病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
一、入院记录25分
书写项目项
目
分
值
检查要求扣分标准
扣分
分值
一般
项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范
0.5/
项
主
诉2
1、简明扼要，不超过20
个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未能
导出第一诊断
2
2、主要症状及持续时间，
原则上不用诊断名称代
替
主诉不规范或用诊断代
替，而在现病史中发现
有症状的
1
现
病8
1、现病史与主诉相关相
符
现病史与主诉不相关、
不相符
2
史
2、起病时间与诱因。
起病时间描述不准确或
未写有无诱因
1
3、主要症状、体征的部
位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程
度及伴随症状描述不清
楚
1/项
4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴
性症状与体征
1/项
5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前
诊治经过，未描述或描
述有缺陷
1/项
6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述
不全
1
既
往史3
1、既往一般健康情况，
心脑血管、肺、肾、内分
泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤
其与鉴别诊断相关的
1/项
2、手术、外伤史，重要
传染病史，输血史
缺手术史、外伤史，传
染病史，输血史
1/项
3、药物过敏史
缺药物过敏史、药物过
敏史描述有缺陷、或与
首页不一致
1
个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5
人史活习惯、嗜好和职业病、
地方病接触史及不洁性
生活史
治相关的个人史
2、婚育史：婚姻、月经、
生育史
婚姻、月经、生育史缺
项或不规范
0.5
家
族史1
1、记录与疾病有关的遗
传或具有遗传倾向的病
史及类似本病病史
缺遗传史 1
如系遗传疾病，病史询
问少于三代家庭成员
5
2、直系家族成员的健康、
疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因
未描述；或未记录父母
情况
0.5
体格
检查5
1、项目齐全，填写完整、
正常，心界及某些阳性体
征（如肝脾大等）必要时
用图表示
头颈五官、胸、腹、四
肢及神经系统检查缺任
何一项，明显扩大的心
界、明显肿大的肝脾大、
明显的腹部包块未用图
表示
1/项
2、与主诉现病史相关查
体项目有重点描述，且与
鉴别诊断有关的体检项
目充分
与本次住院疾病相关查
体项目不充分，肿瘤或
诊断需鉴别者未查相关
区域淋巴结
2/项
3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项
正确（限有专科要求的病史）的鉴别诊断体征未记或记录不全
辅助
检查1
1、记录与本次疾病相关
的主要检查极其结果，写
明检查日期、外院检查注
明医院名称
有辅助检查结果未记录
或记录有缺陷
1
诊
断3
1、初步诊断合理，诊断
疾病名称规范，主次排列
有序
无初步诊断 2
仅以症状或体征待
1
查代替诊断；诊断不合
理、不规范、排序有缺
陷
2、有医生签名缺医生签名 2
3、入院记录（或再次入
院记录）由经治医生在患
者入院后24小时内完成
无入院记录，或入院记
录未在患者入院后24小
时内完成，或非执业医
师书写入院记录
单项
扣分
二、病程记录40分
书写项目项
目
分
值
检查要求扣分标准
扣分
分值
首
次5
1、首次病程记录由经治
或值班医生在患者入院8
无首次病程记录或患者
入院8小时内完成
单项
扣分
病程记录小时内完成
2、将入院病史、体检及
辅助检查归纳提炼，写出
病历特点，要求重点突
出、逻辑性强
照搬入院病史、体检及
辅助检查，未归纳提炼，
条理不清
2
3、拟诊讨论应紧扣病历
特点，写出对诊断的分析
思考过程，阐述诊断依据
及鉴别诊断，必要时对治
疗中的难点进行分析讨
论
无分析讨论、无鉴别诊
断
4
分析讨论不够、鉴别诊
断不够
2
4、针对病情制订具体明
确的诊治计划，体现出对
患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针
对性、无具体内容
2
上级医师
首次查房5
1、*上级医师首次查房记
录在入院后48小时内完
成
无上级医师首次查房记
录或未在患者入院后48
小时内完成
单项
扣分
2、记录上级医师查房对
病史有无补充、查体有无
新发现
未记录上级医师查房对
病史有无补充、查体有
无新发现
1
3、记录上级医师对疾病
的拟诊讨论（诊断依据及
无分析讨论、无鉴别诊
断
4
记录鉴别诊断的分析）及诊疗
计划和具体医嘱
分析讨论不够，或于首
次病程记录中的内容雷
同
3
日常上级医
师查房记录5
1、主治医师日常查房记
录内容应包括对病情演
变的分析，明确诊疗措
施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内
容、无分析、无处理意
见或其它缺陷
1-3
2、副主任以上医师查房
记录内容应有对病情的
进一步分析以及对诊疗
的意见
副主任以上医师查房无
分析及指导诊疗的意见
1-3
3、对确诊困难或疗效不
确切的病历要召集有关
人员进行疑难病例讨论，
内容包括讨论日期、主持
人及参加人员姓名、专业
技术职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确
切的病例未进行疑难病
例讨论，或无分析、内
容简单，或记录内容有
明显缺陷
1-3
4、上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周
2次以上
加1
分
副主任以上医师查房记
录每周1次以上
加1
分
日15 1、记录患者自觉症状、未及时记录患者病情变1/次
常病程记录体征、分析其原因，有针
对性地观察并记录所采
取的处理措施及效果
化、观察记录无针对性、
对新的阳性发现无分析
及处理措施等，1/次
2、按规定书写病程记录
（病危随时记至少每天
一次，病重至少每两天一
次，病情稳定至少每三天
一次）
未按规定记录病程记录1/次
3、记录异常的辅助检查
结果及临床意义，有分
析、处理意见及效果
未记录异常的检查结
果，或无分析、判断、
处理的记录
1/次
4、记录所采取的重要诊
疗措施与重要医嘱更改
的理由及效果
未记录所采取的重要诊
疗措施；未对更改的药
物、治疗方式进行说明
1/次
5、记录住院期间向患者
及其近亲属告知的重要
事项及其意愿，特别是危
重患者，必要时请患者签
名
对病情危重患者，病程
中未记录向患者近亲属
告知的情况
2
6、普通会诊意见应在申
请发出后48小时内完成
无会诊意见后在发出申
48小时内未完成2/次
请后
7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊
申请理由及目的、无会
诊意见、会诊记录有缺
陷
1/次
8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意
见及执行情况
1/次
9、*有创检查（治疗）操
作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操
作记录或未在操作结束
后24小时内完成
单项
扣分
10、有创诊疗操作（介入、
胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、
胸穿、骨穿等）记录未
记录操作过程、有无不
良反应、注意事项及操
作者姓名
1/次
11、输血或使用血液制品
当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当
天病程中无记录或记录
有缺陷
1/次
12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与抢救记录相一致无抢救记录，或抢救记
录、抢救医嘱未在抢救
结束后6小时内完成
3
抢救内容有缺陷1/次
开具抢救医嘱与抢救记
录内容不一致
2
13、交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科
记录、阶段小结
3 未在规定时间内完成 2 交班与接班记录，转出
与转入记录雷同
2
14、出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的
记录
1
15、其它
病程书写有其它欠缺、
缺项、漏项酌情扣分
围手
术期记10
1、术前小结是经管医师
手术前对患者病情所作
的总结。包括简要病情、
术前诊断、手术指征、拟
施手术名称和方式、拟施
无术前小结或有缺项、
漏项等
1
录麻醉方式、注意事项等
2、*择期中等以上手术应
有手术者参加的术前讨论记录择期中等以上手术无术
前讨论记录
单项
扣分
3、应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者
的记录
3
4、有手术前一天病程记
录
无手术前一天病程记录 2
5、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师
查看患者的病程记录
2
6、*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术记录或未在患者
术后24小时内完成
单项
扣分非手术者或一助手书写
的手术记录
5 缺项或写错或不规范
0.5/
项无手术医生签字（包括
由一助手书写的）
2
7、麻醉记录由麻醉医师
于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前无麻醉记录
单项
扣分未记录麻醉中的病情变1/项
诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等化和处理措施
缺项或写错或不规范
0.5/
项
8、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录
不规范
1/次缺项或写错或不规范
0.5/
项
9、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天的
病程记录
1/次术后3天内无手术者或
上级医师查看患者的记
录
1
三、出院（死亡）记录10分
书写项项
目
分
检查要求扣分标准
扣分
分值
出院（
死亡）记录10
1、于患者出院（死亡）
24小时内完成，记录内容
包括：主诉、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出
院情况、出院（死亡）诊
断、出院医嘱。死亡记录
内容同上述要求外，应记
录病情演变、抢救经过、
死亡原因、死亡时间具体
到分
缺出院（或死亡）记录
或未在患者出院（或死
亡）后24小时内完成
单项
扣分
缺某一部分内容或记录
有缺陷
1/项
出院记录缺医师签名 2
死亡记录无死亡原因、
死亡时间
1/项
2、出院诊断依据充分、
诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、
诊断不全面，有缺陷
1-2
3、住院期间诊断、治疗
方案合理，符合诊疗规范
要求
诊断、治疗方案不合理，
不符合诊疗规范要求
3-10
4、死亡病例讨论记录内
容符合规范，在患者死亡
一周内完成。内容包括讨
论日期、主持人及参加人
员姓名、专业技术职务、
讨论意见等
缺死亡病例讨论记录 2
死亡病例讨论记录不规
范
1
四、病案首页5分
写项目目
分
值
检查要求扣分标准
扣分
分值
病案
首页5
各项目填写完整、正确、
规范
首页医疗信息未填写
单项
扣分
某项未填写、填写不规
范、填写错误
0.5/
项
五、知情同意书10分
书写项目项
目
分
值
检查要求扣分标准
扣分
分值
知情
同意书10
1、手术、麻醉、输血及
有创操作病例应有患者
签署意见并签名的知情
同意书手术、麻醉、输血
及有创操作病例
无患者签名的知情同意
书
单项
扣分
2、手术、麻醉、输血及
有创操作作知情同意记
录规范，内容包括项目名
称、目的、可能出现的并
发症、风险、患者签名、
缺项或写错或不规范
0.5/
项
医师签名等
3、使用自费项目应有患
者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签
名的知情同意书
1
4、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救无患者法定代
理人签署意见并签名的
医疗文书
1
5、非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托
书
2 非授权委托人签署知情
同意书
1
六、医嘱单及辅助检查5分
书写项目项
目
分
值
检查要求扣分标准
扣分
分值
医嘱单
辅助检查2
1、每项医嘱应有明确的
开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不
明确
1
2、医嘱内容应当清楚、
完整、规范、禁止有非医
嘱内容
医嘱内容不规范或有非
医嘱内容
1
3、每项医嘱开具或停止
均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名 1
(一）
辅助检
查(二）3
1、住院48小时以上要有
血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿
常规化验结果，也未转
抄门诊化验结果
1
2、*已输血病例中应有输
血前九项检查报告单或
化验结果记录
已输血病例中无输血前
九项检查报告单或化验
结果记录
2
3、手术病例术前完成常
规检查（肝功、肾功、出
凝血时间、HBSAG、血
常规、尿常规、血型、心
电图、胸片等）
未完成术前常规检查
0.5/
项
4、辅助检查报告单粘贴
整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规
范、异常结果无标记
1
5、化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误 1
6、住院期间检查报告单
完整无遗漏
缺对诊断、治疗有重要
价值的辅助检查报告单
2
七、基本书写原则5分
书写项目项
目
分
值
检查要求扣分标准
扣分
分值
书写基
本原则5
1、严禁涂改、伪造病例
记录
有涂改或伪造行为
单项
扣分
2、修改时，应在错处用
双划线标识，修改处注明
修改日期及修改人签名
修改不规范1/处
3、各种记录应当有书写
医生的亲笔签名并字迹
清楚，不得摹仿或代替他
人签名
记录缺医生的亲笔签名
或非本人签名
1/处
4、病例中各种记录单眉
栏填写齐全（姓名、病案
号等），患者一般信息记
录准确无误记录单一般
项目（如姓名、病案号等）
填写不完整或信息记录
有误
1
5、字迹清楚，页面整洁，
病历排序正确，不缺页、
少页
字迹潦草不易辨认、页
面欠缺整洁，病历排序
有误、缺页、少页
1-2
6、病历内容应该客观准
确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛
盾
2
7、病历中严禁拷贝错误
系拷贝行为导致的严重
错误
单项
否决
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75
分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。