车险人伤案件理赔操作要点.doc

保险理赔服务手册

风电场项目保险理赔服务手册

中国太平洋财产保险股份有限公司 北京分公司 二零一四年十月 保险理赔服务手册 理赔原则 我公司在处理赔案过程中一贯以“重合同、守信用”的态度，履行“主动、迅速、准确、合理”的理赔工作方针。在不违反法律和保险条款的前提下，尽可能满足客户的合理要求，公正地处理索赔事宜，使被保险人得到最快捷、最完善的补偿。将被保险人的损失减低到最小程度，是我司处理赔案一贯的原则和作风。 在索赔过程中，被保险人、保险人应该分工协调，各尽其职，一切以迅速恢复受损标的为出发点，保证被保险人在发生保险责任范围内的损失后，能够及时得到经济补偿。 为此，我们将做好以下工作： 被保险人、保险公司共同商定理赔操作程序； 建立24小时报案电话，提供专人理赔通讯方式，并在出险接报后24小时内赴现场查勘；如遇交通中断或沿线多处受损，双方电话联系约定时间。 及时组织理赔人员迅速赶赴现场查勘、检验定损。在必要时可聘请双方认可的专业理算人员参与处理赔案； 遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度； 与被保险人配合制定应急措施，防止损失的进一步扩大； 与被保险人充分协商，合理定损，及时赔付。 理赔联系人如下表所示：

理赔程序 1.2.1 理赔流程 被保险人中国太平洋保险公司

1.2.2 在索赔过程中被保险人、保险公司各自担任的角色 被保险人的角色 如发生任何可能引致在保险单项下的索赔事故时，业主应做好如下工作： 1) 立即以电话或传真的方式通知保险公司，事后及时将填妥的事故报告书传真至保险公司。 2) 在能力范围内，立即采取施救措施，防止损失的进一步扩大，尽量将损失或毁坏减至最小程度。 3) 保护好事故现场，若需要立即采取措施而无法保留现场的，做好损失发生情况的记录工作，如拍照、摄像或记录目击证人情况等。 4) 如遭到偷盗和盗窃，立即通知公安部门。 5) 如遭到火灾事故，应立即通知消防部门 6) 配合、协助保险公司做好现场查勘、调查工作。 7) 提供索赔所需的单证和材料等。 保险公司的角色 1) 收到事故通知后，应在24小时内迅速到达事故现场。 2) 做好现场查勘工作。 3) 配合被保险人制定应急措施，做好施救工作，防止损失进一步扩大。 4) 遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度。 5) 必要时及时组织理算公司或/和再保公司迅速赴现场查勘、检验定损。 6) 对被保险人在索赔处理上的困难提供必要的帮助。 7) 及时将赔案处理情况和被保险人沟通,使其了解赔案处理的进程。 8) 必要时向被保险人提供预付赔款，帮助被保险人尽快恢复施工。 9) 确定保险责任和赔付金额。 10) 在达成理赔意向后，迅速支付赔款。

车险人伤案件碰撞机理和痕迹分析

附件二：车险人伤案件碰撞机理和痕迹分析 一、判断是否发生碰撞 1、从衣着入手，看衣着上是否有因碰撞而附着上灰尘、污物及其他附着物；衣服的某个部位是否有受碰撞挤压后发生变形、变白、变薄的现象及破损和撕裂痕迹；行人的表皮是否有红肿、污物、损伤等。上述痕迹物证和损伤的高度、形状和附着物的性质与机动车的对应部位是否相符。 2、从机动车方面着手，检验机动车的前部保险杠、引 擎盖及左右两侧的后视镜等突出部位是否有坡状凹陷、破损、灰尘减层痕迹及漆片等附着物脱落或增加其他附着物的现象。 二、根据被撞时行人的姿态分析受伤部位 1、站立或行走。 （1）机动车的前部撞击到站立的行人时，轿车等小型 车辆的前保险杠比较凸出，所以最先的撞击点应在保险杠与行人的膝盖上下部位，轿车的引擎盖上会留下与体形局部相符的面积较大的凹陷痕迹，多数情况下会留下坡状凹陷痕迹，轿车速度较快或行人较高时，行人的头部还会撞击到前挡风玻璃；而大型车辆的前保险杠并不凸出，车头的中网、前挡板等上部也可能留下撞击痕迹。车辆的撞击部位与行人的损伤高度、形状应该相互对应。

（2）后视镜的高度与行人受损部位的高度相符，一般在腰部以上。不同的车型后视镜的高度不同，所撞击行人的高度也不同。 2、弯腰。 行人弯腰时，头和臀部外凸，可能会成为撞击点。机动车撞击点的高度与行人的头部和臀部的高度及撞击的形状，能说明行人是否处于弯腰状态。 3、坐姿。 机动车的前保险杠撞击到行人胸部以上部位。在保险杠的下沿，有时会留下较重的碰撞痕迹，或轻微的灰尘减层痕迹，而在机动车的上部没有撞击痕。 4、躺卧。 机动车保险杠的下沿和底盘上有撞击痕迹，而保险杠的正前面没有痕迹。把车吊起来观察，底盘上可能会有一定面积的软性擦蹭痕迹或布纹，有时还可能有粘附性血迹或喷溅性血迹。有的突出部位还可能造成行人的衣服或肌肉组织的撕裂、刺、割损伤。在发现行人躺卧姿态发生的死亡事故时，要注重分析伤者的躺卧原因，以及是否发生过二次或多次撞击。 5、判断被撞行人的行走方向。 先确定机动车的行驶方向。在确定机动车行驶方向的基础上，根据行人的必经路线分析，判断行人的行走方向。根

财产保险理赔答疑手册

前言 财产保险是公司传统的骨干险种，具有险种复杂、客户关系众多且需求多样化、涉及领域广、技术性强等特点，是衡量财产保险公司专业技术能力的标志之一。 近年来，随着保险市场的发展、保险监管的加强、法律环境的变化，财产保险理赔在责任判定、实务操作等工作中出现了许多疑点和难点，矛盾纠纷时有发生；加上非车险理赔专业技术人才培养周期长，专业要求高，财产保险理赔队伍专业技能不足的问题日益突出，对财产险理赔工作提出了很大挑战。 为进一步提高财产保险理赔人员的专业素质和技能，切实提高财产保险案件处理的质量和效率、提升对客户的服务水平，总公司理赔事业部广泛收集、整理当前财产保险理赔中遇到的常见问题和个性化疑难问题，汇集公司系统财产保险理赔人员的智慧和经验，汇编成《财产保险理赔答疑手册》，作为财产保险理赔人员日常工作的工具用书。 本书共分为企财险、工程险、家财险三部分，汇集了日常理赔工作中分公司反映较为集中、争议较多问题，通过理论分析、案例点评等形式，将常见问题的处理原则、理赔技巧等进行归纳和整理，力争通过系统理赔经验的共享，给理

赔人员提供参考，提高财产保险理赔整体技能。 本书编写工作由总公司理赔事业部副总经理唐光立主持，财产险理赔管理处处长葛锦宏担任本书统筹、协调工作，处室员工孟力、全定策、张恒、杜丹枫参与了本书的编写和整理工作。同时，总公司财产保险部及北京、辽宁、吉林、江苏、浙江、广东、深圳、四川、宁波、青岛等分公司参与本书审核并提出了大量有价值的意见，在此一并表示感谢！ 本书编写中坚持客观公正、从条款本意出发的原则，并结合部分判例提供了相对合理的答案，但鉴于保险双方可能对保险条款有不同理解，实务操作中仍不可避免有不同观点。因此，本书是为财产保险理赔的抛砖引玉之作，对于理赔工作中遇到与本书观点不符的情况，及其他有价值的观点和问题，请及时与总公司理赔事业部财产险理赔管理处联系，我们将在今后的版本中不断完善并充实内容。希望通过本书的使用，特别是公司系统各级财产保险理赔人员与实践的紧密结合，不断发现理赔中的新问题、研究新方法、提出更加准确有效的解决方案，促进本书内容更加成熟和完善。 对于本书编写的疏漏之处，恳请读者批评指正。

各类车险人伤协议调解案件操作要点

附件1： 各类车险人伤协议调解案件操作要点 一、住院治疗期间人伤调解 （一）调解时机和条件 满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪，并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源，提高各方成本。 1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，但伤者拖延不肯出院的； 2、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，并有伤残评定风险的； 3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的； 4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院，并不会产生伤情扩大后果的； 5、手术后经过正常恢复期没有好转，伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的。 （二）调解操作要点 1、准确掌握伤者治疗情况，合理把握调解时机； 2、尽可能取得医护人员配合，婉转劝导伤者尽早出院，回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果； 3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料； 4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。 （三）重点关注内容 治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费，对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的，按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案。 二、治疗间歇期人伤调解 （一）调解时机和条件 出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。 1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；

车险人伤案件理赔操作要点

一、接报案与调度 95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。 凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。 二、首次调查 人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案 凭证。 保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。 现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈 情况。 三、立案估损 首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任 的，不予立案。 立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载 明的金额为准，不得随意低估或高估。 禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。 四、后续调查 首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、 复制有关资料、电话调查等。 无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点： 1、事故调查要点 原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。 事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。 事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现 场草图。 事故责任调查：了解事故发生机理，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。 事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤人员。 2、医疗探视要点

车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策

车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策 中华联合财产保险股份有限公司 阳增泉 郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，

如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 三、理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款；“搭车开药”、“搭车治病”；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗

车险理赔操作手册(查勘定损部分)(1)汇总

华泰财产保险有限公司车险理赔操作手册（查勘定损部分） 2012年8月

目录 第一章车损险查勘要求 第一节车损险查勘工作要点 第二节现场查勘调查的主要内容及要求 第三节特殊管控要求 第二章车辆定损要求 第一节定损处理要求及流程 第二节车辆拆解规范 第三节定损标准 第三章车损以外其他物损的调查 第四章特殊案件处理规定 第一节火灾案件的查勘处理 第二节盗抢案件的查勘处理 第三节水灾案件的查勘处理 第五章系统内查勘处理环节操作规范第一节总体要求 第二节主要关键操作点 第三节工作要求

第一章车损险查勘要求 第一节、车损险查勘工作要点及基本要求 一、接受派工 查勘定损员接到派工后，应在5分钟内与客户联系。了解客户所在具体位置，车辆所在具体位置，告知客户应注意的事项，如：是否可以移动现场，事故基本情况，碰撞主体等。并告知客户大概到达的时间，一般应约定在一小时内到达现场。如果不能及时赶到现场，而客户要求又很急，应先安抚客户，马上与机构调度联系，是否改派其他定损员。如果手头确实有工作难以走开，也应马上通知机构调度，是否改派，在未作改派之前，应积极与客户联系，安抚客户，告知客户注意事项。 查勘员不能擅自不履行工作职责，直接告诉客户不能去。 二、查勘调查前的准备工作 携带必要的查勘工具及资料，如照相机/录像机、皮尺、查勘报告、出险通知书、笔录纸、定损单、防伪易碎封签（标签）、索赔须知等。 应在约定的时间内到达与客户约定的地点，如有客观原因不能如约到达，应马上与客户联系，做好解释工作并通知机构调度。 采取不同方式查验抄单，查看出险记录，对于多次出险的，应考虑是否属于多次出险客户管控范围，属于多次出险管控范围的，应按多次出险客户管控工作要求进行查勘工作。应通过业务系统尽量取得更多的案件信息。

做好车险人伤理赔：沟通六步很给力

做好车险人伤理赔：沟 通六步很给力 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。 第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调解工作，取得双方信任的同时尽早结案。在缩短理赔时效的同时，还能减少伤者方拖延时间导致的理赔标准提高、对工作信息、居住信息造假等情况的发生。长期及时的跟踪指导也能提高客户对服务的满意度，对后期的理赔工作也能起到积极的作用。

非车险业务操作手册

非车险业务操作手册 目录 第一部分：行销话术 销售技巧 保险的一般常识 财产保险 责任保险 - 家庭财产保险 工程保险 货物运输保险 第二部分：中小企业行业风险及产品推介 小型办公室类 小型私营制造企业 小型商业类 小型服务行业类 小型教育机构类 小型旅馆饭店、餐饮类 小型物流运输业 小型文体、娱乐、健身类 物业公司 停车场 加油站 汽修服务类

第三部分：产品介绍 综合保险类产品 办公室综合保险 住宿学生财产综合保险 小型企业综合保险 餐饮、娱乐场所综合保险 零售、服务业综合保险 公路综合保险 汽车修理厂综合保险 汽车经销商综合保险 财产保险类产品 财产保险基本险 财产保险综合险 财产保险及财产一切险 机器损坏保险 计算机保险 现金保险 企财类业务费率表 意外伤害保险类产品 团体人身意外伤害保险 团体人身意外伤害保险+附加意外伤害医疗费用保险人身意外伤害综合保险 其他意外伤害保险类产品 意外伤害保险职业分类表 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 责任保险类产品 公众责任保险 公共营业场所火灾责任保险

餐饮场所责任保险 校（园）方责任保险 物业管理责任保险 监护人责任保险 血站采供血责任保险 驾驶员培训学校责任保险 机动车辆停车场责任保险 电梯责任保险 旅行社责任保险 产品责任保险 雇主责任保险 律师职业责任保险 注册会计师职业责任保险 注册资产评估师职业责任保险建设工程设计责任保险 单项建设工程设计责任保险保险代理人职业责任保险 保险经纪人职业责任保险 工程监理责任保险 医疗责任保险 建设工程勘察责任保险 道路危险货物承运人责任保险客运承运人责任保险 物流责任保险 货物运输保险类产品 公路货物运输保险 公路货物运输定额保险 铁路货物运输保险 - 水路货物运输保险

做好车险人伤理赔沟通六步很给力

做好车险人伤理赔沟通 六步很给力 标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。 第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调

车险人伤工作的“五绝招”

提高车险人伤核损工作质量＂五绝招＂| 由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。 加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作： 一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先 目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。 为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位置。 二、发挥人伤查勘跟踪的作用 人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，人伤查勘跟踪人员应向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程。方便的话与主治医生沟通，宣传保险理赔原则。在此过程中，人伤查勘跟踪人员的工作质量将会对三部分人产生影响：一是被保险人。发生车辆交通事故涉及到人伤，无论怎样对当事人来说都是件麻烦事，很多客户虽然买了保险，但保险知识掌握得并不多，医疗赔付方面更是知之甚少，此时特别需要向保险公司相关人员咨询，人伤查勘跟踪人员如能及时对被保险人做到答惑解问，帮其有效解决问题的话，被保险人一定会抱有感激之情，也必将对公司产生良好的印象，为公司业务发展锁定客户。二是伤者及其家属。发生交通事故，对受害者及其家属来说都是件痛苦的事情，人伤查勘跟踪人员在进行医疗探视的过程中，代表保险公司对受害者进行慰问，将给伤者及其家属带去一些安慰，使

PICC新车险理赔系统交强险平台接口操作手册

内部资料不得外传 PICC新车险理赔系统 交强险平台接口 使用手册 PICC新车险理赔项目组 2008/10

关于本文档 目的与范围 本文档的目的是为了说明PICC新车险理赔系统交强险平台接口的使用方法和操作流程。 适用的对象 本文档适用PICC车险理赔系统的使用、管理、维护人员阅读。

目录 PICC新车险理赔系统........................................................................... 错误!未定义书签。交强险平台接口 ...................................................................................... 错误!未定义书签。使用手册 ................................................................................................... 错误!未定义书签。PICC新车险理赔项目组 ........................................................................ 错误!未定义书签。1：交强险平台接口................................................................................... 错误!未定义书签。 业务说明 ............................................................................................... 错误!未定义书签。 配置文件说明 ....................................................................................... 错误!未定义书签。 部署说明 ............................................................................................... 错误!未定义书签。 查看日志文件 ....................................................................................... 错误!未定义书签。 查看日志数据库表 ............................................................................... 错误!未定义书签。 系统开关配置 ....................................................................................... 错误!未定义书签。

车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策

车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机

构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在:伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定;误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 三、理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如:提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款;“搭车开药”、“搭车治病”;抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付;伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料;伤残鉴定部门伤残鉴定不合理;税务部门或伤者单位随意出具证明材料等情况。 四、理赔诉讼量居高不下

车险人伤理赔实务操作手册

车险人伤理赔实务操作手册 目录 第一章总则 一、总体工作思路和机制 二、车险人伤理赔流程及组织 三、车险人伤理赔指标及要求 四、车险人伤理赔监督与督促 第二章车险人伤理赔案件的查勘和调查 一、车险人伤案件的首次调查 （一）车险人案件的现场查勘及复勘 （二）车险人伤非现场案件的首次调查 二、车险人伤案件的住院探视 三、车险人伤案件的评残跟踪 四、车险人伤案件的过程跟踪 五、车险人伤疑异案件的调查及重大人伤案件的管理 （一）疑难案件调查 （二）重大人伤案件的管理 六、车险人伤案件的异地委托 七、人伤案件的调查重点 第三章人伤案件费用的审核 一、单证审核 （一）单证规范性审核 （二）单证真实性审核 二、人伤案件中相关费用审核 （一）人伤案件费用审核概述 （二）费用审核 1、医疗费 2、误工费 3、护理费 4、交通费 5、住院伙食补助费 6、营养费 7、残疾赔偿金 8、残疾辅助器具费 9、丧葬费 10、被抚养人生活费 11、死亡赔偿金 12、精神损害抚慰金 第四章人伤案件诉讼的配合 一、提供证据和线索 二、参与三岗会商

三、协助出庭应诉 第五章车险人伤案件的援助服务 附件一：人伤理赔单证 附件二：人伤案件相关的法律法规摘要 一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号 二、《交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002) 三、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 四、《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》 五、《中华人民共和国保险法》（摘要） 六、《中华人民共和国合同法》（摘要） 七、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） 八、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） 九、《交通事故处理程序规定》（公安部第70号令）（摘要） 十、《中华人民共和国民法通则》（摘要） 十一、《中华人民共和国民事诉讼法》（摘要） 十二、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》（摘要）十三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（摘要） 十四、《中华人民共和国婚姻法》（摘要） 十五、《中华人民共和国继承法》（摘要） 十六、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》 第一章总则

车险理赔操作手册(核赔篇)2017版

内部资料 请勿外传 车险理赔操作手册 （理算核赔支付篇） 2017版 编者：黄菊秀 理赔事业部 二○一六年十二月

目录 公司十项服务承诺 (1) 理赔人员十项禁令 (4) 单证收集 (6) 理算 (16) 核赔 (30) 归档 (38)

公司十项服务承诺 中国大地保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国大地保险向社会和广大客户郑重做出如下承诺： 一、365天×24小时专线畅通无忧。95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。 二、365天×24小时查勘。接到报案后10分钟内与客户联系，在约定的时间内查勘。需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟内到达现场。因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。 三、365天×8小时定损。定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。 四、10万元以下车险案件1个工作日内赔付。对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日内付款。 五、车险小额案件快赔。对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查

勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟内付款。 六、车险免上门交单。对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。 七、人伤温情关怀。提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。 八、全国通赔，就近理赔。方便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用。 九、365天×24小时非事故道路救援。VIP客户和通过电话、网络投保的车险客户，均可在保单有效期内，免费享受非事故道路救援服务。服务内容为在符合当地交通管理部门或其他权威部门规定的前提下，为客户提供接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装服务；服务对象为12座以下非营业用客车和家庭自用客车；服务覆盖区域为全国（港澳台除外）城市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达的区域，不包括交通特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。

车险小额人伤案件快速处理流程描述

1 目的 加快车险小额人伤案件的理赔速度，简化此类案件的索赔环节和理赔流程，提高客户服务满意度，同时通过快处快赔进一步从总体上控制人伤理赔费用，降低人伤案件赔付成本。 2 范围 适用于道路交通事故保险车辆造成第三者人员受伤且责任明确、交强险在我司投保，有条件在事故现场快速协商处理的人伤案件或责任明确，伤者经过一次性门诊治疗，主张或同意快速处理的人伤案件。 有条件快速处理的小额人伤案件一般包括下列特点： 2.1 保险事故经交警处理，责任明确（包含无责任，无责任案件医疗费限额为人民币1000元），事故与伤情的因果关系成立； 2.2 事故当事人双方均在现场，同意现场快赔处理或伤者经过门诊检查后，当事双方同意立即快赔处理 2.3 伤者自行判断伤情轻微，正常活动仅轻微或不受影响，该类伤情多为胸、背、四肢的软组织损伤，如皮下血肿、皮肤擦伤、轻度软组织损伤、肌肉拉伤等。 3 术语 小额人伤案件快速处理：指针对人伤案件中伤者损伤轻微，索赔金额较低，且事故责任明确的案件，制定统一的标准，按特定简化流程、快速处理的理赔办法。 4 职责 4.1 车辆查勘定损人员、人伤跟踪人员及其他理赔人员在小额人伤案件快速处理规定的权限范围内对该类人伤案件的处理质量负责。 4.2 医疗审核人员负责对小额人伤案件处理质量进行复核。 4.3 总公司理赔事业部及省级分公司理赔事业部负责对小额人伤案件快速处理作业规范进行指导和监督。 5 内容 5.1 95518调度环节 5.1.1 95518统一受理车损人伤案件出险报案工作，提醒客户向公安交警部门报案，对所有涉及人伤报案都必须发起现场查勘任务，同时发起人伤跟踪任务。 5.1.2 对报案时没有提及人伤，查勘员在现场查勘中了解到保险事故涉及人伤，需及时向95518反馈，发起人伤跟踪任务。 5.1.3 确定交强险在我司投保，并对客户报案时就能够判断伤者损伤轻微并有快速处理条件的，向报案人告知小额人伤案件快速处理流程，如事故双方都同意进行快速处理，则及时联系查勘员，并告知案件的承保和报案情况。

车险理赔各环节操作规范

财产保险股份有限公司 车险理赔操作规范一、车险理赔操作总流程 （一）总流程图：

（二）总流程特点

1、细分案件性质 将案件按照快速案件、一般案件、分类处理，对不同性质的案件进行细分，保证理赔资源的有效利用，车险快速案件将通过快速通道处理，加快这部分案件的处理时效，车险一般案件通过一般案件通道处理，加大这部分案件的的管控力度。 2、完善了流程 1）减少化了快速案件处理流程，增加了定损权限内快速案件自动核损核价处理。 2）明确了快速案件和一般案件分通道处理，一般案件采用核损和核价并列处理模式，核价工作专业化，案件核赔按案件性质分别处理。 3、明确责任 1）车损、物损及人伤案件的查勘、定损分离、由查勘员（包括医疗调查员）负责，其中人伤住院案件的查勘工作可由医疗核赔人跟踪负责； 2）核价／核损分离、核赔（包括医疗核赔）由相应人员负责； 3）案件审计工作由审计人员负责。 （三）总流程说明： 车险理赔操作流程服务包括报案受理、委托（包括通赔）、查勘救援调度、立案、查勘、定损、核价、核损、单证理算、核赔、结案归档、支付赔款、追偿、审计等主要环节。 1、报案：核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等。 2、委托（包括通赔）：异地出险案件的代查勘（含通赔）委托和受理。 3、查勘救援调度：查勘救援调度，快速案件分流，保费未到帐案件的跟踪。 4、查勘：现场的勘验、标的核实、保险责任的初步判定、事故责任及损失的预估。 5、定损：核对查勘信息，损失范围及损失金额的确定（包括车/物/人损失）。 6、核损：对案件真实性和保险责任的初审，对车损、物损和人伤案件的损失进行审 核和确认。 7、核价：对查勘定损的车的配件/物的价格进行审核。 8、立案：分自动立案与手工立案，预估车损、物损及人伤损失案件的立案。 9、单证理算：收集赔案所需单证并扫描上传，初步审核保险责任，理算赔款、报批赔案。 10、核赔：对理算后的赔案进行审核。

车险小额人伤案件处理操作规范

车险小额人伤案件处理操作规范 一、目的 明确车险小额人伤案件处理流程，规范各操作环节，推进小额人伤案件调处工作，制定本规程。 二、适用范围 适用分公司****部和从事理赔工作的第三方单位和个人。 三、小额人伤案件调处工作要求 小额人伤案件现场调处由查勘员完成，包括现场查勘和推动小额人伤案件现场调处两项工作内容。 1、接到任务，进行现场查勘 接到电话中心调度的人伤任务后，查勘员前往完成人伤案件的现场查勘。 应先按照车物损案件的工作要求完成各项查勘动作，然后完成与人伤有关的查勘工作。 对于保留现场的人伤案件，查勘人员必须拍摄事故现场照片或事故车辆照片，标明事故车接触受伤人员的部位，必要时制作现场草图。 在查勘环节区分人伤损失在3000元以下的小额人伤任务，并推动小额人伤案件现场调处的实施。 2、推动小额人伤案件现场调处 小额人伤案件现场调处是以查勘员作为人伤调解员，由查勘员完成包括咨询、沟通、调查、单证收集、陪同调处（调解）等

原由多个岗位完成的工作，确保小额人伤案件责任到人、跟进到位，确保理赔工作和****工作到位的服务机制。 查勘后，确认案件在我司投保交强险且属于案情简单、属于保险责任、涉及人员损失且人伤损失不大的案件，优先推动小额人伤案件现场调处。 人伤损失确定在3000元以下的案件，应尽量推动小额人伤案件现场调处，如有疑难，查勘员应就个案与分公司人伤复核岗人员沟通。 3、在查勘现场推行小额人伤案件现场调处遵循以下细则。 不断推动深入细化小额人伤案件现场调处，提升客户服务感受。但并不要求每一案件必须落实每一项特色服务，更不得因注重服务忽视风险防控。 首先，询问伤情及确定是否就诊：确认伤者思维清晰，询问伤者姓名、年龄，是否存在特殊时期情况（是否为孕育时期）及准确受伤部位。观察伤者受伤部有无畸形、局部有无明显肿胀与瘀斑，存在以上情况禁止移动伤者。未发现畸形、肿胀或瘀斑的，结合伤者描述和伤处情况判断是否属于软组织擦伤、软组织挫伤、肢体皮肤挫裂伤。 按照小额人伤案件现场调处的服务要求，伤者伤及头部和脊柱的，首先查看头部是否对称，不能进行大幅度运动，出现呕吐、头晕等症状及时拨打120急救电话。 伤者受伤部位为腹部，直接拨打120急救电话，避免内脏出