关于医保印发
关于印发《威海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的通知
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关于印发《威海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的通知
各市区人力资源和社会保障局，高技术产业开发区、经济技术开发区人事劳动局，工业新区人力资源局：
为贯彻落实中央、省和市委、市政府关于进一步深化医药卫生体制改革的一系列文件精神，根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）和《关于印发山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知》（鲁人社发〔2010〕47号）要求，结合我市实际，制定了《威海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（以下简称《药品目录》），现予以印发，并就有关问题提出如下意见，请一并贯彻执行。
一、制定《药品目录》是贯彻落实各级党委、政府深化医药卫生体制改革精神的重要举措，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高参保人员的保障水平，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，具有重要的意义。各级人力资源社会保障部门要提高认识，统一思想，认真做好《药品目录》的组织实施工作。
二、《药品目录》适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗服务管理的政策依据及标准，各级社会保险经办机构和定点服务单位要严格执行。执行时，应按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定。
三、《药品目录》分西药、中成药、中药饮片和医院自制制剂4部分。其中，西药部分、中成药部分和医院自制制剂部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。
四、参保人员按《药品目录》规定使用西药、中成药、中药饮片和医院自制制剂所发生的费用，纳入基金支付范围，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。支付基本医疗保险药品费用时区分甲、乙类，甲类药品按照基本医疗保险的规定给付，不再另行设定个人先自付的比例；乙类药品，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。使用中药饮片及药材时，除了单味使用以及单味或复方使用基金不予支付的品种以外，其他品种按甲类对待。医院自制制剂品种名称和剂型与西药部分、中成药部分品种相吻合的，个人先自付的比例应保持一致；其他品种个人先自付的比例均暂定为乙类药品最低档（5%）。
支付工伤保险和生育保险药品费用时不分甲、乙类，均按甲类对待。
五、对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。
六、要注重《药品目录》使用情况的监测与分析。通过完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系。充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出
多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。
七、要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中（成）药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中（成）药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。
八、要参照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，加强对临床用药合理性的监督检查，完善药品费用审核办法，严格药品费用支付管理。要将定点医疗机构和零售药店执行使用《药品目录》的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并进一步完善管理考核指标，加大监督检查力度。
九、对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，由定点医疗机构向基本医疗保险管理部门申报，按程序逐级上报省人力资源社会保障厅审批后，适时纳入基金支付范围。各医院新增加的自制制剂，由医院提出申请，逐级报我局批准后，纳入基金支付范围。
十、做好药品目录管理与医疗服务项目管理和费用结算管理的衔接。《药品目录》未列入的放射性同位素类药物，将纳入医疗服务项目范围进行管理，在具体办法出台前仍按我市原规定执行。对于《药品目录》内的影像诊断用药，要结合医疗服务项目管理，加强费用的审核支付。要从保障参保人员获得必需药品的角度出发，确保在控制费用、强化管理和建立风险共担机制的同时，维护参保人员的合法权益。
十一、由通用名和剂型已列入《药品目录》的药品组成的西药复合制剂（包括含药大输液），符合有关要求的，逐步纳入《药品目录》中。
十二、《药品目录》中未包括谈判准入的药品，具体管理办法和药品品种将按国家有关政策另行制定。
十三、《药品目录》在门诊使用时，需由工伤保险基金、生育保险基金支付和基本医疗保险个人账户基金支付的，不设个人先自付的比例；需由基本医疗保险统筹基金支付的，按照有关规定执行。
十四、《药品目录》在全市医疗保险信息管理系统中进行更新，各市区要抓紧时间，做好信息系统的更新和衔接，统一于2011年1月1日正式执行，我市此前正在使用的《基本医疗保险和工伤保险目录》同时废止。
十五、各地在执行过程中，要结合《药品目录》中“凡例”的说明准确把握，如有疑问，由我局负责解释。要掌握执行过程的基本情况，发现问题要积极妥善处理，重大问题及时报告我局。
二〇一〇年十二月一日
威海市基本医疗保险、工伤保险
和生育保险药品目录
（2010年版）
凡例
《威海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（简称《药品目录》）仅是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。
“凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容具有政策约束力。一、目录构成
（一）《药品目录》分西药、中成药和医院自制制剂部分、中药饮片和医院自制制剂四个部分。西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片。
二、编排与分类
(二)西药、中成药分别按药品品种编号，同一品种只编一个号,重复出现时加注“A,B,C……依次类推”。药品编号的先后次序无特别涵义。
(三)西药、中成药的编号和排序与《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》保持基本一致。
三、名称与剂型
(四)除在“备注”一栏中标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。西药通用名称
中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。
中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。
(五)西药剂型在《中国药典》现行版“制剂通则”规定的基础上归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。归类后标注的
剂型所包含的具体剂型见下表：
标注的剂
型
包含的剂型
口服常释剂型普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊
缓释控释剂型缓释片、缓释包衣片、控释片；缓释胶囊、控释胶囊
口服液体剂口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂）
丸剂丸剂、滴丸
颗粒剂颗粒剂、肠溶颗粒剂
口服散剂散剂、药粉、粉剂
外用散剂散剂、粉剂、撒布剂、撒粉
软膏剂软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂贴剂贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂
外用液体剂外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂
硬膏剂硬膏剂、亲水硬膏剂凝胶剂乳胶剂、凝胶剂
涂剂涂剂、涂膜剂、涂布剂栓剂栓剂、肛门栓、阴道栓滴眼剂滴眼剂、滴眼液
滴耳剂滴耳剂、滴耳液滴鼻剂滴鼻剂、滴鼻液
吸入剂喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬液、雾化溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液
注射剂注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针
表中“口服液体剂”所包含的“干混悬剂”（第130A、第402和第1226号除外）和“干糖浆剂”，仅限儿童使用时支付。中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。
(六)有关名称与剂型的解释：
1．通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的西药，属于《药品目录》的药品。
2．通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于《药品目录》的药品。
3．通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于《药品目录》的药品，且仅限儿童使用。
4．通用名称中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的中成药，属于《药品目录》的药品。(七)“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下:
1．西药部分第155号“抗艾滋病用药”，是指国家免费治疗艾滋病的药品。2．西药部分第165号“青蒿素类药物”，是指卫生部《抗疟药使用原则和用药方案》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。
3．西药部分第213号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。
4．西药部分第215号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”，具体包括以下非处方药品种：
序号药品名称
序
号
药品名称
1 氨酚咖黄烷胺片46 复方甘草浙贝氯化铵片
2 氨酚美伪滴剂47 复方氯丙那林鱼腥草素钠片
3 氨酚美伪麻片48 复方枇杷氯化铵糖浆
4 氨酚美伪麻片与苯酚伪
麻片
49 复方氢溴酸右美沙芬胶囊
5 氨酚那敏三味浸膏胶囊50 复方氢溴酸右美沙芬糖浆
6 氨酚烷胺咖敏胶囊51 复方忍冬藤阿司匹林片
7 氨酚烷胺那敏胶囊52 复方锌布颗粒剂
8 氨酚伪麻胶囊53 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊
9 氨酚伪麻咀嚼片54 复方银翘氨敏胶囊
10 氨酚伪麻颗粒剂55 复方愈创木酚磺酸钾口服溶
液
11 氨酚伪麻美那敏片56 复方愈酚喷托那敏糖浆
12 氨酚伪麻那敏胶囊57 咖酚伪麻片
13 氨酚伪麻那敏胶囊(夜
用）
58 科达琳
14 氨酚伪麻那敏咀嚼片59 柳酚咖敏片
15 氨酚伪麻那敏片60 美尔伪麻溶液
16 氨酚伪麻那敏溶液61 美酚伪麻片
17 氨酚伪麻片62 美敏伪麻口服液
18 氨金黄敏颗粒63 美扑伪麻口服液
19 氨咖黄敏胶囊64 美扑伪麻片
20 氨咖黄敏片65 美息伪麻片
21 氨咖麻敏胶囊66 美愈伪麻胶囊
22 氨咖愈敏溶液67 美愈伪麻口服溶液
23 贝敏伪麻片68 美愈伪麻口服液
24 布洛伪麻分散片69 喷托维林氯化铵片
25 布洛伪麻胶囊70 喷托维林氯化铵糖浆
26 布洛伪麻颗粒剂71 扑尔伪麻片
27 布洛伪麻片72 双分伪麻胶囊
28 酚咖麻敏胶囊73 双分伪麻片
29 酚咖片74 双扑口服液
30 酚麻美敏胶囊75 双扑伪麻分散片
31 酚麻美敏片76 双扑伪麻胶囊
32 酚麻美软胶囊77 双扑伪麻颗粒
33 酚美愈伪麻口服液78 双扑伪麻片
34 酚明伪麻片79 伪麻那敏胶囊
35 复方氨酚美沙糖浆80 伪麻那敏片
36 复方氨酚那敏颗粒81 锌布片
37 复方氨酚葡锌片82 右美沙芬愈创甘油醚糖浆
38 复方氨酚葡锌片83 愈创维林那敏片
39 复方氨酚烷胺胶囊84 愈酚喷托异丙嗪颗粒
40 复方氨酚烷胺颗粒85 愈酚维林片
41 复方氨酚烷胺片86 愈酚伪麻颗粒
42 复方北豆根氨酚那敏片87 愈酚伪麻片
43 复方贝母氯化铵片88 愈美胶囊
44 复方酚咖伪麻胶囊89 愈美颗粒剂
45 复方甘草氯化铵糖浆90 愈美片
5．西药部分第313、316、316A、317、317A、318、318A号的氨基酸型肠内营养剂、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂和疾病特异型肠内营养剂4类药品，包括符合条件的各个品种。
6．西药部分第365号的“动物源胰岛素”包括：短效胰岛素（如普通胰岛素）、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）和预混胰岛素。
7．西药部分第366号的“重组人胰岛素”包括：短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰岛素）和不同比例预混人胰岛素（如混合重组人胰岛素）。8．西药部分第367号的“超短效人胰岛素类似物”包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。
9．西药部分第368号的“长效人胰岛素类似物”包括甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。
10．西药部分第418号“α-干扰素”包括经国家食品药品监督管理局在2009年6月30日之前批准的所有α-干扰素及其亚型。
11．西药部分第736号“动物源肺表面活性物质”包括牛肺表面活性剂、猪肺磷脂等从动物中提取的肺表面活性物质。
12．西药部分第838号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”，具体包括以下非处方药品种：
序号药品名称
序
号
药品名称
1 复方丙谷胺西咪替丁片
1
9
复方胰酶散
2 复方颠茄铋镁片
2
复合乳酸菌胶囊
3 复方颠茄氢氧化铝片
2
1
盖胃平片
4 复方颠茄氢氧化铝散
2
2
海藻酸铝镁颗粒
5 复方淀粉酶口服溶液
2
3
硫糖铝小檗碱片
6 复方雷尼替丁胶囊
2
4
龙胆碳酸氢钠片(健胃片)
7 复方龙胆碳酸氢钠片
2
5
龙胆碳酸氢钠散
8 复方芦荟维U片
2
6
铝镁颠茄片
9 复方木香铝镁片
2
7
铝镁混悬液
10 复方木香小檗碱片
2
8
铝镁加混悬液
11 复方尿囊素片
2
9
神黄钠铝胶囊
12 复方嗜酸乳杆菌片
3
鼠李铋镁片
13 复方碳酸钙咀嚼片
3
1
碳酸钙甘氨酸胶囊
14 复方维生素U胶囊
3
2
维U颠茄铝胶囊
15 复方胃蛋白酶颗粒
3
3
维U颠茄铝胶囊Ⅱ
16 复方消化酶胶囊
3
4
维U颠茄铝镁胶囊
17 复方溴丙胺太林铝镁片
3
5
维U颠茄铝镁片
18 复方延胡索氢氧化铝片
3
6
维U颠茄铝镁片Ⅱ
13．西药部分第1252号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括：抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银环蛇毒血清注射剂、
抗五步蛇毒血清注射剂、抗蝰蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。
14．中成药部分第439A号的“薯蓣皂苷口服制剂”包括：地奥心血康颗粒（片）、薯蓣皂苷片。
15．中成药部分第491号的“银杏叶口服制剂”包括：杏灵颗粒（胶囊、片）、银杏叶丸（颗粒、胶囊、片、滴丸、口服液）、银杏叶提取物片（滴剂）、银杏蜜环口服溶液（银蜜片）、银杏酮酯滴丸。
第491A号的“银杏叶注射制剂”包括：银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注射液）、银杏达莫注射液。
16．中成药部分第497A号的“灯盏细辛注射制剂”包括：灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。
17．中成药部分第498号的“三七皂苷注射制剂”包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(冻干)、注射用血栓通(冻干)。
第498A号的“三七皂苷口服制剂”包括：血塞通颗粒（胶囊、片）、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。
18．中成药部分第675号的“雷公藤口服制剂”包括：雷公藤片、雷公藤多甙片。19．中成药部分第752A号的“复方红曲口服制剂”包括：脂必泰胶囊、血脂康片、脂必妥片。
20．中成药部分第861号的“虫草菌发酵制剂”包括百令胶囊（片）、金水宝胶囊（片）、至灵胶囊、宁心宝胶囊。
四、限定支付范围
(八) 《药品目录》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。
1．“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。
2．“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。
3．“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。4．“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要、按照药品法定说明书用药。
（九）西药部分第145-156号中涉及的国家免费提供的抗艾滋病用药，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。
第108-123号和第161-163号中国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。
五、其他
（十）《药品目录》所列的胰岛素和胰岛素类似物等药品，不含注射器等辅助器具。
（十一）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄。
最新城镇职工基本医疗保险报销政策(2017年版)
最新城镇职工基本医疗保险报销政策（2017年版） 2017城镇职工基本医疗保险报销比例 一、门诊报销比例 城镇职工基本医疗保险参保职工，到医院门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。 举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 二、住院报销比例 目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。 三、住院起付标准 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85% 退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。 【温馨提示】因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。
最新医保政策是什么
最新医保政策是什么 (一)统一覆盖范围。 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其 他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保 方式，促进应保尽保，避免重复参保。 (二)统一筹资政策。 坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各 地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平 衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新 农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个 人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政 府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人 缴费比重。 (三)统一保障待遇。 遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善 处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。 城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%
左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政 策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 (四)统一医保目录。 统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基 本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术 适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基 础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行 分级管理、动态调整。 (五)统一定点管理。 统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构 与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理 机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定 点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市 级定点医疗机构的指导与监督。 (六)统一基金管理。 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。 医保卡在异地能不能报销呢?那么，到底是什么把医保困在原地?医保“全国漫游”还要等多久? 医保没有“一卡通”，群众“跑腿”“垫资”烦 80多岁的郭大爷在海口过冬时突发心脏病，住院近一个月。要 是在老家郑州住院，只需自掏1万多元，但因身处异地，两省之间 无法跨省即时结算，郭大爷的家人“垫资”了6万多元，再办理多 重手续回参保地才得以报销。
医疗保险相关政策(新)
医疗保险相关政策规定 医疗保险相关政策规定 一、医疗保险的参保对象 所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。 本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 二、医疗保险费的缴纳 （一）城镇职工医保费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。 3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
大数据分析在医院医保管理的运用.pdf
1资料与方法 1.1临床资料。选取2016年1月至2018年1月本院收治的98例医保患者。纳入标准[3]：①在本院住院的患者；②了解本研究的医保患者；③知情同意并签署知情同意书。排除标准[4]：①不愿参与研究或临床数据不完善的患者；②伴有心绞痛或急性心肌梗死的患者；③精神障碍患者。98例患者中男58例，女40例，年龄20～65岁，平均年龄 （45.7±7.4）岁，住院时间5～24d，平均（10.2±3.5）d。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2方法。首先，对医保患者进行分类管理，对患者的身份进行标识，主要包括医保属性、使用基金支付范围和使用药物目录等。能够通过电子处方对患者的类型进行显示，有利于对患者身份的了解，进而使医生依据患者的具体医保类型进行相关处理。针对基金支付范围以外的自费项目，应将具体情况告知患者和家属，并进行签字，目的是对医患双方的责任进行明确[5]。自付项目实行知情告知书签字，明确医患双方的责任。医保办能够对网络数据进行随时监控，主要包括患者入院信息、用药和出院带药等一系列的环节，各个环节需要按照严格的规定和制度进行落实。另外，医院对患者的医疗费用进行实时监控，医院与医保办进行积极的信息合作，进而对医保信息平台的建设起到了有效的完善作用，同时对全院数据进行检测，保证了数据的真实性和完整性[6]。另外，医保办将各月的考核标准发送到医院各个病区，各病区依据患者的住院费用和指标数据进行分析，有利于查找超标原因，进而采取有效的干预措施。通常包括以下问题，例如，人均材料费的不断增加，去年同期大手术开展的例数低于今年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加等[7]。因此，应以有效的考核体系为标准，降低各个科室的费用，进而减轻患者的经济负担，见表1。对药品预警进行有效管理，主要是借助数据平台对每床日药品费进行控制，对每月金额在前20位的药品品名进行排列，并通过内网进行公示[8]。把各个病区上年的每科每床每日用药品类和数量进行有效的监控，并进行季度考核。对超标科室，进行相应的罚款，加强用药管理，提高患者用药意识，见表2。并对抗菌药物的具体分级进行管理，对各个管理级别抗菌药物处方权进行一定的规定 ，通过网络对抗菌药的使用权限进行设定，目的是避免实行越级处方行为[9]。同时，分别对用药合理和不合理的前 10名医师进行公示，并将处方结果作为医护人员考核的具体标准。对点评过程中出现的问题，应用网络对其进行干预和跟踪管理，进而进行有效地改进。1.3观察指标。①比较医保出院患者费用控制指标，主要包括各个病区、人均药品费、病区人均材料费、人均手术普通材料费、人均手术药品费、病区人均检查费、出院人均“三费”、高值耗材总额、人均高值耗材和出院（或手术）人次等；②比较床日药品费用，主要包括各个病区当月床日、当月药品费、当月平均药费、上年平均药费和扣减药品费用等。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用 “x±s”表示，予以t检验，计数资料采用率（%）表示，予以c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 2.1医保出院患者费用控制指标。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元，外科病区人均材料费、高值耗材总额、人均高值耗材最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元，见表1。2.2床日药品费用。骨科病区当月床日费用最高，为2255元，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高，为2671.86元，见表2。 3讨论 随着经济的快速发展，已经步入全民医保时代。医院医保种类越来越多，主要包括新农合、商业保险、社会保险等。医保方式不同，决定了患者就医政策、待遇补偿、结算方法和流程结算的不同[10]。就医人数的不断增加，增加了医护人员的工作难度。过去，主要采取手工结算和粗放式经营思想，因此，工作效率较低，同时准确度较低，使得该方法逐渐被淘汰。当前，对医保政策的实施提出了具体的要求，并且随着信息化技术的不断提高，为医保和信息化的有机融合提供了更大的机会[11]。在医院数字化建设中，医疗质量控制管理系统是其有效组成部分。该系统通过对医院管理的相关需求，以自定义方式对管理者需要的信息和数据进行相关转换，进而为管理层数据分析、评价和统计提供有效的理论依据，保证医院数据挖掘的成功应用。该系统在医院广泛应用后，对基础数据的及时性和准确性进行了有效的提高，保证了信息系统数据的完整性、可控性和真实性。同时，该系统会依据医疗规章进行智能审核的数据为管理层提供违规条目统计和质量控制数据支持，摒弃依靠人工单纯审核方法，进而形成数据评价、质控、分析的信息化模式。同时，能够对医疗费用单据进行审核，提高了审核速度和准确性。并且能够对药物的禁忌证、适应证和输注信息等进行显示。还能够对不合理的医疗费用进行筛选，进而降低医院的相关损失，对群众利益进行保护，确保提高医保管理工作质量[12]。另外，民政部门配合医保部门进行数据互通，为城乡医疗救助建立了“一站式”管理服务平台，进而达成了与民政部门数据一致性。大数据分析对贫困人群的医疗补助提供了极大的方便，对结报程序进行简化。研究结果显示，人均材料费不断增加，2017年同期大手术开展的例数低于2018年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元；外科病区人均材料费、高值耗材总额最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元；骨科病区，当月床日费用最高，为2255元 ，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高为2671.86元，表明脑外科耗材较高，儿科病区扣减药品费用较高。应用大数据对医保工作进行管理，能够
医保政策宣传资料
医保门诊报销政策 1、门诊统筹 门诊统筹是指提取部分当年筹集的统筹基金，对医保居民在乡镇卫生院及定点村卫生室所发生的门诊费用，按照一定比例予以报销的制度。 2、报销程序 持《医保证》、身份证、户口薄在所属乡镇卫生院和门诊统筹定点村卫生室就诊，凭开具的门诊处方、收费收据可以报销。 3、报销标准 门诊补偿不设起付线。乡镇卫生院补偿比例为可报销费用的50%，封顶线为40元/天，120元/人/年。村卫生室补偿比例为可报销费用的50%，基本药物上浮10%；封顶线为20元/天，120元/人/年。 城镇居民医保门诊慢性病政策 一、门诊慢性病病种及补偿标准，共21种分别是： 1、恶性肿瘤门诊放化疗； 2、肾功能衰竭透析治疗； 3、器官移植抗排异治疗； 4、白血病； 5、血友病； 6、帕金森综合征； 7、扩张型心肌病； 8、风湿性心脏病； 9、慢性肺源性心脏病；10、重症肝炎、
肝硬化；11、脑瘫；12、慢性再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；14、类风湿性关节炎（活动期）；15、糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）； 16、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；17、脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；18、结核病（在治疗疗程内）；19、重症肌无力；20冠心病；21、重性精神疾病。 缩短审批时限，对于一般的门诊慢性病，一般每半年由市县两级组织医疗专家集中鉴定一次，对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定。 二、门诊慢性病就医购药管理 1、定点就医购药。门诊慢性病患者必须到指定的门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药。未经经办机构批准，在非门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药的费用不予报销。 2、严格用药范围。门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。 3、规范用药及检查。定点医疗机构要按照医嘱提供医药服务，并在患者的专用病历本上予以记录。需要调整药品用量时，须有临床医师开具的处方，并报经办机构核准，不得擅自调整。一次购药不超过30天用量；药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。因病情需要进一步检查、诊疗的，应提前到医疗保险经办机构或所在地人社所（居民）签字核准。需要住院治疗的，住院期间不能同时发生该病种的门诊费用。 4、定期年度审核。每年对鉴定通过一年以上、享受门诊慢性病待遇的患者，进行年度审核。患者应提供近一年来的门诊慢性病相关检查化验报告的复印件或住院病历复印件。对经过治疗、身体康复、不再符合门诊慢性病鉴定标准的，终止其享受下一年度门诊慢性病待遇 三、门诊慢性病申请所需材料： 1、出具县级以上国有医疗机构住院病历、化验单、检查报告单等医护文书 2、《医保证》复印件、居民身份证复印件、一寸免冠照片两张； 3、交送当地卫生院医保报销办公室后，报送县医保处进行审批。 四、门诊慢性病费用报销： 慢性病患者在县内定点医疗机构就医发生的门诊费用，由定点医疗机构负责审核、垫付补偿费用；县外定点医疗机构发生的费用，由县医保处负责审核，报销时需持定点医疗机构门诊病历、收费发票原件、处方、费用清单、医保证、慢性病门诊医疗证、身份证（户口薄）等有效证件，交送当地卫生院后报送县医保处进行审批后再进行报销。 基本医疗保险不予支付费用的项目 一、药品1、主要起营养滋补作用的药品； 2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 5、血液制品、蛋白质制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
医保智能审核系统
智能审核---走向精细化管理 三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库 做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。 湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案 有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。 把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督 “湛江模式”介入OtoO医疗服务 对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。 海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。 医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。 个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。 其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。 此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。 “参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。 “如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。
北京最新医保政策
北京最新医保政策 今日起，北京市将统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行大医院的药品报销范围，大医院使用的药品在社区都可以使用和报销。下文是橙子收集的关于北京最新医保政策，仅供参考! 北京最新医保政策：大医院的医保药品在社区医院也可以使用并报销 目前，北京市医保大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为2510种，社区药品报销品种为1435种。12月1日起，北京市将统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行大医院的药品报销范围，大医院使用的药品在社区都可以使用和报销。 对于很多药只能在大医院买得着，社区买不到的问题，人社局今日表示，医保社区用药报销范围与大医院统一后，社区等基层定点医疗机构应根据患者治疗需求，及时配备相关药品，方便患者就医用药。 北京最新医保政策：全市医疗机构转诊转院报销一周期内不另算起付线 按照此项政策，参保人员在定点医疗机构门诊、住院治疗时，因病情需要，在全市定点医疗机构之间转诊转院的，发生的有关医疗费用，医保均按规定予以报销。住院期间需转诊的，由主管医师填写《北京市医疗保险转诊(院)单》，转出后24小时内办理入院手续的，医疗
费用按连续住院计算，在一个结算周期内转入医院不再收取起付线。 北京市人社局相关负责人介绍，门诊就医时需转诊的，由医师填写《北京市医疗保险转诊(院)单》，在转诊期限内转往其他定点医疗机构的，发生的医疗费用医保均按规定纳入报销。这里转诊不局限于本人选定的医保机构，而是由医师在北京市所有的定点医疗机构中决定转诊，转诊后均可按政策报销。 这些重大突破，向全国基层医院传递了一个好的信号，希望能对基层力缆狂澜的作用。 北京最新医保政策：参保职工在社区就医门诊报销达到90% 在医保报销上，本市进一步加大在社区就医的倾斜力度，全力保障参保人员在社区就医用药需求，减轻个人医疗费负担。据介绍，目前，本市参保职工在大医院门诊医疗费用报销比例为70%，如果参保人员到社区医疗机构就医，门诊报销比例可达到90%。 来个真实案例，职工王女士患糖尿病多年，长期服用的一种降糖药每年药费5200元。在三级医院报销的比例是70%，个人负担1560元。如果王女士在社区就医保用这种药，个人负担只有520元，每年就可以节省1040元。 北京最新医保政策：医疗机构上门服务医疗费纳入医保报销 20xx年，北京市卫生计生部门出台了开展居家上门医疗服务的通知，表示可通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务。 为保障上门巡诊工作的顺利落实，方便百姓就医，北京市医保部门明确，居家上门医疗服务发生的医疗费用，符合医保规定的，由医
大数据分析在医院医保管理的运用
大数据分析在医院医保管理的运用 1资料与方法 1.1临床资料。选取2016年1月至2018年1月本院收治的98例医保患者。纳入标准[3]：①在本院住院的患者；②了解本研究的医保患者；③知情同意并签署知情同意书。排除标准[4]：①不愿参与研究或临床数据不完善的患者；②伴有心绞痛或急性心肌梗死的患者；③精神障碍患者。98例患者中男58例，女40例，年龄20～65岁，平均年龄（45.7±7.4）岁，住院时间5～24d，平均（10.2±3.5）d。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2方法。首先，对医保患者进行分类管理，对患者的身份进行标识，主要包括医保属性、使用基金支付范围和使用药物目录等。能够通过电子处方对患者的类型进行显示，有利于对患者身份的了解，进而使医生依据患者的具体医保类型进行相关处理。针对基金支付范围以外的自费项目，应将具体情况告知患者和家属，并进行签字，目的是对医患双方的责任进行明确[5]。自付项目实行知情告知书签字，明确医患双方的责任。医保办能够对网络数据进行随时监控，主要包括患者入院信息、用药和出院带药等一系列的环节，各个环节需要按照严格的规定和制度进行落实。另外，医院对患者的医疗费用进行实时监控，医院与医保办进行积极的信息合作，进而对医保信息平台的建设起到了有效的完善作用，同时对全院数据进行检测，保证了数据的真实性和完整性[6]。另外，医保办将各月的考核标准发送到医院各个病区，各病区依据患者的住院费用和指标数据进行分析，有利于查找超标原因，进而采取有效的干预措施。通常包括以下问题，例如，人均材料费的不断增加，去年同期大手术开展的例数低于今年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加等[7]。因此，应以有效的考核体系为标准，降低各个科室的费用，进而减轻患者的经济负担，见表1。对药品预警进行有效管理，主要是借助数据平台对每床日药品费进行控制，对每月金额在前20位的药品品名进行排列，并通过内网进行公示[8]。把各个病区上年的每科每床每日用药品类和数量进行有效的监控，并进行季度考核。对超标科室，进行相应的罚款，加强用药管理，提高患者用药意识，见表2。并对抗菌药物的具体分级进行管理，对各个管理级别抗菌药物处方权进行一定的规定，通过网络对抗菌药的使用权限进行设定，目的是避免实行
新医保政策问答
新医保政策问答 1、关于退休人员个人账户划账基数及账户计入金额 机关事业单位退休人员个人账户划账基数按照省财政厅、省人社厅规定的口径（养老金60%）确定，并设置最低保底线。最低保底线为上年度全省在岗职工的平均工资（以下简称省平工资）。 退休人员个人账户计入金额以70周岁年龄段区分，70周岁以下按照划账基数的5.8%按月计入，70周岁以上按照划账基数的6.8%按月计入，年初预设全年的个人账户金额。 举例： 某机关事业退休职工72岁，养老金每月发放数7000元，那么该名退休人员个人账户划账基数就为7000x60%=4200元（未到最低保底线，即上年度省平工资），那么该名退休人员个人账户的划账基数暂定4310元（上年度省平工资未出台前暂按2015年省平工资确定），每月个人账户计入金额为4310×6.8%=293.08元，全年个人账户预设资金为293.08×12=3516.96元；（待2016年省平工资出台后差额部分进行补划账户） 2、门诊、住院医疗待遇具体情况 门诊：先使用个人当年账户资金，当年账户用完后按照不同医院等级承担个人自付比例（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付），具体医院等级比例参看下表：
历年结余资金1000元，本次门诊医疗就诊费用5000元（假定全部为目录范围内甲类医疗费用），在三级医疗机构就诊，门诊支付如下：个人当年账户支付2000元，当年账户余额0，剩余医疗费用5000-2000=3000元； 门诊起付线：纳入公务员补助基金支付，具体为300x75%=225元，个人自付300 x25%=75元，历账支付75元，历账结余925元； 进入门诊统筹基金支付：（3000-300）x75%=2025元，个人自付（3000-300）x25%=675元，历账支付675元，历账结余250元 住院：先承担一个住院起付线，分别是三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及基层卫生服务中心300元。住院起付线不使用个人当年账户资金，由公务员补助资金和个人共同分担，比例参照门诊（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付）。起付线以上部分医疗费用按照不同医院等级承担个人自付比例（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付），具体医院等级比例参看下表：
深度大数据分析对于中国医疗保险管理的价值N多案例分析附
作者：张岚，总监，医疗保险及医院管理事业部 引言 随着大数据在各行各业的应用和扩展，医疗领域大数据及其分析技术也正日益赢得人们的关注。那么大数据在医疗领域指的是什么？又有什么样的特点？我们知道，广义上的大数据指的是所涉及的信息量规模巨大，无法通过目前主流软件工具在合理时间内撷取、管理、处理、并分析成能有效支持决策制定的数据资讯，通常具有4 个V 的特征—数据量大（Volume），速度快(velocity), 多样性(Variety), 价值高(value)。在医疗领域，大数据包括的数据和信息类型非常广泛，可以大致分为以下四种。 医疗领域大数据的类型 ●行政数据(Administrative Data)，主要包括从医疗支付方（医疗保险机构）或者医疗机构获得的理赔信息等，通常涉及病人所使用的医疗服务、相关诊断信息、提供服务的医疗机构及时间地点、以及费用明细与支付情况。 ●临床数据(Clinical Data)，?包括从医疗机构获得的电子病历(EMR)、医疗影像数据、处方信息等。 ●体征数据(Biometric Data)，例如由检测仪器测量所得的体重、血压、血糖水平等信，以及饮食、运动、睡眠等自我跟踪信息。随着可穿戴设备及相关手机软件的广泛应用，此类数据量越来越大也越来越多元化。 ●个人及偏好数据(Demographic/Preference Data)，?例如性别、年龄、职业等基本信息以及个人偏好、对产品和服务满意度等主观信息。
由于数据量大、种类繁杂，不同类型的数据之间会有交叉或者交集。例如处方数据，既可以从医疗机构的信息系统中获得——即临床数据的一种，也可以从医疗保险机构的理赔数据库中找到——即理赔信息的一部分；又如血压等信息既可以从随身携带的便携血压计测量得到（体征数据），也可以在医疗机构的电子病历中发现（临床数据）。 大数据分析应用关键的一点在于将不同类型不同来源的数据有序链接，尤其是医疗领域数据在患者或个人层面的链接，从而为深度数据挖掘奠定基础，达到“1+1>>2”的效果。虽然目前这样的“链接”还未广泛实现，但小范围的“链接”已体现出其重要作用（如将电子病历与理赔数据链接帮助确认欺诈、过度医疗的行为），对更大规模的以患者或个人为中心、相互关联的多类数据的深度分析将帮助我们更有效的挖掘出大数据潜在的巨大价值。 大数据的特征： ●Volume —数据量大数据量巨大，从数兆字节(TB) 1 级别跃升到数十兆亿字节(PB) 级别。例如一个CT 图像含有大约150MB的数据，而一个基因组序列文件大小约为750MB，一个标准的病理接近5 GB。如果考虑到人口数量和平均寿命等因素，仅一个社区医院就可以生成和累积达数个TB 甚至数个PB 级的数据。 ●Velocity —速度快处理速度快，时效性强。举例来说，检测医疗支付中的欺诈行为可以事后追溯，也可以实时检测；如果能够实现实时检测，即在支付发生前甚至在医疗服务发生前就识别出欺诈行为，则可有效避免重大经济损失。
2017年医保新政策：2017年医保最新规定
2017年医保新政策：2017年医保最新规定 国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。这份意见中提到了哪些实用信息？小编为你梳理了诸多干货，赶紧来看看吧！ 1、覆盖哪些人群？ 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。 2、将提高个人缴费比重。 现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 3、如何筹资？ 坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 4、筹资标准如何确定？ 各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 5、保障待遇如何均衡？ 遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 6、住院后，医保可以支付多少？ 城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水
医保中心人大调研汇报材料
根据《**调研座谈会的预通知》文件要求，现就2014年我区城乡居民基本医疗保险资金安排使用情况，取得的主要效果，存在的主要问题及改进措施做如下汇报： 一、基本情况 2014年底我区城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险参保人数分别为*人、*人，参保率达到*以上，基本实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。2014年全年共接收医保住院病人*万人次,住院率为16.12%，其中接收城镇职工住院病人2.37万人次,住院率为33.48%，接收城乡居民住院病人14.16万人次，住院率为14.83%。 2014年征收各项职工医保基金*万元，市局核定基金支出 11000 万元，累计支出各项职工医保待遇23638.05万元。 2014年筹集城乡居民医保基金36824.51万元，其中：征收6192.35万元，各级财政补贴30632.16 万元；2014年共计支出城乡居民医保基金37169.79万元，其中：统筹基金支出30187.92万元、个人账户支出 6981.87 万元；累计结余7970.45 万元（其中统筹基金 7029.28万元，个人账户941.17万元）。 二、需要说明的两个政策 （一）医疗保险的支出基本原则是“以收定支、收支平
衡、略有结余”。 （二）医保付费总额控制。从医保工作启动到现在，医保管理部门的支付方式一直都在不断调整和完善。2012年人社部、国家卫计委、财政部出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发…2012?70号）文件，要求在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，测算医院医保总额，采用“结余留用、超支分担”的激励约束机制，原则上以月为结算周期，未超部分按时足额结算，超支部分暂缓拨付。 我市也按照中央的要求从2012年开始强力推行医保付费总额控制工作。在当前大环境未能根本改变的情况下，只有总额控费才能有效解决医疗费用的过快增长。而我区2014年的医疗增幅由2013年的38%下降到17%也是总额控费作用体现的一个明显证明。 我区总额控制按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则预算收支，按照“结余留用、超支分担”形成激励约束机制，遵循“公开透明”的原则，商财政、人力社保、卫计委等部门，并征求定点医疗机构代表、参保人员代表、人大代表、政协委员等意见由总额控制领导小组制定分配方案。通过“二上二下”编制程序确定各定点医疗机构总额控制预算和指标。
我国基本医疗保险新政策
我国基本医疗保险新政策 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。以下是小编为您整理的我国最新基本医疗保险政策内容。 随着我国经济水平的提高，人们对健康和经济的认识越来越多。医疗保险成为老百姓必不可少的保障。由此而引发的保险赔偿。经济纠纷也越来越多。为了保障广大人民群众的健康医疗问题，认真了解医疗保险的政策成了每个公民必须了解的东西。 基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。 我国目前建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 建立合理负担的共同缴费机制 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 建立有效制约的医疗服务管理机制 基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行
医疗大数据商业医疗保险应用
医疗大数据商业医疗保险应用（保险公司） 大数据分析在商业医疗保险的保障设计、精算定价、理赔运营管理、医疗机构管理、市场和销售拓展等医疗保险经营的各个领域均有很大的应用价值；在战略决策支持上，大数据应用同样有着举足轻重的作用。 1.1获得新客户和保留已有客户的分析应用 对于商业医疗保险机构的市场和销售而言，如何获得新客户和保留既有客户是核心内容。应用大数据挖掘，可以剖析客户参保人群的费用驱动因素及健康情况，不仅可以为优化保障设计与精算定价提供有力支持，更可以以深度分析结果报告作为业务洽谈的基础，增进与客户的沟通，赢得客户对保险公司专业水平的信赖，并据此为客户量身定制相关增值服务。 1.2有效控制医疗费用的分析应用 商业医疗保险的最重要的核心价值在于：保障医疗质量的前提下有效控制医疗费用。大数据分析可以为医疗保险找
出费用的关键驱动因素。以此作为战略决策的依据，可以使决策者有针对性的制定措施解决问题关键。此类分析的要点在于通过由大到小、由粗到细的层级挖掘寻找问题的关键，成功应用于决策制定即需要整套专业分析技术的支持，更需要逻辑性、结构化的思维，及对医疗保险行业市场在战略层面的理解，因此对数据分析师的要求更高。 1.3商业医疗保险的保障设计和精算定价 目前商业保险业务分团体险与个人险，其中个人险中以储蓄理财型产品为主，少部分是消费理赔型，即真正意义上的医疗保险。此间很大原因在于缺乏对实际医疗费用的估算把控能力，在保障设计及精算定价方面无据可依，从而限制了产品的开发。 案例分析 以肿瘤类大病保险为例，由于政府医保以保基本为原则，支付额度经常不足以覆盖治疗肿瘤疾病治疗的全部费用，且报销目录通常不收录现今市场上疗效显著但价格昂贵
2020医保新政策和报销比例要求
2020医保新政策和报销比例要求 不同的省市，因为经济水平的不同，2017社会医疗保险缴费标 准有所不同，具体金额可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。 1、城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险缴费金额=城镇职工医疗保险缴费比例*城镇职工医疗保险缴费基数 (1)城镇职工医疗保险缴费比例：用人单位8%，个人2%(各地标 准不一); (2)城镇职工医疗保险缴费基数：缴费单位按本单位缴费个人当 月缴费基数的总额计算缴纳在职职工的医疗保险基数。 2、城镇居民医疗保险 【上海】70周岁以上：4300元，其中个人缴费370元;60—69 周岁：4300元，其中个人缴费535元;19—59岁：2900元，其中个 人缴费720元;中小学生和婴幼儿：1100元，其中个人缴费110元。 【天津】成年居民，高档：1480元，其中个人缴费680元，政 府补助800元，中档：1180元，其中个人缴费380元，政府补助 800元，低档：950元，其中个人缴费150元，政府补助800元。学 生儿童档：930元，个人缴费130元，政府补助800元。 3、农村医疗保险 甘肃省2017农村医疗保险个人缴费标准统一提高到每人每年 150元; 启东市2017农村医疗保险筹资标准为人均850元，其中参合者 自缴170元，政府补助680元; 运城市2017农村医疗保险个人缴费150元;
巢湖市2017农村医疗保险个人缴费标准为150元/人，残疾人免缴个人费用; 大连市2017年农村医疗保险个人缴费标准为150元/人; 玉门市2017农村医疗保险个人缴费标准为每人每年150元。 1、医疗保险终身享受待遇的前提为达到退休年龄; 2、因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。 因此，各地的医疗保险交多少年才能终身享受规定是不一样的。 江苏盐城社保局官方回复 (1)退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年(包括1996年12月31日之前按国家规定计算的连续工龄 和1997年1月1日后的实际缴费年限); (2)1997年1月1日之后实际缴费年限不少于10年。 重庆社保局官方回复 (1)医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人 按规定实际缴费年限必须满10年。参保人员2003年12月31日前 的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。 (2)2008年12月31日前，男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。 因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销 比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。 1、药品报销 纳入城镇职工医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。 这类药物的费用纳入城镇职工医疗保险基金给付范围，并按城镇职 工医疗保险的给付标准支付费用。
南京林业大学大学生医保政策问答(1)
南京林业大学大学生医保政策问答 一、参保登记 由各班级登记、送院系、再由院系报学校大学生医保办公室进行审核后报南京市医保中心。大学生的基础信息（包括姓名，身份证号，性别，出生年月，户口性质、民族、入学时间，专业类别，联系电话），由医保中心统一建档、参保登记。 享受财政缴费全额补助的大学生还需报送以下材料：低保人员：携带《××市最低生活保障证》；二级及以上重度残疾人（肢体、智力、精神及盲视力残疾）：携带《中华人民共和国残疾人证》；重点优抚对象：携带民政部门出具的相关证明材料；特困职工子女：携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》；孤儿：由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。由学工处负责进行审核后报学校大学生医保办公室后送南京市医保中心审核，审核通过后个人所交保费减免。 凡未参加大学生居民医保的大学生，其在校期间所发生的所有医疗费用由其个人及家庭负担，原有的准公费医疗待遇不在享受。 二、缴费 大学生医保筹资标准为220元，其中个人缴费100元，财政补助120元。个人缴费由学生个人及家庭承担，由学校财务处统一代扣代收后，汇至大学生医保指定帐户。具体实行先代扣，后退费的方式进行，对已参保的，不参保和认定的特困给予退费。因退学、转学、休
学的，其参保费用不退。交费按学年为周期。每年的缴费时间为9月1日至10月25日，登记申报时间为每年的10月15日前完成。 三、保险待遇 （一）普通门诊：大学生医保在校内实行门诊包干制度，享受教职工同等待遇（口腔科费用除外），无需刷卡。校外门诊原则上不再报销。因在校外实习期间发生急诊、及意外伤害的医疗费用、及在校内发生的意外伤害所产生的医疗费用，凭学院证明及凭证材料按比例给予报销。因校医院条件受限，由校医院转诊到校外进行的检查费用按50%比例给予报销。 （二）门诊大病：大学生包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和器官移植手术后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病，共七种门诊大病。 患有门诊大病的大学生，需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》，到市医保中心办理门诊大病准入手续。 在门诊和住院进行七大病种专项治疗的，免起付标准，医保范围内的费用，基金支付75％。 （三）住院。医保范围内的费用，基金起付标准以内的费用由参保人员个人承担，起付线以上部分由基金按比例支付。大学生医保起付标准三、二、一级医院分别为500、400、300元，基金支付比例分别为80％、85％、90％。