儿科 传染性单核细胞增多症教学查房

儿科实习生教学查房

时间：年月日上午09：30-10：10

地点：儿科病房床号15床姓名

主持者：主治医师，记录者：主治医师

参加人员：医师及全体实习生。

学习内容：传染性单核细胞增多症

实习同学汇报病史：略。

一、总结病史汇报情况：基本病史情况汇报清楚，对重点体查未详细提及。

二、查体肝脾触诊：单手、双手、钩指触诊。

触诊肝脏时描述的内容：大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感等。

小儿正常肝脾脏触诊范围：

正常肝上界：在右锁骨中线第5肋间（婴儿在第4肋间），腋中线在第7肋间，肩胛线在第9肋间。一般1-2岁时，可在右锁骨中线肋缘下触及<2cm，3岁以上绝大部分不能触及。

正常新生儿脾脏可在左肋下1-2cm，5-6个月的婴幼儿偶可触及，1岁以后脾脏不应摸到。正常脾脏浊音界在左腋中线的第9-11肋间，质地柔软。

轻中重分度：轻度：右锁骨中线肋缘下3cm以内；中度：肋缘下3cm以上至脐；重度：肝超过脐水平；极重度：肝脏大多已入骨盆，并横过中线。

三、传单概念：EB病毒所致急性感染性疾病，主要侵犯儿童及青少年，以“发热、咽

峡炎、肝脾及淋巴结肿大”为主要表现，外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞为特征。

四、流行病学：全年均有发病，以秋末春初为多，病后可获得持久免疫力，第二次发

病罕见。患者和EBV携带者为传染源。病毒主要在唾液腺及唾液中，口口传播是重要途径。6岁以下大多轻型或隐性感染，15岁以上症状典型。

婴幼儿典型病例很少，主要是不能对EB病毒产生充分的免疫反应。

五、病理及发病机制：

1）EBV属疱疹病毒科Y亚科中唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒。是线性双链DNA病毒，EBV特点是：亲淋巴细胞性和亲上皮细胞性。

主要侵入B淋巴细胞（B淋巴细胞表面有C3a受体，与EBV受体相同）。

回顾免疫学相关知识：

单核-吞噬细胞系统（MPS）：包括血液中的单核细胞（MO）和组织中的吞噬细胞，具有抗感染、抗肿瘤、参与免疫应答和免疫调节作用。

抗原呈递细胞（APC）：1）单核-吞噬细胞系统（MPS）2）树突状细胞（DC）2）B细胞；

淋巴细胞：根据细胞功能和膜表面标志的不同分为：1）T淋巴细胞（介导细胞免

疫）2）B淋巴细胞（介导体液免疫）3）自然杀伤细胞（NK细胞）；

T细胞根据CD分子分类：CD3表达于所有成熟T细胞的表面；

CD4+T细胞和CD8+T细胞；

根据功能分类：1）辅助性T细胞（Th）2）细胞毒性T细胞（Tc）：具有细胞毒作用，可特异性杀伤靶细胞；3）调节性T细胞（Tr）

适应性免疫应答：感染早期，病原体未完全清除，巨噬细胞将加工处理后的抗原异物传递给T、B细胞，诱导T、B细胞活化、增殖、分化、发挥特异性的免疫应答。

识别：T、B细胞对抗原的识别；T、B细胞与抗原结合后即开始活化；

活化阶段：T细胞表达的TCR（T细胞表面表达的抗原识别受体）只能识别小分

子抗原肽，对大分子蛋白质性抗原必须经抗原提呈细胞（APC）处理，降解为小分

子多肽，并与APC细胞的主要组织相容性复合体（MHC）分子相结合后，转运至

APC的表面，才能被TCR识别，产生活化的第一信号；

效应阶段：B细胞分化为浆细胞，分泌抗体，执行体液免疫功能；T细胞转化为效

应T细胞，其效应是杀伤抗原靶细胞：如病毒感染细胞、肿瘤细胞；

2）EBV进入口腔后首先在口咽部淋巴组织中B淋巴细胞增殖（淋巴结：T淋巴细胞约占淋巴结内淋巴细胞总数的75%，B细胞约占25%。脾脏：B淋巴细胞约占脾

脏中淋巴细胞的60%，T细胞约占40%。），继而入血，出现病毒血症，累及周身

淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，B细胞多克隆

活化，受感染B淋巴细胞表面抗原改变，继而引起T淋巴细胞的强烈免疫应答转

化为细胞毒效应细胞而直接破坏感染EBV的B细胞。大量的异型淋巴细胞就是这

种具杀伤力的的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。

受感染的B细胞两种命运：1）增殖性感染（细胞溶解性感染）：因溶解感染而释放

出病毒颗粒，繁殖出EBV进而感染周边上皮细胞与B淋巴细胞，将感染扩大。这

种感染方式主要见于EBV感染性疾病如：传单。2）非增殖性感染：包括：潜伏性

感染和恶性转化两个阶段：静止的记忆B淋巴细胞被认为是EBV持续存在的场所，在一定的条件和某些诱导因素作用下，潜伏的EBV基因组可被激活而转化为增殖

性感染。这种感染方式主要见于慢性活动性EBV感染和EBV相关性恶性肿瘤性疾

病，如：Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、平滑肌瘤、淋巴瘤、胃癌等。

3）除T、B细胞交互作用，还有免疫复合物沉积及病毒对细胞的直接损害等免疫病理因素。毒T淋巴细胞除了杀伤受感染B淋巴细胞，还侵犯组织器官产生一系列临

床表现。

4）淋巴细胞良性增生是本病基本病理特征。（淋巴细胞及单核-巨噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著，肝脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞侵润）

六、临床表现：潜伏期：5-15天，大多10天，青年期达30天。

1.发热，大多是出现发热，体温在38.5-40度之间，无固定热型，中毒症状多不明显；

2.咽峡炎：咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀伴有咽痛；

3.淋巴结肿大，均有，病程第一周出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之，很少超3cm，中等硬度，无黏连及明显压痛，常在热退后数周才消退。热退后数周消退，如果合并肠系膜淋巴结肿大，可出现腹痛。

4.肝脾肿大：20%-60% 肝大，肝功能异常（谷丙转氨酶升高，部分患者有轻度黄疸），脾轻度肿大，伴疼痛及压痛。

5.皮疹：约10%患者出现在病程1-2周出现多形性皮疹，以丘疹及斑丘疹常见，多见于躯干部位，1周内消退。消退后不脱屑，也不留色素。本病病程2-3周。

七、并发症：重症可并发神经系统疾病；急性期可发生心包炎，心肌炎。少部分咽部

合并细菌感染。

八、实验室检查：

1.血常规：早期（发病1周内）白细胞总数正常或偏低，1周后白细胞总数逐渐升高，一般为10-20×10^9/L，单个核细胞增多为主，占60%以上。异型淋巴细胞增多10%以上或其绝对值超过1.0×10^9/L时具有诊断意义。血小板计数常减少，可能与病毒直接损伤和免疫复合物作用有关。

2.血清学检查：

1）EBV特异性抗体检测：衣壳抗原（VCA）IgM阳性提示新近感染标志，多在4-8周后消失。早期抗原（EA）IgG 是近期感染或EBV复制活跃标志。

2）嗜异凝集试验：起病1-2周，血清中出现一种IgM型嗜异性抗体，能凝集绵阳或马红细胞，效价高于1：64经豚鼠肾吸收后仍阳性，具有诊断意义。

3）EBV-DNA检测：血清中存在高浓度EBV-DNA，提示病毒血症。

九、诊断：根据流行病史、典型临床表现（发热，咽峡炎，肝脾淋巴结肿大）、外周血

异型淋巴细胞>10%，EB病毒特异性抗体阳性。

十、鉴别诊断：与其他病毒（巨细胞包涵体病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、

风疹病毒、疱疹性咽炎）所致淋巴细胞及单核细胞增多（又名：类传染单核细胞增多症，占5%-10%）鉴别。

传单综合征：有1）临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、皮疹、肝功能受损。2）外周血异型淋巴细胞增多10%以上或其绝对值超过1.0×10^9/L。且EB 病毒感染证据阴性（即嗜异凝集试验阴性或嗜异凝集试验阳性而豚鼠肾吸附后试验转为阴性或抗EB病毒抗体阴性），应诊断为传单综合征。

十一、治疗：自限性疾病，大多预后良好，一般不需特殊治疗。主要对症治疗，如肝炎症状安病毒性肝炎对症治疗；脾大卧床休息，2-3周避免与腹部接触。抗细菌治疗仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，忌用氨苄西林或阿莫西林，以免引起皮疹加重病情。

抗病毒治疗：1）阻碍DNA多聚酶合成的药物：阿昔洛韦800mg/kg.d，分4次，连用5天。更昔洛韦10mg/kg.d，分2次静滴，2）细胞因子：a-干扰素具有抗病毒作用及抗肿瘤活性，且可促进B细胞分化，增强杀伤细胞和NK细胞的活性，有助于恢复患儿的免疫功能，清除EBV及EBV感染细胞。

重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症是，应用短程肾上腺皮质激素可明显减轻症状，强的松1mg/kg.d，第二周逐渐减量而停用。中毒症状明显是，丙球400mg/k.d，每日一次，连用4-5天。

十二、预防：正研制EB疫苗，尚用于EBV感染的相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。

十三、总结：通过这次对传染性单核细胞增多症的教学查房可以加深实习生对传染性单核细胞增多症的认识，加强诊断与治疗的认识。

最后感谢家属与患儿的配合！

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儿科护理查房模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除 儿科护理查房模板 篇一：儿科护理查房记录一月份 儿科护理查房记录 时间：20xx-1-15参加人员：11人 主查人：石彩彬 病人床号：31床 病人姓名：陈麒凯 诊断：支气管肺炎 主要内容： 1、责任护士李成敏简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。 2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1）气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症 3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。

4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高， 这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。 5、护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患 儿进食易消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休息，患儿身体比较虚弱，充分的休息有利于小儿身体的康复。 6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎？ 加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。 篇二：儿科护理查房作业 护理教学查房 查房病例：儿科普区50床余皓扬 病例介绍： 50床余皓扬，男，4月24天，因“反复咳嗽半月余” 于20xx年4月12日有门诊拟“肺炎”收入院。 现病史：患儿半月前无明显诱因下出现咳嗽，有痰不能自行咳出，时有鼻塞流涕，无发热，无喘促吐泻等，遂到我院门诊就诊，予口服“头孢克肟、奥司他韦、愈美颗粒、安

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儿科护理查房 Prepared on 24 November 2020

查房主持人： 参加人员： 所查病历：姓名：性别：年龄：四个月十四天床位：五号 病案号：诊断：支气管肺炎腹泻 入院时间：2015年8月29号 16:24 查房目的：掌握支气管肺炎和腹泻患儿的临床表现和护理措施 查体指导：发热伴腹泻，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗细湿啰音及中—少量哮鸣音，无胸膜摩擦音 临床分析：支气管肺炎及腹泻归纳总结：重视患儿并发心力衰竭时的病情观察记录着签名：（学生） 一、病例介绍：（学生） 患儿于一个月前无明显诱因出现咳嗽，起初呈单咳声，次数不多，继而转为阵发性声咳，每次7-9声/次，咳嗽时儿可持续一分钟/次，伴脸颊涨红及鸡鸣样尾声，无犬鸣样咳嗽，喉中痰响，不易咳出，且有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡色溶液，非喷射性，次数不多，咳嗽剧时为主：有腹泻，大便呈黄色稀水，稀糊状，无红白胨子，4-6次/日，每次量不多，稍伴口干喜饮及尿量减少，无喘息、气促，发绀；2天前无明显诱因下出现发热，最高体温为℃，无寒战及抽搐，伴流涕、打喷嚏、气喘，曾在当地医院就诊，给予输液治疗（具体用药不详）7天，效果不佳，患儿病情无明显好转，遂在家自行予以“中药（具体药物成分及剂量不详）”口服治疗10余天，治疗仍不佳，患儿病情无好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊儿科就诊，以“小儿肺炎、

类百日咳综合征”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳尚可，睡眠欠安，大小便如上所述。体格检查：℃、P120次/分、R38次/分、。 、五官无畸形，双眼脸结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约：，对光反射灵敏：耳廓无畸形，外耳道无流脓：鼻外形正常，未见鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物：面色、口唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，无疱疹、脓性分泌物。颈抗（一），颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。胸腔形态正常，呼吸平稳，吸气三凹征（一），四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅查房时间:2015年9月1号 入院诊断：支气管肺炎腹泻 二、病情的治疗及护理过程： 8-29--8-30患儿发热，痰液过多，遵医嘱给予药物降温及超声雾化 8-30--8-31患儿肺部湿啰音比较多，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠药物注射，雾化拍背吸痰一天两次 8-31--9-1遵医嘱给予补液，超声雾化，拍背吸痰 三、护理诊断相关因素及护理措施 1、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关(张蓉) 护理措施：给予足量的高热量高蛋白质流质食物，少量多餐，婴儿哺喂时应耐心，每次喂食时将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者可按医嘱静脉补充营养。 2、体液不足：与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关(张蓉)

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概述： 秋季腹泻指轮状病毒引起的腹泻，季节性强，多于秋季流行，好发于6月至2岁儿童，有喂养不洁引起消化道感染或呼吸道感染所致，轮状病毒感染可破坏小肠绒毛，使小肠绒毛缩短，影响营养物质、电解质和水分的吸收而致电解质紊乱。 简要病史： 患儿张梓霞，女，1 岁，体重8kg，因“腹泻，呕吐1天余，颈项强直5小时”余07-12-8-15：00由家人抱入院。家属代诉患儿1天余前在无明显诱因下出现大便次数增多，解黄色水样便8-10次/日伴呕吐胃内容物多次，与当地卫生院治疗，予胃复安2片分4次口服，5小时前在补液过程中出现颈强直，表情呆滞，反应差，家人呼“120”接回我院急诊，拟诊“腹泻病”收入儿科。患儿平时有吸吮手指坏习惯。 体查：患儿神志清，表情呆滞，呼之不应，T38.8°C，P140次/分，R56次/分，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射迟钝，颈强直，腹平软，肛周皮肤稍潮红。 主要实验室检查及辅助检查：WBC12.30*109/L，Hb102g/L HCO3- 15mmol/L 主要护理诊断： 1）焦虑与甲氧氯普胺锥体外系反应有关。 2）知识的缺失与患儿家长卫生知识少及患儿不良习惯有关。 3）腹泻与饮食不当和胃肠道感染有关。 4）皮肤完整性与受损与大便对肛周皮肤刺激与有关。 5）舒适的改变与腹泻致腹部不适有关。 护理计划： 1）安抚家属情绪减轻焦虑 2） 24小时内使家长认识到饮食卫生的重要性及掌握合理喂养的方法。 3） 3—5天内排便次数减少，排便形态正常。 4）使家长掌握有效的皮肤护理能保持患儿皮肤完整 5）使病儿安静、舒适。 护理措施： 1）向患儿家属解释甲氧氯普胺锥体外系反应的相关知识，告知以往同类个案经处理都能得到及时好转，以安抚病人家属情绪减轻焦虑。 2）知识缺乏的护理：向家长进行饮食卫生宣教，饭前便后洗手，不吃生冷或不洁食物，以及合理喂养方法等知识，指导家长正确护理患儿方法，纠正患儿吸吮手指的不良习惯 3）腹泻的护理：评估患儿大便次数、量、性质、颜色，正确及时留取大便标本送检，制定饮食护理计划，给予流质或半流质饮食易消化饮食，少量多餐，具体可予白粥或米汤加盐。观察皮肤弹性、温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后慢，见尿补钾的补液原则8—10 ml/kg/h的速度输入，8小时内补足累计损失量，正确指导用药如蒙脱石散最好餐前服，而且与药隔开半小时。避免同时服用时蒙脱石散将其他药物包裹从而影响药效。 4）皮肤受损的护理：观察记录患儿皮肤受损程度，指导家长正确护理方法，每次排便后用40—50°C温水清洗臀部后蘸干涂油剂保护皮肤（鞣酸软膏效果更好），或用柔软透气性好的尿布，尽可能使肛周皮肤充分呼吸，指导家长勤换尿布，尿布清洗后消毒或在阳光下曝晒，操作时动作要熟练，避免不必要的损伤。输液时多加巡视，避免药液外渗刺激局部皮肤组织。5）评估病儿是否有腹部不适和其程度，指导病儿或家长减轻腹部不适的方法：如玩具、讲故事，分散注意力，给患儿喝热米汤，用松节油擦腹后用手掌心轻柔按摩脐部周围致皮肤发红。

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儿科护理查房 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

查房主持人：参加人员： 所查病历：姓名：性别：年龄：四个月十四天床位：五号 病案号：诊断：支气管肺炎腹泻 入院时间：2015年8月29号16:24 查房目的：掌握支气管肺炎和腹泻患儿的临床表现和护理措施 查体指导：发热伴腹泻，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗细湿啰音及中—少量哮鸣音，无胸膜摩擦音 临床分析：支气管肺炎及腹泻归纳总结：重视患儿并发心力衰竭时的病情观察 记录着签名：（学生） 一、病例介绍：（学生） 患儿于一个月前无明显诱因出现咳嗽，起初呈单咳声，次数不多，继而转为阵发性声咳，每次7-9声/次，咳嗽时儿可持续一分钟/次，伴脸颊涨红及鸡鸣样尾声，无犬鸣样咳嗽，喉中痰响，不易咳出，且有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡色溶液，非喷射性，次数不多，咳嗽剧时为主：有腹泻，大便呈黄色稀水，稀糊状，无红白胨子，4-6次/日，每次量不多，稍伴口干喜饮及尿量减少，无喘息、气促，发绀；2天前无明显诱因下出现发热，最高体温为38.8℃，无寒战及抽搐，伴流涕、打喷嚏、气喘，曾在当地医院就诊，给予输液治疗（具体用药不详）7天，效果不佳，患儿病情无明显好转，遂在家自行予以“中

药（具体药物成分及剂量不详）”口服治疗10余天，治疗仍不佳，患儿病情无好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊儿科就诊，以“小儿肺炎、类百日咳综合征”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳尚可，睡眠欠安，大小便如上所述。体格检查：T36.7℃、 P120次/分、R38次/分、WT8.0kg。 、五官无畸形，双眼脸结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏：耳廓无畸形，外耳道无流脓：鼻外形正常，未见鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物：面色、口唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，无疱疹、脓性分泌物。颈抗（一），颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。胸腔形态正常，呼吸平稳，吸气三凹征（一），四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅查房时间:2015年9月1号 入院诊断：支气管肺炎腹泻 二、病情的治疗及护理过程： 8-29--8-30患儿发热，痰液过多，遵医嘱给予药物降温及超声雾化8-30--8-31患儿肺部湿啰音比较多，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠药物注射，雾化拍背吸痰一天两次 8-31--9-1遵医嘱给予补液，超声雾化，拍背吸痰 三、护理诊断相关因素及护理措施

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护理临床教学查房记录 科室：儿科病房 时间：20xx年05月30日 主持人：沈萍 参加人员：周超琼 患者一般资料 床号：X床姓名：XXX 性别：男年龄：7岁9月 入院诊断：重症肺炎 简要病史： 患儿入院前3天无明显诱因下出现发热，最高体温40.0C，热峰3-4次/天，热前无寒战，热时无惊厥，热后无大汗，予退热药后体温可降至38C左右。伴 咳嗽，呈阵发性连声咳，干咳无痰，夜间较重，咳嗽时伴腹痛，无空空样咳嗽及鸡鸣样回声。病程中无鼻塞流涕，无咽痛，无气急气喘，无呼吸困难，无呕吐腹泻，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，无乏力盗汗，无出疹，无面色青紫。否认异物吸入史。否认开放性结核接触史。患儿自本次发病以来，精神一般，胃纳欠佳，二便如常，体重未见明显下降。患儿曾到我院门诊就诊，查血常规 （5.26-5.28）： WBC: 7.9 — 8.2 X 109/LN:67.2 — 69.3% L:25.2 — 23.1% Hb:127 —133g/L PLT 335 —332 X 109/LCRP 15.96 —61.76mg/L 胸片 （5.28）: 双肺纹理增多、增粗，右下肺、左中下肺野可见斑片状影：予头孢克肟口服3天 （5.26-5.27, 5.28晨）。阿奇霉素口服1天（5.28）,头孢西丁静滴1天（5.28）抗感染及退热、止咳等对症治疗，患儿症状未见明显好转。今为进一步治疗，拟以重症肺炎”收入院。入院时T 386C, P 90次/分，R 22次/分,BP95/65mmHg, 体重25Kg，入院后予二级护理，儿科普食，头孢西丁钠、阿奇霉素静滴抗感染、喜炎平静滴抗病毒，氢化可的松琥珀酸钠减轻炎症反应，美林降温，博利康尼、爱全乐扩张支气管解痉，普米克令舒解痉抗感染，信必可都保吸入对症。5月31 日补充诊断：肺炎支原体感染，头孢西丁改舒普森抗感染，开瑞坦抗过敏止咳。

护理教学查房

护理教学查房 查房题目：支气管炎 查房日期： 地点： 主持人： 参加人员： 查房对象： 诊断：支气管炎 查房目的：掌握急性支气管炎的定义及病因，喘息性支气管炎定义及特点。支气管炎主要的临床表现、治疗原则、主要的护理措施、指导病人或家属拍背和指导有关咳嗽、雾化吸入治疗需要注意事项，吸氧注意事项。 拟提问题如下： 1、急性支气管炎的定义及病因？ 2、哮喘性支气管炎定义及特点？ 3、支气管炎主要的临床表现？ 4、支气管炎主要治疗原则？ 5、主要护理措施？ 6、怎样指导病人或或家属拍背和指导有关咳嗽？ 7、雾化吸入治疗需要注意事项？ 8、吸氧注意事项有哪些？

主查护士介绍病例： 患儿***，男，1月10天，患儿因“反复咳嗽，有痰20天，加重伴气促5天”于****年**月**日*时*分拟“支气管炎”入院。入院体检：T37.0℃，HR144次/分，R42次/分，WT8.9kg。患儿精神稍疲倦，咳嗽，有痰，气促，吸气时三凹征明显。入院后立即给予儿科一级护理，下病重，遵医嘱予阿莫西林舒巴坦抗感染，雾化平喘，临嘱上予氨溴索祛痰以及甲强龙抗炎平喘等对症支持治疗并完善三大常规、肝功能、肾功能、胸片等相关检查，经治疗，患儿咳嗽症状减轻，无气促，三凹征（-），患儿病情明显好转，予办理出院。 辅助检查：WBC9.00 10^9/L、RBC3.32 10^12/L、HGB112.00g/L、PLT374.00 10^9 /L、肺炎支原体抗体（MP-Ab）（血清）：1:40，大便常规、尿常规正常。胸片提示：支气管炎 1、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关 2、体温过高与肺部感染导致体温调节失衡有关 3、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，排痰功能不完善有关 4、营养失调低于机体需要量与摄入不足，消耗增加有关 5、潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病 1.保持室内空气新鲜，定时开窗通风。 2.鼓励家属多喂水，按医嘱压喷，拍击背部。方法是五指并拢，掌指关节略屈， 由下向上，由外向内拍背，必要时给予吸痰，注意勿损伤粘膜，且次数不能太频繁，动作不能过慢，吸痰不宜在哺乳后1小时进行，以免引起呕吐，吸痰时患儿因刺激、烦躁、发绀，应立即吸氧。

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查房主持人：参加人员：所查病历：姓名：性别：年龄：四个月十四天床位：五号 病案号：诊断：支气管肺炎腹泻 入院时间：2015年8月29号16:24 查房目的：掌握支气管肺炎和腹泻患儿的临床表现和护理措施查体指导：发热伴腹泻，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗细湿啰音及中一少量哮鸣音，无胸膜摩擦音临床分析：支气管肺炎及腹泻归纳总结：重视患儿并发心力衰竭时的病情观察 记录着签名：（学生） 一、病例介绍：（学生） 患儿于一个月前无明显诱因出现咳嗽，起初呈单咳声，次数不多，继而转为阵发性声咳，每次7-9声/次，咳嗽时儿可持续一分钟/次，伴脸颊涨红及鸡鸣样尾声，无犬鸣样咳嗽，喉中痰响，不易咳出，且有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡色溶液，非喷射性，次数不多，咳嗽剧时为主：有腹泻，大便呈黄色稀水，稀糊状，无红白胨子，4-6次/日，每次量不多，稍伴口干喜饮及尿量减少，无喘息、气促，发绀；2天前无明显诱因下出现发热，最高体温为388C, 无寒战及抽搐，伴流涕、打喷嚏、气喘，曾在当地医院就诊，给予输液治疗（具体用药不详）7天，效果不佳，患儿病情无明显好转，遂在家自行予以“中药（具体药物成分及剂量不详）”口服治疗10余天，治疗仍不佳，患儿病情无好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊儿科就诊，以“小儿肺炎、类百日咳综合征”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳尚可，睡眠欠安，大小便如上所述。体格检查： T36.7C、P120次/分、R38次/分、WT8.0kg。 、五官无畸形，双眼脸结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm：2.5m m,对光反射灵敏：耳廓无畸形，外耳道无流脓：鼻外形正常，未见鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物：面色、口唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，无疱疹、脓性分泌物。颈抗（一），颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。胸腔形态正常，呼吸平稳，吸气三凹征（一），四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅查房时间：2015年9月1号 入院诊断：支气管肺炎腹泻 二、病情的治疗及护理过程： 8-29--8-30患儿发热，痰液过多，遵医嘱给予药物降温及超声雾化 8-30--8-31 患儿肺部湿啰音比较多，遵医嘱给予头抱哌酮钠舒巴坦钠药物 注射，雾化拍背吸痰一天两次 8-31--9-1 遵医嘱给予补液，超声雾化，拍背吸痰 、护理诊断相关因素及护理措施 1、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关（张蓉）护

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儿科护理查房 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

查房主持人： 参加人员： 所查病历：姓名：性别：年龄：四个月十四天床位：五号 病案号：诊断：支气管肺炎腹泻 入院时间：2015年8月29号 16:24 查房目的：掌握支气管肺炎和腹泻患儿的临床表现和护理措施 查体指导：发热伴腹泻，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗细湿啰音及中—少量哮鸣音，无胸膜摩擦音 临床分析：支气管肺炎及腹泻归纳总结：重视患儿并发心力衰竭时的病情观察记录着签名：（学生） 一、病例介绍：（学生） 患儿于一个月前无明显诱因出现咳嗽，起初呈单咳声，次数不多，继而转为阵发性声咳，每次7-9声/次，咳嗽时儿可持续一分钟/次，伴脸颊涨红及鸡鸣样尾声，无犬鸣样咳嗽，喉中痰响，不易咳出，且有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡色溶液，非喷射性，次数不多，咳嗽剧时为主：有腹泻，大便呈黄色稀水，稀糊状，无红白胨子，4-6次/日，每次量不多，稍伴口干喜饮及尿量减少，无喘息、气促，发绀；2天前无明显诱因下出现发热，最高体温为℃，无寒战及抽搐，伴流涕、打喷嚏、气喘，曾在当地医院就诊，给予输液治疗（具体用药不详）7天，效果不佳，患儿病情无明显好转，遂在家自行予以“中药（具体药物成分及剂量不详）”口服治疗10余天，治疗仍不佳，患儿病情无好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊儿科就诊，以“小儿肺炎、

类百日咳综合征”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳尚可，睡眠欠安，大小便如上所述。体格检查：℃、P120次/分、R38次/分、。 、五官无畸形，双眼脸结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约：，对光反射灵敏：耳廓无畸形，外耳道无流脓：鼻外形正常，未见鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物：面色、口唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，无疱疹、脓性分泌物。颈抗（一），颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。胸腔形态正常，呼吸平稳，吸气三凹征（一），四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅查房时间:2015年9月1号 入院诊断：支气管肺炎腹泻 二、病情的治疗及护理过程： 8-29--8-30患儿发热，痰液过多，遵医嘱给予药物降温及超声雾化 8-30--8-31患儿肺部湿啰音比较多，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠药物注射，雾化拍背吸痰一天两次 8-31--9-1遵医嘱给予补液，超声雾化，拍背吸痰 三、护理诊断相关因素及护理措施 1、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关(张蓉) 护理措施：给予足量的高热量高蛋白质流质食物，少量多餐，婴儿哺喂时应耐心，每次喂食时将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者可按医嘱静脉补充营养。 2、体液不足：与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关(张蓉)

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儿科护理查房 护理查房 患儿，女，7岁。因咳嗽一周入院。。 体格检查:T37.80?，神志清楚，精神一般，营养尚可，发育中等。呼吸稍稳。前囟已经闭合。双眼无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射敏。鼻分泌物多。咽充血。两侧肺呼吸音粗糙，有干啰音。心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区听诊无杂音。腹部平软，无胃型肠型畸形，腹壁静脉不怒张，无包块，无压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。颈软，克布氏征(-)，双巴氏征(-)。 辅助检查:2011-04-30血常规:WBC12.0*10^9/L N70.5% 诊断:支气管感染 支气管感染:是指各种病原体引起的支气管粘膜炎症，常继发于上呼吸道感染之后。气候变化，空气污染，化学因素的刺激也为本病的发病因素～症状:起病可急可缓，大多先有上感的症状。主要症状为发热咳嗽。发热高低不一，多在38.5?左右2-4天即退热，部分患儿可不发热。咳嗽起初为刺激性干咳，1-2天后支气管分泌物增多，咳有痰声，痰由粘液变为粘液脓性。咳重时可以起呕吐。婴幼儿全身症状较明显，除发热咳嗽外，可有呕吐腹泻等消化道症状。 体征:可见咽部充血，呼吸稍增快，肺部呼吸音粗糙，可有少许散在干湿罗音。 婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎.好发于1-3岁小儿，除上述一般支气管炎症状，还伴有类似哮喘的症状 哮喘性支气管炎: 1 好发于1-3岁的小儿，常有湿疹或其他过敏史 2 有类似哮喘的症状，如呼气性呼吸困难肺部哮鸣音 3 有反复发作的倾向，大多与感染有关

4 近期预后良好，少数可发展为哮喘 护理诊断: 1 舒适的改变:频繁咳嗽胸痛与支气管炎症有关 2 清理呼吸道无效于痰液粘稠不易可出有关 3 气体交换受损与支气管炎有关 4 体温过高与支气管感染有关 护理目标: 1 患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅。 2 患儿气促症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。 3 患儿住院期间体温及其他生命体征恢复正常 4 患儿住院期间没有并发症发生或发生时及时被发现，得到及时处理。 护理措施: (1)一般护理 1 保持室内空气新鲜，温度20?左右，湿度50%-60%，以减少呼吸道粘膜的刺激。患儿应注意休息，避免剧烈的活动及游戏，以防咳嗽加重。 2 保证充足的水分及营养，鼓励患儿多饮水，使痰液易于咳出 3 保持口腔清洁，增加舒适感增进食欲。 4 观 (2)症状护理 1 发热卧床休息，保持室内安静，适量饮水，衣被不可过厚，保持皮肤清洁干燥，及时更换干湿的衣被。 2 保持呼吸道通畅指导患儿有效咳痰，经常更换体位，拍背，促使呼吸道分泌物的排出。 健康教育

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查房主持人：参加人员： 所查病历：姓名：性别：年龄：四个月十四天床位：五号 病案号：诊断：支气管肺炎腹泻 入院时间：2015年8月29号16:24 查房目的：掌握支气管肺炎和腹泻患儿的临床表现和护理措施 查体指导：发热伴腹泻，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗细湿啰音及中—少量哮鸣音，无胸膜摩擦音 临床分析：支气管肺炎及腹泻归纳总结：重视患儿并发心力衰竭时的病情观察记录着签名：（学生） 一、病例介绍：（学生） 患儿于一个月前无明显诱因出现咳嗽，起初呈单咳声，次数不多，继而转为阵发性声咳，每次7-9声/次，咳嗽时儿可持续一分钟/次，伴脸颊涨红及鸡鸣样尾声，无犬鸣样咳嗽，喉中痰响，不易咳出，且有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡色溶液，非喷射性，次数不多，咳嗽剧时为主：有腹泻，大便呈黄色稀水，稀糊状，无红白胨子，4-6次/日，每次量不多，稍伴口干喜饮及尿量减少，无喘息、气促，发绀；2天前无明显诱因下出现发热，最高体温为38.8℃，无寒战及抽搐，伴流涕、打喷嚏、气喘，曾在当地医院就诊，给予输液治疗（具体用药不详）7天，效果不佳，患儿病情无明显好转，遂在家自行予以“中药（具体药物成分及剂量不详）”口服治疗10余天，治疗仍不佳，患儿病情无好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊儿科就诊，以“小儿肺

炎、类百日咳综合征”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳尚可，睡眠欠安，大小便如上所述。体格检查：T36.7℃、P120次/分、R38次/分、WT8.0kg。 、五官无畸形，双眼脸结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏：耳廓无畸形，外耳道无流脓：鼻外形正常，未见鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物：面色、口唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，无疱疹、脓性分泌物。颈抗（一），颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。胸腔形态正常，呼吸平稳，吸气三凹征（一），四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅查房时间:2015年9月1号入院诊断：支气管肺炎腹泻 二、病情的治疗及护理过程： 8-29--8-30患儿发热，痰液过多，遵医嘱给予药物降温及超声雾化 8-30--8-31患儿肺部湿啰音比较多，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠药物注射，雾化拍背吸痰一天两次 8-31--9-1遵医嘱给予补液，超声雾化，拍背吸痰 三、护理诊断相关因素及护理措施 1、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关(张蓉) 护理措施：给予足量的高热量高蛋白质流质食物，少量多餐，婴儿哺喂时应耐心，每次喂食时将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者可按医嘱静脉补充营养。

神经内科教学查房病例

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教学层次：规培生 专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室 病区：神经内科查房时间：7.20 主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑神经炎学时： 2 记录： 参加人员： 缺席人员： 查房目的：面神经炎诊断及治疗查房重点：面神经炎诊断及治疗 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 1.实习医师汇报病史记录： 病例介绍： 1.患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院； 2.患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合 欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍， 无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。为求 治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。患者自发病以来精神可，食纳可， 大小便正常，体重无明显改变。 3.既往体健。否认高血压、糖尿病病史； 4. 查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。神志清楚，言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅， 味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显 干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移 动性浊音阴性。四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。 入院诊断：面神经炎 2.主治教学查房医师查房内容： （1）查问补充病史、重点体检：