医院病历模板
入院记录
姓名：籍贯：
性别：单位：
年龄：入院日期：
婚否：记录日期：
民族：病史叙述者：
职业：可靠程度：
住址及联系电话：
主诉：
现病史：
既往史
系统回顾
头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。
体格检查
体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg
一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2
皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。
口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。
肺脏：
视诊呼吸运动对称。
触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。
听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.5 Ⅱ 2.0
2.5 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。
听诊心率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm 手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。
触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。
肛门与直肠未查。
外生殖器未查。
脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann 征(-)，Babinski征(-)，Oppenheim征(-),Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。
专科情况无。
辅助检查：
血常规：
尿常规：
随机血糖：
糖化血红蛋白
糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：
0’ 30’ 60’ 120’ 180’
Glu(mmol/l):
INS(uIu/l):
CPT（ng/ml）：
肝功能：
肾功能：
血脂：
离子全项：
抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）乙肝表面抗原：*性。
尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17.6 mg/L、β2微球蛋白0.6 mg/L正常范围内。尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。
凝血五项正常范围内。
心肌酶谱正常范围内。
颈部及双下肢血管彩超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。
颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
入院诊断
记录者（签字盖章）
审阅者（签字盖章）
记录日期年月日
病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）
病程记录
2009-06-17（要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例）×××，男，岁, 因×××××××××5年，加重1个月入院。
该病历特点：1、中年男性，起病缓，病史较长。2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达11.6mmol/L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L－ mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L－mmol/L之间。1个月前×××××××××（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。3、既往否认高血压，冠心病病史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。4、查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。5、辅助检查：暂缺。根据病人特点，诊断分析如下：1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。
3、××××：××××××××××××。综上所述，该患初步诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）
诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。
医生签字盖章2009-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）
医患沟通记录
***主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。”诊断可明确。目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量
比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。患者及家属表示知情并理解。
患者或家属签字：医生签字： /
2009－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。病例要求入院3天内下临床诊断）
主治医师查房***主治医师查房：患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。既往体健。查体：体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比1.0。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。双眼B 超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。综上所述，该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者。按其发生发展分为五期：Ⅰ期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常
或间歇性增高；Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：尿毒症。目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。
临床诊断：
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病Ⅳ期
血脂代谢紊乱
脂肪肝
诊断依据：
男，55岁，×××××××××（主诉症状+时间）。
查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。
辅助检查：（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）
眼科会诊情况：
治疗原则：
糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。
/
2009－06-20（每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）
教授查房***教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变5年，此次视力明显减退。查体：血压130/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，心肺腹无异常，双下肢无水肿。入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变，已于眼科急行眼底激光光凝治疗1次。糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变。其按眼底改变
可分为六期，分属两大类。Ⅰ期：微血管瘤，出血;Ⅱ期：微血管瘤，出血，并有硬性渗出;Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血;Ⅴ期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上三期为增殖性视网膜病变。当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。对进展迅速的慢性病变，应尽早使用胰岛素。对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治疗。故停用银杏叶提取物（金纳多）静点，也不宜应用阿司匹林治疗。于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出血发生。目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控制在5.0mmol/L左右，昨日三餐后2小时血糖分别为12.4mmol/l，7.2mmol/l，5.0mmol/l，血糖控制尚可，继续降糖，对症治疗。
/
2009-06-23（一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每2-3天记1次病程记录；三级护理3-5天1次病程记录，内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析，医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）
今日查房：患者一般状态良好，仍双眼视物模糊，无虚汗、心慌等不适感。查体：血压130/80mmHg，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。为方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素，模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。患者今晨空腹血糖6.1mmol/l，监测血糖，防止低血糖反应。根据血糖情况调整胰岛素剂量。再次请眼科会诊：诊断新生血管性青光眼（右），糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗，肾功能许可给予20％甘露醇250ml静点，该患肾功能正常，故给予甘露醇静点
2009－06－25
主治医师查房***主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：体温36.6℃，血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率74次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖 5.6mmol/l，三餐后2小时血糖 6.8mmol/l，11.2mmol/l，11.8mmol/l，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述饮食规律，三餐定时定量，餐
后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足，调整胰岛素剂量，继续监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。
2009－06－27
教授查房***教授查房：同意目前治疗方案。2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。近年来研究还表明：2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。2005-2006年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现：在住院的2型糖尿病患者中约61.8%合并糖尿病神经病变，35.7%合并视网膜病变，47.1%合并糖尿病肾病，17.1%合并缺血性心脏病，11.1%合并脑血管病，以及约5%左右合并糖尿病足。患者现应用四次胰岛素注射方案，即餐前注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。
2009－05－29
今日查房：患者现一般状态好，近日血糖下降明显，无饥饿、心慌、大汗等低血糖反应。查体：血压110/70mmHg，心肺腹无异常。双下肢无水肿。患者今日空腹血糖5.3mmol/l以上，昨日三餐后2小时血糖4.8mmol/l，7.6mmol/l，5.1mmol/l，患者无明显低血糖症状，血糖控制良好，继续监测血糖情况，防止低血糖反应发生。
2009-07-01
主治医师查房***主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖6.6mmol/l，昨日三餐后2小时血糖7.9mmol/l，8.3mmol/l，10.1mmol/l，血糖控制尚可，继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者病情稳定，明日改三级护理。
2009-07-04
今日查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及
杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖5.7mmol/l，昨日三餐后2小时血糖13.2mmol/l，11.3mmol/l，8.4mmol/l，早餐及午餐后2小时血糖略高，嘱其控制饮食。继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者属病情稳定的慢性病患者，从今日起病程记录改为五天一次。
2009-07-07
主治医师查房***主治医师查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，双下肢无指凹性水肿。为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵30R早14u晚9u餐前30分皮下注射，其中30%为短效胰岛素，主要降低餐后血糖，70%为中效胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同时必须保证中午及时进餐，否则易出现低血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗，并注意防止发生低血糖反应
2009-07-09
今日查房：患者一般状态良好，双眼视物模糊明显好转，治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖6.9mmol/l，血糖控制尚可，病情明显好转，故准于今日出院。
2009－07-09
出院医患沟通记录
***主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项:出院后继续控制饮食，适当运动。每日主食6两，鸡蛋1枚，瘦肉2两，牛奶半斤，大豆腐2两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克。餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。规律应用胰岛素，诺和灵R30早16u晚11u餐前30分皮下注射，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖反应。每周至少测2天血糖，包括空腹及餐后2小时血糖，每月复查尿常规。3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。
出院小结
姓名性别年龄出院日期：2009年07月09日
入院诊断 2型糖尿病
出院诊断 2型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝治疗结果好转
入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要：
该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。查体：体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇
0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白
B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比1.0。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊未闻及干湿罗音。综上所述，临床诊断明确。经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21天，现血糖控制尚可，要求出院，故准予出院。
出院注意事项：
1、控制饮食，适当运动。
2、规律应用胰岛素，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。预防低血糖。
3、定期复查。
主治医师(签字盖章) 住院医师(签字盖章) 2009年07月09日
出院指导
1、控制饮食，适当运动。每日主食5－6两，鸡蛋1个，牛奶半斤，大豆腐2两，瘦肉1两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克，戒烟酒。避免受凉，防止感冒。避免过劳及情绪激动。
2、具体治疗方案
胰岛素方案
口服药物方案
监测血糖，包括空腹及餐后2小时血糖。空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L 。若血糖高，调整饮食后，连续几天仍高，空腹或餐前血糖高于8mmol/L，餐后2小时高于12 mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调。空腹血糖不高，餐后血糖高于10mmol/l，调整早餐前胰岛素，以1－2单位为基础上调。
若血糖偏低，除外饮食量少、运动量大等因素后，空腹或餐前血糖低于5mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调，若餐后2小时血糖低于5mmol/L，调整早餐前胰岛素以2单位为基础下调；
一般3-5天调整一次。
最好：空腹血糖4.4—6.1mmol/L，餐后血糖4.4-8.0 mmol/L 。较好：空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L 。
若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时，立即测血糖，若低，立即进食，减少相应胰岛素剂量。
3、每周至少测2天血糖，每月复查尿常规，3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电图。
住院部电话：
经治医生电话：
病历记录模板
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史 过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名： 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清. 3、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引
医院病历模板【范本模板】
入院记录 姓名: 籍贯： 性别: 单位： 年龄: 入院日期: 婚否：记录日期： 民族：病史叙述者： 职业：可靠程度： 住址及联系电话: 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥. 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，
无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史. 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史. 体格检查 体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg 一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2 皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3。5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻:中隔无弯曲,无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大,声音无嘶哑。 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部胸廓对称。腹式呼吸为主,呼吸平稳,节律规整。 肺脏:
完整病历模板
通用完整病历模板 主诉：主要症状+持续时间 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等慢性病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨骼系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫 月经史（女性患者）：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期天 味，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P：R：BP （糖尿病/小儿）W： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。
病历书写格式-范本模板
病历书写格式 入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族：入院时间：年月日时 婚况: 病史采集时间：年月日时 职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1。起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2。主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.
3。病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。 4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。 6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。 内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳,肥胖等病史。 循环系统:有无心慌，胸闷，心前区压痛，头晕及晕厥病史,有无高血压史。 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息，咳痰,咯血，胸痛，发热，盗汗史。 消化系统：有无食欲不振,反酸，嗳气,吞咽困难，呕吐,腹痛，腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急，尿频,尿痛,血尿，夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力，皮下瘀血及出血点，鼻衄史。 免疫系统：季节性喘促，过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史。
病历模板三篇
病历模板三篇 篇一：中医病历 入院记录 姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁 民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】 职业：【职员】 入院日期：【20XX年06月17日15时48分】 记录日期：【20XX年06月17日17时16分】 病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】 病史 主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天 现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。 自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。 既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心
病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。 婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。 家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。 四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。 体格检查 T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg 发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛，听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖区可见搏动，叩诊心界不大，
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇) 今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。 来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。我轻手 轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？” 姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。” 我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学 着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。我一边按摩一边时不时地望着液体，当 液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给 姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。妈 妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。”姥姥也连连称赞。 输完液体，姥姥该下床活动了。看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊 讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。”可是我 还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥 头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。我学 着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥 姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。 妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了 妈妈的话，我的心里美滋滋的。就连我都觉得自己长大了，真没想到我也 会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。 抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊 疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书 写及处方审评制度，保证医疗安全。注重医疗质量的提高和持续改进。逐 步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考 评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。医务人员熟记核心医疗 制度，并在实际的临床医疗工作中严格执行。把医疗文书当作控制医疗质 量和防范医疗纠纷的一个重要环节。 凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资 料必须在病历归档后到病案室办理。 只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。 要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。 复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复 印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视 为有效。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及 对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。 病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
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入院记录 姓名：籍贯： 性别：单位： 年龄：入院日期： 婚否：记录日期： 民族：病史叙述者： 职业：可靠程度： 住址及联系电话： 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体格检查 体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg 一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2 皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。 肺脏：
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1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。 1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。 2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。 3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。 4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。 5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。 6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。无发热、咳嗽、气促等现像。检查有盆腔积液。神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。妇科未检。 7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。 8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。心肺未见异常，腹软无压痛。 9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。 10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。心肺听诊未见明显异常 11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。 12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。有乳腺增生病史。 心肺未见异常。 13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。神清，心肺未见异常。 14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。 15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。有中耳炎病史。神清，右耳道稍红肿、可见少许黄色渗出，心肺未见异常。 16.荨麻疹：自诉1年来无明显诱因反复出现全身皮肤瘙痒，自觉有紧绷感和发热感，无发热、咳嗽、气促，无腹痛、腹泻等。神清，全身可见散在红疹或斑片状风团，边缘清楚。心肺听诊未见异常。 17.痤疮：自诉脸部皮肤痒痛1月，无发热、咽痛、咳嗽、流涕等，睡眠、二便正常。脸部可见布满红疹、皮肤表面不平、触痛，心肺未见异常。 18.原因不明的发热：自诉今天明显诱因出现发热，伴头晕、头痛、乏力，无抽搐、咽痛、流涕、咳嗽，无腹痛、腹泻等现像。神清，急性面容，皮肤无出血点，咽不红，心肺未见异常，腹软，无压痛、反跳痛。四肢活动好，生理反射存在，病理反射未引出。 19.腰腹痛查因？（肾结石？）：自诉约1小时前无明显诱因出现腰腹痛，疼痛剧烈，伴恶心，无发热、呕吐、腹泻等现像。神清，痛苦面容，心肺未见异常，腹软，右腹部有压痛，右肾区叩痛明显。 20.痛风性关节炎：患者自诉昨天无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足背、足跟疼痛，活动或行走时加剧。无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻等。食欲、睡眠、二便无异常。有反复发作病史。发育正常，神清，检查合作，皮肤粘膜无黄染，五官未见异常，心肺腹未见异常。右第一跖趾关节红肿明显、有明显触痛至右脚不敢
住院病历书写模板3篇
住院病历书写模板3篇 住院病历书写模板1 住院病历 姓名：××性别：女 年龄：72岁婚姻：已婚 民族：汉职业：退休 籍贯：河北承德现住址：×××× 入院时间：××××病史陈述者：患者本人 记录时间：××××可靠程度：可靠 病史 主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，
晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查，血象：白细胞：8.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01;胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。 既往史：否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。 系统回顾 呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。 循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。
消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。 泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。 造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。 神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。 内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。 运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。 个人史：出生于河北承德，5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，近3年已戒烟，不嗜酒。 婚姻史：结婚已45年，爱人体健。
病历书写模板范例范例范例
病历模板 主诉患者感觉最主要的原由及其连续时间，包含症状或体征（致使第一诊疗，小于20字， 尽可能写出特色） 现病史：不可以早于主诉时间，准时间次序写。包含：1、起病状况及生病时间，2、主要症状 特色，3、病因及诱因， 4.病情发展，5.陪伴症状（有鉴识意义的阴性资料），6、 诊 治过程，7、发病以来的一般状况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、 如常、无显然改变）。 既往史：1、既往健康状况（既往体健/体质中等）。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医 院，诊疗为"某病"，经过某治疗，成效怎样，有无主要并发症（主要一两个））。3、 否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传得病史。 4、否定“高血压病、 糖尿病、心脏病”等病史。5、无食品药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。 系统回首：（除现病外其余各系统能否发生当前还没有存在或已康复的疾病，主要状况记录在现病史和既往史中） 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：没心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、浮肿、阴部瘙痒，阴部腐烂史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋 奉承肿大、骨骼痛苦史。 代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食 欲异样、浮躁、多尿、水肿、肥胖史。 肌肉与骨关节系统：没关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识阻碍、感觉异样、抽搐、瘫痪史。 精神状态：无幻觉、妄图、定向力阻碍、情绪异样史。 个人史：1、出生并生擅长祖籍，否定到过疫区，疫水接触史，生 活条件一般，文化 程度XX，2从事XX职业，否定毒物、放射性物质接触史，3、生活 规律，否定烟酒喜好（用量、年限），4、否定性病及冶游史。 个人史 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明 迁移年代）。 2．生活及饮食习惯。烟酒喜好程度。 3．过去及当前职业及其工作状况（包含参军或参加工作、工种或 兵种、职务），有无粉 尘、毒物、放射物质、传得病患者接触史。 小儿
通用病历模板
***市医院 住院病历 姓名科别内科病房四区病床号37住院号35356 姓名：籍贯： 性别：女地址： 年龄：74岁工作单位：无 婚姻：丧偶入院日期： 民族：汉族采集日期： 职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠 过敏史：未发现 主诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无 明显变化。 既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接 种不详。 个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质 接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病” 传染病史者。 第1页 ***区医院 病历记录单
姓名&*&科别内科床号37住院号35356 体格检查 T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双 巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅助检查 暂缺。 初步诊断：高血压病2级 糖尿病？ 记录者： 第2页
医院病例证明模板
医院病例证明模板 ok3w_ads(“s004”); ok3w_ads(“s005”); 篇一:xxx医院病历证明模板病假专用 xxx医院病历证明模板 病历记录 姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期 篇二:医院病历模板 病历本 主诉:右下腹疼痛 现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。 体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg 辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎 初步诊断:慢性阑尾炎 治疗意见:手术治疗 术后护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄 连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。 病情证明 右下腹回声混合，慢性阑尾炎 全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。 手术同意书
术前检查:超声检查 术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎 手术名称:阑尾切除术 手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗 篇三:医院病历格式 入院记录 科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地 病历记录 姓名性别年龄科别区床病案号 波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。 专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。 辅助检查
完整大病历模板
住院志 姓名：职业： 性别：住址： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 籍贯：病史陈述者： 婚姻：可靠程度： 主诉： 现病史： 患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。 既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。 循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。 消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。 血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况 代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重 肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形 神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力 体格检查 T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白、紫绀；温度可，湿度中，弹性可；无皮疹，皮
最全完整病历模板
完整病历（模板） （根据医院不同，对个人信息记录有所不同。 ） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。 循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿， 否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、暧气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞 咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢 性肠胃炎”。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适， 尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史， 无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统： 无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史， 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、 失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史， 无视力障碍、瘫痪、 抽搐、 痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折， 脱臼史，否认类风湿关节炎病史。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒 等不良嗜好，无冶游史。 婚育史：X 岁结婚，育有X 男X 女，子女及配偶身体健康。 15 岁 _ 43 岁 月经史： ，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无 阴道异常流血流液。 家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 T365C P72 次 / 分 R20 次 / 分 BP11573mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘 蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪 及肿大。 姓名：XXX 性别： 年龄： 婚姻： 联系电话： 入院时间： 病史陈述人: XXX 出生地: 民族 职业 住址 电子邮箱 记录时间 入院方式
病历书写全套模板1
入院记录 姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”） 既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食 物及药物）史、输血史等。） 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日 用量，是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病 流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48； 婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。） 婚姻史：24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史：14，（3～4）/（20～21），51。 家族史：父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况； 家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位， 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。） 体格检查 检验及其他检查：暂缺。 入院诊断 2006-12-06，16：30 首次病程记录
大病历参考模板(完善版)
参考模板 一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。 主诉 20字以内，症状及持续时间。 现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。3、伴随体征，有意义的阴性体征。4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。做过何种检查及结果。5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。 既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。 系统回顾 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、
盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。 消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。 造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热、多汗、无烦渴、食欲异常，无头痛及视力障碍，无多饮、多尿，无肌肉震颤，体重无变化，毛发生长分布正常，第二性征无改变。 神经精神系统无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无记忆力、智能减退。 肌肉骨骼系统无关节肿痛，无运动障碍、肢体麻木，无痉挛萎缩及瘫痪史。 个人史生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，（常