手术清点记录单(附表4)
附件4
手术清点记录（参照表）
科别姓名性别年龄住院病历号
手术日期年月日手术名称
输血：血型血液成分名称、血量、 ml
手术器械护士签名巡回护士签名
填表说明：
1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
2. 空格处可以填写其他手术物品。
3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。
手术室手术物品清点原则与制度
手术室手术物品清点原则与制度 手术物品清点目的 为手术医务人员提供手术物品清点的操作规范，以防止物品遗留，保障手术患者的安全。 手术物品清点适用范围 适用于各种不同的医疗环境，包括住院部手术室、门诊手术室、日间手术室等实施创伤性诊疗的区域。 相关名词术语 1.手术清点物品 手术清点物品（surgical count items）包括手术敷料、手术器械、手术特殊物品。 2.手术敷料 手术敷料（gossypiboma）指用于吸收液体、保护组织，压迫止血或牵引组织的纺织物品。包括纱布、纱垫、纱条、宫纱、消毒垫、脑棉片、棉签等。 3.手术器械 手术器械（instruments）指用于执行切割、剥离、抓取、牵拉、缝合等特定功能的手术工具或器械。如血管钳、组织剪、牵开器、持针器等。 4.杂项物品 杂项物品（miscellaneous items）指无菌区域内所需要清点的各种物品。包括一切有可能遗留在手术切口内的物品，如阻断带、悬吊带、尿管等。 5.体腔 体腔（cavity）指人体内容纳组织及脏器的腔隙。通常包括颅腔（含鼻腔）、胸腔、腹腔（含盆腔）及关节腔。 6.手术物品遗留 手术物品遗留（retained surgical items）指手术结束后手术物品意外地遗留在患者体内。
手术物品清点要求 1.手术物品清点时机 第一次清点，即手术开始前； 第二次清点，即关闭体腔前； 第三次清点，即关闭体腔后； 第四次清点，即缝合皮肤后。 2.增加清点次数时机 如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌子宫、心包、后腹膜等。 3.不同类型手术需清点的物品 体腔或深部组织手术应包括手术台上所有物品。如手术器械、缝针、手术敷料及杂项物品等。 浅表组织手术应包括但不仅限于手术敷料、缝针、刀片、针头等杂项物品。 经尿道、阴道、鼻腔等内镜手术应包括但不仅限于敷料、缝针，并检查器械的完整性。 手术物品清点原则 1.双人逐项清点原则 清点物品时洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点。没有洗手护士时由巡回护士与手术医生负责清点。 2.同步唱点原则 洗手护士与巡回护士应同时清晰说出清点物品的名称、数目及完整性。 3.逐项即刻记录原则 每清点一项物品，巡回护士应即刻将物品的名称和数目准确记录于物品清点记录单上。 4.原位清点原则 第一次清点及术中追加需清点的无菌物品时，洗手护士应与巡回护士即刻清点，无误后方可使用。 手术物品清点注意事项 1.医疗机构应有物品清点制度和相关的应急预案，明确规定清点的责任人、要求、
规范书写手术护理记录单
规范书写手术护理记录单 通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。 一、常见问题： 1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、 漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。 2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时 间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。 3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊 的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。 4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作 用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。 二、整改措施： 1、规范书写格式 统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮…… 2、真实准确，医护一致 准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内
容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整 个医疗事件。 3、健全内容，提高内涵 对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中 易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客 观地反映出整个手术过程中的护理实效。 鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需 求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细 的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后 带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描 述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单 的质量内涵。 4、强调“举证”意识，加强法律观念 1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身 边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。 2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、 条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的 法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求 粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。 3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数 量均应有书面记录。 效果： 规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。
手术清点记录书写要求及格式
手术清点记录书写要求及格式 一.手术清点记录书写要求 （一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 （二）物品的清点要求与记录 1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。 3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 4.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 5.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 （三）器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 （四）术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 二.手术清点记录格式:见后。
XX医院 手术安全核查记录 日期科室患者姓名住院号实施 手术名称 1. 实施麻醉前 2.手术开始前 3.患者离室前 ?手术医师、麻醉医师 及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 ?手术部位标识 是 否 ?麻醉安全检查完成 ?血氧监测建立是 否 ?患者过敏史有 无 ?气道障碍或呼吸功 能障碍 有 设备/提供 支持 无 ?静脉通道建立完成 是 否 ?手术医师、麻醉医师 及护士共同 确认 患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 ?手术风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈述： 强调关注点 应对方案 手术护士陈述： 物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 ?术前60分钟内给予 预防性抗生素 是 否 ?手术医师、麻醉医师 及护士共同 确认 ?记录实施手术的名 称 ?清点手术用物 数量正确 数量不正确 （X-ray和签名 ） ?手术标本确认 患者姓名 病案号 ?皮肤完整性检查 是 否 ?引流管有 无 ?尿管有 无 ?其它管路： ?仪器设备需要检修 是 否 ?病人去向：
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！ 导语 还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？ 一 转入护理记录 样例1： 1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解 样例2： 1-1114：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g 二
转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 样例1： 9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 样例2： 1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。滴流已结束。 三 输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
最新手术护理记录单书写规范(建议收藏)
手术护理记录单书写规范 一、书写原则： 1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。 2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。......感谢聆听 3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。 4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。 二、各项基本资料栏内的填写： 1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。......感谢聆听 2、手术体位：依实际卧位勾选。 3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。 4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。 5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。 6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数： a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。 b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。......感谢聆听 c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。......感谢聆听 8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。......感谢聆听 9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。 10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。......感谢聆听 11、出入量
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
手术护理记录单
手术护理记录单 美国医院手术室的护理记录单都是以电子版的形式存在，因此，所有的护理记录都是通过录入电脑来完成。所有的记录都做到了真实，客观，及时，准确。 记录的内容与种类 ①手术人员的时间安排包括病人到达和离开的时间，手术开始及结束的时间，手术的台次，所有参加手术人员的名字录入、进入及离开手术间的时间。 ②患者的身份核实一律用“Y”和“N”来表示完成与否，包括患者住院号的确认，禁食，输液以及是否有输液反应，意识的确认，术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括：术前同意书，胸片，心电图，实验室检查，病史，血型，输入血液制品的种类等等。 ③患者皮肤和体位的准备包括是否备皮，皮肤是否干燥、有无溃破及渗液。消毒、铺单的时间，负极板的黏贴部位，约束带的放置部位。患者的手术体位，摆放体位时所用的物品等则需要详尽说明。
④手术器械的准备和止血带的应用器械包的编码。如果需要使用止血带，则标明止血带的使用部位，是否有衬垫，使用时的压力，开始及结束时间，并责任人签字。 ⑤手术物品的清点手术器械利用物的数目清点是专用的工作单上完成的，工作单存入患者的病案，需要录入电脑的是清点次数的责任人签名，包括术前由洗手、巡回护士共同清点两次并签名，关闭体腔前及关闭体腔后经洗手、巡回护士共同核对两次，确认无误后签名。如果中途有参与清点的洗手、巡回护士也必须录入名字，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X-光片，还必须录入X-光片的显示结果及阅片人名字。 ⑥出入量，标本和植入物入量包括输液量、输血量，术中用药的名称、剂量，给药途径，使用抗生素的名称，时间，剂量及给药方式等等。出量包括出血量，尿管和胃管的型号、规格、尿量和引出
手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写教学提纲
手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。 一、病历资料的意义 1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。 2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。 3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之
间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。 4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的误解和无理要求失去依据，从而防范、化解医疗纠纷和矛盾。因此，遵守书写规范，是防范医疗纠纷发生的重要法律手段。护理记录作为病历资料中的重要组成部分，对于防范医疗纠纷也具有同等重要的意义。 二、手术室护理记录单书写过程中存在的问题 1.遗漏记录已实施的护理措施护理人员防范医疗风险的法律意识不强，没有养成及时书写护理记录的习惯，将患者手术过程中发生的病情变化及采取的治疗、护理措施的情况漏记。 2.记录内容欠准确医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现患者病情平稳的具体数据。 3.护理记录有涂改不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉，尤其是关于术中器械、敷料数目等记录。一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。 4.护理记录与医生的记录不符手术护理记录与麻醉的记录不符，如手术结束时间、离开手术间的时间在护理记录和麻醉记录中不一致。
手术护理记录单知识分享
手术护理记录单
附件4 X X X 医院 手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号
日期：年月日体外、脑外、骨科特殊器械： 手术护理记录（器械物品清点）单填写要求
手术护理记录单填写说明 一、书写原则： 1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、 住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。 2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂 改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。 二、各种基本资料栏内的填写： 1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院 号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。 2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在 相应栏上填明是关腔前还是关腔后。 3、手术体位：以实际摆放体位填写。 4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。 5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使 用剂量。 6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。 7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际 放置位置（压手、压腿“=”，手支架“?”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。 9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结 束时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。） 10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打 钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。 11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注 明送检个数，标本处理者签全名。 12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手 术包名称是否正确。 13、手术用品的计数： （1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。 （2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时， 则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术 前清点栏内写【10+20】。 （3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2 ⑥把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2
护理记录单模板最新版
常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性
一般护理记录单书写
一般护理记录单书写 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
手术护理记录单
手术： 手术（ShOU ShU ）指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，来维持患者的健康。是外科的主要治疗方法，俗称〃开刀"。目的是医治或诊断疾病,如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。早期手术仅限于用简单的手工方法，在体表进行切、害I」、缝, 如脓肿引流、肿物切除、夕卜伤缝合等。故手术是一种破坏组织完整性 （切开），或使完整性受到破坏的组织复原（缝合）的操作。随着外科学的发展,手术领域不断扩大”已能在人体任何部位进行。应用的器械也不断更新，如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。因之手术也有更广泛的含义。 护理病历: 护理病历:是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 标等资料的总称，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理 措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭 证。 手术室护理: 《手术室护理》是2006年科学技术文献出版社出版的图书,作 者是高艳敏。本书主要介绍了人员素质及工作职责、手术室护理技术等。 目录: 总论 第一童人员素质及工作职责 第一节手术室护士基本素质 第二节护士长职责 第三节责任组长职责
第四节各类护士职责 第五节后勤人员职责 第二童工作细则 第一节巡回护士工作细则 第二节手术护士工作细则 第三节值班护士、供应部责任护士、内镜清洗员工作细则第三童手术室工作流程 第一节病人出入手术室流程 第二节手术人员出入手术室流程 第三节查对病人工作流程 第四节病理标本管理、器械物品交接工作流程 第四童各级人员的培训 第一节在职护士的培训 第二节实习护士的培训 第三节进修护士的培训 第四节进修、实习医师手术室准入基本知识的培训 第五童手术室各项管理制度 第一节手术室常规制度管理 第二节手术器械的使用与管理 第三节手术仪器管理制度 第四节控制手术室护理风险管理制度
手术室护理常规
手术室护理常规（2015年6月修订） 一、患者接入手术室常规 【护理评估】 1、评估患者是否按要求进行了术前准备，包括禁食、禁饮、备皮、术前用药、抗生素皮试、备血、胃肠减压、导尿、灌肠等。 2、评估各种术前检查结果及其他情况，如有无过敏史。 3、评估患者全身皮肤情况。 【护理措施】 1、检查手术推车确保安全，按手术通知单填写《接送手术病人、物品交接核查表》，在预定时间由专人将推车至病区迎接患者。 2、问候患者，根据《接送手术病人、物品交接核查表》及腕带核对患者床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位。 3、了解患者是否按要求进行了术前准备，检查患者皮肤情况，询问是否需要大小便。 4、协助患者更换病服，贵重物品和金属用物等交陪人保管（如陪人不在时交病区护士保管）。 5、协助患者平躺在推车上，使用保护架防止坠床，注意遮盖保暖；病历、X光片、CT片、抗生素等用物妥善放置。 6、接患者途中，工作人员站在患者的头侧，随时观察患者面色、呼吸、表情等情况。 7、在手术部患者进出口处更换推车时，与该台巡回护士再次进行核对交接。 8、巡回护士将患者推至手术间后，先将手术床放到最低位置，与患者交流沟通，协助患者平卧，注意遮盖保暖；告知患者安全防范措施、手术等待时间。
二、术后患者送出手术室常规 【护理评估】 1、评估患者麻醉类型，患者手术后视病情决定送回病房或ICU。 2、评估手术大小、时间长短、术中输血、输液量与失血、失液量是否平衡，手术过程中患者情况是否平稳。 3、评估生命体征，患者的情绪与意识情况。 4、手术后的各种引流管是否通畅。 5、术前带入手术室用物及各种记录单是否齐全， 【护理措施】 1、全身麻醉患者手术后回复苏室苏醒，其他患者手术后生命体征平稳，意识清醒，方可送回病房。 2、麻醉、手术医师、护士、工人一起护送患者回病房，护送途中患者头偏向一侧，麻醉医师保持呼吸道通畅，护士保持输液通畅，全体人员负责患者安全，患者推车上、下坡时，患者头在上。 3、与病房护士当面交接患者生命体征、皮肤情况、病历、X片及患者衣服等随带的物品。交清术中情况，目前所输液体，各种引流管及术后注意事项，接班护士在手术接送患者记录单上签名。 4、患者安全送到后将手术推车退回手术室，按要求整理好并检查各部位安全性能。 三.、急症手术术前准备常规 【护理评估】 1、评估患者的生命体征和病情。
手术室护理文书书写
手术室护理文书书写 徐敏 新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。 一.护理文书概念及意义： 1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。2．意义 （1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 （2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。 （3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 （4）护理文书是护理质量的重要内容。 （5）护理文书是教学、科研的重要资料。 二．手术安全有关的手术专科护理文书 手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。 1.手术安全核查单 手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。 示例 （1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。 （2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。 2.手术风险评估单 是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。 （1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。 （2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。 3. 手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷
手术护理记录单
1）根据（通知单，病历腕带）与患者或家属核对：手术地点名称；2）患者已知的过敏史是否有过手术史；是否有慢性病史 3）植入物：人造眼起搏器，人造瓣膜，假肢盘，助听器等4）意识状态：清醒，困倦，躁动，昏迷，其他5）心理状态：镇定，稳定，紧张，焦虑，恐惧，悲伤和悲伤沮丧8）皮肤和粘膜：正常损伤（部位：） 9）肢体运动：正常异常（部分性质：瘫痪畸形，其他）10）肢体感觉：正常异常（位置） 11）手术患者的压疮危险因素评分：50岁，手术时间> 3 h，体重> 180 kg或<35 kg，特殊的身体姿势和其他手术患者。参见附表1“手术室患者压疮危险因素评分表”）12）各种管道：无；有：胃管，泌尿管，胸腔引流管，腹腔引流管，输液管：其他部位（通畅，固定堵塞疏松）
13）带到病房的物品：摄影：无；药物：无；姓名：3.手术材料的评价：1）手术器械的准备：是否齐全；2）仪器设备的准备：状态良好；3）准备体位用品：是否齐全；4）操作环境的准备：合格或不合格 4.术中护理1）预防体温过低：室温22-24℃温暖的毯子温生理盐水及时覆盖非手术区域其他：2）身体位置：用凝胶垫眼罩改变位置：否；有更换时间的变更方法3）使用电刀：否；负板粘贴位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；结合位置的压力结合时间5）手术中冷冻的病理标本 7）术中观察检查项目（无需在1小时内填写手术时间） 手术护理记录表 5.无需填写巡回护士的轮班交接内容；除上述检查内容外，还进行了另一项交接：1）操作名称，操作进度，负极板粘贴位置和主体位置；2）输液部位：上肢，左右下肢，左右锁骨下颈部；3）患者带来的物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液
(完整版)手术室护理核心制度
手术室护理核心制度 1、接送病人的制度 2、术中输血制度 3、术中医嘱执行制度 4、术中辅诊检查制度 5、术中防止器械敷料遗留的制度 6、手术室安全制度 7、手术查对制度 8、差错事故管理制度 9、危重病人抢救制度 10、给药制度 11、术前患者访视制度 12、手术室消毒隔离制度
接送病人的制度 1．根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。2．检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。 3．检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带人手术室。 4．接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。 5．手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。 6．接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。 7．若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。8．每天早上8：30以前开始接病人，请各病房在上午8时以前做好术前准备。
术中输血制度 （1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。 （2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。 （3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。 （4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。（5）输血毕，保留血袋，以备查对。 （6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。
围手术期护理记录单 2(1)
科室患者姓名（病案号）手术计划及手术当日 护理记录单 手术安排：时间：拟定于日时，手术类型：急诊手术□择期手术□麻醉方式：全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□ 手术名称： 术前准备：胃肠道准备：无□有□ 留置胃管：无□有□：内置cm 胃液性状，留置导尿：无□有□ 皮肤准备：□腹带：无□有□术前宣教：□其他准备： 术中用药： 术日晨：T:℃ P：次/分 R：次/分 BP：mmHg 手术室接走时间： 术毕患者情况：返回病房时间：，接诊护士： 患者一般状况：神志清醒：是□否□，血压：mmHg 麻醉方式：全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□ 手术名称：术中：出血ml，尿量ml，补液ml 术后患者情况： 生命体征：神志：清醒（是□否□）T:℃ P：次/分 R：次/分 BP： mmHg SPO2：％ 伤口敷料: 清洁（是□否□）腹带包扎：完好（是□否□）肠造瘘：无□有□（开放：是□否□）皮肤情况: 完好是□否□ 体腔置管情况：无□有□ 胃管：内置cm，通畅（是□否□）胃液性状： 尿管：通畅（是□否□）性状 引流：通畅（是□否□）性状 引流：通畅（是□否□）性状 引流：通畅（是□否□）性状 引流：通畅（是□否□）性状 深静脉导管：无□有□ 锁骨下V□颈内V□颈外V□ PICC□（左侧□右侧□臂围cm） 穿刺日期：，穿刺敷料：清洁（是□否□） 穿刺部位：正常（是□否□）处置：吸氧：无□有□心电监测：无□有□ 治疗: 抗炎□止血□保肝□营养□ 护理措施：护理级别：一级护理□二级护理□三级护理□巡视：每小时□每2小时□每3小时□ 宣教：术后宣教□用药宣教□饮食：普食□半流食□流食□禁食□其他： 护士签名：记录时间：