后评估的观察

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/5c8749994.html, 血管外肺水（EVLW）对患者预后评估的观察 作者：余绍驰韦虹旭 来源：《中国社区医师》2014年第10期 doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.10.17 摘要目的：探讨回顾性观察分析Picco监测过程中，血管外肺水（EVLW）值对患者预后转归的价值。方法：回顾性观察分析进行Picco监测的56例患者。观察患者入ICU后监测6 小时、12小时、24小时、48小时的EVLW值，并分析患者死亡率情况。结论：通过观察分析，在所监测病例中，血管外肺水指标以10ml/kg为分界，随着EVLW值的增长，患者死亡率明显升高。EVLW值的升高，且持续维持在较高的水平，对判断患者的死亡率有一定意义。 关键字预后血管外肺水 Extravascular lung water（EVLW）to evaluate the prognosis of patients Yu Shaochi，Wei Hongxu Department of ICU，the Worker's Hospital of Liuzhou City，Guangxi 545001 Abstract Objective：To retrospective analyze the value of prognosis for the patients with extravascular lung water（EVLW） in the process of Picco monitoring.Methods：56 patients with Picco monitoring were selected，we retrospective analyzed the patient mortality the value of EVLW after the patients were taken in ICU monitoring for 6 hours，12 hours，24 hours，48 hours.Conclusion：Through the observation and analysis in the monitoring of cases，we fond extravascular lung water index with 10ml/kg as the boundary，the mortality significantly increased along with the pulmonary water value growth.The value of extravascular lung water（ELWI） has certain significance for judging patient mortality. Key words The prognosis；Extravascular lung water；Value 肺内正常的解剖和生理机制保持肺间质水分恒定和肺泡处于理想的湿润状态，以利于完成肺的各种功能[1]。肺水肿在病理上主要分为两种类型：心源性和非心源性，心源性也称为静 水压或血流动力学性肺水肿，非心源性也称为通透性增高性肺水肿，虽然两种有着不同的致病因素，但在临床表现上相似，所以未进行区分评估。血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW，简称肺水），是目前通过Picco监测肺水肿比较具有特异性的一个量化指标。 资料与方法

不同病因肺水肿患者血管外肺水指数的差异研究

不同病因肺水肿患者血管外肺水指数的差异研究目的研究不同病因肺水肿患者血管外肺水指数（EVLWI）的差异。方法 选取2014年1月～2015年6月我院重症医学科收治的典型肺水肿患者75例，按不同病因将其分为两组，急性心源性肺水肿组（ACPE组）44例，急性呼吸窘迫综合征组（ARDS组）31例。分析两组患者EVLWI差异及EVLWI与预后的关系。结果ACPE组MAP、HR、CI、EVLWI、PVPI显著低于ARDS组，且ACPE组CVP、OI显著高于ARDS组（P＜0.05）；两组MAP、CVP、OI、CI 及PVPI的OR值均>1；且在ACPE组中，PVPI的OR值最高为4.33，在ARDS 组中，PVPI的OR值最高为4.21，PVPI对两组EVLWI的危险性更高；ACPE 组死亡率为6.82%，显著低于ARDS组的25.81%（P＜0.05）；两组死亡与存活在0、24、72 h时的EVLWI值均高于正常值，且ACPE组死亡与存活在0、24 h 时的EVLWI值均显著低于ARDS组，在72 h时的EVLWI值显著高于ARDS组（P＜0.05）；动态监测ACPE组存活EVLWI有降低趋势，死亡EVLWI有升高趋势，动态监测ARDS组存活与死亡EVLWI均有降低趋势。结论EVLWI的影响因素包括MAP、CVP、OI、CI及PVPI等，ACPE及ARDS患者EVLWI 存在显著差异，不同病因肺水肿患者死亡率也存在差异，因此临床上通过检测患者EVLWI水平确定不同肺水肿病因，并对预测预后及对患者实施针对性治疗有重要意义。 [Abstract] Objective To study the differences of EVLWI in the patients with pulmonary edema induced by different causes of disease. Methods 75 patients with typical pulmonary edema who were admitted to the department of critical medicine in our hospital from January 2014 to June 2015 were selected.They were assigned to two groups according to different causes of disease，namely acute cardiogenic pulmonary edema group（ACPE group ）of 44 patients and acute respiratory distress syndrome group（ARDS group ）of 31 patients.The difference of EVLWI in both groups and the relationship between EVLWI and prognosis were analyzed. Results MAP，HR，CI，EVLWI，PVPI in ACPE group was significantly lower than that in ARDS group respectively，CVP and OI in ACPE group was significantly higher than that in ARDS group respectively（P＜0.05）；OR values of MAP，CVP，OI，CI and PVPI was respectively>1；In ACPE group，OR value of PVPI was up to 4.33 maximally，and in ARDS group，OR value of PVPI was up to 4.21 maximally.The risk of PVPI for EVLWI in both groups was higher；The mortality rate in ACPE group was 6.82%，significantly lower than 25.81% in ARDS group（P＜0.05）；The death and survival EVLWI values at 0，24 and 72 h in both groups was respectively higher than the normal value.The death and survival EVLWI values at 0 and 24 h in ACPE group was respectively significantly lower than that in ARDS group，and EVLWI value at 72 h was significantly higher than that of ARDS group（P＜0.05）；Survival and death EVLWI in ACPE group was dynamically monitored respectively，and survival EVLWI was in a decreasing trend and death EVLWI was in an increasing trend.Survival and death EVLWI in ARDS group was dynamically monitored respectively and they were both in a decreasing trend. Conclusion The influencing

PICCO监测参数及其原理

经肺热稀释技术在循环功能监测中的应用 经肺热稀释技术（The Transpulmonary thermodilution Technique）为新近应用于临床的一项循环功能监测技术，通过一个中心静脉导管和一个带有热敏探头的动脉导管，可持续监测CO，并同时可测得心脏前负荷（容量状况）和液体治疗反应等。这项技术现由德国Pulsion公司推出的PiCCO监护系统上得以实现。应用此项技术，可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。另外，经肺热稀释技术与肺动脉漂浮导管比较，还有一个优势是前者可有效地应用于小儿CO 值测定。利用CO测定时的脉搏波形作为参考，PiCCO监护系统还可通过对每一个动脉波形下面积（pulse contour）的计算分析，测得即时的CO值，从而得以实现CO的持续测量。本文将简要综述其使用原理和临床应用情况。 一、监测项目和原理 1、经肺心输出量（CO） 经肺热稀释心输出量（CO）是计算各种血液容积的基础参数。CO一般根据Stewart-Hamilton方法测量。进行热稀释测量时，尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低10oC），被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定。热稀释曲线作为结果被绘制出。PiCCO系统在动脉内（通常在股动脉内）检测冷指示剂，从而测得CO。 2、容积的测量原理 如果快速将一种指示剂注入一个流体系统，指示剂稀释曲线下面积代表单位时间内流经系统的液体，即心输出量(volume/time)。温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即血管外肺水)的影响。当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。ITBV包括四个腔室舒张末期容量的总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。 PiCCO测得的胸腔内血容量(ITBV)是利用GEDV估算而来。实验和临床研究都已证明GEDV 与ITBV相关良好。通过利用回归分析，已得到利用GEDV估算ITBV的回归方程。 利用估算的ITBV，一个估算的EVLW可计算出来。EVLW=ITTV-ITBV。

危重患者肺水监测方法学及其意义

?专家笔谈?危重患者肺水监测方法学及其意义 王祥瑞 肺水肿是外科手术患者围手术期常见的临床综合征，其特征为肺泡内血管外肺水异常积聚，为各种严重创伤、休克、败血症、胰腺炎及成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）的主要病理生理过程［１唱２］。肺水肿出现时必然会有肺水的增多，对肺水质和量的改变进行动态观察和定量检测，对了解循环，特别是肺循环的生理和病理改变以及肺的气体弥散功能十分重要，成为肺水肿基础与临床研究的热点。血管外肺水（ＥＶＬＷ）作为监测肺部病理生理变化的敏感指标，能起到预防术后患者肺水肿发生、判断机械通气疗效、指导液体治疗的作用［３］。 一、脉搏曲线分析法ＥＶＬＷ监测 １９６６年Ｐｅａｒｓｅ等介绍了从中心静脉同时注入温度和染料两种指示剂，在股动脉测定心输出量、同时根据两种指示剂的不同特点（温度指示剂可透过血管壁、染料不透过血管壁），测定出ＥＶＬＷ等一系列参数的方法。同位素双指示剂法的准确度较差，未能用于临床，后来经Ｐｅａｒｃｅ、Ｇｅｅ、Ｎｏｂｌｅ、Ｈｏｌｃｒｏｆｔ等的研究用热染料稀释法代替放射性同位素法测定ＥＶＬＷ，由于热作为指示剂在通过肺毛细血管的瞬间能与肺水充分混合，从而提高了测定值的准确性［４唱５］。其原理为当冰水和吲哚绿（ＩＣＧ）染料被同时注入右心房时，冰水是可弥散的指示剂（血管外指示剂），可在肺血管内外自由地与肺组织进行热能量交换而分布至全肺；ＩＣＧ染料为大分子物质，只能在肺血管内分布（血管内指示剂）。将两种指示剂平均通过肺循环时间（ＭＴＴｔ和ＭＴＴｄ），分别乘以这一时刻心输出量（ＣＯ），则可得到全肺热容量（ＰＴＶ）及肺血量（ＰＢＶ），两者之差为肺血管外热容量（ＥＴＶ）即ＥＶＬＷ，ＥＶＬＷ＝ＣＯｍｅａｎ（ＭＴＴｔ唱ＭＴＴｄ）×１０００／６０（ｍｌ）。多项研究结果显示该测定方法的准确性取决于引起肺水肿的病因。在非直接肺损伤（如油酸）引起的肺水肿该法与重量法所得结果的相关性可达８８％。而在直接肺损伤（如盐酸）引起的肺水肿时，６５％的检测对象无法用该法探测到明显的肺水肿，偏差可达－７畅９ｍｌ／ｋｇ。同样在内毒素血症所致的肺损伤时，双指示剂稀释法也会出现测量失败［６唱７］。 由于染料指示剂稀释法测定时需要抽取血样，并需待体内染料浓度基本消退后才能进行第二次测定，同时温度唱染料双指示剂稀释法中使用的ＩＣＧ染料价格较昂贵，临床使用增加费用。为增加动态观察的连续性，１９８２年Ｅｌｉｎｇ与Ｌｅｗｉｓ提出只用热作为单一指示剂测定ＥＶＬＷ，即从腔静脉注入５％冰冻的葡萄糖溶液１０ｍｌ，通过漂浮导管同时在肺动脉与主动脉描记两条热稀释曲线，由ＣＯ乘以主动脉热稀释曲线的指数衰减时间与肺动脉热稀释曲线的指数衰减时间之差，计算出ＥＶＬＷ。并在大量临床数据的支持下总结了经验公式，发展成为现在只需用温度进行测量的单指示剂法。 单一温度稀释技术测定的容量是基于温度曲线，利用平均传送时间（ＭＴｔ）和指数下斜时间（ＤＳｔ）乘以ＣＯ计算（图１）。 １畅平均传送时间（ＭＴｔ）：如果快速将一种指示剂注入一个流体系统，并不是所有的指示剂均能同时在探测点出现。由于系统内容量的关系，指示剂的浓度随着时间将被分散。因此，对于每一个特定的指示剂微粒而言，从注射点传送到测定点都有一个时间。这个时间称为传送时间。因为每一个微粒均有一个传送时间，所以无一个传送时间适用于所有的指示剂微粒。平均传送时间即是指所有这些传送时间的平均值（图１）。 指示剂稀释曲线下面积代表单位时间内流经系统的液体（ｖｏｌｕｍｅ／ｔｉｍｅ），即ＣＯ。ＭＴｔ的时间长短代表了指示剂通过系统需要的时间。如果将ＣＯ与ＭＴｔ相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量。 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．１４．００４ 作者单位：２００１２７　上海交通大学附属仁济医院麻醉科