胃癌癌前病变的分级与诊断标准
胃癌癌前病变的分级与诊断标准
为了解决癌前病变的一些术语如异型增生、不典型增生、原位癌和上皮内非浸润性肿瘤等在使用上的混乱，世界卫生组织(WHO)工作小组采用了“上皮内瘤变”这一术语来表述上皮浸润前的肿瘤性改变。上皮内瘤变包括组织结构和细胞形态两方面的异常：结构异常指上皮排列紊乱、细胞极性消失；细胞形态异常指细胞核不规则、染色质深染、核质比增高以及核分裂活性增加等。上皮内瘤变是多种基因发生改变的结果，具有进展为浸润性癌和转移癌的可能。异型增生、上皮内瘤变和上皮内非浸润性肿瘤可视为同义词，它们均指一种存在于上皮细胞明确的非浸润性、肿瘤性改变，目前均应用于病理学诊断。
★西安国医肿瘤医院★专家解释说：上皮内瘤变形态学诊断标准受主观因素影响较大，长期以来难以形成一个统一的标准。为了解决这一问题，WHO工作小组参考了胃黏膜上皮异型增生的Padova和Vienna国际分类，制定了胃上皮内瘤变的病理形态学分级标准，以指导临床和基础研究工作。
（一）不确定的上皮内瘤变（Indefinite IN）
有时，某些病例特别是胃镜活检标本难以确定是肿瘤性病变还是非肿瘤性病变，这类病变发生的重要原因，是NSAID导致的黏膜损伤或胃酸引起的表浅糜烂／溃疡后的再生修复。此时，一部分病例可以通过深切、再取材或消除可能导致细胞增殖的刺激因素后得到确诊，但的确存在一部分诊断为上皮内瘤变依据不够充分但又有怀疑的病例。这类病变可归人“不确定的上皮内瘤变”。
不确定的上皮内瘤变分为两类：小凹增生（foveolar hyperproliferation）和增生性肠化（hyperproliferative intestinal mctaplasia）。小凹增生表现为腺体扭曲、形状不规则，上皮细胞黏液分泌减少、核质比增高以及细胞核极性的消失；细胞核增大，圆形或卵圆形，染色质深染并可见分裂象。这些形态学上类似上皮内瘤变的细胞通常位于腺颈部，而表面的上皮细胞正常。增生性肠化病灶腺体密集，细胞核增大、深染、呈圆形或高柱状，常位于细胞基底部，有时可见到核仁。这种改变局限于黏膜深部腺体，而黏膜表面则为形态正常的肠化腺体。以上两种病灶形态学异常由黏膜深部到表面逐渐减轻的现象称为“上皮的梯度成熟”，是“不确定的上皮内瘤变”的诊断要点。
对存在“不确定的上皮内瘤变”的患者，进行定期的随访即可，反应性增生
病灶在刺激因素消除后可恢复正常，而随访明确为确定的上皮内瘤变后则要按照有关原则进行处理。
（二）低级别上皮内瘤变（Low grade IN）
上皮内瘤变在大体上可以表现为平坦型、息肉状和凹陷型三种生长方式。平坦型病灶缺乏明显的内镜改变，但通过特殊染色可发现病灶黏膜的不规则改变。腺瘤在西方国家指肉眼可见的、突向腔内的增生性病灶，而在日本则包括所有存在上皮内瘤变的病灶（如平坦型、隆起型和凹陷型）。胃腺瘤远不如增生性息肉常见，大约占胃息肉的10%，多发生于幽门和胃体的肠上皮化生区域。腺瘤的组织学类型可以分为管状（最常见的类型）、管状绒毛状（管状乳头状）和绒毛状（乳头状）三种，大部分腺体由肠型上皮构成，但部分上皮也可具有胃小凹上皮的特征。
上两种病变黏膜全层的细胞均具有异型性，这是非肿瘤性病变所不具备的特征。对病理医师来说，不确定的上皮内瘤变与低级别上皮内瘤变的鉴别是一个比较头疼的问题。Fenitta等研究发现，51%经普通病理医师诊断为低级别上皮内瘤变的病例经专家会诊后更正为小凹增生或增生性肠化。
目前，低级别上皮内瘤变的处理缺乏统一的指导原则。大多数学者建议对其进行密切的定期内镜随访而无须特殊处理。随访的频率因人而异，但第一年至少每3或12个月随访一次；随访的期限各地存在差别，有学者认为间隔6个月后随访病变如无进展则可无须定期随访。
（三）高级别上皮内瘤变（High grade IN）
高级别上皮内瘤变是一组异型性比低级别上皮内瘤变更加明显、但无明确间质浸润的病变，它可以分成四类：高级别腺瘤（high grade adenoma）、高级别异型增生（high gradedysplasia）、非浸润性癌／原位癌（non-mva51ve caronoma/caronomam situ）以及可疑
润性癌（suspicious for invasive carcinoma）。
高级别腺瘤中腺体的排列更加紧密、结构更为紊乱，细胞核明显增大、极性消失，常延伸至细胞腔面（顶部），核仁明显，核分裂象多见。高级别异型增生具有显著的泡状核，核质比明显增大，核仁明显并可见大量的核分裂象。原位癌的细胞形态与浸润癌完全相同，但腺体基底膜完整，无间质浸润的证据。可疑浸
润性癌中异型腺体的边界非常不规则，形成突人至间质中的细胞团，在常规病理切片中很难确定是否存在间质的浸润。病理医师在高级别上皮内瘤变诊断上分歧较小，研究发现65%经普通病理医师诊断为高级别上皮内瘤变的病例被专家确认，只有10%病例更正为低级别上皮内瘤变，6%更正为癌。
东方（特别是日本）与西方病理学家在高级别上皮内瘤变的认识和诊断标准上存在较大的分歧。对于欧美病理学家来说，间质的浸润是诊断癌的惟一标准；而日本病理学家认为只要细胞形态的异常达到可以诊断癌的标准，无论是否存在间质的浸润，即可诊断为癌。
各国病理医师依据不同分类分级标准进行诊断的一致性相差很大，有学者对西方和日本传统诊断标准、Padova和Vienna标准等进行了比较，发现依据传统西方和日本标准，诊断一致性均为37%，K系数小于03，而依据Padova和V1enna 标准诊断一致性则为71%，K系数大于0.5。根据Landis和Koch的意见，K系数低于0.4说明一致性一般或较差，在0.4一0.8之间一致性较高，大于0.8则一致性相当高。因此，WHO根据Padova和Vienna分类将胃上皮内瘤变分为以上三类是有道理的，可以使各国病理医师在诊断时达到较高的一致性，对于这些病变规范性诊断和治疗非常重要。
由于高级别上皮内瘤变与浸润性腺癌关系十分密切，因此许多学者建议一旦明确诊断最好进行病灶的手术切除；也有学者认为可以先对其进行密切的随访，等到明确了浸润性癌的诊断后再进行手术切除。随着纤维内窥镜技术的发展，内镜下黏膜切除已经越来越多地应用于高级别上皮内瘤变的治疗上，而且取得了很好的效果。
【手术图解】胃癌根治术(一)：胃的毗邻和腹膜
【手术图解】胃的毗邻和腹膜 胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。 胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。 刘颖斌教授师从着名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。 经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。 胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。胃的解剖形态可划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L 区，分别代表胃上部、中部和下部。 腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。 小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。 ①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶 图1胃周韧带和网膜结构 ①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带 图2胃的矢状面观 ①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD 图3肝十二指肠韧带
消化内镜诊断标准分级
消化内镜诊断标准分级 一、反流性食管炎[1] 分级食管粘膜内镜下表现 0级正常（可有组织学改变） Ⅰa 点状或条状发红、糜烂<2处 Ⅰb 点状或条状发红、糜烂≧2处 Ⅱ级有条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合<75% Ⅲ级病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，融合≧75% 五、慢性胃炎[2] 分类内镜下表现 慢性萎缩性胃炎黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节 状等表现 慢性非萎缩性胃炎黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，黏膜粗糙伴或不伴水肿，及充血渗出等基本表现特殊类型胃炎特殊类型胃炎的内镜诊断，必须结合病因和病理
注：根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主 二、内镜下溃疡分期[3] 分期内镜下表现 A1 溃疡边缘水肿、隆起、界限清楚、底厚苔可见出血或血凝块 活动期 A2 水肿减轻，隆起不着，变慢坡，底白苔，周边无红色再生上皮 H1 溃疡缩小，边缘出现再生上皮的发红带，出现粘膜皱襞集中，白苔变薄 愈合期 H2 溃疡进一步缩小，边缘再生上皮发红带进一步增宽，皱襞集中更明显，薄白苔 S1 白苔消失，皱襞集中于中心发红部（红色瘢痕） 瘢痕期 S2 中心发红消失，仅见皱襞集中（白色瘢痕期） A1 A2 H1 H2 S1 S2 三、消化性溃疡出血的诊断标准[4]
Forrest分级内镜下表现 Ⅰ Ⅰa 喷射性 Ⅰb 溃疡底部或周边渗血 ⅡⅡa 溃疡底血管显露，无活动出血Ⅱb 溃疡覆盖血凝块，无活动出血Ⅱc 溃疡底呈黑色 ⅢⅢ溃疡底清洁 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱc Ⅲ四、胃息肉分类[5] 分级内镜下表现 Ⅰ缓慢坡，界限不清 Ⅱ隆起起始部清楚无细颈 Ⅲ隆起起始部见有细颈但无蒂 Ⅳ明显之蒂
普外科所有手术记录优选稿
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胃肠外科常见胃肠道手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’operation) 术前诊断：直肠癌Rectalcarcinoma 术后诊断：直肠癌Rectalcarcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperinealresectionofanusandrectum(Miles’operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近
早期胃癌的内镜诊断
早期胃癌的内镜诊断 (1)隆起型早期癌的形态学特点 按山田分类法，将胃内隆起型病变分成4型。I型为轻度隆起，周边隆起界限不清楚，隆起坡度较缓慢，又称丘状隆起。Ⅱ型则为有明显界限的隆起。在Ⅱ、Ⅲ型的基础上，又分出两个亚型。即：扁平型和鼻状隆起型。这两个亚型是胃内恶性病变的特点，大部分为早期癌。 胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同，其形态也有不同，其中包括隆起的大小、形态及表面形状。胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间，仅少数例外。它们的隆起高度以0.5cm为界限，高于0.5cm为I型，而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状，隆起边缘不整。隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域，该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节，而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性，正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。随着癌组织浸润加深，以上表面性状将不存在，而出现糜烂、溃疡或结节。 当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时，其表面可以是光滑的，但有边缘不规则等特点。 隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。良性形态包括：丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状；其表面光滑，边缘整齐，但约3%仍有恶性可能。恶性形态包括：平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状；其表面均不平或呈颗粒状、结节状；其边缘不规整。组织学80%以上为恶性。 早期癌一般小于2cm，一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm，可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。共同特点为：隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状，为黏膜层癌的特征表现，若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者，则为黏膜下浸润的表现，大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。 I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。 (2)凹陷型早期癌的形态学特点 凹陷型早期癌包括：Ⅱc型、m型及Ⅱc+Ⅲ型等混合型。 Ⅱc型早期癌与凹陷型早期癌的绝大部分，凹陷糜烂深度一般不超过2~3mm，凹陷的边缘呈不规则的锯齿状，浸润深度决定了其界限的清楚与否。侵入深时，界限明显；侵入浅时（局限于黏膜层时），界限不清晰。凹陷中心部黏膜不规则，呈颗粒状或小结节状、不平坦，有时可见残留岛状黏膜，由再生上皮构成，其存在为早期癌的有力证据。凹陷中心发红、充血、质脆、黏膜皱襞中、呈切割样或笔尖样，为癌的黏膜层浸润。 不同组织类型的Ⅱc型早期癌其表现性状也有所不同。未分化型：表面不平，有结节、颗粒及黏膜中断都比较明显。Ⅱc型早期癌其溃疡周边或部分边缘往往伴有Ⅱc样改变，表现为：溃疡边缘不整或浅糜烂。凹陷型早期癌一般无包块形成，其周围隆起应考虑进展期胃癌的可能。在溃疡型早期癌的追查中，会发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变会增大，甚至中心部瘢痕形成，周围Ⅱc进一步扩展，之后，中心溃疡又会再出现。这种改变在长时间内可反复出现，称为“恶性周期”。临床上仅根据治疗后溃疡愈合而诊断为良性溃疡，有时是不恰当的。 有人认为糜烂型是一种值得重视的凹陷性病变，并将其分成4型，其中Ⅱ型含癌的几率较高。
消化内镜诊疗规范标准
消化镜诊疗技术管理规 （2013年版） 为加强消化镜诊疗技术临床应用与管理，规消化镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规。本规为医疗机构及其医师开展消化镜诊疗技术的基本要求。 本规所称的消化镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声镜技术、胶囊镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科镜诊疗技术参照《普通外科镜诊疗技术管理规》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化镜诊疗技术
相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化镜诊疗工作需要的镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化镜清洗消毒房间、镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级
手术管理的消化镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化科和普通外科或具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的消化镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 4.开展消化系统肿瘤相关消化镜诊疗技术的医疗机构，还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 （一）医师。
普外科手术记录大全
普外科手术记录大全 主编：王业友张磊 成员：李磊何学刚张斌王灏王军宏高伟张臣民侯枫桦李孝平刘林勋黄国强顾晶
1. 腹腔镜转开腹胆囊切除 (3) 2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp (3) 3. 腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌 (4) 4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 (4) 5. 胆道术后胆总管结石 (5) 7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma (6) 8. 肝门胆管癌根治术 (7) 9. 胰腺假性囊肿psuedocyst cyst of pancrease (8) 10. 胰十二指肠除术(Child’s手术) (9) 11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma (10) 12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术 (11) 13. 外伤性脾破裂,副脾 (11) 15. 膈肌膨升,胃扭转 (12) 16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤esophgeal leiomyoma+GIST (13) 17. 贲门癌Cardiac Carcinoma (13) 18. 胃癌根治术 (14) 19. 胃底癌Stomach Carcinoma (15) 20. 胃癌(Gastric Carcinoma)胆囊结石（Cholecyslithiasis） (16) 21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合 (17) 22. 回肠肿瘤Ileum tumor (17) 23. 腹腔镜阑尾切除术 (18) 24. 结肠癌Colon cancer (18) 25. 乙状结肠癌根治切除术 (19) 26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 (20) 27. 直肠癌（Mile’s operatio n）Rectal carcinoma (20) 28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) (21) 29. 直肠癌（dixon operation）Colon cancer (22) 30. 左腹股沟斜疝修补术 (22) 31. 双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia (23) 32. 左甲状腺肿块 (23) 33. 甲状腺肿块 (24) 34. 甲状腺峡部肿块masses of isthmus of thyroid (25) 35. 双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers (25) 36. 右乳癌Right breast cancer (26)
胃癌根治术后胃瘫综合征的临床分析_0
胃癌根治术后胃瘫综合征的临床分析 摘要目的分析胃癌根治术后胃瘫综合征的临床诊断与治疗。方法340例胃癌根治术患者中，术后并发胃瘫综合征26例，回顾性分析26例患者的临床资料。结果340例实施胃癌根治术的患者中，26例发生术后胃瘫综合征，发生率为7.65%。26例患者均经过保守治疗痊愈，5例于1周内康复，9例于2周内康复，8例于3周内康复，4例于4周内康复。患者病情恢复期间，上腹部阻塞感消失，经钡剂透视检查证实胃蠕动正常，吻合口通畅。结论胃癌根治术后胃蠕动减弱及吻合口水肿是发生胃瘫综合征的主要病因，依据患者临床表现结合上消化道造影及胃镜检查可以明确诊断，胃动力药物、激素联合营养支持及心理疗法是主要的治疗手段。 关键词胃癌根治术；胃瘫综合征；临床诊治 胃癌根治术是胃癌的最佳治疗手段，显著提高了患者生存率，但患者术后可出现一系列并发症，胃瘫综合征是患者术后发生以胃排空延迟为主要表现的一种非机械性梗阻，属于功能性并发症，多数可经过非手术治疗而康复。由于患者可以出现频发的呕吐、进食障碍，常被误诊为术后吻合口或者输出袢的机械性梗阻，在临床中具有一定的误诊率[1]。如对患者进行及时准确的诊断与治疗，可以显著改善患者的临床症状，避免盲目二次手术带来的痛苦。本文为探讨胃癌根治术后胃瘫综合征的临床诊断与治疗，选取了340例患者展开分析，现总结如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2013年1～12月在本院进行胃癌根治术340例患者，术后并发胃瘫综合征患者26例，其中男18例，女8例，年龄49～67岁，平均年龄（61.1±4.5）岁。在26例患者中，3例教师，5例农民，10例公务员，8例工人。患者术前均经过胃镜及病理组织活检确诊为胃癌，并实施胃癌根治术。 1. 2 临床诊断[2] 症状：患者于术后6～13 d出现胃瘫，均在流质饮食变换为半流质饮食期间发生，患者可出现恶心、呕吐、顽固性呃逆、上腹部饱胀感等，呕吐物主要为大量胃内容物以及少量胆汁，伴有酸臭感，呕吐后患者症状减轻，在实施胃肠减压处理24 h后抽取胃内容物，可抽出引流液约每日800～2000 ml，患者症状体征消失。查体：患者上腹部饱满，下腹部平坦，按压轻度疼痛及呕吐感，听诊胃部振水音阳性，患者可出现肠鸣音减弱，部分可正常。辅助检查：进行胃部造影检查，可见到胃部扩张，伴有食物残留，胃蠕动减弱或消失，少量造影剂可通过吻合口，造影剂长时间滞留在胃部。 1. 3 方法给予患者禁水禁食，胃肠减压，同时使用3%的温生理盐水冲洗胃部，减轻吻合口水肿，促进胃蠕动；给予吗丁啉、胃复安等多巴胺受体拮抗剂，莫沙必利等5-HT受体激动剂，口服5 mg/次，3次/d；口服红霉素1 g/
普外科所有手术记录
colon cancer 术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻 术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。 手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。 普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断: chronic appendicitis 术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy 麻醉方式：general anesthesia 术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。 手术经过；1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳
肿瘤手术记录
肿瘤手术记录 手术记录 手术日期：2003 年10月28 日术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma 手术方式：腹会阴联合直肠癌根治术Mile ' s operation 手术人员：麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：肿瘤位于距肛4cm处直肠下端，直径约5cm，已浸润至浆膜层，与阴道后壁粘连。术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。 手术经过： 1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm ，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探 查入术中所见。拟行Miles '手术。 3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返 折处剪开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。 4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，与对侧切 口相会合，并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。 5．将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲，充分游离结肠脾曲。游离直肠至肿瘤下缘。切断近端乙 状结肠肠管。 6．会阴组手术，先扩肛，再用PVP-I 消毒直肠内腔。距肛3cm 处切开皮肤，沿肛管游离，并分离肿块与阴道后壁之粘连，完整游离肿块及直肠与经腹组会合。完整移除标本。 7．冲洗盆腔，确切止血，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙，逐层缝合会阴部切口。常规关腹。 & 手术经过顺利，术中出血约400ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病 检，病人送PACU 。 手术记录 手术日期：2003 年9 月15 日术前诊断：直肠癌Colon cancer 术后诊断：直肠癌Colon cancer 手术方式：直肠dixon 根治切除术Radical resection of colonal cancer 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折处 以上，活动可，直径约5cm，质中，已浸润至直肠浆膜层。 手术经过：取截石位，气根治插全麻，常规消毒铺巾。取腹部正中切口，长约20cm，逐层 进腹。探查腹腔，如术中所见。拟行直肠癌dixon 术。用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，切断乙状结肠悬韧带，切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动脉根部，在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处，根部切断肠直肠上动、静脉，近端双重结扎。打开腹膜反折，完成直肠系膜全切除 (The complete circumferential mesorectal excision，TME) ：直肠后在骶前筋膜前间隙内分离，直肠前分离时保护精囊腺及前列腺，离断两侧的直肠韧带，游离直肠至肿瘤下缘4cm 处上残端闭合器，切割闭合。用荷包钳荷包缝合乙状结肠远端，切断乙 状结肠肠管，明确剩余的乙状结肠血供可。从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。检查吻合 口通畅。缝合乙状结肠系膜，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。冲洗，确切止血，清点器械无误后常规关腹。手术经过顺利，术中出血约300ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
胃癌根治术手术记录文本
胃癌根治术 近年来国外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证] 胃癌根治术切除围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证]
胃癌根治性切除手术规范
胃癌根治性切除手术规范 彻底清除包括原发病灶、受侵组织、转移淋巴结以及周围部分正常组织是根治手术的基本要求，也是目前能够达到治愈目的的主要手段。来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告： 胃切除的范围要求在非张力状态下，距离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，幽门部肿瘤应该切除十二指肠第一部约3~4cm，贲门癌切除食管下段3~4cm。胃的淋巴管非常丰富，通过黏膜和浆膜下淋巴管可以有明显的播散，某些机构甚至要求距离肿瘤的切除范围至少要求达到6cm，手术中需要冰冻切片来证实切缘阴性。 美国Memonal Sloan Kettering肿瘤中心对350例近端切除病例的研究发现，当大体切缘2cm时，30%病例在显微镜下可以见到断端浸润，当大体切缘4—6cm时，10%的病例存在显微镜下浸润，当达到6cm时，则所有病例切缘阴性。同样，周围软组织也存在一个切缘的问题，周围的淋巴结、淋巴管和软组织的切除范围必须达到1cm，小于此范围则达不到根治的要求。就手术方式而言，近幽门部肿瘤可以行远端胃大部切除术，近贲门部肿瘤可以行近端胃大部切除术。对肿瘤较大的病例，为了达到以上要求，则可能需要行全胃切除术。 就淋巴结清扫的范围而言，以往将胃癌根治手术时淋巴结清除站别，用R表示，分别以Rl、R2、R3、R4表示清除第一、二、三、四站淋巴结。目前用D代替R，D仅仅指淋巴结清除范围，与手术的根治程度无关。第一站淋巴结未完全清除者为DO，已全部清除者为Dl。 同样，第二站淋巴结完全清除者为D2，然后依次为D3或D4。手术的根治程度则根据病变范围和程度分为A、B、C三级。 A级标准指淋巴结清除范围超过已有转移的淋巴结站别，也就是D>N，例如第一站淋巴结有转移(Nl)，而手术已经将第二站淋巴结全部清除(D2)，同时在胃切缘1cm的距离内无癌浸润。 B级的标准是D=N，淋巴结清除范围仅仅是已有转移的淋巴结站别，或即使胃切缘无癌浸润但在1cm距离内已有癌浸润。 C级则是指切缘已有癌浸润或有已经转移的淋巴结、其他转移病灶在体内遗留。在胃癌外科治疗中应该力争施行符合A级标准的手术，这样才能提高胃癌的疗效。 西安国医肿瘤医院专业治疗胃癌二十年免费咨询电话：400-6866-012
腹腔镜胃癌根治术操作流程
腹腔镜胃癌根治术操作流程 手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成， 胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成 的三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录 用物准备
手术配合步骤
配合体会 1.腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了 手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。 2.由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士 对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 3.巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的 使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。 4.严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时 注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护圈保护腹壁小切口，于圈内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。
消化内镜诊断标准分级
消化内镜诊断标准分级反流性食管炎一、 中国消化内镜学会分级标准食管粘膜内镜下表现分级 级0正常（可有组织学改变）级Ⅰa处，无融合点状或条状发红、糜烂<2级Ⅰb处，无融合点状或条状发红、糜烂≧2Ⅱ级有条状发红、糜烂，并有融 合，但并非全周性，融合<75%Ⅲ级病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，融 合≧75% 洛杉矶分级标准食管粘膜内镜下表现分级 级A一个或一个以上粘膜破损，长径不超过5mm，病灶互相不融合B级，病灶互相不融合一个或一个以上粘膜破损，长径超过5 mm C级的食管周径粘膜破损有融合，但不超过75%D级75%的食管周径粘膜破损融合，超过 食管应注明其长度、若有狭窄注明狭窄直径和长度;Barrett 下段(食管上、中、) 和长度;各病变部位必须注明: 有无食管裂孔疝。 EV）分级二、食管静脉曲张（）分级EV形态及直径（D 3mm直径小于，直行或轻度迂曲，位于食管下段轻度3～6 mm，迂曲、隆起或串珠状或结节状，血管直径不超过食管中下段中度，阻塞部分管腔，可达食管上段6 mm血管直径大于重试 三、慢性胃炎内镜下表现分类黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴慢性萎缩性胃有黏膜颗粒或结节状等表现炎黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，黏膜粗糙伴或不伴水肿，及充血渗出等基慢性非萎缩性本表现胃炎特殊类型胃炎的内镜诊断，必须结合病因和病理特殊类型胃炎注：根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主
四、内镜下溃疡分期内镜下表现分期A1 溃疡边缘水肿、隆起、界限清楚、底厚苔可见出血或血凝块活动期A2 水肿减轻，隆起不著，变慢坡，底白苔，周边无红色再生上皮H1 溃疡缩小，边缘出现再生上皮的发红带，出现粘膜皱襞集中，白苔变薄愈合期溃疡进一步缩小，边缘再生上皮发红带进一步增宽，皱襞集中更明显，薄白H2 苔S1 白苔消失，皱襞集中于中心发红部（红色瘢痕）瘢痕期S2 中心发红消失，仅见皱襞集中（白色瘢痕期）
2019胃癌诊疗规范版
胃癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。 １.内镜检查。 （1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 （2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 （3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 ２.组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 （1）胃镜活检标本处理。 ①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。
白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)
白光内镜下发现早期胃癌的技巧（干货满满） 教你如何发现和诊断早期胃癌。来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱（修订版） （内容已获出版社授权发布） 我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜下检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本（约70%）和韩国（约50%）的水平。早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。由于早期胃癌与进展期胃癌相比，内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识不足，就容易造成漏诊（图2-3-1）。 图2-3-1早期胃癌漏诊病例 A. 病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检； B. 病例1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌； C. 病例2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度异型增生，但未密切随诊； D. 病例2，2 年后复查胃镜，胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌； E. 病例3，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检； F. 病例3，2 年后复
查胃镜，可见幽门口7 ～8 点钟方向进展期癌，活检病理示印戒细胞癌 白光内镜下发现早期胃癌的技巧 胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第一步。首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区”。如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。 胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。泡沫和黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2）。笔者所在科室常用的方法是在胃镜检查前20min，让患者口服50ml 的西甲硅油+ 链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况做进一步冲洗。患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查），以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱（654-2）或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。对有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替
中国消化内镜学会标准
胃食管反流病内镜诊断标准及图片解读 刘思德 姜 泊 周殿元 ·专家读片· 作者单位:５１０５１５南方医科大学南方医院消化科 胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管产生症状或并发症时,称为胃食管反流病(ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ)。目前认为ＧＥＲＤ包括(１)反流性食管炎(ｒｅｆｌｕｘｅｓｏｐｈａｇｉｔｉｓ，ＲＥ):有反流症状兼有食管黏膜破损者;(２)非糜烂性食管反流病(ｎｅｇａｔｉｖｅｅｎｄｏｓｃｏｐｙｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅ，ＮＥＲＤ):有反流症状但内镜下未见食管破损者;(３)Ｂａｒｒｅｔｔ食管(ＢＥ):食管黏膜上皮被胃柱状上皮所替代即为ＢＥ,病理证实有肠上皮化生者与食管腺癌关系密切。目前公认消化内镜检查是ＲＥ的主要诊断方法及诊断“金标准”。Ｂａｒｒｅｔｔ食管的诊断有赖于内镜与病理的结合,目前对Ｂａｒｒｅｔｔ食管的定义尚存在争议,除经典的长段Ｂａｒｒｅｔｔ食管外,其它各型Ｂａｒｒｅｔｔ的内镜诊断一致性存在极大差异。 一尧ＲＥ的内镜诊断标准 １．洛杉机标准(ＬｏｓＡｎｇｅｌｅｓ，ＬＡ)及图片解读 １９９４年在美国洛杉矶召开的世界胃肠病大会对ＲＥ的内镜分类进行了深入的讨论,最后将其分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四级。Ａ级:黏膜皱襞表面黏膜破损,但破损直径＜５ｍｍ;Ｂ级:黏膜皱襞表面黏膜破损直径＞５ｍｍ,但破损间无融合;Ｃ级:黏 膜破损相互融合,但尚未环绕食管壁四周;Ｄ级:黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁７５％。另附加描述有无食管狭窄、食管溃疡及Ｂａｒｒｅｔｔ食管。ＬＡ标准见表１。ＬＡ分类是目前国际上最为广泛应用的方案。不同于已往的依据内镜下糜烂、溃疡的病理组织学表现,而是引入黏膜破损(ｍｕｃｏｓａｌｂｒｅａｋ)概念,将之定义为“与周围正常表现的黏膜有明显区别的白苔或发红的区域”并依其扩展程度划分为Ａ~Ｄ级４个阶段(图１)。ＬＡ方案将黏膜所见统一采用黏膜破损一词且依其扩延范围进行分类,故而易于掌握病变程度,现已广泛用来判定疗效。 ２．中国消化内镜学会标准(１９９８烟台,表２) １９９８年８月,中华医学会内镜学会在烟台召开会议,制定了我国ＲＥ内镜分级标准,共分０~Ⅲ级,其中０级为正 表１ＲＥ内镜诊断的洛杉机标准(ＬｏｓＡｎｇｅｌｅｓ，ＬＡ) 分级内镜特征Ａ级纵行破损＜５ｍｍＢ级纵行破损＞５ｍｍＣ级破损有融合＜７０％Ｄ级 破损有融合或全周性 该方法的原理是在胃食管连接处注射某一种物质,增强抗反流的“屏障”作用,达到治疗目的。曾有应用Ｅｎｔｅｒｙｘ、Ｇａｔｅｋｅｅｐｅｒ进行注射治疗的报道,但研究发现并发症多、疗效不满意,目前已停止使用。 内镜下治疗ＧＥＲＤ的安全性,以缝合治疗并发症最少,注射治疗并发症最多,射频治疗也有一定并发症。缝合治疗的并发症发生率不到１％,通过认真做好术前准备和评估,一些严重并发症可以避免。 迄今,内镜下治疗ＧＥＲＤ均没有明确和一致肯定的适应症,比较一致的意见是ＧＥＲＤ诊断明确、取得良好的知情同意,内镜治疗作为一种备选的方法。展望未来,随着对ＧＥＲＤ发病机制的研究不断深入,内镜下微创治疗较外科手术具有创伤小、方便操作等优点,该类技术具有研究开发的前景。 参考文献 １ＣｏｒｌｅｙＤＡ，ＫａｔｚＰ，ＷｏＪＭ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｆｌｕｘｓｙｍｐｔｏｍｓａｆｔｅｒｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｅｎｅｒｇｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｓｈａｍ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ２００３；１２５：６６８－６７６． ２ＴｒｉａｄａｆｉｌｏｐｏｕｌｏｓＧ，ＤｉＢａｉｓｅＪＫ，ＮｏｓｔｒａｎｔＴＴ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＴｈｅＳｔｒｅｔｔａ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＧＥＲＤ：６ａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｏｆｔｈｅＵ．Ｓ．ｏｐｅｎｌａｂｅｌｔｒｉａｌ．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ２００２；５５：１４９－１５６．３杨云生，令狐恩强，孙刚，等．胃镜下腔内折叠术治疗胃食管反流 病．中华消化内镜杂志２００２；１９：２６５－２６７． ４ＰｌｅｓｋｏｗＤ，ＲｏｔｈｓｔｅｉｎＲ，ＬｏＳ,ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｆｕｌｌ－ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｐｌｉ- ｃａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＧＥＲＤ：１２－ｍｏｎｔｈｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｆｏｒｔｈｅＮｏｒｔｈＡｍｅｒｉｃａｎｏｐｅｎ－ｌａｂｅｌｔｒｉａｌ．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ２００５；６１： ６４３－６４９． ５ＲｏｔｈｓｔｅｉｎＲＩ，ＦｉｌｉｐｉＣＪ，ＣａｃａＫ,ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｆｕｌｌ－ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｐｌｉ- ｃａｔｉｏｎｆｏｒＧＥＲＤ：３ｍｎｔｈｆｏｌｌｏｗ－ｕｐａｎｄ６ｍｏｎｔｈｉｎｔｅｒｉｍａｎａｌｙｓｉｓｉｎａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｓｈａｍ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＤＤＷ２００６：Ｓ１５０１０． (收稿日期:２００８－０１－２１) (本文编辑:巩兰波)
普外科所有手术记录
胃肠外科常见胃肠道手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) 术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。