儿童急性淋巴细胞白血病临床路径(2017年版)

儿童急性淋巴细胞白血病临床路径

（2017年版）

一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。

（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

（六）白血病相关基因。

(三)危险度分组标准。

（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：

1.年龄≥1岁且＜10岁；

2.WBC＜50×109/L；

3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；

4.非T-ALL；

5.非成熟B-ALL；

6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；

7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。

（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：

1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；

2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；

3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；

4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。

同时至少符合以下条件之一：

5.WBC≥50×109/L；

6.年龄≥10岁；

7.T-ALL；

8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；

9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

（三）高危组：必须满足下列条件之一：

1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；

2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；

3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；

4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；

5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；

6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。

(四)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

A.初始诱导化疗方案：

VDLP（D）方案：

长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过4mg；

柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；

左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m-2·d-1，共2次；

泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。

PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。

B.缓解后巩固治疗：

1.CAM方案:

环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；

阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；

6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。

中危组患者重复一次CAM方案。

2.mM方案：

大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次；

四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；

6-MP 25mg·m-2·d-1 ,不超过56天，根据WBC调整剂量。

上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

C.延迟强化治疗：

1.VDLP（D）方案：

VCR 1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过4mg；

DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；

L-asp 5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m-2·d-1，共1次；

PDN 45-60mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。

2.CAM方案:

CTX 800-1000mg·m-2·d-1，1次；

Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；

6-MP 60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。

中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX 方案，具体方案见下）。

中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。

D.维持治疗方案：

1.6-MP+MTX方案：

6-MP 50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；

MTX 15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。

根据WBC调整方案中的药物剂量。

2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：

VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；

DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7。

E.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：

MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；

Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；

DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。

初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。

(五)根据患者的疾病状态选择路径。

初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL 临床路径（附后）。

(六)参考费用标准。

（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。

（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万

元内。

初治儿童ALL临床路径

（2017年版）

一、初治儿童ALL临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为35天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；

（3）胸部X线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵

隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；

（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；

（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物；

2.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。

3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。

（四）化疗前准备。

1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

2.对于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT﹤50×109/L即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功

能不全者可放宽输血指征。

3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。

（五）化疗开始于诊断第1-5天。

（六）化疗方案。

VDLP（D）方案：

长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过4mg；

柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；

左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m-2·d-1，共2次；

泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN 45-60mg·m-2·d-1，d1-7,地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。

PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，第8天评估。

（七）化疗后必须复查的检查项目。

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。

3.化疗第15天和第33天骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测。

4.脑脊液检查。

5.肝肾功能、电解质和凝血功能。

6.脏器功能评估。

7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。

（八）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。

3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，

若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1 ·d-1。

（九）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

（十）变异及原因分析。

1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。

二、初治儿童ALL临床路径表单

适用对象：第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10：C91.002）拟行诱导化疗

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

完全缓解的儿童ALL临床路径

（2017年版）

一、完全缓解的ALL临床路径标准住院流程

（一）临床路径标准住院日为21天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；

（3）胸部X线平片、心电图、腹部B超；

（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)；

2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。

（四）治疗开始于入院第3天内。

（五）治疗方案。

1.缓解后巩固治疗

（1）CAM方案:

环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；

阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；

6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。

中危组患者重复一次CAM方案。

（2）mM方案：

大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次；

四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整。

6-MP 25mg·m-2·d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。

上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

2.延迟强化治疗

（1）VDLP（D）方案：

VCR 1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；（或VDS 3mg·m-2·d-1，QW，共3次，每次最大绝对量不超过4mg）

DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；

L-asp 5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；（或Peg-asp 2500u·m-2·d-1，共1次）

PDN 45-60 mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。

（2）CAM方案:

CTX 800-1000mg·m-2·d-1，1次；

Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；

6-MP 60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。

中危患者可插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX 方案，具体方案见下）。

中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。

3.维持治疗方案

（1）6-MP+MTX方案：

6-MP 50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；

MTX 15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。

根据WBC调整方案中的药物剂量。

（2）VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；（或VDS 3mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过4mg）DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7。

4.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射

至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：

MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；

Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；

DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。

初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。

（六）治疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。

3.骨髓检查（必要时）。

4.微小残留病变检测（必要时）。

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物

培养结果选用相应抗菌药物；

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg·Kg-1 ·d-1。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）有无变异及原因分析。

1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2.若治疗过程中出现CNSL，退出此路径，进入相关路径。

3.治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。

二、完全缓解的儿童ALL临床路径表单

适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行缓解后续化疗

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

急性淋巴细胞白血病及其实验诊断题库1-2-10

急性淋巴细胞白血病及其实验诊断题库1- 2-10

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]急性淋巴细胞白血病L1型最重要的特点是（） A.篮细胞多见 B.小淋巴细胞为主，核浆比例高 C.PAS反应阳性 D.过氧化物酶染色阴性 E.以上都不正确 急性淋巴细胞白血病L1型最主要的是以小原淋巴细胞为主，核浆比例高。

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]急淋白血病的特点（） A.白细胞数增高 B.过氧化物酶染色阳性 C.苏丹黑染色阳性 D.非特异性酯酶染色阳性 E.无Auer小体 Auer小体是急性非淋巴细胞白血病形态学上的诊断标志。见到它肯定是急性非淋巴细胞白血病。

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]有关ALL骨髓象特点以下说法正确的是（） A.多数病例增生低下 B.以成熟淋巴细胞增生为主 C.粒细胞系增生活跃 D.红细胞系增生活跃 E.篮细胞多见 ALL骨髓象有核细胞增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，30%，可高达50%~90%。伴有形态异常，成熟淋巴细胞较少见。巨核细胞系数量显著减少或不见，血小板减少。退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见，这是急淋的特征之一。 (辽宁11选5 https://www.wendangku.net/doc/5a9212409.html,)

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]FAB分型将ALL按细胞大小分为（） A.3型 B.4型 C.5型 D.6型 E.7型 目前国际通用FAB形态学分型，即按照白血病细胞大小、核浆比例、核仁清楚与否及胞浆嗜碱程度将急淋分为L1、L1、L3三种亚型。

一例急性非淋巴细胞性白血病的职业病诊断分析

一例急性非淋巴细胞性白血病的职业病诊断分析【摘要】目的探讨职业性苯致白血病的接触时间、潜隐期在职业病诊断中的应用问题。方法依据职业性肿瘤的诊断标准针对急性非淋巴细胞性白血病的诊断过程中职业史采信、接触时间、潜隐期应用等问题进行分析和探讨。结果认为《职业性肿瘤诊断标准》标准中的累计工龄计算、潜隐期的概念存在不适宜性。结论建议对《职业性肿瘤诊断标准》中工龄计算、亚急性苯致白血病诊断标准、潜隐期的概念等内容进行补充和完善。 【关键词】急性非淋巴细胞性白血病；职业病诊断 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.253 文章编号：1004-7484（2012）-08-2615-02 diagnostic analysis of a case of acute non-lymphocytic leukemia occupational disease peng yan-qun，wang yan，guan yu-hong changsha city center for disease prevention and control，changsha 410001，china 【abstract】objectivediscuss the occupational leukemia caused for benzene contact time and latent period in occupation disease diagnosis application problems.methodson the basis of occupation tumor diagnostic criteria for acute non lymphocytic leukemia diagnosed during admission occupation history，contact time，the latent period of

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(完整版)

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(完整版) 成人急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~ 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解(CR)率可达70%~90%，3~5年无病生存(DFS)率达30%~60%[1]；美国癌症综合网(NCCN)于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL 诊断与治疗的专家共识[2]，得到了国内同行的认可。最近2016版WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类[3]发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改[4]。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。 一、诊断分型 (一)概述 ALL诊断应采用MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学)诊断模式[5]，诊断分型采用WHO 2016标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20％才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)标准(表1)[6]，疾病分型参照WHO 2016版分类标准[3]。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准(表2)，可以同时参考1998 EGIL标准(表3)[7]。

表1 急性淋巴细胞白血病(ALL)的免疫学分型(EGIL，1995) 表2 混合表型急性白血病的WHO 2008诊断标准 表3 双表型急性白血病的诊断积分系统(EGIL, 1998)

阿糖胞苷应用与急性白血病的临床效果

摘要 目的评价阿糖胞苷治疗急性细胞白血病的疗效。方法查阅国内外已公开发表或未发表的比较含与不同剂量阿糖胞苷治疗方案对急性 白血病疗效的验文献,以血液学缓解率、中位起效时间、无病生存时间及患者不良反应情况等为评价指标,采用Cochrane协作网RevMan. 0软件进行Meta分析。结果纳入3个随机对照试验,共包括70例受试对象。结果表明,使用阿糖胞苷对急性白血病患者的血液学缓解率（P< 0.05),中位起效时间和无病生存时间（P<0.05），及不良反应情况（P> 0.05）影响差异无统计学意义。结论根据对照实验组样本的随机对照试验结果,在急性白血病化疗方案中应用阿糖胞苷有显示提高疗效的证据。目前的证据足以推荐阿糖胞苷用于急性白血病的常规化疗中。 关键词：阿糖胞苷；白血病；临床效果

目录 引言 (2) 1.0资料与方法·························1-4 1.1 病因和发病机制 (2) 1.2 临床表现·····························2-3 1.3 化疗原则 (3) 1.4 研究对象 (3) 1.5 观察指标 (3) 1.6 治疗方案 (3) 1.7 疗效评价标准 (4) 1.8 支持治疗 (4) 1.9 统计学方法 (4) 2.0 结果··························4-5 2.1 血液学缓解率 (4) 2.2 中位起效时间及中位无病生存时间 (4) 2.3 随访情况 (5) 2.4 不良反应 (5) 3.0 讨论································5-6 参考文献······························6-7 近年来，随着我国经济的飞速发展，特别是工业经济的快速发展，环境

急性淋巴细胞白血病3

急性淋巴细胞白血病 关键词：急性淋巴细胞白血病癌症ALL 症状预后生存率年龄 急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种血液癌症，是成年人中比较常见的白血病类型之一。 1发病机制： 急性淋巴细胞白血病为骨髓正常造血衰竭和白血病细胞髓外浸润所引起。起病有急有缓，主要取决于白血病细胞的体内增殖速率和蓄积程度。急骤者表现突发高热、严重出血倾向、骨关节疼痛或全身衰竭等；缓慢者仅有渐进性苍白、疲乏、低热或轻微出血症状。淋巴细胞有三种表象：一为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致核仁少，不清楚；胞浆少，轻或中度嗜碱。二为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，淋巴细胞大小不一，以大细胞为主；核形不规则，凹陷与折叠易见，染色质较疏松，结构不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多，轻或中度嗜碱。三为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁一个或多个，较明显，呈小泡状；胞浆量多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。 2影响急性淋巴细胞白血病病程和治疗结果的决定因素 急性淋巴细胞白血病侵入血液，可在体内扩散至其他器官，如肝，脾和淋巴结肿大，但它通常不会象肿瘤一样分化成多种癌症，急性淋巴细胞白血病是发展很快急性癌症，如果不及时治疗，患者会在几个月内死亡。 影响病程和治疗结果的主要因素：1年龄，年轻的患者往往会有一个更好的治疗前景。2实验室诊断，当诊断有一个较低的白细胞计数，治疗效果会更好。3根据法，美，英等国的分類，即用於所有的急性白血病（包括急性髓細胞性白血病，白血病）①全母語：小細胞均勻②全二級：大变异細胞③全三級：大不同的細胞空泡（泡沫狀功能）各种亞型分类，然后再通过测定表面标志物的异常淋巴細胞，依据2個主要的免疫類型：前B細胞和前T細胞。成熟的B細胞ALL （三級）現在列為伯基特淋巴瘤/白血病，根据分型来确定最合适的治疗方式。④如果发现费城染色体即异常染色体，将会有个较差的治疗结果。{患者的染色体发生移位表现为9号染色体长臂移至22号染色体短臂上，其基因型为bcr/abl融合，在大部分CML,部分ALL，及少数急性髓细胞白血病可见。ph染色体（费城1号染色体）：nowell及hungerford于1960年发现慢性粒细胞性白血病（cml）血中有一个小于g组的染色体，由于首先在美国费城（philadelphia）发现，故命名为ph染色体。最初认为是22号染色体的长臂缺失所致，后经显带证明是9号和22号染色体长臂易位的结果。易位使9号染色体长臂（9q34）上的原癌基因abl和22号染色体(22q11)上的bcr(break point cluster region)基因重新组合成融合基因。后者具有增高了的酪氨酸激酶活性，这是慢性粒细胞性白血病的发病原因。ph的重要临床意义在于：大约95％的慢性粒细胞性白血病病例都是ph阳性，因此它可以作为诊断的依据...}⑤及时化疗。治疗前景更好，在证明为急性淋巴细胞白血病的4，5周开始化疗，会有非常好的治疗前景。 3导致急性淋巴细胞白血病的危险因素 对于大多数人来说，急性淋巴细胞白血病致病原因不明。由于这个原因，有没有已知的方法来阻止它。然而，有一些已知的危险因素，这些因素可能会增加获得急性淋巴细胞白血病的机会。但目前还不知道是否这些危险因素是白血病的实际致病原因： Ⅰ暴露于高剂量辐射区或治疗其他类型的癌症引起本病。 Ⅱ暴露于如苯或某些化学品—用于石油精炼厂和其他行业和香烟的烟雾，某些清洁产品，清洁剂如溶剂、脱漆剂等 Ⅲ与人类T细胞淋巴瘤感染/白血病病毒1型或美国以外的EB病毒（EBV）的区域，相关的白血病更普遍出现在非洲的罕见情况下（白血病病毒- 1）。 Ⅳ有一种遗传性遗传综合征如唐氏综合症 Ⅴ白人男性 4急性淋巴细胞白血病的症状

儿童急性淋巴细胞白血病临床路径2017年版

儿童急性淋巴细胞白血病临床路径 （2017年版） 一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流 程 (一)适用对象。 第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。 （一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 （二）血细胞计数及分类。 （三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 （四）免疫分型。 （五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。 （六）白血病相关基因。 (三)危险度分组标准。 （一）标危组：必须同时满足以下所有条件：

1 / 23 1.年龄≥1岁且＜10岁； 2.WBC＜50×10/L；9 3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10/L）；9 4.非T-ALL； 5.非成熟B-ALL； 6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因； 7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋 细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。 （二）中危组：必须同时满足以下4个条件： 1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因； 2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10/L）； 93.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2； 4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD ＜10。2－同时至少符合以下条件之一： 5.WBC≥50×10/L；9 6.年龄≥10岁； 7.T-ALL； 2 / 23 8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性； 9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。 （三）高危组：必须满足下列条件之一： 1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×

急性非淋巴细胞白血病诊疗方案

急性非淋巴细胞白血病诊疗方案 急性白血病（acute Leukemia，AL）是由于造血干祖细胞恶变，导致某系列白细胞成熟障碍，其幼稚白细胞在骨髓或其它造血组织中恶性增殖，浸润全身组织器官，使正常造血功能受抑，以贫血、发热、出血、肝脾及淋巴结肿大、感染等为主要表现的一组造血系统恶性肿瘤。本病多起病急骤，发展迅速。 急性白血病的发病率全世界平均发病率约3.1/10万，欧美国家发病率较高，国发病率占癌肿发病率的第6～8位，为十大恶性肿瘤之一。男性多于女性，是儿童及青少年最常见的恶性肿瘤。 本病属中医急劳、虚劳、血证、伤发热、温病、症积等围。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 急性白血病的病因尚未完全清楚，经近年研究表明，可能与下列因素有关： 1．病毒感染 C型RNA病毒、成人T细胞白血病病毒（HTLV）等，目前被认为可引起白血病。 2．化学物质与环境因素多种具骨髓毒性的化学物质均可能引起白血病，包括苯及其化合物、有机溶剂、杀虫药，某些药物（如氯霉素、保泰松、镇静安眠药、磺胺、烷化剂等抗癌药等），可能引起本病。 3．电离辐射长期接触γ射线、X线等放射线，可诱发白血病。 4．遗传因素某些遗传性疾病或免疫缺陷症患者易发白血病。 急性白血病的发病机制尚未充分阐明。一般认为是上述因素作用下，机体免疫功能失调，或基因变异，使造血干祖细胞恶变，分化、成熟障碍，凋亡减少，原始幼稚血细胞恶性增殖并浸润骨髓及全身组织器官，导致正常造血细胞明显减少，不能发挥正常功能而发生出血和感染等。 （二）病理 1．白血病细胞增生和浸润为本病特异性病理变化，主要发生于造血组织，如骨髓、肝脾、淋巴结，并可累及全身组织器官。 2．出血、组织营养不良及坏死出血可发生于任何部位，程度各异，常见于皮肤、鼻、口腔粘膜、肺、胃及脑等；白血病细胞的浸润、组织出血及梗死可引起局部组织变性、坏死；代障碍可引起全身组织营养不良。 3．继发感染以细菌及真菌感染较常见。感染发生时，局部炎症反应较微，但病灶易扩散，组织变性较严重。 二、中医病因病机 1．素秉不足，复感邪毒先天禀赋不足，后天失于调养，致脏腑功能失调，正虚体弱，复感风寒暑湿燥热或温毒之邪，入里化火成毒，损伤脏腑气血阴阳；

四色流式细胞术用于急性白血病免疫分型的中国专家共识(完整版)

四色流式细胞术用于急性白血病免疫分型的中国专家共识（完整版） 白血病免疫分型是利用不同单克隆抗体检测白血病细胞胞膜和胞质抗原，通过流式细胞术(FCM）分析其表型，实现对白血病细胞系列来源及其分化程度的诊断。白血病免疫分型已成为诊断白血病的必要依据，同时也可为微小残留病（MRD)的检测以及白血病的治疗和预后提供重要信息。白血病免疫分型是细胞形态学分型的重要补充和进一步深化，以荧光标记技术联合FCM检测并判定白血病免疫表型，具有准确、快速、客观、重复性好、特异性强等特点，提高了白血病诊断的准确性[1, 2]。 采用不同数量及组合的荧光标记免疫抗体处理白血病细胞并进行荧光检测及分型是免疫分型的关键环节。准确诊断需要选择一定数量的抗体，白血病免疫分型涉及多个造血系列的抗原，但目前国内甚至国际上均无规范化的方案可以借鉴；国内不同的医疗单位所用的抗体数量和种类均有较大的异质性，有些单位由于应用的抗体数量较少或抗体选择不当，影响对疾病的诊断、分期和预后的判断。鉴于国内的实际情况，中国免疫学会血液免疫分会临床流式细胞术学组经过多次讨论，提出以CD45/侧向散射光（SSC）为基础的中国FCM急性白血病免疫分型四色方案，本方案以2组表面抗原作为筛查抗原，试图利用相对少的抗体，达到对各个类型白血病进行较全面的检测，具有快速、客观、准确的特点。已在国内的多家医疗单位试用，证明此方案能够满足临床的需要[3, 4]。目前，虽然国际上有八色甚至十色方案[5, 6, 7]，但对仪器及操作人员的技术要求较高。鉴于国内的实际情况，我们首先提出中国FCM急性白血病免疫分型四色方案，

供从事急性白血病免疫分型的实验室参考，以期促进我国急性白血病免疫分型诊断的规范化及整体水平的提高。 一、四色方案的基本要求 理想的急性白血病免疫分型方案应满足以下几点要求：①识别白血病细胞，能将其与正常细胞或反应性细胞相区别；②鉴别白血病细胞的系列来源；③根据细胞的分化程度对疾病进行亚型分型；④鉴别用于检测MRD 的白血病相关免疫表型(LAIP) ;⑤帮助判断某些特异分子改变，即基因型检测；⑥提供预后相关及治疗靶点的免疫标志检测结果。 为了保证免疫分型的准确度，满足不同的临床需要，本共识将抗体应用分为诊断必选抗体和可选择抗体：必选抗体包括诊断必选及MRD检测必选抗体，后者主要是用于筛查治疗后MRD检测的LAIP，如果在治疗前未进行检测，治疗后可能难以弥补，因此均作为必需检测的抗体；可选择抗体包括白血病亚型诊断、基因型检查及治疗靶点等检测所需的抗体。各单位可根据具体情况进行选择性应用。 常用免疫荧光染料有FITC（异硫氰酸荧光素）、PE（藻红蛋白）、CY5（花青素）、preCP（叶绿素蛋白）、ECD（藻红蛋白-得克萨斯红）、APC（别藻蓝素）等，本共识推荐的荧光染料为perCP、FITC、PE及APC。 二、四色方案相关推荐 （一）适应范围 1．急性淋巴细胞白血病（ALL）：

急性白血病的临床特点

各型急性白血病的临床表现主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。一、起病多数病人起病急，进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状。部分病例起病较缓，以进行性贫血为主要表现。二、症状（一）贫血发病的均有贫血，但轻重不等，随病情的发展而加重。表现苍白、无力等。贫血的原因一方面是白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤，另一方面由于白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血。（二）出血多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3亚型往往出血较重。出血原因：血小板质与量的异常；白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂；感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。（三）发热是急性白血病常见的症状之一。大多数之发热为继发感染引起。感染热一般热度较高，常＞39℃伴有发冷、寒战、出汗、心动过速等中毒症状。病原菌除一般化脓性细菌之外，由于粒细胞减少、免疫功能降低，平时不致病的细菌也可引起严重感染。如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌等，此外，病毒、霉菌以及原虫（如肺孢子虫）也可见。白血病本身有时也可发热，称为非特异性热或肿瘤热。可由于白细胞破坏，释放致热原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成增加有关。肿瘤热的特点：体温往往＞37.8℃，即使高达40℃，但常无寒战、出汗、心速等中毒症状，检查无感染证据，足量抗生素治疗无效，但抗白血病治疗可使体温下降。三、体征（一）肝、脾、淋巴结肿大，急性白血病可有轻度肝脾肿大，但并非普遍存在。肝脾肿大除由于白血病细胞浸润外，还与新陈代谢增高有关，淋巴结肿大以急淋为多见，约50％病例在诊断时伴有淋巴结肿大，尤其是T淋巴细胞白血病。（二）骨及关节表现骨关节疼痛为常见之表现，胸骨压痛对白血病诊断有一定价值。急性粒细胞白血病还可在眼眶、肋骨及其他偏平骨的骨面形成肿瘤，称为粒细胞肉瘤（绿色瘤）。（三）其他浸润体征牙龈可因白血病细胞浸润而增生，多见于急单或急粒一单细胞白血病。皮肤浸润可出现丘疹或斑块。泪腺、唾液腺受浸润可出现无痛性肿大，称为Mikuliz /s综合症。男性睾丸受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复发的原因之一。 四、中枢神经系统白血病其表现有①脑膜受浸润，可影响脑脊液的循环，造成颅内压增高，患者出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿、外展神经麻痹等现象；②颅神经麻痹主要为神经根被浸润，特别是通过颅神经孔处的第3对和第7对颅神经受累引起面瘫； ③脊髓受白血病细胞浸润，以进行性截瘫为主要特征；④血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞，发生继发性出血，临床表现同脑血管意外。中枢神经系统白血病以急淋多见，急非淋中以M4和M5多见。

慢性粒细胞白血病慢性期临床路径及表单

慢性粒细胞白血病（慢性期）临床路径 一、慢性粒细胞白血病（慢性期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性粒细胞白血病（CML，慢性期）。 （二）诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）。 1.临床表现及体征：常见的临床症状包括乏力、头晕、腹部不适，也可出现全身不适、耐力减低、恶心等症状。 2.实验室检查： （1）外周血：白细胞数增多是本病的显著特征，分类中可见到各阶段原始及幼稚粒细胞，大多数患者嗜酸和嗜碱粒细胞增多，贫血多为正细胞正色素性，血小板多数增高或正常，增高程度与白细胞水平无相关性；

（2）骨髓：骨髓细胞显著或极度增生且以粒系增生为主；（3）遗传学／分子生物学：是确诊CML的必备条件，细胞遗传学检查发现Ph染色体或分子生物学检查证实BCR/ABL 融合基因存在均可确诊为CML。 3.分期： （1）慢性期（CP）： ①外周血或骨髓中原始细胞<10% ②没有达到诊断加速期或急变期的标准 （2）加速期（AP）： ①白细胞计数进行性增高和（或）进行性脾肿大 ②与治疗不相关的持续血小板减少<100*109/L）或增高>1000*109/L ③克隆演变 ④PB中嗜碱细胞≥20% ⑤PB或BM中原始细胞10%-19% （3）急变期（BP）： ①PB或BM中原始细胞≥20% ②骨髓活检原始细胞集聚

多参数流式细胞术检测急性白血病及浆细胞肿瘤微小残留病中国专家共识(完整版)

多参数流式细胞术检测急性白血病及浆细胞肿瘤微小残留病中国专 家共识（完整版） 多参数流式细胞术（multiparameter flow cytometry, MP-FCM）是运用不同荧光标记的多种抗体组合对造血细胞表面或胞内抗原的表达状况进行检测，进而对细胞的系列来源、分化程度、表型异常与否进行分析判断的高通量、高敏感性检测技术，其在恶性血液病的诊断分型、治疗监测、预后评估及治疗靶点筛查中已成为必不可少的实验诊断手段[1,2]。微小残留病（minimal residual disease, MRD）是指恶性血液病经过治疗达到血液学完全缓解后体内残存的通过形态学等传统方法无法检测到的任何水平的微量肿瘤细胞状态[3,4]。近年来，也有学者根据现有检测技术的局限性将MRD定义为可检测的残留病（measurable residual disease）。运用FCM检测恶性血液病MRD的研究始于20世纪80年代，利用2~4色FCM对急性白血病的治疗后样本进行检测，并基于在正常细胞分布之外的"空白"区域检测到异常表型的理论对MRD进行分析鉴别[5,6]；在过去的10年中，随着FCM水平的不断提高，特别是8~10色MP-FCM在MRD检测中体现出敏感性高、特异性好、适用范围广的优势，MRD的FCM检测从小规模样本的临床研究发展到大规模样本的临床验证，目前已成为恶性血液病临床疗效判断和预后分层的重要依据，而基于MRD指导下的个体化治疗可以使不同危险度分层组中的患者避免过度治疗或治疗不足，以提高患者的长期生存率[7,8,9]。

然而，由于白血病等恶性血液病存在不同程度的克隆异质性、不同治疗方案对免疫表型和克隆筛选的影响、化疗后不同时间点骨髓造血恢复的状况不一、不同基因背景的残留肿瘤细胞在复发时的增殖动力学不同等疾病自身因素的复杂性，以及不同检测中心在抗体组合、荧光搭配、样本处理、圈门策略、分析逻辑、主观经验、质控管理等诸多技术环节中的差异，目前国内外对于MRD的检测和分析还缺乏规范化，导致对MRD检测结果的临床解读和预后评估标准存在不一致性。为了使国内各检测中心对于MRD的FCM检测和分析逐步实现规范化和标准化，在可控因素范围内尽量减少检测结果之间的差异，中国免疫学会血液免疫分会临床流式细胞术学组通过各种学术讨论、多中心室间比对等一系列努力，形成了基于MP-FCM检测MRD的国内共识，供大家参考，也希望在此基础上不断完善，以期提高我国恶性血液病MRD检测的整体水平。本共识涉及病种包括急性髓系白血病（aute myeloid leukemia, AML）、急性T淋巴细胞白血病（T-cell precursor acute lymphoblastic leukemia/lymphoma, T-ALL），急性B淋巴细胞白血病（B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia/lymphoma, B-ALL）和浆细胞肿瘤（plasma cell neoplasms, PCN）。 一、MRD检测原理及方法 （一）MRD检测原理 FCM检测MRD的原理是通过分析细胞表面或胞内一系列抗原的表达模式来识别只在白血病细胞中出现而正常骨髓中不存在或存在比例极低的免疫表型，即"白血病相关免疫表型"（leukemia-associated

临床医师《内科学》急性白血病

临床医师《内科学》急性白血病 急性白血病（acuteleukemia） 急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。（名词解释，考生需牢记）。 1.临床表现起病急缓不一，病人常有贫血、出血、感染、各种器官浸润表现。 （1）贫血往往是首起表现，呈进行性发展，主要由于正常RBC生成减少。 （2）发热可低热，亦可高达39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。考试大网站收集较高发热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，其他有金黄色葡萄球菌、粪链球菌等，也可出现真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。 （3）出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。急性早幼粒白血病易并发DIC.血小板减少是出血的最主要原因，颅内出血为白血病出血致死最主要原因。 （4）器官和组织浸润的表现 ①淋巴结和肝脾大淋巴结肿大以急淋白血病较多见。轻度中度脾肿大，无红痛。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。可有轻至中度肝脾大。非慢性粒细胞的病急性变可见巨脾。 ②骨骼和关节胸骨下端局部压痛。 ③眼部绿色瘤常累及骨膜以眼眶部最常见，引起眼球突出，复视或失明。绿色瘤，很重要的名词解释）。 ④口腔和皮肤急单和急性粒一单核细胞白血病时，可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。 ⑤中枢神经系统白血病（CNS-L）CNS-L常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。 ⑥睾丸睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。 2.实验室检查 （1）血象WBC>100×109／L，称为高白细胞白血病，WBC<1.0×109／L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和（或）幼稚细胞一般占30%～90%，可高达95%以上，，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。有不同程度的正常细胞性贫血，约50%的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往极度减少。 （2）骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30%以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓"裂孔"现象。（很重要的名词解释）正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%急非淋白血病性原始细胞为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的30%以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变，Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，不见于急淋白血病，有助于鉴别急淋和急非淋白血病。 （3）细胞化学，急粒白血病NAP反应明显降低，急淋血病NAP反应增高，统编教材中，常见急性白血病类型鉴别表内容要熟悉。 （4）免疫检查 （5）染色体改变：多数可有染色体异常：如t（15；17）只见于M3，t（8；14）出现于B细胞急淋。考试大网站收集16号染色体结构异常最常见于M4嗜酸型及M2.

1 急性早幼粒细胞白血病临床路径

急性早幼粒细胞白血病临床路径急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3） （二）诊断依据。 根据《World Health Organization Classification of T umors. Pathology and Genetic of T umors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）,《血液病诊断及疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版） 1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 2.血细胞计数及分类。 3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 4.免疫分型。 5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH(必要时)。

6.白血病相关基因（PML/RAR 及其变异型）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会，白血病学组) 1.诱导治疗： （1）单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）： ATRA：25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d； 如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m-2，至少拆分为3天给予。 （2）ATRA联合三氧化二砷（ATO）： ATRA:25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d; ATO:10mg/d×28-35d。 可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。 2.缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，分别为DA,MA,HA 方案：

急性淋巴细胞白血病诊疗常规

急性淋巴细胞白血病诊疗常规 一、急性淋巴细胞白血病(ALL) 的诊断及分型 (一) ALL 基本诊断依据 1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大 等浸润灶表现。 2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低, 分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。 3、骨髓形态学改变: 是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30% 才可确诊为ALL 。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧 化酶(POX) 、糖原(PAS) 、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。 (二) ALL 的M IC 分型 除了临床及细胞形态学(M) 诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I) 及细胞遗传 学C) 检查,即M I C 分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M ) 检测, 即M ICM 分型。 1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB 分型标准分为L1、 2 和L3 型,但L1、2 型之间已不具有明显的预后意义。 2、免疫分型:分为T、B型二大系列: (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :具有阳性的T 淋巴细胞标志,如CD1 、CD2、CyCD3 、CD4 、CD5 、CD7 、CD8 以及TdT 等。(2) B 系急性淋巴细胞白血病(B 系ALL) :根据其对 B 系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为 3 个亚型: ①早期前 B 型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL) , CD79a、CD19 和(或) CyCD22 、CD10 及HLA2DR 阳性, Sm Ig、CyIg 阴性; ②前 B 型急性淋巴细胞白血病(Pre B2ALL) , CyIg 阳性, Sm Ig 阴性,其他 B 系标志CD79a 、CD19 、CD20 、CD10 、CyCD22 以及HLA2DR 常为阳性; ③成熟 B 型急性淋巴细胞白血病(B2ALL) , Sm Ig 阳性, 其他 B 系标志CD79a 、CD19、CD22 、CD10、CD20 以及HLA2DR 常为阳性。 此外,尚可见伴有髓系标志的ALL (My 2ALL) : 具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特 异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33 或CD14等) 。 3、细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变:有≤45 条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2) 染色体核型改变: 与ALL 预后有利的核型异常有: t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因; 与ALL 预后不利的核型异常有: t(9; 22) /BCR2ABL 融合基因; t(4; 11) /MLL2AF4 融合基因及其他MLL 基因重排。 (三)临床危险度分型 1、与儿童ALL 预后确切相关的危险因素: (1) 年龄在< 12 个月的婴儿白血病或≥10 岁的年长儿童。 (2) 诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L。 (3) 诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL) 者。 (4) 免疫表型为T 细胞白血病。 (5) 不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45 的低二倍体, t (4; 11) /MLL2AF4 融合 基因或其他MLL 基因重排,或t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因异常。 (6) 早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第8 天外周血幼 稚淋巴细胞≥1 ×10 /L (1000/ μl) ,定为泼尼松不良效应者(PPR) ,和(或) 标准方案联

218例急性白血病流式细胞术免疫表型分析

【全科临床论著】 218例急性白血病流式细胞术免疫表型分析 赵皓,余晾,吕合作,郑宏波,项平 【摘　要】　目的　研究急性白血病(AL)免疫表型特征及诊断价值。方法　采用流式细胞术(FC M)对218例初诊急性 白血病患者进行免疫分型。结果　急性髓系白血病(AML)患者均表达两种以上髓系抗原,其中部分伴有淋系抗原 (C D7)表达。急性淋系白血病(ALL)患者均表达淋系抗原,部分表达一种或两种髓系抗原。14例混合型白血病同时表 达两种以上淋系和髓系抗原标志。4例慢粒急淋变既表达髓系抗原又表达淋系抗原。结论　FC M免疫分型是在细胞形 态学和细胞化学染色基础上对急性白血病诊断与分型的重要补充。 【关键词】　急性白血病;免疫表型;流式细胞术 【中图分类号】　R733.7　R446.63　【文献标识码】　A　【文章编号】　167424152(2010)1021239202 Ana lysis of Imm unophenotype in218Ca ses w ith Acute L eukem i a by Flow Cyto m etry　ZHAO Hao,YU L iang,LV He2zuo, et al.Central L aboratory,the First A ffiliated Hospital of B engbu M edical College,B engbu233004,A nhui,China 【Abstract】O bjecti ve　To exp l ore the acute Leukem ia i m munophenotype and its diagnosis value.M ethods　A ssay the i m mune phenotype in218patients with acute leuke m ia by fl ow cyt ometer.Results　The patients with acute myel oid leukem ia(AML)ex2 p ressed more than t w o kinds of myel oid antigens;part of the m exp ressed ly mphatic antigens(CD7).The patients with acute ly m2 phoblastic leuke m ia(ALL)exp ressed ly mphatic antigens;part of them exp ressed one or t w o kinds of myel oid antigens.Fourteen patients with m ixed acute leuke m ia(MAL)showed t w o kinds or more ly mphoid and myel oid antigens.Four patients with chr onic granular differentiated t o acute ly mphatic leukem ia not only exp ressed myel oid antigens but als o exp ressed ly mphatic antigens. Conclusi on　The i m munophenotype by fl ow cyt ometry is the i m portant supp lementary t o acute leuke m ia diagnosis and typ ing in mor phol ogy and cyt oche m ical dyeing foundati on. 【Key words】　Acute leuke m ia;I m munophenotype;Fl ow cyt ometry 白血病细胞是一种高度异源性、异质性并具有一定增殖活力的恶性细胞。传统的F AB(法国、美国和英国形态学标准)分型是在细胞形态学和细胞化学染色基础上进行的,对急性白血病诊断与分型有其局限性。流式细胞术(Fl ow cyt ometry,M)是根据白血病细胞表面和胞内的特异性抗原,采用单克隆抗体对白血病细胞的来源和分化阶段进行更精细的检测和判断,从而弥补F AB分型的不足,对确定诊断、选择治疗方案和判断预后具有重要意义[1]。本文采用FC M对218例AL患者进行免疫表型分析,现将结果报告如下。 1　资料与方法 111　临床资料　218例患者为我院2008年10月-2010年2月血液科住院患者,年龄10～79岁,男性132例,女性86例。112　研究方法 1.2.1　取材　E DT A2K2抗凝骨髓或血液标本1m l。 1.2.2　仪器与试剂　F ACSCalibur流式细胞仪,购自BD公司。单克隆抗体:F I T C标记的CD2、C D33、HLA2DR、C D15、CD10,PE 标记的CD7、C D13、C D34、C D11b、C D19,Per CP标记的CD45, APC标记的CD5、CD14、CD20、C D45,同型对照I gG1/I gG2a以及混合抗体CD3/M P O/CD79a,透膜剂F I X&PER M及溶血素,以上试剂均购自BD公司,鞘液为自配的P BS缓冲液。 1.2.3　试验方法　表面标志染色:在各试管中分别加入E D2 T A2K2抗凝骨髓或血液50μl,按表1中的抗体组合分别加入相应的抗体或同型对照(F I TC、PE及PercP标记的抗体为30μl, APC标记的抗体为5μl)室温避光孵育15m in,分别加1000μl 溶血素,室温避光孵育10m in,离心去上清,P BS洗涤细胞一次,去上清,加入0.5m l P BS重悬细胞,上机检测。胞内标志染色:先用CD452APC同上进行表面染色、溶血、洗涤,然后加200μl 作者单位:233004安徽省蚌埠医学院第一附属医院中心实验室 通讯作者:赵皓,电子信箱:icecool1980@https://www.wendangku.net/doc/5a9212409.html, 固定液室温固定细胞15m in,P BS洗涤细胞一次,去上清,加200μl透膜液及胞内染色抗体或同型对照30μl,室温避光孵育10m in,离心去上清,P BS洗涤细胞一次,去上清,加入0.5m l P BS重悬细胞,上机检测。检测结果采用Cell Q uest软件进行分析:首先,在FSC/SSC散点图中,根据细胞大小和颗粒度进行设门选中有核细胞群体;然后,在C D45/SS C散点图中,根据CD45表达强度和颗粒度,对有核细胞进行设门,选中幼稚细胞群体;最后,再对幼稚细胞群体进行分析,确定各种标志的阳性率。判断阳性的标准为:胞内染色标志CD3/M P O/CD79a>10%,其他表面标志>20%。 表1　AL流式细胞术免疫分型抗体组合 抗体A1A2A3A4A5A6B1B2 F I TC I gG1CD2CD33DR CD15CD10I gG1CD3 PE I gG2a CD7CD13CD34CD11b CD19I gG2a MP O Per Cp CD45CD45CD45CD45CD45CD45-CD79a APC I gG1CD5--CD14CD20CD45CD45 2　结果 119例经临床确诊的AML各种抗原表达的阳性率依次为M P O(95.80%)、C D13(90.76%)、C D33(81.51%)、HLA2DR (73.95%)、CD34(54.62%)、CD15(30.25%)、C D11b (22.69%)、CD14(10.92%),其中有19例AML患者伴有淋系抗原C D7的表达。 经临床确诊为ALL的83例患者中,经FC M免疫分型,有21例为T系ALL,各种抗原表达的阳性率依次为CD3 (100.00%)、C D7(100.00%)、CD2(90.48%)、CD5(85.71%)、HLA2DR(61.90%)、C D34(42.86%),其中有4例患者伴有CD13等髓系抗原的表达;有62例为B系ALL,各种抗原表达的阳性率依次为CD79a(100.00%)、CD19(93.55%)、CD20 (82.26%)、C D10(69.35%)、HLA2DR(83.87%)、CD34 (69.35%),其中有5例患者伴有CD13等髓系抗原的表达。