医疗保险退休人员审批申请表

经开区基本医疗保险退休人员审批申请表姓名性别□男/□女民族汉退休性质□满龄/□提前照片

身份证号医保编号

身份□干部/□工人参加工作时间年月日批准机构西安经开社保中心参保时间年月日

工作单位四险单位编码

户口所在地居住地

联系电话1 联系电话2

养老金起领时间年月日养老金领取标准元参

加

工

作

简

历

参加医疗保险情况

费用补交

金额

需补缴基本医疗保险费：元，大写：

经办人：

年月日

业务部门拟办意见□符合享受基本医疗保险补交条件

□需补交所欠/缺基本医疗保险费,共计元

申请人确认及意见□确认以上所填内容，接受基本医疗保险制度规定的参保人员管理并继续缴纳补

充医疗保险金。

□确认以上所填内容，同意按上栏所填金额一次性补交所欠基本医疗保险费，接

受基本医疗保险制度规定的补交人员管理并继续缴纳补充医疗保险金。

申请人：

年月日

审核意见

申请人已符合享受基本医疗保险补交待遇有关条件，同意从年月起享受基本医疗保险待遇。

初审人：年月日审核人：年月日

说明：

1. 此表用于在西安经开区区退休时以单位身份参保人员在劳动行政部门批准退休后提请享受基本医疗保险待遇时使用；

2. 以单位退休人员医疗保险享受退休待遇最低实际缴费年限为从基本医疗保险启动之日（2000年元月1日）起至批准退休时间。参保后有中断缴费，需一次性补缴其中断缴费期间基本医疗保险费。

医保报销申请书

医保报销申请书 医保报销申请书一：大病医保报销申请书 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手

续为谢！ 特此申请 申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20xx年6月8日 医保报销申请书二：医保报销申请书 ***市医保中心： 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

关于医疗保险报销申请书范文

关于医疗保险报销申请书范文 生育医疗保险报销申请书 深圳市社会保险基金管理局XX分局： 本人XXX系深圳市南山高新区居民（女， * 号码XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX），20xx年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！ 申请人： (签字) 申请时间：20xx年X月X日 委托书 本人XXX系深圳市南山高新区居民（女， * 号码XXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人。20xx年X月X日本人与XXX（男， * 号码XXXXXXXXXXXX）登记结婚后，并于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。 鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托XXX（女， * 号码

XXXXXXXXXXXXXXX）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！ 委托人： (签字) 委托时间：20xx年X月X日 医疗保险（社保）报销申请单 报销申请须知： 1. 请清楚、完整、正确填写申请单； 2. 当年急诊或持蓝本门诊就医金额＞1800元，超过1800元部分扣除自费金额，报销50%； 3. 当年持蓝本住院或社保卡，出院结账时医院直接和社保结算，不再手工社保报销。 4. 报销时只提交收据及当日开药处方、诊疗费小条（不含挂号费）原件，并自己留好复印件；同时，提交检查结果和病历复印件。 5. 报销时收据及当日开药处方，请按时间顺序排好，所有诊疗费小条集中放在最上面，勿粘贴； 6. 请检查每张收据左上角是否有电脑打印的上传号，没有上传号的除盖急诊章外社保不能报销，用社保卡看病的单据直接交商保报销。 7. 有社保卡用蓝本看病的请在提交单据的同时提交社保卡，并书写未用卡说明。 8. 提交时间：每月1-15日收单。 9. 负责人：徐维娜，20层人力资源部，分机3017，weina1。 此联员工留存（作为交单依据时,需有交接人签字有效） 人力资源部收单人员签字： 收单日期：年月日（必须填写）

医疗报销申请书范文

医疗报销申请书范文 尊敬的同志： 你好！ 我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于 XX年12月在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医 院以情况不明（我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险，今年才 参保）和我母亲属于自残行为拒绝报销。 我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患 精神病，我觉得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残 行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史，那岂不是精神病患者从 第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况下对自己造成 的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围？ 不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销 相关住院费用？ 谢谢您的解答。 --------- 一、申请合作医疗需要提供的资料： 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。 二、申请农村合作医疗的补助程序： 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明，住院医药发票，医嘱费用明细表，出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表，由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。

医疗保险报销申请书

医疗保险报销申请书一：深圳市社会保险基金管理局XX分局：本人XXX系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： XXXXXXX;电脑号：XXXXXXX)，20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人： (签字) 申请时间：20XX年X月X日医疗保险报销申请书二：尊敬的兰坪县民政局领导：本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请申请人：20XX年6月8日医疗保险报销申请书三：***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

医疗报销委托书

医疗报销委托书 篇一：医疗报销委托书 办 理 养 老 、 医 疗 保 险 关 系 转 移 委 托 书 （ 转 出************** ************** 因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关 为我的代理人全权代表我办理相关事项。 对代理人在 办理上述事项过程中所签署的有关文件， 委托人均予以认可，并承担相应法律责任。委托期限： 自签字之日起至 ************** 提供《养老保险缴费凭证》 并返回委托人止。委托人承诺提供相关信息如下：姓名： 性别：联系电话：身份证号码： 户籍地地址 （ 详细地 址）： 委托人： 年 月 日 受托人身份证正反面复印件： （粘贴） （粘贴）篇 二：办理合作医疗的委托书委托 书 被委托人签字（按手 印）： 签 字 （按手印）时 间：篇三：费用报销委托书委 托 书 财务部： 本人 委托财务部把我的报销款 打入本 人 卡里，卡号为：额 为：。 特此委托。 , 金 本人签名：日 期：篇四：生育医疗保险报销代办委托 书（ 模板） 委 托 书 本人 xxx 系深圳市南山高新区居民 （女， 身份证号码 xxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保 险参保人。XX 年x 月x 日本人与xxx （男，身份证号码 xxxxxxxxxxxx ）登记结婚后，并于 手续，特委托 **************

XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政 策。 鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相 关事宜，现全权委托xxx （女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxx ）代为办理生育医疗保险报销相 关手续，请予以办理为感！委托人：（签字） 委托时间：XX年x月x日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局xx 分局：本人xxx 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx ），系本地生育 医疗保险参保人（社保卡号：xxxxxxx ；电脑号：xxxxxxx），XX年x月x日登记结婚。 因本人家庭及工作单位地点目前均在xx 省xx 市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为 xx市xxxxxx院。本人于XX年x月x日在xx省xx市xxxxx 院异地就医剖腹生下一女， 属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医 疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！ 申请人：（签字） 申请时间：XX年x月x日篇五：医保委托书介绍信广州市医疗保

武汉市本医疗保险医疗费用现金申报审核表 武汉市社会保险医疗费用申报表 个 人申请书

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用现金申报审核表 参保登记社区(盖章): 经办人: 联系电话: 填表人: 填报时间: 年月日审核人: 复核人: 填报说明: 1、凡是加深颜色的栏目由个人填写。 2、随报①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结④身份证复印件⑤使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧转院审批表 3、参保居民填写此表后到参保登记社区盖章

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用现金申报审核表 参保登记社区(盖章): 水果湖街XXX社区 经办人: 张XX 联系电话: 130000000 填表人:张XX 填报时间:2013年2月1日审核人: 复核人: 填报说明: 1、凡是加深颜色的栏目由个人填写。 2、随报①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结④身份证复印件⑤使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧转院审批表 3、参保居民填写此表后到参保登记社区盖章

申请 XXX之女XXX，性别：女，身份证号：4201XXXXXXXXX，现住武汉市XX区XX 大道XX号小区X栋X单元XX室，于20XX年XX月在XXXX社区办理居民医保，并已缴纳20XX年保费，因医保卡未办好，暂未领取医保卡。因肺炎，于20XX 年X月XX日在XXX医院住院，于20XX年X月XX日出院，共住院X天，产生医疗费用XXXX元，现需要现金报销，望批准！ 为感！ 申请人：XXX（XXX之父亲或者母亲） XXXX年X月XX日（社区盖章）

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 目录 第一篇：医保申请书 第二篇：重症医保申请书 第三篇：慢性病医保申请书 第四篇：自愿放弃大学生医保申请书模板 第五篇：关于恢复医保资格的申请书更多相关范文 正文 第一篇：医保申请书医保定点零售药店申请报告桂林市四季堂药房成立于2020年7月，原来名称为桂林市四序大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是医保定点药店），桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，

所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的住民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品谋划许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及 医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保办理专门布局，医保定点刷卡办理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文卖力医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一 名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数目，金额 管理。积年没有药品谋划，价格等方面的违法违规环境出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的主顾比力多，营业员办事热情态度好，而且营业员都有富厚的临床经验，可以很好的给主顾引导购药，如今药品还不是很全，以后逐步完善。申请单位：桂林市四季堂药房 申请时间： 2020年10月18日 第二篇：重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办： 本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病 已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏 病重症患者。虽然这三十年我恒久对峙服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不克不及再接纳守旧治疗，必须举行手术治疗。2020年2月，我在武

医疗保险报销申请书

医疗保险报销申请书 医疗保险报销申请书一： 深圳市社会保险基金管理局xx分局： 本人xxx系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： xxxxxxx;电脑号：xxxxxxx)，20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人： (签字) 申请时间：20xx年x月x日 医疗保险报销申请书二： 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术

治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请 申请人： 20xx年6月8日 医疗保险报销申请书三： ***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人：### 日期： 医疗保险报销申请书

职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表 填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码： 个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码： 注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份 2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》 原件及复印件。 3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险 经办机构提出转院申请，办理转院手续。 4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（https://www.wendangku.net/doc/5815496031.html,） 5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程 1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》 2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。 3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。 4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。 （二）异地或急诊生育待遇申领流程 1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。 2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。 3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 桂林市四季堂药房成立于2014年7月，原来名称为桂林市四季大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是(来源说明：，桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品经营许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构，医保定点刷卡管理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量，金额 管理。历年没有药品经营，价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的顾客比较多，营业员服务热情态度好，而且营业员都有丰富的临床经验，可以很好的给顾客指导购药，现在药品还不是很全，以后逐步完善。 申请单位：桂林市四季堂药房 申请时间： 2014年10月18日 第二篇：重症医保申请书 重症医保申请书 蔡甸区医保办： 本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。2014年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 2014年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损

医保报销申请书

医保报销申请书 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！ 特此申请

申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20xx年6月8日 医保报销申请书二：医保报销申请书 ***市医保中心： 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人### 申请时间：xx年xx月xx日 医保报销申请书三：生育医疗保险报销申请书 深圳市社会保险基金管理局xx分局： 本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：全文结束》》xxxxx；电脑号：xxxxxxx），20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。 本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

医保报销申请报告

医保报销申请报告 篇一：医疗保险报销申请书 医疗保险报销申请书 >医疗保险报销>申请书一：生育医疗保险报销>申请书>>（286字）深圳市社会保险基金管理局XX分局： 本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX），20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！ 申请人：(签字) 申请时间：20XX年X月X日 >医疗保险报销申请书二：大病医保报销申请书>>（496字） 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况

较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在 丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！ 特此申请 申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20XX年6月8日 >医疗保险报销申请书三：住院医疗保险报销申请书>>（163字） ***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前

市医保申请表

南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请表 申请单位（盖章）： 申请时间： 南宁市人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔或计算机填写，要求字迹工整清楚，内容真实； 二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由南宁市人力资源和社会保障局负责填写。 六、提交本申请表时，需提供以下有效的证明材料: （一）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请； （二）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表； （三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）和法定代表人或负责人身份证复印件，注：军队（武警部队)的医疗机构需提供《事业单位有偿服务许可证》和《事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件； （四）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料； （五）医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度； （六）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等）； （七）医疗机构人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料以及依法缴纳社会保险费的证明材料； （八）医疗机构营业场所产权证明或租赁合同； （九）报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件； 以上属证件类的验证件原件，交复印件。

关于申请南宁城镇基本医疗保险 定点医疗机构资格认定的请示 （示范文本） 南宁市人力资源和社会保障局： 我（医院、卫生院、社区卫生服务中心（站））始建于XXXX年XX月，属于XX（全民、股份制、私营）所有制医院（卫生院、社区卫生服务中心（站）），位于南宁市XX路XX号，医院（卫生院、社区卫生服务中心（站））建筑面积XXXX平方米，医院（卫生院、社区卫生服务中心（站））职工XXX人，其中卫生专业技术人员XXX 人。医院（卫生院、社区卫生服务中心（站））内设XX个科室，设有病床XX张。我院（医院、卫生院、社区卫生服务中心（站））医疗质量和诊疗技术水平不断提高，现为X级X等医院；上一年度看病门诊XXXX人次，住院出院病人XXXX人次，业务收入XXXX万元，支出XXXX万元。我院（医院、卫生院、社区卫生服务中心(站）)的基本条件符合城镇基本医疗保险定点医疗机构的规定，为方便基本医疗保险参保人员就近就医治疗，现特向你局申请南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定。 联系人：XXXXXXXX；联系电话：XXXXXXX 手机：XXXXXXXXXXXXX 单位名称: XXXXXXX（盖章） XXXX年XX月XX日

医疗保险报销申请书范文

医疗保险报销申请书范文 Model of medical insurance reimbursement application

医疗保险报销申请书范文 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义， 便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 尊敬的兰坪县民政局领导： 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张*莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备 生育要小孩。20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我 在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于 20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费 了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，

特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请 申请人： 20XX年6月8日 -------- Designed By JinTai College ---------

职工医疗保险申请书

职工医疗保险申请书 “某某保险公司，我公司某某人因某种原因的需要，需要办理某种医疗保险业务，请给予办理”既可以了。完后主要是填写各种表格，去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。 咨询→填写《参加社会保险登记表》→审核材料→缴纳保险费→签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册 医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。 (一)具有本市户籍(含蓝印户口，以下同)的在职人员; (二)退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员; (三)退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员; (四)市政府规定的其他在职人员。 下列人员参加住院医疗保险： (一)非本市户籍的在职人员; (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员; (三)具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。 经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综

合医疗保险。 1.住院医疗救助对象 2.住院医疗救助范围。住院医疗就医医院、用药范围、诊疗项目参照城镇职工基本医疗药品标准和新型农村合作医疗药品目录标准，救助标准按住院医疗费用总额扣除城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗报销后个人实际支付部分80%给予救助。救助范围主要包括床位费、药品费、手术费、抢救费、常规护理费、检查费(单人单次限额500元)、治疗费(单人单次限额1000元)。年度内住院医疗救助最高额度为60岁以上的(含60岁)为4000元;60岁以下的为5000元。 3.住院医疗统筹救助程序。住院医疗救助根据量入为出、收支平衡的原则，城乡低保对象住院医疗统筹经个人申请、社区(村委会)核实、街道(镇)民政办审核后，填写《江宁区城乡低保对象住院医疗经费统筹花名册》加盖公章后报低保科，同时输入电脑报盘，经确认后统一办理住院医疗统筹。每月5日、15日、25日三天为住院医疗救助结算日，由各街道(镇)民政办将填写的住院医疗救助审批表、住院病历、出院小结、发票原件或城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗报销发票复印件(需由医保或合疗部门载明已报销金额并盖章)、住院医疗用药明细清单、低保证复印件、转院治疗的相关材料一同集中报送到低保科，低保科和计财科对

医疗保险的申请书-

医疗保险的申请书? 怎么写医疗保险的申请书? 怎么写医疗保险的申请书“某某保险公司，我公司某某人因某种原因的需要，需要办理某种医疗保险业务，请给予办理”既可以了。完后主要是填写各种表格，去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。缴纳基本医疗保险基金程序咨询??填写《参加社会保险登记表》??审核材料??缴纳保险费??签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》??办理缴费情况认定手续??领取医疗保险手册基本医疗保险的各险种的参保对象医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。下列人员参加综合医疗保险：(一)具有本市户籍(含蓝印户口，以下同)的在职人员;(二)退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(三)退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(四)市政府规定的其他在职人员。下列人员参加住院医疗保险：(一)非本市户籍的在职人员;(二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;(三)具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。 一、医院医保补助申请书怎么写 ****医保中心:

因本人***某种疾病需要住院，在***医院*天的治疗期间，用掉费用****元，我购买了医疗保险，现申请社保中心审核并进行报销。 特此申请 申请人：xxx 申请时间：x年x月x日 二、能够报销的医疗费用包括哪些? 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。其中医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用. 三、医疗保险不予支付的费用主要包括以下几类： 1、服务项目类。 (1)挂号费、病历工本费。 (2)会诊费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。 2、非疾病治疗项目类。 (1)各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。 (2)各种减肥、增胖、增高项目。

医疗费用报销申请书

医疗费用报销申请书 医疗费用报销申请书一：医疗费报销申请报告 尊敬的领导： 我是()的一名退休职工，名叫,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。 退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚 未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗 费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。 我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致

敬礼！ 南昌轻工机械厂退休职工： 20xx年2月18日 医疗费用报销申请书二：医疗费用报销申请 xxxx有限公司： 本人xxx , 身份证号: xxxxxxxxxxxxxx ，系xxx 车间工人，在xxxx年xx月x日工作时不慎受伤，造成xxxxxxx , 因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于xxxx年x月x日至xxxx 年x月xx日在xxxxxxxxx 骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计xxx元（大写：人民币xxxxxx元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。 此致 敬礼 申请人： 申请日期：xxxx 年xx月xxx日 医疗费用报销申请书三：关于报销医疗费的申请报告 尊敬的领导： 我叫XXX，是XXX学校的一位老师，今年38岁。 我于20xx年11月份在X x x学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。20xx年2月13 日

医疗费用报销申请书

医疗费用报销申请书一：医疗费报销申请报告 尊敬的领导: 我是 ( )的一名退休职工,名叫 ,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。 退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。 我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致 敬礼! 南昌轻工机械厂退休职工： 20xx年2月18日 医疗费用报销申请书二：医疗费用报销申请 xxxx有限公司： 本人xxx，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，系xxx车间工人，在xxxx年xx月x日工作时不慎受伤，造成xxxxxxx，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于xxxx年x月x日至xxxx年x 月xx日在xxxxxxxxx骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计xxx元（大写：人民币xxxxxx元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。 此致

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明 该表必须机打,不能手工填写 1.“单位名称,公章,”,不填。 2、“社保登记号”,不填。 3、“姓名”,填写参保人姓名,与身份证上一致。 4、“参保时间”,不填。 5、“身份证号码”,填写参保人身份证号码,与身份证上一致。 6、“手册号”,不填。 7、“就诊医院”,填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期”,填写参保人末次月经至分娩日期。 9、“孕周”,不填。 10、“胎数”,不填。 11、“难产”,不填。 12、“医疗类别”,门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画?,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列,分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报,,并将门诊报销票据起止日期填好,报销住院时在住院前面的框里画?,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。 13、“报销单据数”,不填。 14、“总金额,元,”,填写本次申报费用的总金额。 15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费

用”,按照所申报的医疗费收据分类汇总。 项目类别涉及范围 西药费西药 中药费中成药、中草药 常规检查、核磁、CT、胶片、 检查费 B超、放射、病理费 治疗费、输氧费、手术费、护 治疗费 理费、输血费、注射 化验费化验 材料费材料费 医事服务费医事服务费 其他、诊疗费,小票,、诊察 其他费、留观床位费、取暖费、陪 护费 16、“拒付金额”和“拒付原因”,不填。 17、“付费项目”,不填。 18、“单位经办人员”,不填。 19“电话”,不填。 20、“申报日期”,不填。 21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”,不填。

青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表

青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表

注：本表一式三份，医保经办机构、转出医院、病人各持一份，请注意保存。 青岛市异地转诊医疗告知书 参保人，您好！ 现将异地转诊的办理和医疗的有关事宜告知如下，请仔细阅读。 一、办理异地转诊需同时具备以下条件： （一）所患疾病属疑难疾病，经本市三级甲等或市级专科医院组织专家会诊，无法确诊的，或受本市医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步治疗的。 （二）转往异地就诊的医院应是当地基本医疗保险的定点医疗机构。 （三）转往异地就诊的医疗机构诊疗水平应高于本市。 二、办理异地转诊的程序： （一）本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请，由主治及以上医师填写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》，经医院组织专家会诊并提出意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院长审查签字同意。 （二）经办人携带《异地转诊审批表》和医学专家会诊意见，到市医保中心办理审批手续，符合异地转诊规定的，给予核准。 三、一次转诊只能选择一所医院，办理一次住院治疗。自审批之日起有效期为6个月，超过6个月或第二次就诊的需重新办理转诊手续。恶性肿瘤患者术后需继续放化疗的，视同一次转诊。 三、异地转诊发生的住院医疗费，个人负担比例比我市住院结算高5个百分点。在异地发生的门诊治疗费用，医保不报销。 四、异地医疗的治疗项目和价格严格按青岛市医保“三个目录”范围和规定执行，为了减少您的医疗负担，请您尽量使用医保范围内的药品和治疗项目。 五、异地治疗的医疗费先由本人垫付，出院后3个月内，请您及时携带如下材料到市医保中心办理报销手续：

①住院病历和医嘱单复印件、出院记录、检验检查报告单复印件和相关的手术、麻醉记录复印件等材料。 ②各类治疗费用的明细清单和有效的医疗费用发票。 ③《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》和本人《医保卡》。 青岛市医保中心全体职工祝您早日康复！ 青岛市医疗保险管理中心