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车辆清洗记录表

水池清洗及消毒记录表样板

XT20150125 清洗日期2018年5月11日水容量（m3）100 停止供水时间自5月11日7时起，至5月11日13时共6小时排水时间自5月5日7时起，至5月11日9时共2小时清洗管理员徐新明负责人滕永芹清洗时间自5月11日9时起，至5月11日13时共4小时清洗人员徐新明、车佳民、李树生、刘永顺 (4人) 进水时间自5月11日13时起，至5月11日15时共2小时清洗及消毒有关记录1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查蓄水池内通风换气是否良好，如蓄水池内通风换气不良，无通风换气设施设备或不能正常运转，不得进入蓄水池内从事清洗工作。 2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。 3、待水池的余水在12cm-20cm时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池内，依次从水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗2遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗2遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗2遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检测，水质检测合格后方可恢复供水。 7、做好清洗消毒记录，并存档备查。清洗人员签字七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年5月11日

XT20150723 清洗日期2015年7月23日水容量（m3）300 停止供水时间自7月21日7时起，至7月23日7时共48小时排水时间自7月23日8时起，至7月23日12时共4小时清洗管理员杨静波负责人滕永芹清洗时间自7月23日12时起，至7月23日14时共2小时清洗人员赵文杰、钟全喜、邢君、张松、尤峰、李永海（6人）进水时间自7月23日14时起，至7月23日16时共2小时清洗及消毒有关记录1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查蓄水池内通风换气是否良好，如蓄水池内通风换气不良，无通风换气设施设备或不能正常运转，不得进入蓄水池内从事清洗工作。 2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。 3、待水池的余水在12cm-20cm时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池内，依次从水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗2遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗2遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗2遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检测，水质检测合格后方可恢复供水。 8、做好清洗消毒记录，并存档备查。清洗人员签字七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年7月23日

水池清洗与消毒记录表样板

XT20150125 清洗日期2018年 5月11 日 3 100水容量（ m）停止供水时间自 5月 11日 7时起，至 5月 11日 13时共 6小时排水时间自5月5日7时起，至 5月11日9时共 2小时清洗管理员徐新明负责人滕永芹清洗时间自 5月 11日 9时起，至 5月 11日 13时共 4小时清洗人员徐新明、车佳民、树生、永顺(4人) 进水时间自5月11日 13时起，至 5月11日15时共 2小时 1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查蓄水池通风换气是否良好，如蓄水池通风换气不良，无通风换气设施设备或不能清正常运转，不得进入蓄水池从事清洗工作。洗2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。及消毒有关记录3、待水池的余水在12cm-20cm 时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池，依次从水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗 2 遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗 2 遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗 2 遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检测，水质检测合格后方可恢复供水。 7、做好清洗消毒记录，并存档备查。清洗人员签字七台河市祥泰物业管理2015年5月11日

XT20150723 清洗日期2015年 7月23 日 3 300水容量（ m）停止供水时间自7月21日7时起，至 7月23日 7时共 48小时排水时间自 7月23日8时起，至 7月23日12时共4小时清洗管理员静波负责人滕永芹清洗时间自7月23日 12时起，至 7月23日14时共 2小时清洗人员文杰、钟全喜、邢君、松、尤峰、永海（ 6 人）进水时间自7月23日 14时起，至 7月23日16时共 2小时 1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查蓄水池通风换气是否良好，如蓄水池通风换气不良，无通风换气设施设备或不能清正常运转，不得进入蓄水池从事清洗工作。洗2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。及消毒有关记录3、待水池的余水在12cm-20cm 时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池，依次从水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗 2 遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗 2 遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗 2 遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检测，水质检测合格后方可恢复供水。 8、做好清洗消毒记录，并存档备查。清洗人员签字七台河市祥泰物业管理2015年7月23日

消毒供应中心7个表格(图表记录)

手工清洗消毒过程监测记录表（表1）日期物品数量擦拭冲洗洗涤酶浓度超声酶浓度漂洗湿热消毒化学消毒（消毒剂）终末漂洗保养润滑剂浓度干燥签名温度时间浓度时间温度

机械清洗消毒过程监测记录表（表2）备注：机械清洗的打印记录应留存。定期监测包括: 年度监测，设备新安装、更新、大修、更换清洗剂、清洗消毒方法改变时等。日期设备运行前检查开机时间物品名称运行程序与次数运行情况关机时间清洁维护与保养签名定期监测滤网旋臂打印机清洗剂程序次数/日正常故障及处理

清洗消毒质量监测记录表（表3）备注：日常监测由操作者用蓝笔登记，定期监测由质控护士用红笔登记。消毒物品应每季度监测登记。不合格物品的件数、名称、处理措施应统一填在相应的单元格内。日期物品名称数量 (件) 合格(件) 不合格(件)及处理措施消毒物品质量监测签名性能血渍污渍水垢锈斑消毒方法抽检件数监测结果

压力蒸汽灭菌记录表（表4） 2、维护保养包括：清除灭菌器内垃圾或掉落的异物，保持灭菌器内、外清洁，保持排气口通畅，定期排放水汽分离器等 3、生物监测结果应记录在指示剂标签上并粘贴在单元格内日期锅号锅次灭菌物品种类及数量运行开始时间灭菌阶段临界点运行结束时间 BD 试验结果化学监测生物监测结果安全检查与维护保养(正常、维护保养/故障、维修情况) 签名科室敷料类器械类时间温度压力包内包外监测管对照管操作者核对者开始结束开始结束开始结束

油烟净化设备清洗记录

商户油烟净化设备清洗验收记录时间：年月日编号：商户名称铺位号清洗负责人联系电话清洗单位名称联系电话清洗单位地址清洗单位负责人联系电话清洗时间年月日时分至年月日时分商户基础台账信息验收内容项目数量面积数量面积（M2) 油烟现状是否合格备注油烟罩挡火板竖向排烟管道一级油烟净化器（室内）一级排油烟风机（室内）出屋面横向排油烟管道软连接处油烟净化器（屋面）排油烟风机（屋面）排烟出风口管道内防火阀物管部意见1、清洗期限：按时完成□未按时完成□ 2、清洗项目：按时完成□未按时完成□ 3、清洗质量：满意□不满意□ 4、服务态度：满意□不满意□ 5、人员素质：满意□不满意□ 验收结果：合格□不合格□ 验收人（签字）：物业部经理（签字）：年月日年月日清洗单位意见清洗单位（盖章）：负责人（签字）：年月日说明“验收内容”中“是否合格”一栏，由物管部代表填写，其他由清洗单位填写；“物业部意见”各“□”中，用“√”表示。此表一式两份，签字后，双方各执一份。

照片附件：第三方清洁公司进行清洗时，由各公司物管部安排专人现场跟进清洗过程及验收结果。清洗前将下列表格内要求的部位现场拍照，清洗后进行拍照验收，照片拍照需加时间,格式为:年-月-日-时-分-秒，严禁由清洗公司提供照片。该记录表单须进行彩色打印，作为油烟管道清洗档案的一部分内容进行存档。清洗位置清洗前照片清洗后照片油烟罩挡火板竖向排烟管道一级油烟净化器（室内顶棚上方）一级排油烟风机（室内顶棚上方）

出屋面横向排油烟管道软连接处油烟净化器（屋面）排油烟风机（屋面）排烟出风口管道内防火阀注：以上检查内容及贴附照片，如商户烟道无此项内容，请在空格处填写“无此项”。