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护理记录单模板最新版

护理记录单模板最新版
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常用护理记录模板

一、脑梗塞

1、入院护理记录:

患者,女,70岁。因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0

级。病人大便秘结,无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱

用药,留置尿管通畅。

2、日常护理记录:

患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复!

附、肌力分级标准

0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5级:正常肌力。

二、冠心病

1、入院护理记录单:

患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴

大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌

酶谱,并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管

等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼

吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双

下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳,表情痛苦;已给对疾病健康

的指导表示对治疗很有信心,并能积极配合治疗。给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护;按医嘱药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护

胃治疗等。

2、日常护理记录单:

患者入院第三天,神志清,精神一般,情绪平稳,卧床休息,未诉不适。每15-30分钟巡视病房,生命体征正常,嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分,给予饮食指导,避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。

三、慢性支气管炎:

1、入院护理记录:

患者女,74岁,因“反复咳嗽、咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊

以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差,口唇轻微发绀,阵发性

咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动过后胸闷、

气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸。测测体温37℃、脉搏

72次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg,遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应

用。持续1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予

清谈易消化饮食、用氧安全指导;介绍管床医生、责任护士、医院环境等。

2、日常护理记录:

患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇、指甲色泽红润,精神一般,

遵医嘱用药,指导患戒烟、介绍疾病相关知识。

四、阑尾炎:

1、入院护理记

患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检查后以“急性

阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者

持续下腹疼痛,为钝痛,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐,肛门,停止排气、排便,无

排尿困难,测T:38.8℃、P:101次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg。入院后遵医嘱给

术前准备,同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,切口敷料干燥无渗血渗液,测T:37.5℃、P86

次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给

止血、抗炎药物应用,输液顺滴无反应。(导尿管、引流管情况)

2、日常护理记录

患者手术第二天,神志清,精神一般,诉切口疼痛能忍,肛门已排便排气,鼓励并帮助其下床活

动,告知术后早期下床活动的重要性,宣教饮食从流汁到软食到普食。

五、疝气

1、入院护理记录:

患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入

院,并定于今日10:30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清,精神一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面光滑,边界清晰,质地软,挤压时无疼痛,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T:36.8℃、P:80次/

分、R:20 次/分、BP110/60mmHg。入院后遵医嘱给术前准备:禁食、备皮、签订手术同意书,送手术室。患者手术于11:30返回病房,观患者神志清,精神一般,腹部刀口敷料干燥无渗出,测T:37.5℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止

血、抗炎药物应用,输液顺滴无反应。(导尿管、引流管情况)

3、日常护理:

患者术后第一天,神志清,精神好,主诉刀口处疼痛,未予以特殊处理,腹部刀口敷料干燥无渗

出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床休息,治疗遵医嘱执行。

六、胆囊结石

1、入院护理记录单:

患者女,52岁,“右上腹疼痛不适2月余”步行来检查,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14:30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者入院时右上腹疼痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血,测T36.7℃、 P76次/分,R19次/分,BP140/90mmHg,右上腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,皮肤巩膜无黄染,二便正常。入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医

生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教,术后早期活动、饮食指导等,协助完善术前检

查,遵医嘱给术前准备,14:20送入手术室。患者手术后于17:50返回病房,嗜睡状态,呼之

能应,立即给去枕平卧头偏向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术切口为四孔式,切口敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录:

患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告知术后相关护理及其注意事项,鼓励

下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部切口张力,用药遵医嘱。

七、顺产:

1、入院护理记录单:

患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院。

入院时测 T36.7℃,P:84次/分,R:20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规则。B

超提示:胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟。入院后给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。

2、分勉后护理记录:

产妇于2:20在会阴侧切下分娩一女婴,2:50分抱入病房,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无

缺陷,肢体活动自如,测T36.2℃,P:126次/分,R:28次/分。3:05产妇由产房转入病房,观产妇神志清,精神一般,按压腹部,阴道约有50ml血液流出,子宫收缩好,测T36.7℃,P:84

次/分,R:20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指导,母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、24小时母婴同室等。

3、分勉后护理记录:突出专科护理(观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护

理、计划生育指导等)

八、剖宫产:

1、入院护理记录单:

患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院。

入院时测 T36.7℃,P:84次/分,R:20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规则。B

超提示:胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟。患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立即给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教并遵医嘱给术前准备,于16:20送入手术室,产妇于16:45在手术室产一女婴,17:00抱入病房,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观

无缺陷,肢体活动自如,测T36.2℃,P:126次/分,R:28次/分。17:30产妇由手术转入病房,立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P:84次/分,R:20次/分,BP107/70mmhg,帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。

剖宫产护理记录(顺产后改剖宫产):

产妇于2:20出现胎儿宫内窘迫,医嘱于2:50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立即遵医嘱给术前准备,于2:40分送入手术室,产妇于3:15在手术室产一女婴,3:30分抱入病房,

哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如,测T36.2℃,P:126次/分,R:28次/

分。3:50产妇由手术转入病房,立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料

干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,尿袋约

100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P:84次/分,R:20次/分,BP107/70mmhg,帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。

2、剖宫产术后日常护理记录:

产妇术后第一天,神志清楚,生命体征平稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁分泌,协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料清洁干燥,切口无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性、量少,无异味,尿管已拔除。婴儿头发干燥无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤清洁,双下肢活动自如,脐部干燥无渗出无红臀及尿布疹。指导母乳喂养,24小时母婴同室、新生儿护理、个人卫生,饮食给流汁,协助鼓励产妇早期下床活动。

3、突出专科护理(观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等。

九、子宫肌瘤:

1、入院手术护理记录:

患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检查B超发现子宫实质性占位”来我院要求入院手术治疗,门诊检查后收入住院。患者入院时食欲正常、睡眠好,精神好,大小便正常,体重无明显增减,月经无明显改变,无尿频、肛门坠胀感,无腹痛,白带正常,无异味,测T36.6℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg。入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍,讲解有关疾病知识等。医嘱定于今日14:30在腰麻下行“剖宫探查术(子宫肌瘤剔除术)”,立即遵医嘱给术前准备,14:20送入手术室,手术于16:20分返回病房,立即给去枕平卧位,腰麻后护理,患者神志清、精神差,面色黄,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,阴道少量血性分泌物,导尿管在位通畅,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P:84次/分,R:20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血、抗炎等药物,输液顺滴无反应。

2、日常护理记录:

患者术后第一天,切口疼痛,能忍,未做处理。腹部刀口敷料干燥无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱执行。

十、卵巢囊肿

1、入院护理记录

患者女,43岁,因“查体发现卵巢囊肿5天”来院要求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14:30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”。患者入院时食欲正常、睡眠好,精神好,大小便正常,体重无明显增减,月经无明显改变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛。测T36.6℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg。入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍,讲解有关疾病知识及术后注意事项等。协助完善术前相关检查,遵医嘱给术前准备,14:20送入手术室,患者手术后于17:50返回病房,嗜睡状态,呼之能应,立即给去枕平卧头偏向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术切口为四孔式,切口敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎、补液支持治疗。

2、日常护理记录:

患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告知术后相关护理及其注意事项,鼓励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部切口张力,用药遵医嘱。

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院: 患者(1)因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)(2)于……时间由急诊科(3)平车(或轮椅等)入院,入院时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)患者身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 备注:急诊手术未进病房,手术后进入ICU按新入院患者书写。例:患者因…..(诊断要与医疗记录一致)于……(时间)从急诊科送入手术室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻复室)平车转入ICU,转入时……其余同(5)、(6)、(7)、(8)(9)。 2 病房转入: 患者(1)因……(2)于……时间(3)由……科平车或轮椅或卧床转入,转入时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 例:患者因呼吸快,血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条,输液通畅,穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液,双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项,戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知,医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1: 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌 淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手 术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。 2、样例2: 1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针, 患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心 电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留 置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予 记录。 1、样例: 患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/ 分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

-中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件,指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理 记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外),需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况,以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日 数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数,用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日,填写“术 日”;手术(分娩)后的次日为手术后第一日,填写“1”,依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“术2”,次日为手术后第一日,填写“1”,以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,写上“术2”,术后日数以同一格式表示。例如:术日 1 2/术2 3/1 4/2。 ?(四)“体温/脉搏”栏 ?1·“40℃~42℃”之间,用红笔在相应时间栏内,纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温,以蓝笔绘制。

护理记录模板

新入: 1.病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。%生理盐水20毫升加多索茶碱克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分,压疮筛查评分为:23分,无压疮风险;Barthel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护; 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护; 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项; 5.环境安全; 6.将用物放于患者方便取用的位置; 7.指导患者使用呼叫器; 8.必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2.病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分,为压疮低危患者;Barthel为:50分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-oute(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情

2020年中医护理查房记录(课件)

2020年中医护理查房记录(课件) 中医护理查房记录 科室:急诊科主持人:黄华菲报告人:张莲翠2012年4月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别:男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871诊断:腹痛 (湿热蕴结证) 查房记录: 一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐, 无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛查因收入院.入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37。4℃ P:82次/分 R:19次/分 BP:124/78mmhg S 1 / 1...... 感谢聆听 ......

PO2:94%.。......感谢聆听 中医诊断:腹痛(湿热疳结证) 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔? 中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱. 治疗原则:1.遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。 2.予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素: 1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 1 / 1...... 感谢聆听 ......

2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施: 1、疼痛: (1)禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。 (2)体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛。 (3)按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 (4)采取有效措施分散病人的注意力,使其放松,如与他人交谈、听音乐、看电视等. (5)为病人创造良好的休息环境,保证病人的充足的休息和睡眠。 2、体液不足: (1)观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察和记录引流物 1 / 1...... 感谢聆听 ......

危重患者护理记录单内容及书写要求

危重患者护理记录单内容书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。

3. 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,且是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制?护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量,如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是,护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中,而应该书写在护理质量检查的记录中。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量,为了保证计算的准确性,我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算,流食和水果要记录含水量,固体的食物应该按水量核算

护理查房范文模板

内分泌科护理查房(参考格式内容,要体现出辩证施护) 护理业务查房记录

护理业务(教学)查房记录模版 时间:2020-01-22 地点:xxx科会议室 主持人:xxx 记录人: xxx 参加人员: 查房内容:脑出血的护理 护士长或主持人:今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的:1、通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌握脑出血病 人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育 及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题,进一步完善、 修订护理计划。 主持人:请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人:现在请责任护士介绍病人病情: 责任护士xxx:病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果,病人的特殊 检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在 的护理问题、重要的护理措施,需要查房解决的问题。 床边查体:(病人的现在具体情况) 护士xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 主管护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 讨论或补充: 科护士长: 护理部副主任: 护理部主任: 护士长xxx总结:

要求:1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相关知识。 查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,护士长或主带 教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿水平, 并有具体指导性意见。 业务学习要求:1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训计划一致,参 加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业务学习 和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包括科护 士长、控感办、护理部等讲课内容。

危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢

救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

中医护理工作计划范例

中医护理工作计划范例 【导语】计划应规定出在一定时间内所完成的目标、任务和应达到要求。任务和要求应该具体明确,有的还要定出数量、质量和时间要求。制定计划前,要分析研究工作现状,充分了解下一步工作是在什么基础上进行的,是依据什么来制定这个计划。下面是WTT为您整理的《中医护理工作计划范例》,仅供大家查阅。 一、工作计划 在总支、院办的领导下,认真学习和贯彻20xx年全国护理工作会议的精神,遵循“以人为本”的科学发展观,“以病人为中心”的服务理念,以夯实基础护理,改善护理服务,树立行业新风,促进医患和谐,提高患者满意程度为主要内容,以确保护理安全为目标,强调过程管理和环节管理,强化内涵建设,提高技术水平和服务质量,创优质服务,让患者满意、社会满意、领导满意。 二、工作目标 1、健全和完善各项管理制度,并狠抓落实,使各项护理工作做到制度化、科学化、规范化。 2、强化内涵建设,不断提高护理队伍整体素质。 3、坚持“以人为本”的服务理念,认真落实首问负责制,继续开展全程优质无缝服务活动,创优质服务效益。 三、工作指标: 1、基础护理合格率≥90% 2、特、一级护理合格率≥90% 3、专科护理合格率≥90% 4、技术水平合格率≥90% 5、护理文书书写合格率≥90% 6、急救物品完好率100% 7、消毒灭菌合格率100%、消毒隔离合格率100% 8、病区管理合格率≥95% 9、年压疮发生次数0

10、健康教育病人覆盖率100%、病人知晓率≥80% 11、医疗安全管理合格率≥90% 12、急诊科、手术室、供应室质量管理合格率≥90% 13、年护理严重差错、护理事故发生次数为0 14、病人对护理服务的满意率≥98% 15、护理人员培训率达100%,护理人员继续教育学分或学时达到规定要求。 16、每年在州级以上学术会议或刊物上交流,发表论文≥8篇 17、年工作计划完成率≥95% 四、工作措施 (一)人员管理 1、在护理人员配置上,尽早达到国家规定的护士配备比例。以满足临床工作需要,保证护理工作质量为基础,遇特殊情况按实际工作量尽可能在院内作适当的调整,制定紧急情况下护理人力资源调配的预案,避免造成护理资源的浪费。 2、努力争取逐步做到分层次使用护士: (1)、新进人员及低年资的护士认真完成本班护理工作和常见疾病的健康教育指导以及病人的生活护理,护师及主管护师应做好指导工作; (2)、主管护师、护师在完成本班工作的基础上,还应承担质控、带教、讲课、制订护理计划、科研等工作; (3)、把病人满意的护理骨干用到临床第一线,如静脉穿刺技术好的护士,可以考虑安排治疗班,以保障护理服务的“优质”,成立静脉治疗小组,解决全院疑难穿刺问题,充分调动护理人员工作学习的积极性、主动性。 3、对各级护理人员进行考核、考评,护理部及科室认真做好护士技术档案的管理工作。 4、加强护士长的管理,做好护士长管理工作的检查、监督。认真落实整体护理,改变排班模式,合理、科学、弹性排班,充分体现以病人为中心的服务理念。 (二)质量管理 1、认真学习湖北省卫生厅、巴东县卫生局关于《医疗质量管理专项整治活动实施方案》的有关精神,结合医院实际,开展医疗质量专项整治活动。继续开展医院管理年和医疗质量万里行活动,落实首问负责制,开展全程优质无缝服务活动。 2、完善护理质量控制制度和护士长会议制度,建立由分管院长为组长,护理部主任

护理整体病历

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名:于东和性别:男科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652 民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染入院日期、时间:2016-8-12 10:00:00 患者入院方式:病床 入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年 体温:36.9℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床 意识:清楚 面部表情:正常 精神状态:良好 语言沟通:其他 既往史:无药物过敏史:无 饮酒史:无 吸烟史:无 是否生活在吸烟环境中:否 饮食:流质

营养:正常口腔黏膜:完整 食欲:正常 睡眠:其他 自理能力:重度依赖 活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位 皮肤黏膜:颜色:正常 弹性:正常 完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单 排尿:留置尿管 排便:其他 压疮危险因素评估: 感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分) 营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分) 总评

分: 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目: □年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分) □老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分) □体位性低血压(1分)□视力退化(1分)□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)□腹泻(1分)□使用助步器(2分)□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分) □肌力下降(2分)□瘫痪(1分) □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分) □使用降压(各1分)√□ICU(>4分) 总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分: 4 分 对疾病的认识:认识

护理持续质量改进记录表

护理质量持续改进记录表科室:产科 持 续 改 进 项 目 提高母婴同室病室整洁率 预期目标提高母婴同室病室整洁率 总目标值设定 理由:目标值=现况值+改善值 =现况值+(现况值×圈能力×改善重点) =60.5%+(60.5% × 75% × 53.99%) =85% 问题叙述 随着社会的发展,患者对医疗保健服务质量的要求也不断提高,基础护理已成为提高护理质量和医院管理的一个重要指标。 近大半年来,基础护理质量检查缺陷较多,病人对住院环境明显不满意。我院建立历史悠久,基础设施相对陈旧。而且病房护士人手不足,年资高护士进入夜班班制,造成管床护士多为年级轻、责任心不强、经验相对少的年轻护士。我院产科产妇多为初产妇,相对没有养育经验,日常生活及护理新生儿需要协助或完全依赖,易致病房环境欠舒适,床单凌乱不洁。所以加强基础护理细节的管理,将其运用到护理管理中,提高患者满意度,提高护理质量,保证医疗安全,成为现阶段的工作重点。提高护士对患者的爱心、关心、耐心,为患者更好的服务。因此我科应用持续质量改进方法提高基础护理质量。 60.5% 85%

原因分析针对发现的症结“提高基础护理质量率 ”进行详细分析和解剖,从人、机、料、法、环等方面进行分析,找出末端原因。 鱼骨图原因分析: 提高母婴同室病室整洁率

整改措施对 策 一 对策名称:对策一:对护士培训 主要因素:护理人员重视不足,对病区管理制度,病室管理规范,分级护理及病区管理考核标准未掌握 对策内容: 1、成立培训及质量控制小组 2、制定培训形式和培训内容 3、建立有效的考核制度,护士长或质控组 长每天查房 4、制定物品放置统一标准并培训到人 对策实施 1、护士长、质控组长对护士进行相关培训 2、质控组督查管理 3、及时反馈整改 负责人:护士长、质控组长 实施日期:2019.10.26 实施地点:孕妇课堂、产房、示教室 对策处置: 经效果确认后,科室的对策实施为有效措 施,纳入科室母婴同室病室整洁率培训管 理,继续实施。 P D A C 对策效果确认: 目标:提高护理人员认识及制度规范掌握 度

中医护理查房 模板

中医护理查房记录 组织部门:护理部 查房类型:业务查房 查房时间:2012年3月23日 查房目的:腰痛的护理 患者姓名:耿月英性别:女年龄:72岁入院时间:2012年3月17日 诊断:中医:腰痛(肾阳亏虚) 西医:1、腰椎间盘突出症 2、高血压 管床护士:田田 记录人:许小丽 参加人:李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞 一、管床护士田田汇报病情 (一)病情简介: 现病史:患者,女,72岁,于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院,扶入病房。T:36.0℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:130/88mmHg,神志清、精神差、形体适中,纳食可,夜眠差,小便正常,大便干。舌质暗淡,苔白,脉沉。现症见:腰痛,双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉,以右侧为重,直立、久坐久行后加重,行约100米跛行。 辅助检查:腰椎正侧位片示腰椎退行性变,腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变,L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。 既往史:子宫切除术20年,冠心病10年,高血压10年,重度骨质疏松5年,腰胸椎多节段压缩性骨折5年,右手腕骨折病史5年,双膝关节骨性关节炎病史5年。 社会家庭:患者家庭关系和睦,丈夫已故,子女孝顺,邻里关系良好,无不良嗜好。 (二)辨证施治 患者老年女性,肾气渐衰,气血不足,经络瘀阻,不通则痛,故腰痛。肝肾亏虚,精血不能濡养筋骨经脉,故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡,苔白,脉沉,皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。

诊疗计划:针灸推拿科二级护理,低盐低脂饮食,卧硬板床休息,留陪护一人,活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。 (三)护理问题 1、焦虑:患者思虑较多,怕麻烦子女。 2、疼痛:肾气亏虚、瘀阻不通。 3、知识缺乏:对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。 4、便秘:脾肾阳虚,阳弱气微,传导无力,大肠推动力不足。 (四)护理措施 1、焦虑 (1)经常巡视病房,多与患者沟通,解除焦虑情绪; (2)讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识,消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。 (3)与患者子女沟通,闲暇时多陪伴患者。 2、疼痛 (1)遵医嘱中药塌渍每日一次。 (2)腰部保暖。 (3)遵医嘱使用止痛剂。 3、知识缺乏 (1)向患者讲解疾病相关知识,讲解生活中不良姿势与本病是关系。 (2)根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。 4、便秘 (1)辨证施膳:易食温补肾阳类食物,如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。 (2)低脂低盐饮食,多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等,多饮水。 (五)效果评价 患者焦虑症状减轻,腰疼及双下肢疼痛减轻,对疾病有一定的认识,能进行功能锻炼,大便通畅。 二、讨论 1、李曼:患者便秘,可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次,每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。

中医护理业务查房记录

中医护理业务查房记录 查房时间2018.10.15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号20181612 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好,今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号是20181612诊断是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调和,舌暗红,苔黄厚,

脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : 36.5℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。 (二)心痛缓解期1、气虚血瘀证:胸闷、胸痛,动则尤甚,休息时减轻,乏力

中医护理查房记录

中医护理查房记录 科室:急诊科主持人:黄华菲报告人: 张莲翠2012年4月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别: 男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871 诊断:腹痛(湿热蕴结证) 查房记录: 一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛 查因收入院。入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37、4℃P:82次/分R:19次/分BP:124/78mmhg SPO2:94%、。 中医诊断:腹痛(湿热疳结证) 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔? 中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11、57X10e9/L,中性粒细胞总数9、89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 治疗原则:1、遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。 2、予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素: 1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施: 1、疼痛: (1)禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。

整体护理查房标准及范文

整体护理查房标准 患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体(TPR、意识、疼痛等)、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险,家庭和社会支持情况。 通过以上评估提出以下护理问题: 1、首选问题——措施具体恰当——有效果评价; 2、次要问题——措施具体恰当——有效果评价; 健康教育:药物、康复保健指导、特殊饮食及营养,休息与活动、康复锻炼。 整体护理查房 2016-5-24 患者31床杨德荣,男,69岁,因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体:神志清楚,口齿清晰,左侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”,入院时血压166/84mmHg,诊断为“原发性高血压2级,极高危”。护理评估:压疮评分23分,跌倒评分75分,生活自理能力评分55分,疼痛评分0分。 入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食,予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压,单唾液酸神经节苷脂营养脑神经,奥美拉唑抑酸护胃等治疗。 根据以上问题提出以下护理诊断: 1、潜在并发症:脑疝,与丘脑持续出血有关; 2、有跌倒的危险:与左侧肢体肌力下降有关; 护理目标: 1、患者住院期间未发生相关并发症 护理措施:密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况 护理评价:住院期间未发生相关并发症 2、患者住院期间未发生跌倒 护理措施:①入院时行各种风险评估,告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施,嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲 护理评价:住院期间未发生相关并发症 健康宣教:

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护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单(PIO): 是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录。P—Problem(问题)、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式,首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。

记录过程中要体现病人心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终,才显得完善。 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。 护理记录单(PIO)是整体护理病历的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,应认真记录。 楼主您好!护理记录中的PIO形式 P(Problem)即问题 I (intervention)干涉 O(Oute)结果

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