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医保病人住院医师操作规程

1.参保病人持有医保科签章“同意住院”的入院通知单到相关科室办理住院手

续（入院通知单上接诊科室签字盖章），医生核对病人医保手册、相片、身份证与病人是否相符，发现有与本人不符者，扣留病人证件报医保科；按要求妥善保管病人医保手册，如因医生保管证件不慎造成病人住院期间发生他院住院费用，由责任医生承担全部责任。

2.参保人员在住院前72小时内急诊的医疗费用经医保科长审核后及时纳入本

次住院费用连续计算，跨院急诊抢救费用经医保科长签字后在住院终结后到医保局报账。

3.严格执行医保服务协议，合理施治并实行指标平衡控制，普通疾病住院人均

医疗费用4200元/人，抗恶性肿瘤综合治疗省、市医保病人住院人均费用15000元/人（超级伽马刀除外），年底平衡。不能以定额结算费用超支为由，将治疗未完成的病人催赶出院、15日内重复住院、或者分解住院，如有患者投诉，将追究主管医生的责任。

4.病情复杂，因病施治导致医疗费用较高的患者，出院当月由主管医生填写特

殊情况申报表，经科室主任签字交医保科审核，可不占费用控制指标，单列人数控制在千分之十。

5.参保人员两次住院间隔时间不得少于28天（急诊入院、双向转诊、肿瘤放

化疗及不同疾病入院除外）。因特殊原因在28天内重复入院的病人，由住院医生在病人入院三日内填写28天内再入院审批表报医保科；由医保科录入医保系统，三天内未填写好28天内再入院审批表，并造成无法录入医保系统的，由科室和责任医生承担全部责任。

6.医保病人做抗恶性肿瘤综合治疗（肿瘤生物免疫治疗、肿瘤外科手术、肿瘤

放化疗、伽马刀、肿瘤介入治疗），由住院医生填写特检特治审批表，主任和病人分别签署意见后报医保科；各项特检如CT、核磁、彩超等，各项特治包括超声高能聚焦刀、热疗、输血、输白蛋白等必须填写特检特治审批表，征得病人或家属同意由科主任签字报医保科审核后方能实施；省医保病人年度总费用初次超160000元，市医保病人总费用初次超过80000元，住院医生须填写大病医疗审批表报医保科。医保病人各种审批表必须按要求及时填写，不得出现空项，一经医保中心查出填报不全或有漏报项目，其后果责任由责任医生自行承担。

7.加强住院管理、完善病程记录，提高病历质量，严格按照三个目录，做到合

理检查、合理用药、合理治疗；做到"四符合",即费用清单、住院医嘱、治疗单、病程记录相符合；

8.住院医保病人须24小时在院治疗，严禁挂床住院和住院期间医保病人请假

离院（特殊情况需要经过医务科或医保科签字同意），医保科每日不定时对

医保患者在院情况进行检查，如有医保患者挂床行为，医保将按照考核细则对科室予以处罚.正确掌握出院指征，不得将未达到出院标准或尚未完成治疗的患者催赶出院，亦不能将达到出院标准的病人继续留院，一经医保中心发现造成拒付由科室自行承担。

9.根据病情合理用药，严格控制药品比例，药品费不得超过医疗总费用55%，

(其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%)；全自费药品费用不得超过同期药品费用的4%，不能将自费药品门诊交付；抗生素的使用率控制在50%以内；医保病人出院带药不得超过4个品种（限口服药），医保病人急性病病人不得超过7天量，慢性病人不得超过15天量；并要在出院记录和医嘱中详细说明带药数量和用法，不得带检查、治疗项目和注射用药出院，如有违反导致拒付者由责任医生承担全部责任。

10.特殊检查(CT、核磁、彩超)阳性率不低于75%；整次住院自付比例不得超过

医疗总费用的20%，凡涉及部分或完全自付药品或其它自付项目，一律先征得病人或家属签字同意后方能实施（时间、药品名称、自付比例需要填写完整），医务人员不得擅自代替患者签字，每周医保科将对在院医保病历进行检查，填写不完善及冒名签字的情况将按考核细则予以处罚，导致病人或医保中心拒付的由科室和责任医生自行承担。

11.根据病情合理检查化验，检查化验比例不超过医疗总费用的9.5%;禁止重复

检验和与疾病无关的检验，禁止重复开药，无客观指征的大剂量开药和搭车开药，一经医保中心查出，引起拒付由科室承担全部责任。

12.医保病人实行“今日出院，明日结账”，出院前日由主治医生检阅病历，查

看病历是否均已符合医保要求和原则，病历交医保科审核后无重大差错，第二日方能办理出院手续，（特殊情况经医保科长同意，病历经医保科审核无差错可提前办理，特殊情况不得超过10%）。医保科平时有责任和权力协助检阅医保病历，如发现有违背医保原则的问题和现象，经修正督促，主治医生应及时将其弥补或更正；如因督促后尚有未及时按要求更正或拒不更正者，一经医保中心查出，其后果责任由科室和责任医生全部承担。

13.医保病人出院时，住院医师如实在医保手册上填写本次住院诊疗经过，签字

盖科室印章后，将医保手册退还病人。

14.医保科每月根据医保考核细则对各科室进行考核评分，考核评分直接与科室

绩效挂钩。

15.医保病人费用和指标控制良好，医保病历抽查总体合格，无病人投诉，医保

中心无拒付，年底由医保科报医院酌情予以科室适当奖励。

湖湘中医肿瘤医院医保科

2012年6月22日

医保病案管理制度

医保病案管理制度一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。三、合格的病历装袋后按编号上架保管。四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。八、病案管理人员必须会使用灭火器材。九、严守病案资料保密制度。十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

医保病人住院管理制度.

医保病人住院管理制度为加强城镇职工基本医疗保险管理 , 规范医疗服务行为 , 根据《武汉市城镇职工医疗保险办法》及配套文件精神 , 结合我院实际情况 , 特制订如下办法: 1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰记录准确完整,医师签字规范。 2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、医保病人因病住院 , 各病区应按规定为其提供普通病房 , 提供超标准病房或病人自愿选择超标准病房时 , 应向病人及家属交待清楚,超标准部分由患者承担。 4、患者住院其间 , 各病区应及时催缴自费费用及应由个人先自付费用。 5、因病情需要使用乙类药品、部分支付的诊疗项目 (包括 B 超、 CT 、置入器官、置换材料等及“三大目录”以外的项目者应向病人交待清楚 , 并填写《委托协议书》 , 要求病员或家属同意并签字认可。 6、医保患者因紧急抢救、重大手术和治疗重症疾病必须使用血液制品时, 需到医保办领取申请表 (一式两份 , 由经治医师逐项填写,并由科主任签署意见后,报医保办审核盖章,院领导批准后方可使用; 遇夜间紧急抢救或特殊情况需要使用血液制品 , 可先使用 , 第二天到医保办补办相关手续。 7、根据医保对住院病人定额标准及费用结算的有关规定 , 要求各病区指定专人跟踪病人费用情况 , 统揽全局 , 将本病区医保病人费用尽量合理控制在定额标准以内 , 当病人住院累计总费用达到 10万元 , 应及时向医保办报警。

医保管理制度(新)

医保管理制度一、核验参保患者身份制度（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现

（超过银行制定标准的，打卡）。二、参保等人员出入院管理制度（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

医保科全套管理制度

医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）

1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

医保费用控制管理制度

医保、合疗住院费用控制管理制度（一）费用控制指标： 1、人均费用：按照医保、合疗规定费用执行 2、平均住院天数：三9天 3、药占比：平均三38%（我院规定外科系统药占比三35%内科系统三38% 肿瘤科按照内科标准执行） 4、自费药占比三5% 5、季度人均费用增长率：市合疗要求三6% 6、大型检查阳性率：X线片阳性率三50% CT片阳性率三70% MRI片阳性率三 80%肠镜胃镜阳性率三90% （二）控制程序：日监督——月抽查——季度质量大检查（三）按照医保合疗量化考核标准考核分为：日常工作质量要求、住院质量要求（“四合理”管理）、主要指标管理（四）处罚： 1 、日常检查情况，每月25 日汇总到医保质控与考核相结合。 2 、每月25 日抽查当月出院病历30 分，按考核标准考核打分。 3 、每月月初下发科室当月各类医保合疗运行反馈表，要求科室积极整改。 4 、每季度20 日，要求科室对“四合理”情况进行自查，医保科协同质控、药剂、物价进行季度质量大检查，按照检查量化考核标准并结合每月质控进行百分制打分。 ①80 分为合格。 ②75——80分扣1000元 ③75——70 分扣1500元

④65——70 分扣2000元 ⑤60——65 分扣2500分 ⑥60 分以下扣3000 分 2、对于医保合疗住院病人每月不足10 人的科室，考核满分为80 分；医保合疗住院病人在10——20 人的科室考核满分为90 分；医保合疗住院病人在20 人以上的科室按100 分考核。 3、对科室新开展的新业务，科室首先办理新业务备案手续，经院领导讨论同意后，按医院开展新业务对待，并将相关资料从开展当月起，连续三个月，不统计超定额费用， 3 个月后按正常定额与科室进行核算。

住院患者须知

住院患者须知住院患者须知尊敬的患者：欢迎您来我院检查治疗，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助我们做好以下各项工作：一、请遵守医院各项规定，听从医护人员的指导，与医护人员配合进行治疗和护理，安心休养。您进入病房后，护士会为您安排床位，介绍病房环境，您的责任护士、主管医生会做自我介绍，与您进行交流。二、即办理住院手续后，您将开始得到一系列的治疗及护理。为了保证您的安全，请您不要随意外出或外宿，以免延误治疗及影响医护人员对您的病情观察。如有特殊情况需要外出，请您与主治医生说明，根据病情得到许可后，由您本人写书面请假条，经主治医生签名、盖章后有效。您在住院期间外出,可能会出现不可预见的因素，如发生病情突变会得不到医生及时有效的救治。如果您是基本医疗保险范围内的患者，您将需要自己负担某些在外出期间不予报销的费用；您要承担在外出期间发生的损失或伤害，免除医院的一切责任；擅自外出者，按自动出院处理，在院外发生任何意外，责任自负。医保患者请假外出期间，所有费用，则均由您自行负担。三、住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房。严禁带入危险物品。钱财及贵重物品请随身携带，丢失、被盗自行承担。四、入院后根据病情，您需要分别做一些常规检查，如：晨起血液检查、心电图、胸片、超声心动、B超等。以上检查需有工作人员引导您进行。五、探视时间：请按医院规定时间和要求探视。探视时间为每天下午3～6点。每次不超过2人，以保持病房安静，避免影响病人休息。陪住需经主管医师、护士长根据病情决定。每位病人只能有一位家属陪伴。重症监护另有规定。六、陪住制度： 1、根据病情，遵照医嘱开陪住证，只允许一名家属陪住，陪住证要妥善保管，不得借给他人，丢失不补。 2、家属不得在病房内洗衣、洗澡、不得躺在病人床上。 3、陪住用具白天不得随意摆放，由病房统一组织存放。 4、本医院内设有生活助理员办公室，您如需请生活助理员，请与生活助理员办公室联系。联系电话: 64456433。将由生活助理员办公室统一安排。为了保证您的安全，请不要雇用“黑护工”，否则后果自负。

门诊医疗保险管理制度

门诊医疗保险管理制度一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药，并在门诊病历上详细登记。四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗，需提前告知患者，并经其签字同意后方可使用。五、报销后及时登记台帐，并由患者签字认可。六、月末及时整理本月报销资料，于次月15日前送交上级医保管理部门。

城镇基本医疗保险门诊统筹政策 1城镇职工（1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。（2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。（3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 2城镇居民城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 3不享受门诊统筹待遇以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：（1）在签约定点之外的就医的；

医保管理制度

医院医疗保险管理制度、措施目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。（三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

医保管理规章制度

医保管理制度（一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。

医保病人住院管理制度

医保病人住院管理制度各有关科室: 医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。(注:本办法随上级政策变更而变更) 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。(建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成) 1 1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士(建议副主任、副做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接)护士长与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定:为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。 2 2.4开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会上由院长向

医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医院医保办工作制度

医保办工作制度一、医保病人管理制度 1．住院病人管理办法（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书

上的常规量计算)。（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。 2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。 3．住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。 4、病房护士 (1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。 (2)．检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有

医院医保管理制度1.doc

医院医保管理制度1 医院医保管理制度为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。财务管理制度一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

门诊部医疗保险管理制度

******门诊部医疗保险管理制度一、中医门诊部医疗保险管理制度（一）机构管理 1、建立门诊部医保管理小组，由组长负责（组长由院长担任），监督医保工作的实施。 2、贯彻落实有关医保的政策、规定。 3、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 4、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 5、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应拒绝其医保卡的使用。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3、药品使用需严格掌握适应症。（三）药房管理制度 1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格。 2、公布本门诊所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3、不得串换药品。（四）财务管理制度 1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2、按照相关要求正确执行医疗收费标准。 3、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

（五）信息管理制度 1、当医保刷卡出现错误时，工作人员应告知持卡人到市医保中心查询。 2、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。 3、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度 1、认真贯彻执行长沙市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2、在院长的领导下，认真遵守与长沙市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。（二）、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。 4、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 5、严格执行医疗质量终结检查制度。 6、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

20101111161406926医保管理办法

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第三版）一、城镇职工医保卡（一）领卡后的注意事项 1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。 2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。（二）医保卡的使用 1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。 3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。银行服务电话：中国光大银行：95595 中国农业银行：95599 广州银行（原广州市商业银行）：96699 4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后

参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。 5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。（三）个人账户支付范围参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。

咸阳市职工医保患者住院须知

咸阳市职工医保患者住院须知咸阳市参保职工：您好！欢迎您选择我院就医。我院为咸阳市首家异地就医定点医院，为了更好地落实陕西省异地就医结算服务工作，节约您的宝贵时间，使您在我院住院、诊疗、结算、报销获得质优、便捷的服务，现就有关结算政策请您了解：一、如何办理住院手续：参保患者持转诊单、医保卡、住院证到医保办审核登记。转诊单7日内有效，超出转诊时间范围，需与咸阳医保中心联系。二、怎样交押金：咸阳医保患者首次交押金1500元，以后根据病情按费用70%续交押金三、出院结算需支付哪些费用： 1、起付标准（门槛费）：第一次住院：740元第二次住院：620元第三次住院及三次以上：500元 2、材料费：按下表规定比例自付，按自付比例自付后，剩余的费用按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算，病种支付疾病不适用）。一次性血路管道可纳入医疗保险支付范围的费用不超过30元，超过30元部分完全由定点医院承担。 4、检查项目：600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保职工先自付总费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。 5、血费：抢救、手术使用全血或成份血，个人支付费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。 6、床位费：20元/天，超出的费用由个人自费。除下述（一）（二）（三）外，转诊患者住院治疗，个人先自付可纳入基本医疗保险统筹基金支付费用的12%，剩余部分扣除起付标准金后，按上表支付。

8、转院参保职工特殊医疗待遇享受：（一）、病种支付疾病：具体支付见附表，转院人员住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保职工承担。（参保职工无起付标准金、自付比例，不需先自付12%，基本医疗及大额医疗补助支付标准相同。死亡患者限额内100%报销，以下（二）、（三）病种住院死亡报销比例提高10%）。（二）、部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）治疗符合基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗总费用，按下列规定支付。（分段计算，参保职工无起付标准金、自付比例，不需先自付12%，基本医疗及大额医疗补助支付标准相同。）（SPECT）符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，参保患者自付基本医疗范围内总费用的42%，基本医疗保险统筹基金支付58%。（参保职工无起付标准金、自付比例，不需先自付12%，基本医疗及大额医疗补助支付标准相同。） 9、转院及异地人员进入大额医疗补助后医疗待遇的支付：除上述的（一）（二）（三）外，参保职工转院在指定医疗机构发生的符合基本医疗政策规定的住院医疗费用进入大额医疗补助部分，参保职工负担10%，剩余部分由大额医疗补助支付。四、年度内医疗保险最高支付限额：基本医疗保险年度最高支付限额为3.5万元，大额医疗补助年度最高支付限额12.5 万元。即一年最高可享受的医疗保险待遇最高为16万元。唐都医院医保办 2011年01月

医院医保管理制度78825

医院医保管理制度一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己