循证医学(7)

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中医药治疗中风后抑郁症临床文献的质量评价

段艳霞,李洁,史美育

(上海中医药大学,上海 201203)

摘要：目的 评价中医药治疗中风后抑郁症(PSD)的疗效与安全性,提出该领域临床研究方法学上存在的问题及对策。方法 以循证医学的原则和方法,对2009年以前中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、重庆维普中文科技期刊数据库、PUBMED、EMbase及相关杂志发表的关于中医药治疗PSD的临床随机对照试验(RCT)和临床对照试验(CCT)临床文献进行质量评价。结果 符合纳入标准的RCT 69篇、CCT 6篇,仅11篇随机方法适当,2篇采用盲法,62篇有组间可比性,8篇提及退出和失访情况；纳入试验的方法学Jadad评分3分者4篇；2分者11篇；55篇得分0～1分；中药治疗或中西医结合治疗组有效率高于单纯西药治疗组,无效率、不良事件发生次数和程度低于单纯西药治疗组；有4篇研究可进行Meta分析。结论 中医药治疗PSD研究质量有待进一步提高。Meta分析及定性研究所得中药或中西医结合治疗PSD肯定的疗效与安全性证据强度不够,需大样本、多中心、前瞻性的RCT以增加证据可靠性,并随新临床结果的出现不断完善与更新该评价。

关键词：中医药疗法；中风后抑郁症；临床试验；Meta分析；系统评价

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2010.06.013

中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2010)06-0028-03

Quality Evaluation of Clinical Literature on Chinese Medicinal Therapies of Post-Stroke Depression DUAN Yan-xia, LI Jie, SHI Mei-yu (Shanghai University of TCM, Shanghai 201203, China)

Abstract：Objective To access the effectiveness and safety of traditional Chinese medicine for the patients with post-stroke depression, and provide the evidence for clinical practice. Methods Systematically search (computer and hand) CNKI, VIP, CBM, PUBMED, EMBASE and related magzines for the randomized controlled trials (RCT) and clinical controlled trials (CCT) of traditional Chinese medicine in treating post-stroke depression published. To evaluate and analyze the quality of literature with evidence-based medicine approach. Results 69 RCTs and 6 CCTs met the selection criteria. Only 11 RCTs had proper random methods and 2 RCTs used blind method. There were coparability of groups in 62 RCTs and it was mentioned in 8 researchs of exit and lost. It was showed that the effective rate of treatment group was higher than that of the control group, the ineffective rate and adverse effects in treatment group were lower than that of the control group. 4 RCTs were made Meta analysis and quantitative analysis. 4 trials were 3 using Jadad Scale, 11 trials were 2, other 55 trials were 0～1. Conclusions Large sample, multicentre, prospective randomized trials are needed to strengthen Meta analysis evidence concluded by lower methodological quality of included studies. Furthermore, systematic review should be improved and updated if new evidence appeared.

Key words：traditional Chinese medicine；post-stroke depression；clinical trials；Meta analysis；

systematic review

中风后抑郁症(PSD)是发生在中风后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂的情感障碍性疾病,是中风病的严重并发症之一。其不仅造成患者情感上的痛苦,还影响患者肢体功能和认知功能的恢复。近10年来许多临床试验表明,中医药治疗或中西医结合治疗可减少西药用量,降低其不良反应,且对减少复发率、提高患者生活质量有积极意义。本研究遵循循证医学原则,对中医药治疗PSD的有效性和安全性进行评估,提出该研究领域临床研究方法学上存在的问题及对策,以期为PSD的中医药治疗与研究提供可信的参考依据。 1 资料与方法

1.1 研究对象

在中国生物医学数据库(CBMdisc)、中国期刊全文数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)中文数据库和Pubmed、EMbase英文数据库中,通过自由词、主题词、关键词等途径,对2009年之前有关PSD的中医药临床研究报道进行穷尽性检索,并运用逻辑运算符得出检索结果。对《中风学杂志》、《中医杂志》等相关重要期刊手工检索1984年至今的研究报道,以作补充。针对中医药治疗PSD的随机/半随机对照临床试

验(RCT)、临床对照试验(CCT)文献资料进行评价分析。

1.2 纳入标准

①报道中药治疗PSD疗效的随机、RCT和CCT,无论是否采用盲法。②诊断为中风(脑卒中)后抑郁症的患者。③试验组干预措施为中药的应用,包括单味中药、中药汤剂、片剂、胶囊、粉末等。对照干预措施以单纯西药对照、空白对照、安慰剂或其他用于促进患者抑郁症状缓解的治疗措施作为对照(试验组与对照组均接受相同联合用药治疗的前提下,可以将联合用药的干预措施纳入)。④主要结局测量指标：汉密顿抑郁症状评定量表(HAMD)；次要结局测量指标：日常生活活动能力(ADL)、临床疗效总评量表(CGI)、副反应症状量表(TESS)；记录不良事件\不良反应。

1.3 排除标准

①一般描述性文献,无对照的临床试验。②无中药参与,即西药之间或其他治疗措施之间进行对照的临床试验；干预措施为中药与中药之间比较的文献。③非疗效(如：病因病机、危险因素等方面)的随机对照研究和临床对照研究。④不符合PSD诊断标准的文献。

1.4 评价方法

依据纳入标准对每一检索题录中题目、摘要和关键词进行评估。符合或不能确定时,均获取全文进一步评价或证实是否满足纳入标准,不合格文献归档在排除研究的表格中。从随机化方案的恰当性、随机分配隐藏的合理性、盲法、意向性治疗分析、随访的完整性方面进行文献质量评价。

1.5 资料分析

对质量和相似性较高的有效信息进行统计学分析。二分类变量资料用95%可信区间(CI)的相对危险度(RR)来描述。连续变量资料以95%CI的加权均数差(WMD)来计算。评估临床及方法学异质性。采用Z值及P＜0.10效应下的χ2值来检测。若存在异质性,则采用随机效应模型,没有异质性时采用固定效应模型。运用STATA10.0做Meta分析。

2 结果

2.1 纳入研究的资料情况

2.1.1 文献检索情况 检出与本研究相关的研究266篇,初筛出175篇,其中符合中药为干预措施的106篇(电子检索101篇,手工检索5篇)；其余91篇为非对照临床试验、传统综述、病案报道及与本研究无关报道。进一步阅读文献,最终 75篇纳入研究,涉及病例6 645例。6篇为CCT,69篇为RCT,仅2篇提及设计双盲。排除各混杂因素如试验组联合用药、干预措施及疗效标准模糊等对干预效果的影响,最终确定纳入Meta 分析的文献共4篇,排除文献71篇。

2.1.2 发表所使用的语言及发表年代 发表所使用的语言：均为中文。发表年代：1999年1篇,2000年1篇,2001篇4篇,2002年2篇,2003年7篇,2004年8篇,2005年15篇,2006年16篇,2007年16篇,2008年5篇。

2.1.3 资助来源 仅有2篇文章标明资助来源。

2.1.4 实施地点 北京3篇,福建3篇,广东10篇,广西2篇,贵州1篇,海南1篇,河北2篇,河南14篇,黑龙江1篇,湖北4篇,湖南2篇,吉林2篇,江苏1篇,辽宁3篇,山东4篇,山西3篇,陕西2篇,上海2篇,四川2篇,天津2篇,云南1篇,浙江8篇,重庆1篇,浙江和上海多中心试验1篇。

2.1.5 观察对象 各研究纳入的研究病例数量从38例到520例不等,75项研究共纳入6 645例。年龄22～89岁。性别：男/女 3 301/2 597(1.27/1)。6项研究未报道男女病例数,3项研究仅报道了试验组男女病例数。疗程最短14 d,最长90 d。研究对象有明确纳入标准41篇,有明确排除标准49篇。

2.1.6 干预措施 75项研究干预措施差异很大。有2项研究设置单纯中药组、中西医结合组与单纯西药组对照,其余研究均采用中西医结合组或单纯中药组与单纯西药组对照。有15项试验中药为中成药(胶囊、颗粒、散剂或针剂),其中有3种相同注射液和2种相同胶囊。其余均为汤药。

2.1.7 结局指标 73项研究以HAMD评分减分率及症状的改善或神经功能缺损评分改变作为疗效评价指标,采用“痊愈、显效、有效(好转)、无效”或 “显效、有效(好转)、无效”描述。有7项研究采用TESS评分评定药物不良反应。有18项研究设置实验室检查作为临床观测项目。所有研究中描述不尽相同。

2.2 纳入研究的方法学质量

纳入研究共6篇CCT和69篇RCT。69篇RCT文献中Jadad 评分3分者4篇,2分者11篇,0～1分者55篇。分组方法：11篇说明按随机数字表、随机排列表或抽签法、计算机产生随机数字,其描述为适当；8篇按就诊次序、入院日期单双号或自愿接受治疗,为不适当；50篇未提及具体随机化方法,为模糊。

62项研究报道组间基线有很好的相似性。无试验提及分配方案隐藏,为模糊。

4项研究设置了空白对照,2项研究设了安慰剂组和西药组作为对照,69项研究均以西药作对照组。

2项试验为双盲,其中1项使用完全一致的安慰剂,为适当；另一项未提及安慰剂的使用,为模糊。

有8项试验提及患者治疗期间依从性情况,其中5项详细叙述退出的原因,1项说明无脱落患者。均为适当。其余根据文章前后病例情况印象没有退出与失访,但未做明确描述,判断为模糊。仅1项研究提到“按意向处理分析,共75例患者进入结果分析,无脱落者”,其余研究均未提及意向性分析。仅1项研究提到随访情况。

所用统计学方法中,只给出P值的6篇,运用χ2检验、t 检验的42篇,运用Ridit分析的17篇,运用秩和检验、方差分析的9篇,未明确指出所用统计学方法的19篇。

2.3 疗效及安全性分析结果

10篇文献报道治疗组与对照组总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)；65篇报道总体疗效或实验室指标中药或中西医结合治疗组疗效优于单纯西医组。

仅1篇文献提及复发率,2组均随访半年。有2篇文献提到治疗组西药用量低于对照组,其中1篇提供了P值(P＜0.01)。有42篇文章对不良反应进行了报道,有13篇文章给出了P值(8篇P＜0.05,5篇P＞0.05)。结果多为中药或中西医结合治

疗组不良反应少于西药对照组,或未见明显不良反应。

2.4 Meta分析

共有4篇文献纳入Meta分析。其中2项[1-2]研究比较了中药导痰汤合菖蒲郁金汤加味治疗组(102例)与西药对照组(92例)治疗后神经功能缺损评分情况。异质性检验Q＝0.00, P＝1.000＞0.05,尚不能认为这2项研究的效应指标间存在异质性,以固定效应模型进行Meta分析。合并加权均数差WMD＝-3.85,95%CI为(-4.54,-3.16),可认为2组疗后神经功能缺损评分差异有统计学意义,治疗组有助于PSD患者神经功能缺损的恢复。

2项[3-4]研究比较了中药郁乐疏治疗组(40例)与西药对照组(41例)治疗后HAMD、Zung、BI和SNSS的评分情况。4个异质性检验均为P＞0.05,尚不能认为这2项研究的效应指标间存在异质性,故以固定效应模型进行Meta分析。合并加权均数差WMD的95%CI均包含了0,尚不能认为2组治疗后HAMD、Zung、BI和SNSS评分情况差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 方法学质量评价

纳入研究的69篇RCT文献中,Jadad评分3分者4篇,2分者11篇,55篇得分仅为0～1分。高质量的文献很少,普遍处于低质量的水平。

纳入的75项试验中,有62项报道了组间基线有较好相似性。各试验组患者的性别、年龄、疾病严重程度、病程长短等诸因素均衡分布到各组,这样才具有可比性,使随机化方案更可靠。

本次研究中有12项简单说明了随机化的方法,其余未描述随机方法或描述不当,且无一试验提及分配方案隐藏。随机化目的是使试验组与对照组除干预因素不同外,其他方面保持一致。通过随机化使多种已知或未知的潜在混杂因素被均匀地分布到各组[5]。严格的随机有助于对干预措施的有效性和安全性做出真实判定,因此,依据随机化方法的原则,叙述如何进行随机的方法,采取适当的随机隐藏,是提高方法学质量的关键之一。对于PSD的中药或中西医结合临床研究,建议采用随机区组设计,即先对PSD患者进行辨证分型,对于同一中医证型的患者再利用随机数字表或随机排列表随机分为试验组和对照组。这就需要首先进行PSD中医证候的标准化研究等前期工作,在具体实施时,应用PSD的中医证型标准和中医证候诊断量表对患者进行辨证分型。这样既使研究符合随机区组的标准操作,又凸显了研究的中医特色,可同时使用西医和中医证候改善两种评价方法来评价疗效。

盲法原则要求试验组和对照组所用药物在外观、气味等方面保持一致,实验人员及患者均无法分辨治疗药物和对照药物,以避免实施和测量性偏倚。本次研究中有2项试验提及了双盲,但未具体描述实施方法,为模糊。由于中医药研究的治疗药物多为汤剂,剂型与对照组西药的片剂或胶囊不同,实施盲法有一定难度；若试验药物为中成药,实施过程则相对简单、直接,尤其是胶囊、片剂等剂型,一般建议采用双盲、双模拟设计。

意向性治疗原则是一种认为处理策略以想要治疗患者(即计划好的治疗进程),而不是基于实际给予的治疗为基础进行评价,可以对效果作出最好的评定的原则。其结果是分到一个处理组的患者即应作为该组的成员被随访、评价和分析,而不管他们是否依从计划的处理过程[6]。该原则意味着临床试验的原始分析应该包括所有经过随机化安排的受试者。进行意向性分析有助于减少失访偏倚。本次研究有8项研究提及患者依从性情况,但仅有1项研究提到了随访。

对于中医药来说,药物不良反应小且能减轻共用西药的不良反应是其一大优势。因此,在做疗效评价时进行药物的不良反应评价观察也十分必要。本次研究中仅有6项采用了TESS 评价试验组和对照组的不良反应情况,大多数还仅限于不良反应症状和例数的描述。建议日后类似研究采用TESS来观察和评价药物的不良反应,进一步规范研究,增加结果可信度。

发表偏倚长期以来是鉴定试验中存在的一个问题。检测是否存在发表偏倚一般采用制作倒漏斗图。本次纳入Meta分析的文献每个方向的文献各仅有2篇,故不适合用倒漏斗图来做发表偏倚的分析。有待于今后高质量的RCT出现来完善与更新该评价。

3.2 疗效分析

除10篇文献报道治疗组与对照组总有效率差异无统计学意义外,其余65篇均报道总体疗效或实验室指标呈现中药或中西医结合治疗组疗效优于单纯西医组。有2项研究提到与西药对照组相比,中西医结合组患者西药减少了剂量。本次研究中所有文献均使用的是西医学的评价方法来评价疗效,而未能体现对中医证候改善的疗效,使研究缺少中医特色。所以,制定完善、可信的PSD中医证候诊断标准和证候评定量表是建立完整疗效评价体系的前提和基础。

通过Meta分析,认为“导痰汤合菖蒲郁金汤加味”对于PSD患者神经功能缺损恢复的疗效好于单纯西药对照组,值得进一步推广应用。“郁乐疏”对照西药组在反映抑郁程度的HAMD、Zung量表分及反映神经功能缺损的斯堪的那维亚神经卒中量表(SNSS)、生活活动量表Barthel指数(BI)变化情况方面,尚未发现试验组对抑郁症状和神经功能的影响优于对照组。但因纳入研究文献数量过少、质量欠佳,Meta分析及定性研究所得中药或中西医结合治疗PSD肯定的疗效与安全性证据强度不够,尚需大样本、多中心、前瞻性的RCT以增加证据可靠性,并随着新临床结果的出现不断完善与更新该评价。

综上所述,国内近年来开展中医药治疗PSD的报道不断增多,但研究质量有待进一步提高。在试验设计中应明确诊断、纳入、排除标准和基线情况,应用随机分配的方案,分配方案的隐藏情况,盲法的设计与实施,疗效判定指标,统计学方法,患者依从的情况,不良事件的情况,是否采用意向性治疗分析等。应提倡严格科学设计的多中心、大样本的研究,使实验设计研究方法在继承中医特色的基础上与国际接轨,为中医药进一步走向世界,更科学有效地服务于广大患者开辟道路。

参考文献：

[1] 谢英姿,陈世宏.涤痰开窍法治疗老年脑卒中后抑郁临床观察[J].天津中医药,2007,24(4)：296－297. (下转第53页)

口加盖小长颈漏斗,于加热板上低温加热分解,至高氯酸-硝酸冒烟,继续加热至溶液澄清无色,用水定量稀释后置25 mL的容量瓶中。精密量取5 mL,加入5 mL 5%柠檬酸溶液,摇匀。同法制备空白样品。

2.3 标准曲线与检出限

精密量取铅标准溶液(100 μg/mL)1 mL置100 mL量瓶中,加入5 mL水、2 mL硝酸,再加入5 mL水,称取0.5 g重铬酸钾,加入溶解后,用水稀释至刻度,其浓度为1 μg/mL。再从

1 μg/mL铅溶液中取1 mL置100 mL容量瓶中,加入5 mL水、

2 mL硝酸,再加入5 mL水,称取0.5 g重铬酸钾,加入溶解后,用水稀释至刻度,其浓度为10 ng/mL。将标准曲线浓度梯度设为2.00、4.00、6.00、8.00、10.00 mL,按上述条件进行测试,可得荧光强度Y与铅标准液浓度X的线性回归方程：Y＝408.459 3X－72.159 5,相关系数r＝0.999 5。以连续11次空白溶液荧光信号的标准偏差的3倍除以标准曲线的斜率,求得方法的检出限为0.236 ng/mL。

2.4 样品分析

本试验样品选用采自甘肃、新疆、内蒙古等产地的锁阳及其饮片,并由兰州大学药学院药用植物教研室马志刚教授鉴定。分别按“2.2”项下预处理方法制成液体样品,在与绘制标准曲线相同的条件下测定,结果见表1。

表1 样品含量测定结果(n＝3)

编号 来源(产地) 铅含量(mg/kg)

1 甘肃敦煌 2.672

2 甘肃酒泉 2.036

3 甘肃金塔 3.099

4 甘肃高台1 2.736

5 甘肃高台2 2.865

6 甘肃张掖 1.932

7 甘肃武威 2.046

8 新疆吐鲁番 3.620

9 内蒙古阿右旗 2.001

10 宁夏中卫 2.369

11 饮片(甘肃酒泉) 3.786

12 饮片(甘肃高台1) 4.314

2.5 精密度试验

取同一浓度的铅标准溶液连续测定6次,结果RSD＝1.8%,表明精密度良好。

2.6 重复性试验

在上述测定条件下,对同一锁阳样品(甘肃高台1)平行测定6次,RSD＝2.8%,表明本试验重复性良好。

2.7 加样回收率试验

取锁阳样品(甘肃高台1)0.3 g,按“2.2”项下方法制成5份液体样品,精密加入已知量铅标准溶液,按拟定方法进行5次回收试验,结果见表2。

表2 加样回收率试验结果

样品量(mg/kg)加入量(μg)实测量(mg/kg) 回收率(%)RSD(%)

1.368 0.500 1.750 93.7

1.368 0.800

2.061 95.1

1.368 1.000

2.268 95.8 1.3

1.368 1.500

2.730 95.2

1.368

2.000

3.233 96.0

3 讨论

仪器条件的选择：①灯电流选择。随着灯电流的增加,荧光强度增大,灯电流低时荧光强度值低而且不稳定,所以选择80 mA为宜。②负高压的选择。试验表明,负高压在260～320 V 时信号强度值重复性好,在灵敏度满足的条件下,选择负高压270 V适宜。③载气流量与屏蔽气流量。载气流量对汞荧光强度有较大影响,适当的屏蔽气流量可防止周围的空气进入,保证火焰形状的稳定,本法选择载气流量400 mL/min,屏蔽气流量800 mL/min适宜。

本试验测定结果表明,饮片中铅含量明显高于原药材,虽然含铅量未超过限度,但提醒在药材加工炮制过程中引入重金属铅的可能性很大,需引起足够的重视。

本试验采用高氯酸-硝酸消解-原子荧光法测定锁阳中铅的含量,其检出限为0.236 ng/mL,回收率为93.7%～96.0%。本法精密度、准确度、灵敏度较高,各项技术指标达到标准要求,可准确测定锁阳中痕量铅的含量,为评定锁阳质量提供实验依据,有利于促进出口贸易,促进中医药产业的发展。

参考文献：

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[6] GB/T 5009.12-1996,食品中铅的测定方法[S].

(收稿日期：2009-10-14,编辑：陈静)

(上接第30页)

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床药理学杂志,1999,15(3)：228.

(收稿日期：2009-11-26,编辑：华强)

循证医学-试题(完整有答案)

一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数

6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数

循证医学考试重点总结

第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和

英美加澳和中国台湾地区医疗风险管理方法与评估工具的比较研究

英美加澳和中国台湾地区医疗风险管理 方法与评估工具的比较研究 成岚１孙纽云２王莉１梁铭会２李幼平１袁强１崔小花１李筱１ 四川大学华西医院中国循证医学中心（成都６１００４１）；卫生部医院管理研究所（北京１０００８３） 目的　比较英美加澳与中国台湾地区医疗风险管理方法与评估工具，为我国医疗风险管理提供决策依据和政策建议。方法　计算机检索英美加澳与我国台湾地区政府机构和行业协会或学术团体的官方网站，查找并纳入与医疗风险管理与监测相关的法律、规范性文件、研究报告、综述和评价表格等，而后采用描述性对比分析方法，综合比较上述四国一区医疗风险管理方法与评估工具。结果①共纳入１７篇规范性文件，４１篇指南，３７篇综述和４９篇一般信息，共计１４６篇文献；②英国采用整合风险管理，澳大利亚和台湾采用经典风险识别、分析、评估与控制方法，美国和加拿大采用前瞻性ＦＭＥＡ方法识别与评估临床风险；③在医疗风险评估分级方面，英、澳将医疗风险严重程度分为５级，台湾分为６级；发生频率均分为５级；应对响应均按４级标准。④四国一区ＲＣＡ分事件对象略有不同，ＲＣＡ步骤与工具基本一致。结论　英美加澳与我国台湾地区主要采取前瞻性风险评估、基于已发生不良事件的风险评估及整合风险管理三种医疗风险管理模式，且评估工具相同；英、澳和我国台湾地区临床医疗风险分级大致相同，但分级定义有差异；四国一区不良事件分析方法与过程基本一致。 医疗风险；风险管理；风险评估 Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　Ａｎａｌｙｓｅｓ　ｏｎ　Ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｄ　Ｔｏｏｌｓ　ｆｏｒ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｉｓｋ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　 Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｋｉｎｇｄｏｍ，　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ，　Ｃａｎａｄａ，　Ａｕｓｔｒａｌｉａ　ａｎｄ　 Ｔａｉｗａｎ　Ｒｅｇｉｏｎ ＣＨＥＮＧ　ＬａｎＳＵＮ　Ｎｉｕ－ｙｕｎＷＡＮＧ　ＬｉＬＩＡＮＧ　Ｍｉｎｇ－ｈｕｉＬＩＹｏｕ－ｐｉｎｇＹＵＡＮ　Ｑｉａｎｇ ＣＵＩ　Ｘｉａｏ－ｈｕａＬＩ　Ｘｉａｏ 成岚，女，硕士研究生，以循证决策与管理为主要研究方向。Ｅｍａｉｌ：　ａｍｉｎｔａ＿７１４＠１６３．ｃｏｍ 万方数据

循证医学-试题(完整带答案)

循证医学-试题(完整带答案)

一、名词解释1．循证医学 2．系统评价3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数6．敏感性分析二、单选题 1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验B．异质性检验

C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一 致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值 的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴 性结果的报告数 6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚

E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越 好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越 差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按

循证医学复习重点

循证医学 第一章 1.循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。P1 2.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求，具体体现在三个方面： ①临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能，提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验； ②现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。毕竟个人的临床经验往往是有限的，且不够全面； ③临床医生应从患者的实际需求出发，结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据，采用利大于弊的治疗措施。P2 3.EBM的研究主要包括两个方面：①证据产出的研究；②传播和使用证据。 同时，这两方面的研究又有赖于方法学的研究。P3 4.中医药学属于传统医学范畴，在西方国家被称之为补充与替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）。P5 5.（熟悉了解）循证医学方法在中医药应用的现状 P5：1传统的临床评价多为经验总结，缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究，使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证，以确证其有效性和安全性。 6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括： ①中医师和研究人员的观念更新和转变，能够接受新的科学评价方法； ②其次，需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育； ③培养循证实践的技能（提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力）； ④此外，需要对现有研究方法学进行改进或创新，确定中医药临床研究的优先领域。P7 第二章

循证医学试题及答案

循证医学试题及答案 一、名词解释 1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床 依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同 的获利单位进行比较。 3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。 4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正 常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。 5、证据：主要是指经过试验所得出的结论。 6、系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统 全面的手机全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。 7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标， 而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。 8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合 分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他 隐私情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。 二、填空题 1、最佳证据应具备的特性真实性、重要性、实用 性。 2、成本－效果分析的表示方法包括成本效果C/E 比或增量效率ΔC/Δ E 比。 3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年QALY 和伤残调整寿命年DALY 。 4、根据不良反应与药物的剂量的关系，将药物不良反应分为A型和B 型。 5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征大样 本、随机、对照、盲法 6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越接近真值。 7、卫生技术评估的内容包括：安全性、有效性、经济学特性、社会适应性。 8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。

循证医学在中国的起源与发展献给中国循证医学20周年

循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学20周年 李幼平1，李静1，孙鑫1，刘鸣2，张鸣明1，杜亮1,3，邝心颖1，喻佳洁1，卫茂玲1 1. 四川大学华西医院中国循证医学中心（成都 610041）； 2. 四川大学华西医院神经内科（成都 610041）； 3. 四川大学华西医院中国循证医学杂志编辑部（成都?610041） 关键词?循证医学；Cochrane 协作网；中国循证医学中心；中国Cochrane 中心；起源；发展 The Origin and Development of Evidence-based Medicine in China: The 20th Anniversary of the Introduction of Evidence-based Medicine to China LI You-ping 1, LI Jing 1, SUN Xin 1, LIU Min 2, ZHANG Ming-ming 1, DU Liang 1,3, Joey S.W. Kwong 1, YU Jia-jie 1, WEI Mao-ling 1 1. Chinese Evidence-Based Medicine Center, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Department of Neurology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 3. Editorial Board of Chinese Journal of Evidence-Based Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China Key words Evidence-based medicine; Cochrane Collaboration; Chinese Evidence-Based Medicine Center; Chinese Cochrane Centre; Origin; Development DOI: 10.7507/1672-2531.20160002基金项目：美国中华医学基金会（CMB ）卫生政策循证研究合作项目“Establishing Chinese Evidence-based Health Policy-making Methodological System and Data Sharing Platform ”（12-095）作者简介：李幼平，女（1949年～），研究员，博士生导师，以移植工程和移植免疫、循证医学为主要研究方向。Email: yzmylab@https://www.wendangku.net/doc/5a13325162.html, 1992年，Gordon Guyatt 等在JAMA 上发表第一篇循证医学（evidence-based medicine ，EBM ）文章，标志着循证医学的正式诞生。短短23年，循证医学以其独特的视角，科学的方法和跨学科、跨地域合作的创新模式，迅速传到150多个国家和地区的卫生领域和医学教育各个方面、多个环节，成为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。 本文回顾性介绍了循证医学在中国发生发展的历史，力图真实展现中国循证医学发生发展的全过程和全背景。 1 循证医学为何产生 1.1 循证医学的定义 1990年，JAMA 开辟“临床决策——从理论到实践”专栏，邀请全球著名流行病学家David Eddy 撰写临床决策系列文章并展开讨论?[1]。同年，Gordon Guyatt 将经严格评价后的文献知识用于帮助住院医生做出临床决策，产生了有别于传统临床决策模式的新模式，并选用“evidence-based medicine ”一词描述其特点。该词首先出现在McMaster 大学非正式的 住院医师培训教材中，并于1991年正式发表在ACP Journal Club [2]。1992年，Gordon Guyatt 牵头成立了循证医学工作组，并在JAMA 发表《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine 》一文，标志着循证医学正式诞生?[3]。1996年，David Sackett 在BMJ 发表文章，定义循证医学是“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的治疗措施”?[4]。2014年， Gordon Guyatt 在第22届Cochrane 年会上，进一步完善循证医学定义为：“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”。1.2 循证医学的特点 循证医学从临床问题出发，将临床技能与当前可得最佳证据结合，同时考虑患者价值观、意愿及临床环境后做出最佳决策。强调循证临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，实践必须考虑患者意愿和决策环境。 循证实践中强调运用最佳研究证据。1979年加拿大定期体检工作组最早对研究证据分级，随后产生了证据的五级分类、九级分类等?[5]。早期循证实践聚焦疾病防治，故以随机对照试验（RCT ）及其Meta 分析为最高级别研究证据。但随着研究和实践深入，证据分级扩展到不同临床问题，包括治疗、预防、病因、危害、预后、诊断等。证据应用中发现，高级别证据不等于研究本身质量得到保证；不同临