工伤认定申请流程图

江苏新东风化工科技有限公司《工伤申报流程》附件一：工伤内部申请流程图

工伤内部申报流程

1、工伤员工应收集保管好病历、医药费发票、休假证明等相关资料。

2、人事部做好考勤记录。

。

1 / 1

工伤认定申请表

工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日

职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）

申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本 编号： 工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人） 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制

填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或 其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

深圳市工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。

工伤办理流程(图表版)

办理工伤保险业务简易流程图(附表一、二）

第 2 页共7 页

工伤认定程序 一、申请登记 （一）申请人 用人单位、工伤职工本人或其直系亲属、工会组织都有权向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请、登记，并领取《工伤认定申请表》等有关申报须知和材料。 （二）申请时间 用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门申报。 用人单位未按上述规定时间提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 （三）申请工伤认定上报材料 申请工伤认定应当填写《工伤认定申请（表）》和《工伤申报证据清单》，并提交下列材料： 第 3 页共7 页

1、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 2、受伤害职工《居民身份证》复印件； 3、医疗机构出具的工伤职工受伤害后诊断证明（初诊病历及其封面、出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断书（职业病诊断鉴定书）； 4、属于下列情况的还应提供相关证明材料： （1）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的材料； （2）因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交受伤害职工的工作职责或职务证明和公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明； （3）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知书”或者“能证明因工外出的原始证明材料”及其外出期间工作原因证明材料； （4）因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书； （5）属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图， 第 4 页共7 页

工伤认定申请书范文4篇

工伤认定申请书范文4篇 工伤认定申请书范文工伤认定申请书职工工伤认定申请书单位工伤认定申请书市劳动局领导： 我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。 在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市劳动模范、十佳妇女科技工作者、三八红旗手、优秀工会主席、争先创优示范和市建设局优秀共产党员、先进工作者等荣誉称号。 一、近期从事的主要工作 1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。 2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。 3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。 4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调

整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。 二、病发及治疗情况 因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。 在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。 三、工伤认定请求 按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规

工伤事故流程图

工伤事故流程图

事故报告 1、事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向安全生产管理部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向安全生产管理部门和主管领导报告。 2、安全生产管理部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况。 （一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； （二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； （三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 必要时，安全生产管理部门可以越级上报事故情况。 3、安全生产管理部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。 4、报告事故应当包括下列内容： （一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。 5、事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。 6、事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。 7、事故发生后安全生产管理部门接到事故报告后，应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。 8、事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

工伤认定申请表范本

附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结

工伤认定申请表

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤认定申请表(范本)(标准版).docx

LOGO 工伤认定申请表（范本）WORD模板文档中文字均可以自行修改 ××××有限公司

编号：_____________工伤认定申请表（范本） 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

编号： 工伤认定申请表(范本) 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：申请人地址： 邮政编号： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制

填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

工伤认定处理流程

1、工伤认定： 1.1本公司员工有下列情形之一的，可以认定为工伤： 1.1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 1.1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 1.1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 1.1.4患职业病的； 1.1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 1.1.6在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 1.1.7 为维护公司利益在抢险救灾中受到事故伤害的； 1.1.8法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 1.2本公司员工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 1.2.1因故意犯罪或者违反治安管理处罚条例行为而导致伤亡的； 1.2.2醉酒或吸毒导致伤亡的； 1.2.3自残或者自杀导致伤亡的； 2、工伤认定流程： 2.1员工有《工伤保险条例》第十四、十五条规定情形之一的，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区（一般指企业注册所在地）劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.2 遇有特殊情况，报请劳动保障行政部门适当延长申请时限。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在工伤事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.3 工伤认定由行政部门经理办理。 2.4 工伤认定流程图

3、工伤认定申报材料： 申请工伤认定需向劳动保障行政部门提交有关证明材料，一般应提交以下证明材料：（各参保地方政策有所不同） 3.1 《工伤认定申请表》；（一式四份） 3.2工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因；3.3 劳动合同书复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 3.4医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 3.5受伤者的身份证复印件，若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证； 3.6 用人单位注册登记资料； 3.7受伤时在场工友的证明及其身份证复印件； 3.8交通事故伤害的，提交公安交通管理部门出具的交通事故证明； 3.9 受到暴力伤害的，提交公安刑事管理部门或治安管理部门出具的证明； 3.10 下落不明的提交司法部门裁定书； 3.11 复转军人旧伤复发的，提交本人的《革命伤残军人证》； 3.12 见义勇为的提交司法部门的证明材料； 3.13劳动保障部门要求提交的其他证明资料； 4、劳动能力鉴定：（各参保地方政策有所不同） 员工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。进行劳动能力鉴定提交以下证明资料： 4.1 《劳动能力鉴定表》；（一般一式三份） 4.2 《工伤认定书》原件及复印件各一份； 4.3身份证复印件； 4.4 工伤诊断证明。工伤后在医院就诊的病例资料，首次就诊病历、出院小结、诊断证明及其后所有门诊病历，原件及复印件各1份（门诊病历需复印封面）。 5.5 首次就诊及其后复查的B超报告单或X光报告单、CT报告单、DR报告单、MRI报告单等相关检查报告单，原件及复印件各1份； 5.6 手足缺损伤、畸形、烧伤等有外观损害者需提供受伤部位的彩色照片（用相机照的4R大小，也可以直接带被鉴定人到劳动能力鉴定部门照相）； 5.7 劳动能力鉴定由各公司人事行政部经理办理。 5.8 劳动能力鉴定流程图

2020年工伤认定申请表(新)

个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请书范本

法帮帮科普工伤认定申请书范本2015 申请人(单位)：XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 受伤害经过简述： 20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX，在车间工作台修理XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊断为：左肘部受伤 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码：55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 【填表说明】 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤申请书范文(精选多篇)

工伤申请书范文(精选多篇) 第一篇：工伤申请书工伤申请书尊敬的领导： 您们好！ ××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分， 第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身材疲劳的缘故原由。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单元急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单元确认为工伤，经几个多月的治疗和保养，现有所好转，根本能够回单元上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及缘故原由带来该单元报到，现特提出申请。住院以后，由于不克不及正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位举行观察后再做决定。希望领导考虑我单元提出的申请为谢。此致 敬礼！单位：×××× 时间：×××× 第二篇：工伤申请书工伤申请书 ***有限公司：兹有（身份证号）于20年月到贵公司应聘

上班，在20年月日凌晨点因（原因）受伤，本人（身份证号），系死者（关系），特申请贵公司对予以工伤处理为谢！申请人：年月日 第三篇：工伤认定申请书工伤认定申请报告人力资源和社会保障局： 申请人： 单位名称： 地址： 法人代表： 联系电话： 申请事项： 请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2020年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2020年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。申请单位：——————————有限公司 2020年4月26日

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*

工伤认定答辩状范本专业版

工伤认定答辩状范本专业版 答辩人： 地址： 被答辩人： 地址： 法定代表人： 贵局于______年______月______日签发的______工伤举字（______）第______号《举证告知书》收悉，现____________有限公司（以下称"公司"）就与______工伤认定争议一案，提出答辩如下：公司认为，______与公司之间是承揽法律关系，而不是劳动法律关系，其所受到的伤害不应认定为工伤。其理由是： 根据《工伤保险条例》第十八的规定，______申请工伤认定，需提交其与公司存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，故______申请工伤认定的对象主体应当是与其具有劳动关系的用人单位。 但事实上，______年______月______日，______与公司签订《工程施工安装承揽合同》，约定：______承揽公司承接的 ____________工程；安装价为______元；施工过程中发生伤害和伤亡等一切事故，其费用由______承担。 由此可见，______自备劳动工具，自行聘请工作人员，自行安排劳动时间，从事上述承揽合同项下的承揽工作，并没有受到公司

的管理和任何约束，其与公司之间是地位平等的承揽关系，而非劳动关系。 因此，______不应认定为工伤。______与公司之间不具有劳动关系，公司被作为工伤认定对象主体不适格。 此外，______发生事故受伤，虽然按双方合同约定公司不需承担任何赔偿责任，但公司仍基于人道主义，借款____________元给______用于支付医药费，以便其可以及时得到治疗。 综上所述，公司认为，______与公司之间不是劳动关系，也不构成事实劳动关系，根据国务院《工伤保险条例》第十四条、______市人民政府《______市工伤保险实施办法》第______条的规定，不应当认定为工伤。 此致 ______________人力资源和社会保障局 答辩人：________________ ______年_____月_____日

工伤赔偿申请书范文

篇一：工伤赔偿结案申请书范本 sm（工伤）结字第号 结案报告单位：行政部 伤（亡）职员工姓名： 工伤经办人： 预计工伤结案时间：年月日止 伤（亡）职员工基本信息：，，年月日出生。户籍地址：本公司，就职于事业部，现任职务：，工号： 工伤事故伤害经过： 导致。 工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊 至年月日康复出院。 求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头 市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按 规定享受工伤待遇的认定的决定。 劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局 要求至医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委 员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工 工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为： 该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗 终结日期为年月日。该员工表示无异议。 劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准： (一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（） ①一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤 前）年平均工资。（元× 月＝元。 ②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。（× 月＝元。 万仟佰拾元角；） ③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。（× 月＝元。 (二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动 合同的。由公司一次性补偿以上（一）①②③项 补助金共计：元。万仟佰拾 元角；） 医疗费用报销处理意见：工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会 保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。 工伤事故结案意见报告人： 工伤事故结案意见报告时间：年月日时分 公司管理部门意见及签署： 意见：意见：意见： 【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页 篇二：工伤赔偿结案申请书范本 赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号 结案报告单位：人事行政部工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息：