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大咯血的急救程序

大咯血的急救程序

住院医师培训

案例分析

患者,曹XX,女,58岁

发现腹膜后巨大肿瘤2月余,CT提示肿瘤巨大包饶大血管,无法手术。病理提示低分化癌

于2007年10月22日经化疗治疗

因化疗后高热3天,咯血1天

于2007年10月28日晚18:30来院就诊

神志清,少量咯血。急查血常规并等待结果

于2007年10月28日18:50突然出现咯血,呼吸心跳骤停,意识丧失

予胸外按压.气管插管,先予气囊辅助呼吸,后予呼吸机辅助呼吸,反复吸引痰血痰

予多巴胺升压药维持,反复静注心三联.呼二联,加强止血等治疗,通知病危,经积极抢救,最终因抢救无效

2007年10月28日23:30宣告死亡

我院化验血常规示白细胞1.2×10.9 ,血小板12×10.9 。死亡原因考虑因血小板减少引起咯血而致窒息。

在此诊疗过程中患者家属认为,医生脱岗,抢救不及时

急危重症的快速识别

急诊的分诊

急诊的分诊目的:

主要症状和体征进行初步判断,分清疾病轻重缓急及隶属关系专科,及时安排救治程序并指导专科就诊,以简单迅速的评估

病情分类

Ⅰ类:危急症

病人生命体征极不稳定

如心脏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、咯血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等

急诊的分诊

Ⅱ类:急重症

- 有潜在的危险

-病情有可能急剧变化,需要紧急处理与严密观察

-如胸痛怀疑心肌梗死,外科危重急腹症,突发剧烈头痛,严重创伤、烧伤,严重骨折,高热等

急诊的分诊

Ⅲ类:亚紧急

- 一般急诊,病人生命体征尚稳定

-没有严重的并发症,如闭合性骨折、小面积烧伤等

Ⅳ类:非紧急

-可等候,也可到门诊诊治

- 轻、中度发烧,皮疹,皮-擦伤等

常见急危重症的范畴

脑功能衰竭

各种休克

呼吸衰竭

心力衰竭

肝功能衰竭

肾功能衰竭

有生命危险的急危重症五种表现

A. Asphyxia 窒息及呼吸困难

(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)

B. Bleeding 大出血与休克

(短时间内急性出血量>800ml)

C. C1:Cardiopalmus 心悸或者

C2 :Coma 昏迷

D. Dying (die) 正在发生的死亡

(心脏停搏时间不超过8 ~10分钟

急危重症的医学专业特点

突发性、不可预测,病情难辨多变

救命第一,先稳定病情再弄清病因时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗

注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗

最重要的专业思路与对策

患者病情按轻重缓急分为五类

(1)先“开枪”、再“瞄准”!

A、呼吸困难(Asphyxia)

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧

(2)先“开枪”、再“瞄准”!

B、大出血(Bleeding)

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容

(3)先“开枪”、再“瞄准”!

C1、心悸(Cardiopalmus)

—端坐体位

—有效吸氧

—建立静脉通路

(4)先“开枪”、再“瞄准”!

C2、昏迷(Coma)

—开放气道

—有效吸氧

—建立静脉通路

(5)先“开枪”、再“瞄准”!

D、濒死状态(Dying)

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症:

(1)体位——仰卧、侧卧或端坐位

(2)开放气道——保持呼吸道畅通

(3)有效吸氧——鼻导管或面罩

(4)建立静脉通路——应通畅可靠

(5)纠正水电酸硷失衡——酌情静

脉输液(多选平衡盐液和糖水)

4、狭义的ABCD急救流程:

仅适用于心肺复苏——

A 判断+气道:徒手开放气道

B 呼吸:口对口人工呼吸

C 循环:胸外心脏按压

D 电击除颤+复苏药物(高级)

5、现场急救“七大”基本技术:

要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是:

(1)基础生命支持(BLS):

有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏ABC

b.电击除颤D(及心电图识别)

c.复苏药物(及气管插管)

3、广义的ABCD“万用”急救流程:

适用于任何急危重症——

A.判断+气道:快速判断,

确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸:给氧+ 人工呼吸

C.循环:心脏+ 血管+ 血液

D.评估:抢救过程中不断检查和

床旁持续监测生命八征

各种支持疗法与高级手段:

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常

脑功能支持——降颅压、亚低温

肾功能支持——人工肾、血液净化

肝功能支持——人工肝、保肝药物

通过对所谓生命“八征”(包括T、P、R、BP,C、A、U、S)的重点体格检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴

有关急危重症的处理技巧,请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”

采取最基本的五项急救首要措施,广义和狭义的ABCD急救流程

现场急救“七大”基本技术

以及各种支持疗法与高级手段

大咯血的急救程序

一、概念

咯血指喉以下部位出血(环状软骨为界)并咯出或吞咽。

大咯血指每次≥100ml,或24h≥500ml

但部分人出血后将血吞咽入胃,或无力咯出而积存于气道,数量不足以反应实际病灶,但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状,仍视为大咯血

病因与发病机制

常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等

90%以上来源于支气管动脉

临床表现

常有原发肺内病变存在

且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌

上消化道出血及咯血心源性、肺源性

病情评估

临床特征:

可有肺结核,支气管扩张,肺癌,二尖瓣狭窄血液病史

喉痒,咳嗽,咯鲜红色含气泡或痰液的血液

咯血量的估计:

短时间咯血量〈400ml ,血压,脉搏无明显变化

达700-800ml血压,脉搏轻度变

一次咯血≥1500ml即发生休克

咯血量的估计

⑴因咯血导致窒息、低血压休克者

⑵单次咯血量超过100ml者或24h咯血量超过400 或48h 超过600ml 者

⑶老年肺功能差,24h 咯血量超过200ml者均视

为大咯血

但咯血量无论大小均可能引起窒息,且小量咯血后也可发生大咯血,故对大咯血的判断应有动态观点,严密观察小量咯血病人,积极处理

病情评估

血块阻塞气道引起窒息先兆:

⑴咯血突然减少或停止

⑵面色苍白、突然胸闷,精神紧张,端坐呼吸烦躁或神情呆滞,喉头噜噜作响,大汗淋漓

⑶一侧或双侧呼吸音消失

出凝血机制检:

特别伴皮肤、粘膜、多器官出血,怀疑PTE者,应作APTT、D-二聚体检查

痰: 痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞检查. 大咯血的标准诊断策略主要:

常规胸部X线检查

支气管镜检查

胸部CT

支气管动脉造影

评估出血和病变部位

常规胸部X线检查:初步评估肺实质及胸膜疾病,帮助确定出血侧,但无法进一步评估出血血管,并可漏诊部分病变

支气管镜检查:确定出血部位、临时紧急止血及控制气道防止窒息

支气管镜检查

多配合纤支镜局部止血治疗,多用于:

①大咯血保守治疗效果不明显,诊断不明,为手术,而了解出血部位.

②胸片和CT无明确病灶

③准备局部止血.

④外伤咯血,为了解有无支气管断裂.

⑤肺术后咯血,了解有无残端出血

支气管镜检查

在咯血未止的情况下作此检查

作好生理监测

抢救准备

充分吸血,吸氧

出血严重污染纤支镜,看不见病灶,可与硬质气管镜配合CT、MRI

多排螺旋CT(MDCT)方便、快速及准确

MDCT可详细的评估整个胸腔,包括纵隔及肺实质

通过胸腔及上腹部的CT血管造影(CTA),可紧急确定出血部位及异常血管

为支气管动脉栓塞或手术治疗提供指导CT、MRI

多排螺旋CT(MDCT)

(1)可通过肺窗及纵隔窗紧急评估肺实质,帮助准确识别咯血的来源及可能的原因

(2)对进入气道和肺泡血液的后果进行评估

(3)最重要的是通过MDCT肺血管造影结合冠状位、矢状位及轴位的两维最大密度投影重建图像和三维容积及选择重构图像,可精确显示支气管及非支气管体循环动脉、肺动脉,绘制详细的胸部血管交通图,确定出血的部位

支气管动脉造影检查:

迅速对病变及出血部位进行评估为BAE作准备

可以了解出血的支气管动脉(出血未完全停止时作),决定栓塞血管部位

了解有无血管畸形,特别是颈动脉交髓支,预防截瘫

检查前应先行MDcT检查,以确定要栓塞的血管,防止造影时找不到出血的”罪犯”血管

可发现

支气管动脉异常扩张

动脉瘤(如结核所致Rasmussen氐动脉瘤)

肺支气管动脉瘘

发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗,均是栓塞的主要依据

既使病因明确的病,如肺结核,支扩,肺囊肿等,因可了解支气管动脉损伤,为BAE治疗也是必要的

肺动脉造影

大咯血多数为支气管动脉(体循环)

但少数,特别是BAE后再出血,可能有肺动脉出血

在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影但毕竟发病较少。国内开展不多

紧急处理

原则:

迅速止血

维持呼吸道通畅

防止窒息,休克

治疗原发病

紧急处理

急救程序:

卧床,取半卧位或出血侧卧位,迅速体位引流

清除口鼻腔内血块,必要时行气管内气管内插管,吸出血块

建立静脉通路,吸氧,心电,血液血氧饱和度监测

烦躁,恐惧者:地西泮10mg 肌注呼吸抑制,神志障碍者禁用

保持大便通畅,大便时禁用力或屏气,必要时用润滑剂或缓泻剂

解除患者紧张情绪,鼓励患者尽量将血咯出,毋须强忍咽下,因过度紧张导致血压升高时,可少量应用镇静剂。

咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药,禁止使用吗啡等强镇咳药

对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者,尽量不用镇咳药,避免抑制咳嗽反射而导致窒息。

止血药物的应用

大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5种药物

止血药物的应用

作用于血管或减少毛细血管通透性的药物

垂体后叶素:强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物

应用方法:5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液静脉推注,10~15分钟完,续10U于250ml液体中以2U/h维持。每日量控制在30~50U以下

注意事项:孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用

止血药物的应用

普鲁卡因、酚妥拉明:扩张血管,降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。

方法:普鲁卡因,皮试阴性方能使用,40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml,10~15min iv,bid,或300~500mg 溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴,bid。

注意事项:有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。

酚妥拉明:10~20mg加入5%葡萄糖250~500ml缓慢静滴,注意监测血压

止血药物的应用

乌拉地尔

持续静脉泵入,应从小剂量开始,并监测血压,输入速度根据患者的血压酌情调整

推荐初始速度为2 mg/min,维持速度为9 mg/h

本药特别适合并存高血压及冠心病左心衰竭患者

止血药物的应用

安络血、维生素C等,降低毛细血管通透性,增加毛细血管抵抗力

作用于血小板和抗纤溶系统药物

酚磺乙胺(止血敏):增加血小板循环量,增加血小板功能和血小板黏附性

每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可

立止血:促进出血部位血小板聚集,有垂体后叶素禁忌症者可选用本药

肌肉注射1ku每日1~2次,一日剂量不超过8KU,3天为1疗程氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸:能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子,阻止纤维蛋白溶酶的形成,抑制纤维蛋白溶解,达到止血目的,不可重迭使用

静脉应用:氨基己酸每日用量不宜超过12g,氨甲苯酸不超过0.6g,氨甲环酸不超过1g。

亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K3)

抗休克积极抗休克,尽快补充血容量是最主要的措施。立即配血

有输血指征(脉搏>120次/min,红细胞<3×1012/L,血红蛋白<70g/L,收缩压<90mmHg(12kPa)时)可以输血

在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品

大咯血急救程序

内镜止血

纤维支气管镜对大咯血的应用价值:

明确出血部位

清除血块

止血,相对安全

术前准备:

作好气管插管及心肺复苏的准备

给氧条件下进行

麻醉充分

经口进镜

内镜止血

血块清除:钳取配合负压吸引

局部用药:

凝血酶200U或500U,直接涂于出血灶,或0.1%肾上腺素0.3~0.5ml对准出血灶滴入

气囊导管止血:

大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁,用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管,充水或充气压迫支气管,下段出血可用吸引器吸引

内镜止血

冷盐水灌洗:

4℃冷盐水500ml或加肾上腺素4mg,一次注入50~100ml,保留1分钟后抽回,应用时注意给氧,勿使血氧饱和度过低

激光止血:多用于已明确诊断为肺癌者

大咯血的介入治疗----支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization,BAE)

1964年Viamonte首次报道选择支气管动脉造影成功1972年Remy首次报道支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization,BAE)用于治疗大咯血。现已肯定BAE 为大咯血一线急救诊疗措施

国内于1984年报道应用以来,广泛应用于大咯血已取得很好效果

常用的材料有明胶海绵颗粒,氧化纤维素,聚乙烯醇,钢圈

有人发明“夹心”法栓塞,先用明胶海绵微粒,再用高渗盐水和红霉素注射,最后再用明胶海绵栓塞

大咯血的介入治疗----支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization,BAE)

大咯血血管来源解剖:

大咯血90%来自支气管动脉

其他如肺动脉、锁骨下动脉、腋下动脉、肋间动脉、乳内动脉、膈动脉、支气管静脉来源者不足10%

但支气管动脉来源开口,位置及其分支数量存在很大的个体变异

大咯血的血管来源解剖决定了支气管动脉栓塞术是诊治大咯血的有效手段

(大咯血的介入治疗----支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization,BAE)

BAE抢救大咯血的理论依据:

由于肺组织是由支气管动脉和肺动脉双重供血,所以其出血的靶血管栓塞后,不会造成肺组织的缺血坏死,虽然肺动脉系统参与肺组织的供血,但很少成为大咯血的原因

咯血大部分源于支气管动脉,其他亦有来自锁骨下动脉分支、腋动脉分支、相应的肋间动脉、膈动脉等

炎症病灶中的肺动脉常常闭塞,而支气管动脉往往扩张,扩张的支气管动脉较易插管,栓塞疗效显著

(大咯血的介入治疗----支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization,BAE)

自从1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization,BAE )

适应证:

1. 急性大咯血危及生命,暂时不具备手术条件者(即使急诊手术,病死率也很高)

2. 反复大咯血内科治疗无效

3. 肺功能低下不宜手术切除者

4.咯血经手术治疗复发者

大咯血的介入治疗----支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization,BAE)

致命性大咯血多为支气管动脉破裂所致,内科药物治疗效果较差

大咯血期间外科手术死亡率高达30%一40%

BAE: 血管内栓塞治疗由于其创伤小,对于患者身体状况要求较低

且有效率高、并发症少,是救治致命性大咯血的最有效措施之一

国内外资料显示:

即刻止血成功率达70%一100%

短期疗效(1个月内有效率)54%一91%

长期疗效(3个月后有效率)45%一84%

导致大咯血的常见出血机制

①各种急、慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁,炎症病灶中的肺动脉常常闭塞,而支气管动脉往往扩张后破裂后出血

②各种病灶坏死形成空洞,周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤,在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血

③肺循环高压,如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血以及各种先天性血管发育异常等

咯血病变区血管造影表现:

直接征像:

1.对比剂呈片状,云雾状进入血管外肺野

2.斑点状渗出影

间接征像:

1.供血支气管动脉扩张,扭曲成大量新血管网丛状分布

2.支气管动脉增粗伴动脉瘤形成

3.支气管动脉---肺血管分流(B-P分流)

咯血病变区血管造影定位

-术前准确定位是栓塞治疗成功与否的关键

-一些病例的咯血病灶不仅是支气管动脉供血或是多支动脉供血

- 应仔细检查相应的肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、腋动脉及、膈动脉等

-为减少盲目寻找和避免遗漏,可以先行胸主动脉造影

- 若上述体循环分支均未见异常,应考虑到肺动脉出血可能影响支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效的因素

栓塞剂的选择咯血病灶存在多支血供

微导管的选用

基础病变的程度与原发病的控制

血管收缩药物的使用

侧支循环的存在

BAE(支气管动脉栓塞)并发症及处理

动脉插管所致常见并发症和异位栓塞

低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困难,主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致,一般不需特殊处理,吞咽困难者应进流质饮食

短暂的、中度的前额和眼眶的牵涉痛---栓塞使支气管动脉扩张,后肺丛的交感传入神经经颈交感神经链传至三叉神经丛,引起眼神经和眶上神经的牵涉痛,可给于对症处理

BAE(支气管动脉栓塞)并发症及处理

脊髓损伤(横贯性脊髓炎)发生率0.4%-4%

--应立即撤管,给予地塞米松10-30mg+NS100ml 静滴甘露醇静滴减轻脊髓水肿

--低分子右旋糖酐、丹参、灯盏花等应用改善微循环:灯盏花注射液16ml加入液体中滴注。1次/d,连用5-7天

--血管扩张剂,改善脊髓血液循环:

尼莫地平10mg缓慢静滴,1次/d连用5-7天

罂粟碱注射液10mg肌注,1次/d,连用5-7天

BAE并发症及处理

肺部空洞:

食管炎:

复合维生素B口服液+庆大霉素24万U+地塞米松20mg,普鲁卡因注射液8mg/口服,3次/d,每次10ml

食管气管瘘:植入食管覆膜支架予以封堵

脓气血胸:穿刺引流

肋间动脉炎和皮肤受损:血管扩张及应用和对症处理

大咯血的紧急处理流程

发现患者有咯血症状

1.输血咯血过多,血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血

2.吸氧

3.运用止血药物:脑垂体后叶素用法及注意禁忌症

大咯血的紧急处理流程

应采取患侧卧位,轻轻将气管内存留的积血咳出

大咯血的紧急处理流程

大咯血发生

1.注意保持呼吸道通畅

2.大量咯血不止采用局部止血

大咯血的紧急处理流程

发生窒息

应立即取头低脚高体位,轻拍背部,以便血块排出,并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块

大咯血患者突然咯血停止,面色苍白,烦躁,随即神智不清表明发生窒息,多由于血块阻塞主气道所致或血液广泛淹溺双肺。

抢救措施

最简单,最有效的方法之一是倒立病人,清除口咽部的积血,拍击背部,尽可能使气道内血液“倒出来”,达到恢复气道通畅的目的,如患者呼吸恢复,放平患者后高流量给氧,补充血容量,应用止血药物和呼吸兴奋剂,也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血

窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因,与咯血时的体位有一定的关系,体健者大咯血窒息死亡率在30~50%,体弱者、老年、原有基础性疾病,窒息死亡率达70%,特别是肺功能差,死亡率达80%以上。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。

总结

大咯血的病死率取决于出血速率、原发疾病和基础心肺功能24 h咯血大于1000 m1的恶性肿瘤患者病死率超过80%

给予吸氧、液体复苏和保证气道通畅

cT扫描及支气管镜检查确定出血部位和病因,迅速选择恰当的止血方式

积极药物止血治疗,在老年人止血药物应尽量选择扩血管药物

无效时首选支气管动脉栓塞介入治疗

呼吸内科、介入放射科、放射影像学科、胸外科和重症监护专业医师等多学科团队的参与是老年大咯血成功救治的保证病例讨论

患者,男51岁咯血16小时

患者于游泳后出现大咯血症状,色泽鲜红,量约400ml,后出现呼吸困难,胸痛,咳嗽,咳痰,痰为黑色,自服止血药,效果不佳,当天晚上再次出现咯血,分别约150 ml和200ml,呈鲜红色,不能自抑送来急诊

查体:生命体征:T 36.0 P 98次/分R 26次/分BP128/78mmHg

神志清,双侧胸廓对称,双肺呼吸音减弱

请拟定诊疗方案