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药历模板

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建立日期:XXXX年XX月XX日建立人:XXXX

姓名性

男出生日期1949 年7 月16日

住院号

ID号

611962

ZA3753468

住院时间XXXX年XX月XX日出院时间XXXX年XX月XX日

籍贯民族汉族工作单位无

家庭电话

手机号

联系地址邮编

身高(cm) 157 体重(kg) 55 体重指数22.31kg/m2血型 B 血压mmHg 159/67mmHg体表面积 1.63m2

不良嗜好(烟、酒、药物依赖)吸烟30余年,平均20支/日,已戒烟10年。饮酒20年,平均2两/日,已戒酒10余年。无药物依赖。

主诉和现病史:

主诉:反复咳嗽、咳痰5年余,活动后气促5月余,再发1周。

现病史:患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,量少,不易咳出,无其他不适。于当地医院就诊,经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作,每年持续1-2周,抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限,除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热,体温最高达40℃,伴有咳嗽咳痰加重及气促症状,轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息,无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊,诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病5.2型糖尿病”,予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后,患者体温恢复正常,咳嗽、咳痰无明显好转,仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院,行肺部CT示“肺气肿”,诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病2.2型糖尿病3.颈动脉硬化症”,经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗,效果欠佳,后就诊于我院,诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染,慢性肺源性心脏病”,予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染,氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后,患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”,考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大,予伏立康唑抗真菌治疗,患者症状好转后带药出院。出院后规律服药,后患者因“活动后气促”多次就诊于我院,抗感染等对症治疗后,病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”,无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰,量较多,为白色泡沫样,无特殊气味,伴气促,活动后加重,伴头痛、乏力,畏寒、寒战,遂至当地医院就诊,予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后,症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊,门诊以“肺部感染”收入院。

体格检查

体温:36.3℃,脉搏:84次/分,呼吸:18次/分,血压:159/67mmHg。双肺呼吸音稍

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