8月份病历质量检查反馈意见

8月份病历质量检查反馈意见

八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查，通过检查认为甲级病历有221份，占96%。一级病历9份，占4%。总的情况有所改进，医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题，需要我们高度重视，认真思考。

1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏，或者支持依据不够（如：症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足）专科内容欠缺。

2.个别病历书写字迹潦草，不易辨认，病历记录中查体项目记录不全，未按顺序进行查体，病程记录呈流水账，对病情变化、生命体征变化记录简单，一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。

3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后，某项指标明显异常，收治我院，病人拒绝再次复查，未对患者本人履行告知签字义务。

4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在，一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物，且频繁更换。

5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治，用高档抗生素，无上级医生审批签字，越权使用。病程记录中，为何选择使用该药的目的，及用药的适应症，无记录。

6.出院记录过于简单（病情治疗经过、用药情况）出院带药，复查随访情况未作详细的交代。

持续改进措施：

1.加强三基三严的学习和训练，夯实医学基础，提高诊断疾病和鉴别疾病的能力，不断提高诊治水平。

2.落实核心制度，按照病历书写规范认真书病历，提高医疗质量。

3.二级以下的医疗机构所做的辅助检查报告结果仅做参考，来院一律复查。

4. 按卫生部要求规范抗生素的使用，给医生提供诊断治疗提供便捷的基本条件。（如：细菌培养、药敏实验等）促使医生合理选择有效、安全、价廉、经济、副作用小的抗菌药物。坚决杜绝滥用抗菌素，首选高档抗生素的现象发生。

医务科

2013年9月10日

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并

病历检查及督导

病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7． 住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全

病历质量检查总结分析图文稿

病历质量检查总结分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度 存在问题? 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、医患沟通病人及医师无签名。 4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 质量分析? 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。 改进目标和措施： 整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价： 加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

某医院一季度病历质量检查情况报告

某医院一季度病历质量检查情况报告某医院一季度病历质量检查情况报告提要：单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素次/日;注射用头孢他啶；头孢米诺次/日ivgtt 来自 某医院一季度病历质量检查情况报告 根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床药学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。但有些病历存在问题，如无“抗菌药物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用药、药物选择不合理、药物单次剂量过大和每日给药次数不符合药代动力学、联合用药不合理、更换药品无依据、手术切皮前没用抗菌药物、术后预防用药时间过长等。希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用药更趋合理，医疗安全得到更好的保障。现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。 1．无“抗菌药物分级使用申请表”、使用抗菌药物没做“病原学检查”。 2．单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素

ivgtt qd次/日;注射用头孢他啶 ivgtt q12h；头孢米诺 次/日ivgtt；头孢唑肟 次/日ivgtt；美洛西林 次/日ivgtt；头孢替安 次/日ivgtt；头孢吡肟；3个月小孩，美罗培南/次q12hivgtt 等。。 3.用药时间过长 ⑴治疗用药时间过长：如周围性面神经炎用抗菌药物13天。 ⑵术后预防用药时间过长：如左乳包块切除预防用药11天、内固定装置取出术预防用药10天等。 4．通用名不规范 ⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。 ⑵注射剂用“针”表示：如克林霉素针。 ⑶通用名用缩写：如Vc、AAco、cDPc、coA等。 ⑷无剂型:如5%葡萄糖、甲硝唑等。 5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注射液

医院病历质量控制制度

医院病历质量控制制度 1.质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 2.质量控制部设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3.科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。 4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 6..对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8.质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。 9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 10，质量控制部定期与医务部和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务部、护理部。 12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳人医院对科室的绩效考评中。

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下： （一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

15病历质量检查情况及整改措施

病历质量检查情况及整改措施 为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进基层医疗卫生单位的工作，我院对病历质量进行了检查，重点检查病历书写质量，并检查了临床合理用药，在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作做得更好，取得更大的进步。 一、医疗质量管理 一、存在的问题及分析 1、字迹潦草。目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。使病历的严肃性受到影响。 2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。 3、病历中对阴性资料的记录不够完整。往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。 4、病历入院录记载知识老化。现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。

5、部分临床医生责任心不强。医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。 6、护理文书及质控方面有待加强。 二、整改措施及办法 1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。加强医务人员对《病历书写基本规范》的学习，组织医务人员学习或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。 2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。 3、书写病历必须及时、准确。病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。 4、书写病历必须详细、完整。医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗纠纷、事故的发生，而使医院在诉讼中也可能因此举证不力，处于极为不利的境地。

病历质量管理小组

病历质量管理小组 一、病历质量管理小组组成成员: 组长：副组长：成员：护士质控1人 二、病历质量管理小组工作职责： 1、在主任、护士长的带领下，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，本科住院患者的病历质量（包括基础环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。 2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作，定期进行考核，并做好记录。 3、负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。并定期抽查、汇总及反馈，从而不断提高病历质量。 3、严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。 5、负责做好病历保管等相关方面的教育，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 6、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。 三、病历质量管理小组兼职医师职责： 1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工

作，并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度。 2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高医师的病历书写水平，加强科室病历质量管理。 3、严格执行严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并按相关规定进行处罚。 7、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。 8、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。 四、病历质量管理小组兼职护士职责： 1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有护理病历的监控，并检查及督

护理病历书写质量检查反馈

2月份护理病历检查反馈 检查时间：2月21日-2月22日 督查科室：骨科一病区 主持部门：护理部 参与人员： 检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单 存在问题： 1.医护记录、护理病历记录内容不一致。 2.表单缺项。 3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。 4.病情变化记录不及时。 5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。 6.疼痛评估与再评估不全面。 原因分析: 1.护理人员不知晓护理病历书写规范。 2.各层级定期督导缺失。 整改措施： 1.组织护理病历书写培训。 2.个性化指导。 3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。 4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。 附：护理病历书写质量检查记录 编号床 号姓名存在问题 备注 （得分） 1 1 2 李连 生 体温单 大便缺项2月20-2月21日（建议每日检查， 打印前检查） 出院 病历入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字 在后 护理入院评 估单 1.缺项：资料来源、营养、疼痛、出院计划中 交通工具 2.生命体征记录与体温单不符 3.四肢活动（正常）与病情（膝关节活动受限） 不符 4.饮酒：医护记录不一致

5.疼痛评估：特征及持续时间评估不全 6.营养：BMI指数缺项 7.跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险 健康教育评估单1.楣栏缺项 2.宣教计划于内容不全面：饮食、用药、康复？ 3.接受程度评价：三种程度判别错误 护理记录单1.入院记录护理措施不全面：疼痛、关节保暖 2.血压异常记录：188/110mmHg，无护理评估 （是否有头晕、胸闷等不适主诉），交接班时无血压记录，没有体现动态评估 3.血糖异常无记录。 4.住院期间没有功能锻炼指导。 2 31 郭贤 根 体温单 1.缺入院脉搏、体重 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字 在后 护理入院评 估单 1.医护年龄记录不一致（系统设置？） 2.文化程度、疼痛缺项 3.出院计划：特殊教育（患者住院行髋关节置 换手术、术后需要使用助行器、出院应该要 进行教育） 护理记录单 1.入院健康指导不全面：卧床休息，减少活动 3 31 1 张玉 进 手术交接单 1.皮肤：不完整未注明具体内容 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字 在后 入院评估单 1.疼痛评估不全面 2.跌倒、压疮未记录 护理记录单 1.缺疼痛动态评估记录 2.术后当日护理记录：无小夜班、大夜班记录 跌倒、压疮危 险因子评估 1.手术后未及时评估 4 31 2 钟玉 良 入院评估单 1.年龄不一致 2.四肢活动（正常）与病情（内踝骨折）不符 3.疼痛评估：特征及持续时间评估不全 4.营养：BMI指数缺项 5.跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险 护理记录单 1.石膏固定未记录 2.专科护理评估与健康指导缺失 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字 在后 5 31 8 俞彩 宝 入院宣教单 1.时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签 字在后 2.联系人电话缺项 入院评估单 1.疼痛评估：特征及持续时间评估不全 2.营养：BMI指数缺项 3.跌倒、压疮未记录 跌倒危险因 子评估单 1.每周评估未落实 6/2-15/2 21/2未评估 2017年2月22日

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

运行病历检查记录表

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：

医院病历质量控制与评价.doc

医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务办护理部病案室病案质量评审小组 科室质控小组 （二）、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 （三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危

重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 （一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。 6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束

病历记录模板

入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对

称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名： 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫

8月份病历质量检查反馈意见

8月份病历质量检查反馈意见 八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查，通过检查认为甲级病历有221份，占96%。一级病历9份，占4%。总的情况有所改进，医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题，需要我们高度重视，认真思考。 1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏，或者支持依据不够（如：症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足）专科内容欠缺。 2.个别病历书写字迹潦草，不易辨认，病历记录中查体项目记录不全，未按顺序进行查体，病程记录呈流水账，对病情变化、生命体征变化记录简单，一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。 3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后，某项指标明显异常，收治我院，病人拒绝再次复查，未对患者本人履行告知签字义务。 4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在，一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物，且频繁更换。 5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治，用高档抗生素，无上级医生审批签字，越权使用。病程记录中，为何选择使用该药的目的，及用药的适应症，无记录。 6.出院记录过于简单（病情治疗经过、用药情况）出院带药，复查随访情况未作详细的交代。

持续改进措施： 1.加强三基三严的学习和训练，夯实医学基础，提高诊断疾病和鉴别疾病的能力，不断提高诊治水平。 2.落实核心制度，按照病历书写规范认真书病历，提高医疗质量。 3.二级以下的医疗机构所做的辅助检查报告结果仅做参考，来院一律复查。 4. 按卫生部要求规范抗生素的使用，给医生提供诊断治疗提供便捷的基本条件。（如：细菌培养、药敏实验等）促使医生合理选择有效、安全、价廉、经济、副作用小的抗菌药物。坚决杜绝滥用抗菌素，首选高档抗生素的现象发生。 医务科 2013年9月10日

门诊病历检查记录表

表1 20 门诊初诊病历检查记录表 项目分检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变 化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。 ⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情 同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣 2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合 理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺 的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名10 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。 病案号科 别 医生扣分理由与扣分得分

病历质量检查情况反馈

病历质量检查情况反馈 Prepared on 22 November 2020

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况： 共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。 二、存在问题： 一般缺陷项次：45项次 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次 （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次 （25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次 （29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次 （30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次 （63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次 （73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次 （70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次 三、改进建议： 每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施 一、重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标 准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基 本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： 01付费的凭证； O2自我保护的工具； 0 3 法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： 01 重视形式，忽视内涵； 02 重视签字，忽视沟通； 0 3 重视计费，忽视记录； 0 4 重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识：0 1 病人眼中的病历质量；0 2 医生眼中的病历质量；0 3 医保眼中的病历质量；0 4 律师眼中的病历质量；0 5 质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 0 1 评价标准不统一，格式不规范； 02 医院、科室领导重视不够； 0 3 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；