医院感染监测制度
医院感染监测制度
（一）院感病例监测与报告制度
根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监
测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特
点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
1常规监测与报告：
（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。
（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表” 通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。
（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原
体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。
（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。
2、暴发报告：
（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及
时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电
话：88667227,夜间或节假日报告总值）。
（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序:
（1）一级暴发报告：
报告指标：
A、5例以上疑似医院感染暴发；
B、3例以上医院感染暴发。
报告程序：
A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历,
或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临
床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1）,于12小时内由院感科上报卫生局
和区疾控中心。
C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。
（2）、二级暴发报告：
报告指标：
A、5例以上医院感染暴发病例；
B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；
C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
报告程序：
A、同一级暴发；
B、同上；
C、同上。
（3）、三级暴发报告：
报告指标：
A、10例以上医院感染暴发事件;
B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；
C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
报告程序：
A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。
B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。
C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。
4、医院感染中传染病的报告：
（1）、传染病报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。
（2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、院感病历监测反馈制度：
医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。
6、全院综合监测（现患率调查）：
每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%漏报率应低于20%
7、目标性监测：
在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
8病历监测质控标准:
本院的医院感染发病率应低于8% 一类切口手术部位感染率应低于0.5%< 抗生素使用率低于50%院感细菌培养率高于30%
（二）医院感染病例监测流程
1、目的：
为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。
2、适用范围：
全院临床科室
3、工作要求:
院感科工作流程抽查病例
工作要求
1、对可疑或危重病例进行检查。
2、监测病例数不少于监测人数的10% ；
支持文件和记录
病例
1、医院感染的诊断及处理原则；
2、医院感染是否及时上报；
3、发生部位及高危因素及处理原则;
4、病原体特点及细菌耐药性
5、抗生素使用的合理性
《医院感染诊断标准》
制订并督导实施处理措施1、院感控制措施：消毒隔离方案
2、指导及时送检细菌标本
3、抗生素治疗方案
资料汇总反馈1、每天进行院感资料收集
2、利用计算机对监测资料进行整理和
趋势分析
3、每半年利用《院感通讯》进行信息反
馈
4、每季度资料上报卫生局主管部门
《院感管理通讯》