文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 心力衰竭病例分析Microsoft Word 文档 (2)

心力衰竭病例分析Microsoft Word 文档 (2)

心力衰竭病例分析Microsoft Word 文档 (2)
心力衰竭病例分析Microsoft Word 文档 (2)

心力衰竭患者的护理

病例讨论一

患者,女,34岁,心悸、气短5年,加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过劳自觉心悸、气短,休息后可缓解。未经任何治疗,能胜任一般日常工作。近一年反复出现双下肢水肿,在当地医院用利尿药后水肿消退。近2天由于着凉,再次出现气短、水肿而来院求治。既往史:间断咳血5年。

体检:T36.5℃,P130次/min,R20次/min,BP16.0/9.3kPa.呼吸略促,口唇发绀,可见颈静脉怒张,双肺底可听到干湿性啰音,心界叩诊向左扩大,心尖部可触及舒张期震颤,HR130次/min,心律整齐,心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音,第一心音亢进,并听到开瓣音。全腹软,无压痛,肝脏肋下触及3.0cm。剑突下5.0cm,脾脏未触及,双下肢中度水肿。

实验室检查:WBC 10×109 /L,N 0.60,L 0.40,血清K+,Na+,Cl-均在正常范围。尿常规未见异常。心电图窦性心律,心电轴右偏+120度,P波呈双峰型,峰间距>0.04s,RV1+SV 5=2.1mV 请回答:

一、完整的护理诊断是什么?

二、治疗原则有哪些?

三、此病人健康指导的重点是什么?

病例讨论二

2患者,男性,28岁,因劳累性心悸,气急5个月,伴下肢浮肿10天入院。自5月前在劳动时感到心悸,气短,咳嗽,曾先后在当地医院求治,服药后症状消失,但自觉体力不如从前,只能操作轻度劳动,1月前因受凉,发热,咽痛,咳嗽心悸,不能平卧,近几日咳泡沫样痰,既往史;10余年前曾多次发作咽痛,余无特殊。查体:T36,8 CP104次/分R26次/分BP110/70mmHg脉律不齐,叩诊:心脏向两侧增大,听诊:两肺底湿性锣音。

请问:

根据患者活动能力,诊断该患者心功能几级?

写出一个最主要的护理诊断及相应的护理措施?

健康教育:角色扮演(英语对话)

心衰疑难病例分享一例

心衰疑难病例分享一例

患者一般情况 ?男性21岁 ?主诉:“胸闷、气促伴恶心、呕吐“入院 ?现病史:患者入院4天前无明显诱因出现胸闷、气促,活动后加剧,夜间可平卧,同时伴上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,呕吐胃内容物;自觉发热,体温未测量,无明显咳嗽、咳痰、盗汗,无胸痛、放射痛。 ?发病以来,精神、饮食差,大小便正常。

患者一般情况 ?既往体健,无明显疾病病史 ?家族史无特殊 ?从事摩托车修理工作 ?无吸烟嗜酒、药物等不良嗜好。

入院情况 ?T36°C P :70次/分R 28次/分BP:100/58mmHG; ?神志清楚,急性病面容 ?颈静脉无怒张,双侧语颤音减弱,双下肺叩诊呈浊音,双下肺呼吸音减弱,以右下肺为甚,两肺未闻及干湿性啰音; ?心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5CM,心尖搏动不弥散,心结不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,腹平软,下肢无水肿。

生化检查 ?血常规 ?2011.11.27(入院)白细胞计数13.44 -109 /L,中性粒细胞百分比82.3,中性粒细胞绝对值11.18 -109 /L, ?血红蛋白133G/L,红细胞计数:4.40 -109 /L, ?血小板计数156 109 /L, ?单核细胞百分比9.4%,嗜酸性粒细胞百分比0.20%,嗜碱性粒细胞百分比0.2%,淋巴细胞绝对值0.94 -109 /L,淋巴细胞百分比7.0%,

生化检查 ?肝功能谷丙转氨酶:245.9U/L,谷草转氨酶:1034.7U/L,血浆蛋白:正常。 ?肾功能、电解质多次检查正常。 ?血尿淀粉酶:多次检查正常 ?大小便:正常。 ?CRP:44mg/L(0.068-8.2)

病例分析总结

临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式: (一)、慢性阻塞性肺疾病: COPD=老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查,一秒率FEV1/FVC%小于70%,或FEV1大于80% (二)、肺炎: (1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 (2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞 (3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性) (5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 (三)、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 (四)、结核病 (1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失)(3)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感) (五)、胸部闭合性损伤 (1)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 (2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影(3)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目: 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗:休息,加强营养,预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 (1)抗感染治疗:使用广谱抗生素或联合用药 (2)抗结核治疗:早期、适量、联合、规律、全程 (3)抗休克:扩容,使用血管活性药物 (4)控制咯血:垂体后叶素 (5)解热、止咳、平喘、祛痰 (6)纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤(肺癌) (1)手术治疗 (2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式: (一)、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90) 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危:1级。改善生活方式。 中危:1级+2个因素;2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危:1-2级+至少3个因素,靶器官损害。规则药物治疗。 极高危:3级; 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 (二)、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 (1)心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟,3-5分钟/次,+休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG:ST段水平下移 (2)心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级:用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级:无肺部啰音和第三心音 II级:肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野 III级:肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿) IV级:心源性休克

病例分析题题目资料

病例分析一: 病人,女,68岁,咳、痰、喘15年,咳嗽加剧,痰呈黄色,不易咳出两天,夜间烦躁不眠,白昼嗜睡。体检:T38℃,P116次/分,R32次/分,BP150/85mmHg,神志恍惚,发绀,皮肤温暖。球结膜充血水肿,颈静脉怒张,桶状胸,肺底湿啰音。实验室检查:WBC14.5×109/L,动脉血PaO243mmHg,PaCO270mmHg。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年,桶状胸,符合COPD诊断。有CO2潴留表现,动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高,符合慢性呼吸衰竭(Ⅱ型)的诊断。有神志改变,符合肺脑诊断。初步诊断为:COPD、慢性呼吸衰竭(Ⅱ型)、肺性脑病。 2、呼吸衰竭分几型?并写出分型标准。 根据呼吸衰竭发生的急缓分为:慢性呼衰和急性呼衰。根据血气分析的变化分为两型:Ⅰ型呼吸衰竭:即低氧血症型,仅有氧分压(PaO2)低于60mmHg。随着病情逐渐加重,往往表现为II型呼吸衰竭:即高碳酸血症型,PaCO2高于50mmHg,同时有PaO2低于60mmHg 。 3、导致II型呼吸衰竭主要病因是什么? 病例分析二: 病人,女,39岁,有风湿性心脏病6年,活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周,现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检:T37℃,P110次/分,R24次/分,BP110/70mmHg,紫绀,颈静脉怒张,两肺底可闻及湿啰音,并随体位改变,心界向两侧扩大,肝肋下3cm。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 病人有心脏病史;安静状态心悸、气促、不能平卧,两肺底可闻及湿啰音,啰音随体位改变,符合左心衰竭诊断;水肿、颈静脉怒张、肝大,符合右心衰竭诊断;心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭,心界向两侧扩大,提示全心衰竭。 初步诊断:风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 2、心功能怎么分级?P107 3、该病人心衰可能的病因是什么? 病例分析四:(心绞痛) 病人,男,45岁。发作性胸痛半年,每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛,停止活动后几分钟可以缓解。作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人发作性胸痛,左胸压榨痛,发作时被迫停止正在进行的活动,持续数分钟,休息或含化硝酸甘油可迅速缓解(1~3分钟缓解)。 初步诊断为稳定型心绞痛。 2、其发病原因和诱因各是什么? 冠状动脉供血不足,心肌剧烈、暂时性缺血、缺氧 诱因:休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。 3、心绞痛发作时该如何处理?P119 病例分析五:(慢性萎缩性胃炎) 病人,男,45岁,近二年来反复上腹部胀痛,反酸嗳气,食欲不振等。平时嗜酒和咖啡。二天前上述症状加重,检查:生命体征无异常,消瘦,大便潜血试验(+),胃镜见胃粘膜呈颗粒状,粘膜血管显露,色泽灰暗,皱壁细小,幽门螺杆菌检测为阳性。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人病程迁延,无特异症状,有消化不良表现,胃镜见慢性萎缩性胃炎征象,幽门螺杆菌检测为阳性。 故初步诊断为:慢性萎缩性胃炎。 2、慢性胃炎与急性胃炎有什么不同?

心衰病例分析

病例分析 一般信息 姓名:朱小刚性别:男年龄:45岁 病例特点 一主诉:胸闷、气促一月余 二现病史:患者近一月来反复出现胸闷、气促,活动后加重,每次持续时间不等,吸氧后略有缓解,取端坐位休息,夜间不能平卧,双下肢水肿,不伴胸痛、大汗等症状,为求进一步诊治来我院,门诊以“扩张型心肌病、心功能不全”收入我科。起病来,精神、睡眠、食欲欠佳,大小便正常,体力体重无明显变化。 三既往史:既往有扩张型心肌病五年余,长期服用地高辛、双克、安体舒通等药物进行治疗,否认糖尿病史及药物过敏史,无烟酒史、遗传史。 四查体: T 36.5℃ P 54次/分 R 21次/分BP 120/84mmHg 神志清楚、精神可,查体合作,颈软,双下肢水肿,全身皮肤未见出血点和黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,心界扩大,心率54次/分,律不齐,腹平软,未触及压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛。 五辅助检查: 心脏彩超提示扩张型心肌病左心增大,右房室腔大小正常,左心室收缩功能降低,FS15%、EF30%。 初步诊断:1、扩张型心肌病2、心功能不全,心功能Ⅲ-Ⅳ级 诊疗计划:1、完善血、尿、便常规及地高辛浓度、BNP等检查。 2、给予强心、利尿、扩管等治疗。 (一)改患者入院后有明显胸闷气促、不能平卧,查氨基末端脑钠肽前体NT-proBNP ↑为1883.00pg/ml(正常值应小于450),患者骶尾部、左右坐骨结节可见皮肤呈暗红色,压之不褪色,双下肢呈指凹性水肿,作为当班护士,对该病人应该如何进行护理? (学生预期护理目标及措施:协助体位摆放,持续低流量吸氧,压疮护理) (二)5/3晨当班护士遵医嘱给患者静推0.9%N.S 20ml + 西地兰20mg + 速尿20mg,推至20 ml时,患者出现恶心、呕吐。请判断该患者可能出现了何种情况?该如何进行处理? (学生预期护理目标及措施:立即停住推注药物,告知管床医生) 急查心电图示:室早二联律,心电轴正常,医嘱急查血地高辛浓度、血钾,此时作为当班护士你应该协助医生进行何项护理操作? (静脉采血) 1小时后,地高辛浓度检查结果示血地高辛浓度为5.2ng/ml(正常值为0.9-2 ng/ml),血K+浓度为 2.5mmol/L,提示该患者出现了洋地黄中毒伴低钾,遵医嘱行心电监护并给予5%G.S 250ml + 10%KCL 10ml静滴,作为当班护士,对该病人应该如何进行护理?

心内科常见病例分析

病例分析一 病例摘要 男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白++。体格检查:T:36.8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞1—3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,N 0.69,L 0.29,E 0.02,血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压病2级(极高危组)伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史,病程>5年,程度>150/100mmHg; 2.有持续性蛋白尿; 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变; 4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。 2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(+++~++++),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。 2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展 ①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。 ②ARB:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发

相关文档
相关文档 最新文档