腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如

椎弓根螺钉植入技术问题

1、过深 ---- 穿出椎体

2、过浅 ---- 固定强度不够

3、直径太粗大 ---- 胀破椎弓根

4、角度不正确 ---- 进入椎管、椎弓根外

5、进钉点不正确 ----偏内偏外、偏上、偏下

学习目标

熟悉椎弓根螺钉植入中出现的各种问题并能灵活预防措施及解决方法

一、螺钉过深过长

（一）病症

1、易引起椎体前方结构损伤

2、大血管迟发破裂大出血休克死亡

选择合适长度的螺钉

根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b

在腰椎CT测量（经椎弓根平面）

（三）参考资料

1、移行椎滑脱男 38岁术前测量

2、术前CT测量椎弓根螺钉最大长度

3、侧位片进钉深度比率测量方法

平均值 87.6 ± 4.8%。

一般长度 40-45mm ，

不超过50mm

二、螺钉太短

（一）缺点

1、固定强度不够

2、侧位片上比率<50%

（二）预防

侧位片上进钉深度占椎体前后径80% 选择合适长度

腰椎螺钉不小于 40mm

（三）螺钉直径太粗及预防

一般直径在4.0mm-6.0mm 之间

选择粗细根据椎弓根最狭窄处横径

我们资料横径小于4.0mm 在2.6%-30% 最小值为2 mm

L1、 L2椎弓根较细

女性尤其注意

术前CT上测量椎弓根横径

（四）进钉部位及角度不准确

钉点偏外，则进钉角度要大否则穿破椎弓根外侧皮质椎体外

进钉点偏内，则进钉角度要小否则进入椎管损伤神经根及脊髓

进钉角度偏小，钉在外

三、腰椎椎弓根定位方法

（一）国内、外情况

1、国内

陈耀然(1982) 单云官(1988) 郑祖根(1988) 候树勋(1994) 王景臣(1998) 2、国外

Magerl (1984) Roy-Camille (1986) Weintein (1988) Krag(1989) “AO”(1991) （二）参考资料

（三）横突平分线作为腰椎椎弓根横向定位标志

横突平分线在椎弓根中心点的下方

横突变异

术中显露横突较困难

逐一过多显露横突会加重手术创伤

（四）上关节突外缘或关节突关节面做为纵向定位标志

上关节突外缘的切线过于偏外

关节突关节间隙太偏内侧

上下关节突增生发生率最高

术中难以确认关节突边缘

关节突骨折，骨破坏时标志丧失

（五）合适的进钉方法

推荐人字嵴顶点进钉方法

角度5-10度

（六）预测椎弓根螺钉预出钉部位

预测钉尖位置

减少并发症的发生

提高手术的安全性

（七）椎体前方毗邻结构

术中螺钉进钉过深穿出椎体前侧骨皮质会有什么危险性对椎体前方毗邻结构了然于胸

（八）椎体三个部位的划分

（九）椎体前方结构

腹主动脉

下腔静脉

腰椎前方结构与腰椎的对应关系

膈肌脚在T12至L4椎体的前外侧

（十）椎体前方结构

腹主动脉

下腔静脉

腰椎前方结构与腰椎的对应关系

膈肌脚在T12至L4椎体的前外侧（十）腰大肌

在T12至L5

椎体及椎间盘的侧面

腰大肌呈锥形附着

附着处多为肌性

少数为腱纤维起始

越向下，腰大肌越粗壮

所覆盖的范围越广

腰大肌包被椎体侧方

腰椎椎体前毗邻结构（十一）L1-L4椎体前方毗邻结构

椎体前方，腰大肌位于椎体左、右两侧方0°-60°

腹主动脉位于左侧椎体前方70°-90°

下腔静脉位于右侧椎体前外侧方50°-80°

（十二）L5椎体前方毗邻结构

L5左右两侧侧方0°-60°为腰大肌

髂部血管分别位于椎体左、右两侧方45°-70°

四、进钉角度与手术危险性的研究

大血管在不同的椎体前方的位置不同

术中避开危险区域即使螺钉穿破骨皮质也不易损伤大血管，从而减少手术的危险性

1、横断面片上进钉角度与出顶点位置的关系

当进钉角度在0-5°时，出钉点多在椎体侧方

当此角度为5-10°时，出钉点在椎体前外侧方

当进钉角度为10-20°时，出钉点在椎体前方

2、结论

L1-L4水平当螺钉进钉角度为5°-10°时有穿破下腔静脉的可能，进钉角度为10堵-20°时有穿破主动脉的可能，进钉角度为0°-5°是较安全的

L5水平进钉角度为5°-10°时有穿破髂部血管的可能，进钉角度为10°-20°相对安全

3、螺钉进入椎管

不一定损伤神经根

多数无症状

椎弓根内壁与神经和硬膜囊有2-3mm间隙观察

4、损伤神经根

螺钉压迫神经根 -- 较轻

螺钉切割神经根 -- 较重

螺钉绞缠神经根 -- 重

症状明显 -- 不缓解疼痛剧烈灼性痛必须取出翻修

经皮椎弓螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定比较

经皮椎弓螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定比较 发表时间：2016-10-08T14:58:25.523Z 来源：《医药前沿》2016年9月第27期作者：何杰勇杨新科 [导读] 后路切开复位短节段椎弓根螺钉内固定术自上世纪70年代来已成为治疗胸腰段椎骨折的主要方法[1]。 （云南保山市人民医院骨一科云南保山 678000） 【摘要】目的：比较经皮椎弓螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定疗效。方法：选取我院2014年1月～2015年12月收治无神经功能损害的腰胸段骨折患者80例，根据手术方式不同，将患者分为微创组和开放组，每组40例。开放组患者采用传统后路开放切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术，微创组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术。结果：微创组与开放组在手术切口长度、术后引流量、术中出血量、术后并发症、住院时间相比较差具有统计学意义（P＜0.05），而两组的手术时间、术前与术后伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角和矢状面指数恢复及随访矫正度丢失情况相比较均无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。微创组术后疼痛缓解3个月内更明显，两组相比较具有统计学意义，但术后1年后两组趋于一致，相比较不具有统计学意义。结论：采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段骨折具有出血少、疼痛缓解快、创伤小、并发症少、恢复快等优点，两种手术方式的矫形效果和手术时间相当。 【关键词】椎弓根螺钉内固定；胸腰椎骨折；经皮椎弓螺钉内固定术 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0135-02 后路切开复位短节段椎弓根螺钉内固定术自上世纪70年代来已成为治疗胸腰段椎骨折的主要方法[1]。但这种传统方法存在诸多不足之处，随着研究的发展，近年来开始使用微创经皮椎弓螺钉内固定术，很好的避免的传统方式的不足。我院选取了40例患者行经皮椎弓螺钉内固定、骨折复位治疗，并与40例患者行常规椎弓根螺钉内固定相比较，效果满意，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2014年1月～2015年12月收治无神经功能损害的腰胸段骨折患者80例，根据手术方式不同，将患者分为微创组和开放组，每组40例。微创组：男22例，女18例，年龄23～50岁，平均年龄（39.2±7.4）岁；开放组：男23例，女17例，年龄20～47岁，平均年龄（37.8±8.1）岁。受伤原因：重物压伤4例，交通事故26例，高处坠落50例。受伤节段：L1骨折32例，L2骨折8例，T11骨折10例，T12骨折30例。80例患者均是A型骨折，椎管占位≤椎管矢状径1/3，无神经症状、无需椎管减压的单节段椎体骨折。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 影像学资料 为具体了解患者骨折类型和椎管占位情况，手术前所有患者均行胸腰段正侧位X线、CT平扫+三维重建、MRI检查。 1.3方法 1.3.1开放组手术方式开放组40例患者采用传统后路开放切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术。经后路以伤椎为中心切开，使伤椎上、下椎体的棘突、推板、上下关节突及横突显露，切口10～12cm，逐层剥离肌肉和软组织，暴露受损脊椎。通过伤椎两侧椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，金属纵棒根据患者情况预弯至合适弧度后进行安装，借助内固定的力量初步复位伤椎。根据患者伤椎的具体情况切除全部椎板、半侧椎板或者不切除，撑开椎弓根钉后利用特殊器械推顶凸入椎管内的骨块至复位。 1.3.2微创组手术方式微创组40例采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术，气管插管麻醉，俯卧过伸位，悬空腹部，利用C型臂X线机定位伤椎，用克氏针在其上、下椎标记椎弓根中心点的体表投影，顺所做标记做4处1.5cm长纵切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，从多裂肌与最长肌间隙钝性分离达关节突及横突。将定位导针插入椎弓根点，经过透视确认定位准确后，通过导针依次插入扩大管和保护套管，通过导针将椎弓根螺钉拧入椎体，然后将导针取出，最后利用C型臂透视确认位置无误。将内固定棒经皮下肌肉依次置入上、下椎弓根螺钉尾槽中，固定并旋紧上方螺帽，最后利用透视撑开复位，伤椎高度复位满意后紧固所有固定螺帽，逐层缝合切口。 1.4 疗效评价 记录分析手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后引流量以及住院天数等。采取视觉模拟评分法对术前、术后1、3、6、12个月及末次随访时患者的疼痛情况进行评估。测量并记录伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角和矢状面指数恢复和随访时丢失情况。 1.5 统计学分析 用SPSS 17.0统计学分析软件进行统计分析和处理。当计量资料为正态分布时用x-±s描述，并采用t检验；计数资料采用χ2检验。 P≤0.05为两组间差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组术中、术后情况比较 微创组和开放组的手术时间相比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、术后引流量、手术的切口长度以及住院时间，微创组均优于开放组，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表。 表组术中、术后情况比较 2.2 术前、术后影像学参数比较 微创组和开放组术前、术后的伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角和矢状面指数恢复，组内相比较，均有显著差异，具有统计学意义（P

经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折对比研究

经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折对比研究 【摘要】目的：探讨经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床应用效果；方法：选取我院2010年3月至2011年8月利用经皮椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状腰椎骨折患者共计25例，同时利用开放椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎骨折患者25例，并对这同期两组患者进行对比研究。结果：两组患者经治疗后，腰椎各项指标均有所恢复，两组疗效数据差异不符合统计学意义（P＞0.05），但从治疗手法以及手术应用效果来看，经皮手术具备微创优势，其手术的切口、手术时间、患者出血量以及恢复时间较短，其临床应用效果要优于开放性手术组，两组数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：经皮椎弓根螺钉内固定治疗的临床效果较好，具备手术切口小、出血量少、术后恢复时长短且痛感较小等特点，符合临床推广的特点。 【关键词】经皮；椎弓根螺钉；无神经损伤；胸腰椎骨折；微创手术 引言： 在脊椎骨折案例中，超过一半的患者是无神经损伤胸腰椎骨折。而在传统治疗中，利用开放性椎弓根螺钉内固定来治疗胸腰椎骨折，其疗效显著，符合临床应用标准。但是，开放性疗法对患者造成的创伤面大、危险系数较高、恢复时间较长，并且出血量无法保证。而微创经皮椎弓根螺钉内固定在治疗无神经损伤胸腰椎骨折中具备损伤面积小、出血量少、患者恢复时间短等优势，值得在临床进行应用推广[1]。详细报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 选取我院2010年3月至2011年8月共治疗无神经损伤胸椎骨折患者50里，依照随机分配原则将两组分为观察组和对照组，每组患者为25例，所有患者的住院资料以及病症均符合本次研究标准。观察组为经皮微创疗法，其中男性患者有18例，女性患者有7例，年龄在19至66岁，平均年龄为（43.6±3.5）岁。对照组为开放性手术疗法，其中男性患者有20例，女性患者有5例，年龄在18至62岁，平均年龄为（42±3.1）岁。所有的病人均符合以下患病特征：①胸腰椎单节段骨折，且属初次骨折，无其他骨折症状，以往无骨折史；②所有患者均属无神经损伤胸腰椎骨折；③无因其他病理原因造成骨折。所有经手术治疗的患者在治疗前需进行常规检查，并依照检查结果以及影像资料制定相应的治疗方案。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），符合可比性原则。 1.2手术方法 观察组患者在治疗的过程中，需保持俯卧位，并使用软垫将胯部两侧垫高，保持腹部处于悬空状态。然后对其需手术部分进行消毒处理，利用专业医疗措施确定患者的进针点，并对其进行标记。对需固定的胸腰椎骨折部位进行1.5至2cm的切口，利用手指分开多裂肌和最长肌中间的无血管区，切勿伤及关节囊[2]。并在透视下放入空心手椎，并放入探针，确定所固定位置符合要求后开始拧入5枚椎弓根螺钉，并沿工作通道放入连接棒。然后利用撑开器撑开需拧入椎弓根落定的部位，然后对螺钉进行固定，并将钉尾折断，依次缝合创面。而传统开放性手术组则需采用传统开放椎弓根螺钉对骨折部位进行固定。 1.3检测指标 依照围手术期的手术创伤面积、出血量、手术时长、恢复时间为参数标准。同时比较两组患者的影像资料，确定手术前后患者椎体的高度、Cobb角、椎间间隙等重点部位的恢复状况。所谓Cobb角特指后凸Cobb角，是以伤者患处椎体的上下位的上下终板线为主线，作垂直线，两条垂直线的交点所形成的夹角就是后凸Cobb角[3]。

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路 大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。 据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率 高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不 确切。 先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体 穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。

目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。 尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性 变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel 等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对 创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究 来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆 裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。 手术操作过程： 患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位

腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断

腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如一、何时需进行椎弓根螺钉判断 1、术中指导操作 2、术后评估 3、随访 二、采用何种方法进行判断 1、术中拍片：侧位---必须，正位可以选用 2、术中C形臂透视 3、术后腰椎正、侧位片--- 必须 4、术后 CT 及三维重建--- 可以选用 5、MRI一般不单纯用于评估螺钉 6、术中需要判定的内容 植入椎弓根螺钉的腰椎节段 螺钉是否与腰椎上终板平行 螺钉深度 螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹） 左右侧螺钉是否对称 上下螺钉是否平行 是否在一条线上 7、术后需要判定的内容

除印证术中判断指标外，还要重点在正位片上判断：内固定系统位置对称 上下钉尾长度 生理弯曲 8、随访需要判定的内容 除与术后内容进行对比外，还要注意： 有无螺钉松动断裂、切割、拔出 有无内固定系统螺帽松动、脱落 矫正有无丢失 三、术中如何进行判定 一般先使用定位导针 也可以用克氏针、斯氏针 最好两侧用不同形状的导针 注意去掉拉钩等造成阴影的物品

两侧用不同形状的导针 植入导针后术中C形臂透视，注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口 拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视 1、腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用 CT虽然准确但术中不能用 腰椎侧位片最实用 其中螺钉深度最难判断： 因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉

2、针对此问题进行X线解剖学观察 31套腰椎标本（315个椎弓根） 用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质 在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜5°～15°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段 拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片 观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系 直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系 直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系 3、针对此问题进行X线解剖学观察

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如 椎弓根螺钉植入技术问题 1、过深 ---- 穿出椎体 2、过浅 ---- 固定强度不够 3、直径太粗大 ---- 胀破椎弓根 4、角度不正确 ---- 进入椎管、椎弓根外 5、进钉点不正确 ----偏内偏外、偏上、偏下 学习目标 熟悉椎弓根螺钉植入中出现的各种问题并能灵活预防措施及解决方法 一、螺钉过深过长 （一）病症 1、易引起椎体前方结构损伤 2、大血管迟发破裂大出血休克死亡

选择合适长度的螺钉 根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b 在腰椎CT测量（经椎弓根平面） （三）参考资料

1、移行椎滑脱男 38岁术前测量 2、术前CT测量椎弓根螺钉最大长度

3、侧位片进钉深度比率测量方法 平均值 87.6 ± 4.8%。 一般长度 40-45mm ， 不超过50mm 二、螺钉太短 （一）缺点 1、固定强度不够 2、侧位片上比率<50%

（二）预防 侧位片上进钉深度占椎体前后径80% 选择合适长度 腰椎螺钉不小于 40mm （三）螺钉直径太粗及预防 一般直径在4.0mm-6.0mm 之间 选择粗细根据椎弓根最狭窄处横径 我们资料横径小于4.0mm 在2.6%-30% 最小值为2 mm L1、 L2椎弓根较细 女性尤其注意 术前CT上测量椎弓根横径

（四）进钉部位及角度不准确 钉点偏外，则进钉角度要大否则穿破椎弓根外侧皮质椎体外 进钉点偏内，则进钉角度要小否则进入椎管损伤神经根及脊髓 进钉角度偏小，钉在外 三、腰椎椎弓根定位方法 （一）国内、外情况 1、国内 陈耀然(1982) 单云官(1988) 郑祖根(1988) 候树勋(1994) 王景臣(1998) 2、国外

手术技巧经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。 据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。 先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。 尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。 本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。 手术操作过程： 患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位透视，Jamshidi针进针约2cm，并且确保针尖远离椎弓根的内缘(Fig. 1A)。 导针插入Jamshidi针中并移除Jamshidi针，全部导针置入并通过前后位透视后再通过侧位透视确保所有导针均经过椎体的后壁而没有进入椎管(Fig. 1B)，并通过侧位透视对导针进行微调，椎弓根钉的长度通过术前及术中的影像来确定(Fig. 1C)，拧入椎弓根钉后移除导针，本研究采用的微创系统为Depuy Viper 2 (Depuy Orthopaedics, Warsaw, IN)或Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI)。在需要融合时，同种异体抑制物、骨形态蛋白及去皮质的松质骨可通过后路切口置入小关节间。术后通过CT扫面确认椎弓根螺钉的置入情况。

如何置入颈椎前路椎弓根螺钉

如何置入颈椎前路椎弓根螺钉？ -|+ 前路颈椎手术固定通常将螺钉打在颈椎椎体的前 2/3 内，但对部分严重损伤，或者损伤节段较多，单纯的椎体螺钉固定并不能提供有效的力学强度，前路椎体椎弓根螺钉应运而生，前路椎体椎弓根螺钉可以提供较单纯的椎体螺钉更好的力学强度，从而避免额外的后路固定手术。 Aramomi 首次介绍了前路椎体椎弓根螺钉的改变，并将之成功应用与 9 例患者中，但因前路颈椎椎弓根螺钉置钉过程中较大风险，该技术在临床中的使用并不多。 宁波六院的 Liujun Zhao 和 Rongming Xu 等人结合人体颈椎解剖学特征，近期在 EUR Spine J 上介绍了下颈椎前路椎弓根螺钉的进针角度和轨迹，现介绍如下。 对患者的颈椎 CT 片进行解剖学测量，选择每例患者最清晰的横断位 CT（可清楚的显示颈椎椎弓根和颈椎椎体，图 1）及矢状位重建 CT（可清晰显示单侧颈椎椎弓根，和完整的椎体前缘，图 2），矢状位重建包括 C3-C7。如图 1，图 2 所示，将椎体分为 1-4 等分，并测量横断及矢状位重建 CT 上以下值： 1.AL，轴位长度：水平 CT 上，椎体前缘的螺钉进针点到侧块上的距离； 2.α，外倾角：椎体横轴与前路椎弓根螺钉交叉角度； 3.SL，矢状位长度：椎体前缘螺钉金诊断到侧快上的轴位距离； 4.β，头倾及尾倾角：向头端倾角度为阳性，向尾端倾角度为阴性； 图 1：横断位 CT 面上测量 AL 及α外倾角的方法；

图 2：矢状位 CT 重建上测量 SL 及β头倾及尾倾角的方法； 50 例人体颈椎 CT 纳入研究，结果显示： 在横断位上，C3-5 的外倾角度逐渐增大，而在 C5-7 的外倾角度则逐渐减小；在矢状位上，C3-4 的椎弓根逐渐向头侧倾斜，而 C5-7 的椎弓根逐渐向尾侧倾斜；AL 和 SL 值， 从 C3-7 逐渐增加。如表 1,2,3 所示。 表 1：不同椎体的α外倾角和β头倾 / 尾倾角

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺 钉置入技术 手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个 重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉 （percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40% ，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体

穿透率为10% ，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT ）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel 等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。手术操作过程：患者以标准的方式置于Jackson 手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3 点钟位置或者9 点钟位置置入Jamshidi 针，Jamshidi 针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位透视，Jamshidi 针进针约2cm，并且确

椎弓根螺钉固定的方法与技巧

最稳定的下颈椎重建技术： 椎弓根螺钉固定的方法与技巧 2011-11-06 17:02 来源：丁香园作者：qibaoyin 颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows 钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。 尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够重视。 日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。 作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。

国内常用椎弓根螺钉内固定技术

国内常用椎弓根螺钉内固定技术发布时间：2008-05-15 18:50:30 来源：浏览次数：57 一、Steffee椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee在Roy—Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。 为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。 【适应证】 (1)滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。 (2)有下肢神经根受损症状及体征者。 (3)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。 (4)滑脱虽<Ⅱ度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。 【蘩忌证】 (1)年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。 (2)严重骨质疏松症患者。 (3)病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。 (4)合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。 [Page] 【手术步骤】 1．麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。 2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。 3．切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。 4．显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。 5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。 钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。 一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。 沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。 植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。 钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。

腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如 导读 1、关键是从后路正确地找到椎弓根标志 2、确定椎弓根螺钉的入点及进针方向 目前问题：进针点及进针角度各家报导不一 学习目标 1、寻找简单、变异较小的解剖学定位标志，以准确地拧入螺钉 2、介绍腰椎人字嵴顶点进钉方法 一、大体解剖学 （一）大体解剖学研究 1、成人干燥骨标本100套 2、各腰椎峡部嵴和乳突副突嵴所组成“人”字嵴的出现率 3、观测自人字嵴顶点至椎体前缘处距离及该线与脊柱正中矢状面的夹角 分期: 图表:

（二）大体解剖学观察结果 1、人字嵴的形态及出现率 2、L1 、L2、L 3、L4 人字嵴出现率最高，L5则较少 图表: （三）人字嵴顶点进钉的角度及深度 1、进钉角度L1～L4为5°～10°，L5为10° 2、进钉深度在～ （四）人字嵴特点 1、人字嵴顶点处骨皮质最薄 2、人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高 3、人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处 4、人字嵴顶点进钉通道L1～L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质 人字嵴顶点进钉多位于椎弓根中心 螺针在椎弓根内位置关系 人字嵴法螺针在椎弓根内位置关系 （五）退变标本

1、关节突骨质增生最多 2、副突乳突韧带骨化最少 3、峡部嵴未见有退变发生 4、峡部裂标本上，人字嵴的形态仍可辨认 （六）人字嵴的毗邻结构 1、横突棘肌群 2、乳突副突韧带 3、腰神经后内侧支 4、人字嵴内凹内，腰血管后内侧支及脂肪组织 5、峡部嵴及峡部体均无肌肉和韧带附着 人字嵴与腰血管后内侧支关系 人字嵴与腰神经后外内侧支关系二、手术过程 （一）手术过程 显露人字嵴，不用显露横突 清除人字嵴内凹处的脂肪 电灼腰血管后内侧支 确定人字嵴顶点