当前位置：文档库 › 神经内科病历档案首页质控结果分析_刘正霞

神经内科病历档案首页质控结果分析_刘正霞

电子病历质控内容和方法

电子病历质控内容和方法 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。（5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。时限监控的内容、起始和结束时间见下表：

病历高质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时入院记录、24小时入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

神经内科病历模板

；’神经系统检查： 1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。 2、颅神经： 1）嗅神经：嗅觉正常。 2）视神经：视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。视野：无缺损。眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。 3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。 4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。 5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach 试验正常。 7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。 8）副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。 9）舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。 3、运动系统：肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动：无。肌张力：正常。肌力：正常。共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。 4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign)，克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业

人员为成员。第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。电子病历时限监控项目类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下

某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号：发布日期：2013.09.20版本号：1.0 修改日期：第一次修改：第二次修改：审签领导：审签领导：页码: 7 某某人民医院病案首页质控制度（试行）根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。 2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉

方式、麻醉医师。 2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 2.8其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 3、我院病案首页管理附页填写要求如下： 3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。 3.2 ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。 3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。 4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。 4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 4.2.1病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。 4.2.2病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取； 4.2.3质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

病历质控员工作记录

病历质控员工作记录本科室年度2０16 一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。二、病历质控员工作内容: 一、总体目标严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达9０%以上，乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1）首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录４8小时内完成； (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;

(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (５）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成; (７)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (２)对病重患者至少２天记录一次; (３)对病情稳定得患者至少３天记录一次; （4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (５）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; （6）主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整； 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; ４、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; ５、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;

神经内科大病历

住院病历姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男 73 汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里 415-3-102 市教委 2014年03月30日14时53 分 2014年03月31日08时30 分与患者关系儿子主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高

血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发

神经内科大病历模版

姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史无有过敏原：临床表现：过敏史外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟（无有）约______ 年，平均 ______ 支/日。戒烟（未已）约________ 年嗜酒（无偶有经常）约_________ 年，平均 ______ 两/日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）月经史：初潮年龄末次月经时间（LMP ）或绝经年龄月经周期（天）初潮—岁每次持续天末次月经日期______________________ 绝经年龄—岁周期 ____ 天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）生育史：（有/无）子个女个妊娠______ 次顺产_____ 胎流产_____ 胎早产_____ 胎死产_______ 胎难产及病情：家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病已故死因

母：健在患病已故死因

病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分： 1 ?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分 1 ?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。

★神经内科大病历

入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-29 11:00 婚否已病史采取日期1991-3-29 籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29 民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高（200/120mmHg），服降压药维持在（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。神经精神系：见现病史。余无特殊。运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。外伤及手术史：无。中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。（家族成员发病情况见下图）。

电子病历质控制度

住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书” 的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况，包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。（一）病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。（二）病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。（三）病历书写内容质控：

1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。三、住院电子病历质控管理要求（一）病历书写时限监控正常时限监控（详见附件）。（二）医师系统权限改变： 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

病案首页填写要求与质控内容(!!!)

病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。 1基本要求 1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。

4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致 3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重” 质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致 4出生地/籍贯/现住址/户口地址

科室病历质控记录本(外科)

编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本（外科）科室：日期：20 年 XXXXXX医院

目录一、HX-015 病历管理制度二、YL-050 病历书写制度三、病历质控记录（每月20份）四、月度病历质控总结分析五、季度病历质控总结分析六、年度病历质控总结分析

一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。

神经内科病历档案首页质控结果分析_刘正霞

电子病历质控内容和方法

病历高质量环节质控方法及质控点

病案首页质控制度及质控考核细则

神经内科病历模板

电子病历质控方法与流程

某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

最新神经内科大病历模版

病历质量环节质控方法及质控点

病历质控员工作记录

神经内科大病历

最新中医病历质控指南(1病案首页)

神经内科大病历模版

病案首页填写规定

★神经内科大病历

电子病历质控制度

病历质量环节质控方法及质控点

病案首页填写要求与质控内容(!!!)

科室病历质控记录本(外科)