脑卒中专用生活质量量表

脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本编号：住院号：被调查者姓名：调查开始时间：

*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？

1=不准确可靠2=不十分肯定3=相当准确可靠4=绝对准确可靠非常感谢您的合作！

调查结束时间：

调查者：

调查日期：

生活质量评定量表

生活质量测定量表简表生活质量评价量表S F-36(s h o r t?f o r m?36?q u e s t i o n n a i r e)S F-36,?健康调查简表(t h e?M O S?i t e m?s h o r t?f r o m?h e a l t h?s u r v e y,?S F-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical?outcomes?study?–short?from,?MOS?SF?)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。 评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（F5.3）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（F18.1）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备 14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？

生活质量量表

生活质量问卷 问卷说明： 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。 例如：您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心②很少担心③担心(一般) ④比较担心⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！ D1、生理领域 F1、疼痛与不适 86F1．1您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚ 没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤ 1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ 2F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 3F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 40F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤ 4F2．2您容易累吗? 根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤ 56F2．3您对自己的精力满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 5F2．4疲乏使您烦恼吗? 根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．1您睡眠好吗? 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ 6F3．2您睡眠有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 7F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ D2、心理领域 F4、积极感受

脑卒中恢复期康复评定常用量表

评定说明： 参考文献：南登昆.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2001:48. 评定说明： 参考文献：王茂斌.脑卒中的康复医疗[M]．北京：中国科学技术出版社，2006：43．

*Medical Reseach Council分级**Kendall百分比 参考文献：卓大宏.中国康复医学[M].第 2 版.北京: 华夏出版社, 2003.127-129

评定说明：评测7钟情况，3种是在坐位下进行，4种是在站位下进行 参考文献：Fugl-Meyer AR，Jaasko L，Leyman I，et al.The post-stroke hemiplegic patient[J].Scand J Rehabil Med,1975,7:13—31. 评定说明： 参考文献：中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].第1版.北京：华夏出版社.1998.37

表2-1 Berg平衡评价量表

评定说明：能够独立站立的患者才进行⑻~⒁项评定。 一共14项，每项评分0~4分，满分56分，测评结果介于两项评分之间时，取低分。 参考文献：金冬梅，燕铁斌．Berg平衡量表及其临床应用［J］．中国康复理论与实践，2002,8:162-165

表2-2躯干控制能力Sheikh评定量表 评定说明：躯干控制计分：1.2.3.4项积分之和。 参考文献：缪鸿石，朱镛连．脑卒中的康复评定和治疗[M].第1版.北京：华夏出版社，1996：13-14 *Medical Reseach Council分级**Kendall百分比 评定说明：所需检查肌力的检查方法 参考文献：卓大宏.中国康复医学[M].第 2 版.北京: 华夏出版社, 2003.127-129

明尼苏达生活质量量表修改版

明尼苏达生活质量量表 以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，在0上划圈。 The following questions ask how much your heart failure (heart condition) affected your life during the past month (4 weeks). After each question, circle the 0, 1, 2, 3, 4 or 5 to show how much your life was affected. If a question does not apply to you, circle the 0 after that question. ?1986明尼苏达大学评议，版权所有。没有获得许可不许拷贝或复制。LIVING WITH HEART FAILURE?是明尼苏达大学注册的商标。 ?1986 Regents of the University of Minnesota, All rights reserved. Do not copy or reproduce without permission. LIVING WITH HEART FAILURE? is a registered trademark of the Regents of the University of Minnesota. 数据收集和评分说明Instructions for Data Collection and Scoring： . 1. 应在被调查者进行其他评定之前完成本表，否则有可能影响调查。你应当告诉被调查者，在你做出医疗评定之前，你希望得到他或她的意见。Patients should respond to the questionnaire prior to other assessments and interactions that may bias their responses. You might tell the patient that you would like to get his or her opinion before doing your medical assessment. 2. 应给被调查者足够的时间完成此项调查表。推荐被调查者完成调查表时不受配偶或其他亲属的影响。研究表明他人的干预会影响调查的结果。Ample, uninterrupted time should be provided for the patient to complete the questionnaire. We recommend that the patient answer the questions without being influenced by others such as their spouse or family members. Studies show that patient proxies often have different perspectives. 3. 我们推荐We recommend that you use the first question to give the respondent more detailed instructions as follows. a. 仔细阅读调查表的前言。Read the introductory paragraph at the top of the questionnaire. b. 给被调查者读出“在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响使您的踝关节或腿出现肿胀？”然后问询被 调查者。 Read the first question with the respondent –“Did your heart failure prevent you living as you wanted during the last month (4 weeks) by causing swelling in your ankles or legs?”Then tell the respondent - l 如果在最近一个月（4周）内没有踝关节或腿出现肿胀在“0”的选项上画圈。

肿瘤病人生存质量评分量表 最全整理

肿瘤病人生存质量评分表组合 （KPS、PS/ECOG、QOL评分量表组合） 一 KPS评分 KPS评分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准。得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。 一般认为Karnofsky 80分以上为非依赖级（independent），即生活自理级。50～70分为半依赖级（semi-independent），即生活半自理。50分以下为依赖级（dependent），即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。 得分越低，健康状况越差。若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。 二 PS或ECOG评分 PS或者ECOG评分标准，是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标，属于对体力状况（Performance Status）的评分标准。国际常用的有上述Karnofsky 活动状态评分表，但该表较复杂。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)则制定了一个较简化的活动状态评分表。采用Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）计分法。

行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，ZPS评分一般要求不大于2，才考虑化疗等。 治疗前应该对患者一般健康状态作出评价，一般健康状态的一个重要指标是评价其活动状态(performance status，PS)。活动状态是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。如果Kamofsky氏活动状态评分在40%以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。而在PS或ECOG评分中，一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。 附：KPS评分与ZPS评分大概对应关系 三肿瘤病人的生活质量评分（QOL) 我国于1990年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)： 1食欲：①几乎不能进食；②食量<正常1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。 2精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。 3睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。 4疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时常疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。

生活质量评定量表

生活质量测定量表简表 生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健康调查简表 (the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备

明尼苏达满意度量表(1).doc

明尼苏达满意度量表 （Minnesota Satisfaction Questionnaire） 本量表是由Weiss、Dawis、England ＆Lofquist（1967）编制而成。 描述：明尼苏达满意度问卷（MSQ）的长式量表有100道问题，由20个分量表组成，分别测量对能力发挥、成就感、活动、提升、授权、公司政策和实践、薪酬、同事、创造性、社会服务、社会地位、管理——员工关系、管理技巧、多样化以及工作条件的满意度（Weiss，Dawis，England & Lofquist，1967）。这20个项目组成了对一般工作满意度测量时最常用的工具。这20个项目被称为明尼苏达短式量表。这20个项目可以被分成内部满意度（12个项目组成的分量表）和外在满意度（8个项目组成的分量表，比如收入、晋升机会和管理等）。MSQ被译成了法文和希伯来文（Igalens & Roussel，1999，Sagie，1998）。 信度：MSQ20道项目的α系数为0.85-0.91（Hart，1999；Huber，Seybolt，& Venemon，1992；Klenke-Hamel & Mathieu，1990；Mathieu，1991；Mathieu & Farr，1991；Riggs & Knight，1994；Roberson，1990；Scarpello & Vandenberg，1992；Smith & Brannick，1990；Wong，Hui，& Law，1998）。内在满意度分量表的α系数为0.82-0.86（Breeden，1993；Davy，Kinicki，& Scheck，1997；Wong，Hui，& Law，1998）。而外在满意度分量表的α系数为0.70-0.82（Breeden，1993；Davy，Kinicki，& Scheck，1997；Wong，Hui，& Law，1998）。MSQ的希伯来语版本α系数为0.70（Sagie，1998）。20个项目的MSQ对总体满意度的测量跨时间的重测信度r =.58（Wong，Hui，& Law，1998）。 效度：总体满意度与角色冲突和角色模糊，以及离职倾向之间呈负相关（Klenke-Hamel & Mathieu，1990；Smith & Brannick，1990）。总体满意度与生活满意度、非工作满意度、工作卷入以及绩效期望等之间呈正相关（Hart，1999；Smith & Brannick，1990）。纵向研究分析表明，工作和非工作的满意度是生活满意度的预测指标（Scarpello & Vandenberg，1992）。希伯来语版本的MSQ语组织承诺正相关，与离职意向负相关（Sagie，1998）。 验证性分析中，Mathieu & Farr（1991）发现，组织承诺、工作卷入以及工作满意度在经验上是可以区分的。Scarpello & Vandenberg（1992）发现，工作满意度和职业承诺是独立的结构。Moorman（1993）通过对MSQ做因素分析，发现两个因素：一是衡量工作内在方面的满意度，另一个则评估的是工作外在方面的满意度。Mathieu（1991）对MSQ进行探索性因素分析，则发现了4个因素。这4个分量表包括对工作条件的满意度（6个项目）、对领导的满意度（2个项目）、责任感（6个项目），以及外在奖励（6个项目）。Igalens & Roussel

生活质量评定量表

生活质量测定量表简表 评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（F5.3）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（F18.1）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备 14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会 15（F9.1）您行动的能力如何？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好

明尼苏达多相个性测验表

明尼苏达多相个性测验表（ＭＭＰＩ） 明尼苏达多相个性测验是美国明尼苏达大学教授郝兹威与莫金利于四十年代初期编制的。中国科学院心理研究所宋维真同志在有关单位的协作下于８０年代将ＭＭＰＩ引进我国，称作明尼苏达多相个性调查表。 （一）?ＭＭＰＩ的内容 ＭＭＰＩ法有５６６个自我报告形式的题目，其中１６个为重复题目，（主要用于检验被试反映的一致性，看作答是否认真），实际上只５５０题。题目的内容范围很广，包括身体各方面的情况，精神状态以及家庭、婚姻、宗教、政治、法律、社会等问题的态度。 ＭＭＰＩ有１０个临床量表，包括１）颠病（ＨＳ），２）抑郁（Ｄ），３）瘾病（ＨＹ，）４）精神病态（Ｐｄ），５）男性化--女性化（Ｍｆ），６）妄想狂（Ｐａ），７）精神衰弱（Ｐｔ），８）精神分裂（ＳＣ）９）轻躁狂（Ｍａ），１０）社会内向（Ｓｉ）。其中Ｍｆ与?Ｓｉ量表只能说明人格的趋向，与疾病无关，从上述１０个量表中可得到１０个分数，代表１０种个性物质。 ＭＭＰＩ有４个效度量表，用于鉴别不同的应试态度和反应倾向。如果在这些量表上出现异常分数，意味着其余量表分数的有效性值得怀疑，包括：Ｌ、Ｆ、Ｋ。 说谎分数（Ｌ）：共１５个题目，在此量表上分数较低，说明诚实、自信、富于自我批评精神。 诈病分数（Ｆ）：共６４个题目，在此量表上得高分可能是蓄意装病。回答不认真或真的有病，如妄想、幻觉、思维障碍等。 校正分数（Ｋ）：由３０个对装假敏感的题目组成，高Ｋ分可能表示或装好的企图，低Ｋ分可表示过分坦率、自我批评或装坏的企图，Ｋ分数用于校正某些临床量表似可增加其效度。 疑问分数（）：表示漏答，无法答或“是”“否”均作回答的题目数，超过３０题则答卷无效。 （二）?测量，计分方法与分数解释 ＭＭＰＩ适用于１６岁以上的成人，被试应具有小学毕业以上的文化水平，被试可以根据测试指导语的要求完成测试，测试无时间限制，但应尽快完成。可个别施测也可团体施测。 计分：大样本可采用计算机计分的方法，需要特殊的工具作答，小样本可借助１４张模板计分。具体方法如下：

生活质量评价量表SF

生活质量评价量表ＳＦ

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生活质量评价量表SF-36(shｏrt fｏrm 36 queｓtionnaire)SF－36,健康调查简表（th ｅＭOS iｔem short from hｅalth suｒｖey, ＳＦ－36),是在１988年Stewaｒtse研制的医疗结局研究量表（meｄiｃａl outcomesｓｔｕdy–shｏrt ｆｒｏm, MOS SＦ)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1９９1年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-3６。 ＳＦ-36量表的内容： １、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 2、跟１年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比１年前好多了②比1年前好一些③跟１年前差不多④比１年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，４和5) 健康和日常活动?3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何? （1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等: ①限制很大②有些限制③毫无限制?(权重或得分依次为１，2,3；下同) （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：?①限制很大②有些限制③毫无限制?（3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 (4)上几层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制?(5）上一层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制6(?）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大②有些限制③毫无限制?(７)步行１50０米以上的路程：?①限制很大②有些限制③毫无限制?（８)步行1000米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制?（９）步行100米的路程: ①限制很大②有些限制③毫无限制?（1０）自己洗澡、穿衣:?①限制很大②有些限制③毫无限制 4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？?(1)减少了工作或其他活动时间：?①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同)2(?）本来想要做的事情只能完成一部分: ①是②不是 (３)想要干的工作或活动种类受到限制: ①是②不是 (4）完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)：?①是②不是?５、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间: ①是②不是?（权重或得分依次为1，2;下同)2(?)本来想要做的事情只能完成一部分：

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表 https://www.wendangku.net/doc/5014209194.html,/zhihong_zhao@126/blog/static/4736323720081791842272/ 以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，在0上划圈。 The following questions ask how much your heart failure (heart condition) affected your life during the past month (4 weeks). After each question, circle the 0, 1, 2, 3, 4 or 5 to show how much your life was affected. If a question does not apply to you, circle the 0 after that question. ?1986明尼苏达大学评议，版权所有。没有获得许可不许拷贝或复制。LIVING WITH HEART FAILURE?是明尼苏达大学注册的商标。 ?1986 Regents of the University of Minnesota, All rights reserved. Do not copy or reproduce without permission. LIVING WITH HEART FAILURE? is a registered trademark of the Regents of the University of Minnesota. 数据收集和评分说明Instructions for Data Collection and Scoring：. 1. 应在被调查者进行其他评定之前完成本表，否则有可能影响调查。你应当告诉被调查者，在你做出医疗评定之前，你希望得到他或她的意见。Patients should respond to the questionnaire prior to other assessments and interactions that may bias their responses. You might tell the patient that you would like to get his or her opinion before doing your medical assessment. 2. 应给被调查者足够的时间完成此项调查表。推荐被调查者完成调查表时不受配偶或其他亲属的影响。研究表明他人的干预会影响调查的结果。Ample, uninterrupted time should be provided for the patient to complete the questionnaire. We recommend that the patient answer the questions without being influenced by others such as their spouse or family members. Studies show that patient proxies often have different perspectives. 3. 我们推荐We recommend that you use the first question to give the respondent more detailed instructions as follows. a. 仔细阅读调查表的前言。Read the introductory paragraph at the top of the questionnaire. b. 给被调查者读出“在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响使您的踝关节或腿出现肿胀？”然后问询被调查者。 Read the first question with the respondent –“Did your heart failure prevent you living as you wanted during the last month (4 weeks) by causing swelling in your ankles or legs?”Then tell the respondent - l 如果在最近一个月（4周）内没有踝关节或腿出现肿胀在“0”的选项上画圈。 If you did not have any ankle or leg swelling during the past month (4 weeks) you should circle the zero (0) after this question. l 如果出现由于踝关节扭伤或其他原因，导致踝关节或腿出现肿胀确信不是由于心衰引起，在“0”的选项上画圈。 If you did have swelling that was caused by a sprained ankle or some other cause that you are sure was not related to heart failure, you should circle the zero (0) after this question. l 如果肿胀确信是心衰所致，然后根据肿胀的程度和不能做想要做得事情程度和自我感觉程度，即肿胀对被调查者生活的影响程度，在0, 1, 2, 3, 4 或5上画圈，“0”代表不受影响，“1”代表受到很少的影响，“5”代表受到很大的影响。 If you had swelling that might be related to your heart condition, then rate how much the swelling prevented you from doing things you wanted to do or feeling the way you would like to feel. In other

明尼苏达心力衰竭生活质量调查表.docx

明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（明尼苏达大学， 1986 年） 在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响 很少 Did your heart failure prevent you from living as you wanted during the 无 Very NO last month by Little 您的踝关节或腿出现肿胀？ 1. causing swelling in your ankles or legs, etc.? 1 2 3 使您在白天被迫坐下或躺下休息？ 2. making you sit or lie down to rest during the day? 0 1 2 3 使您在步行或上楼梯困难？ 3. making your walking about or climbing stairs difficult? 1 2 3 使您在家中或院子里工作困难？ 4. making your working around the house or yard difficult? 0 1 2 3 使您离开家出门困难？ 5. making your going places away from home difficult? 0 1 2 3 使您晚上睡眠状况困难？ 6. making your sleeping well at night difficult? 0 1 2 3 使您和您的朋友或家人一起做事困难？ 7. making your relating to or doing things with your friends or 1 2 3 family difficult? 使您做获得收入的工作困难？ 8. making your working to earn a living difficult? 1 2 3 9. 使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？ 1 2 3 making your recreational pastimes, sports or hobbies difficult? 使您的性生活困难 ? 10. making your sexual activities difficult? 0 1 2 3 11. 使您对您喜欢的食物也吃的很少？ 1 2 3 making you eat less of the foods you like? 使你有呼困难？ 12. making you short of breath? 1 2 3 .

生活质量量表

生活质量问卷 问卷说明: 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您回答所有问题,如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形,请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。 例如:您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心②很少担心③担心(一般）④比较担心⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！ D1、生理领域 F１、疼痛与不适 8６F1.１您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚ 没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤ 1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ 2F1.3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 3Ｆ1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 4０F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤ 4F2.2您容易累吗? 根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤ 56F2.3您对自己的精力满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 5F２．4疲乏使您烦恼吗？ 根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．１您睡眠好吗? 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ ６F３.2您睡眠有困难吗？ 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 7F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心①很少担心②担心（一般)③比较担心④极担心⑤ Ｄ2、心理领域 F4、积极感受

生存质量测定量表简表

生存质量测定量表简表 (QOL-BREF) 填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1.（G1）您怎样评价您的生存质量？ 很差差不好也不差好很好 12345 2.（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不妨碍很少妨 碍 有妨碍(一 般) 比较妨 碍 极妨碍 12345 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要很少需 要 需要(一 般) 比较需 要 极需要 12345

5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣 很少有 乐趣 有乐趣(一 般) 比较有 乐趣 极有乐趣 12345 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义很少有意 义 有意义(一般)比较有意 义 极有意义 12345 7.（F5.3）您能集中注意力吗？ 根本不能很少能能(一般)比较能极能12345 8.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全很少安 全 安全(一 般) 比较安 全 极安全 12345 9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力 很少有 精力 有精力(一 般) 多数有精 力 完全有精 力 12345

常用脑卒中量表

常用脑卒中量表 Ⅱ -1 改良 Rankin 量表（ Modified Rankin Scale） 患者状况评分标准完全无症状0 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务2 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3 中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助4 重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人5 Ⅱ -2日常生活活动能力量表（B arthel Index） 项目评分标准 吃饭0 依赖 5需部分帮助 10自理 洗澡0 依赖 5自理 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0 需帮助 5自理 穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）0 依赖 5需部分帮助 10自理 大便0 失禁或需灌肠 5偶有失禁 10能控制 小便0 失禁或插尿管和不能自理 5偶有失禁

10能控制 用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）0 依赖 5需部分帮助 10自理 床←→椅转移0 完全依赖，不能坐 5 需大量帮助（ 2 人），能坐 10 需少量帮助（ 1 人）或指导 15自理 平地移动0 不能移动，或移动少于45 米 5 独自操纵轮椅移动超过45 米，包括转弯 10 需 1 人帮助步行超过45 米（体力或言语指导） 15 独立步行超过45 米（可用辅助器） 上楼梯0 不能 5需帮助（体力、言语指导、辅助器） 10自理 Ⅱ -3 格拉斯哥昏迷量表（ Glasgow Coma Scale ）检查项目患者反应评分 睁眼反应任何刺激不睁眼1 疼痛刺激时睁眼2 语言刺激时睁眼3 自己睁眼4 言语反应无语言1 难以理解2 能理解，不连惯3 对话含糊4 正常5

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表 以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，在0上划圈。 数据收集和评分说明 1.应在被调查者进行其他评定之前完成本表，否则有可能影响调查。你应当告诉被调查者，在你做出医疗评定之前，你希望得到他或她的意见 2.应给被调查者足够的时间完成此项调查表。推荐被调查者完成调查表时不受配偶或其他亲属的影响。研究表明他人的干预会影响调查的结果。 3.我们推荐 a. 仔细阅读调查表的前言。 b. 给被调查者读出“在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响使您的踝关节或腿出现肿胀？”然后问询被调查者。 如果在最近一个月（4周）内没有踝关节或腿出现肿胀在“0”的选项上画圈。 如果出现由于踝关节扭伤或其他原因，导致踝关节或腿出现肿胀确信

不是由于心衰引起，在“0”的选项上画圈。 如果肿胀确信是心衰所致，然后根据肿胀的程度和不能做想要做得事情程度和自我感觉程度，即肿胀对被调查者生活的影响程度，在0, 1, 2, 3, 4 或5上画圈，“0”代表不受影响，“1”代表受到很少的影响，“5”代表受到很大的影响。 4.告诉被调查者阅读并回答所有21个问题。如果被调查者口述或身体动作表明不能理解，应直接读给被调查者。 5.检查并确认被调查者回答了所有的问题。如果仍有问题没有回答，则在“0”上画圈。确定每个问题只有一个答案。 6.对所有21个问题进行评分。此外，躯体状况评分（条款2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 13）和情绪变化的评分(条款17, 18, 19, 20, 21)已经被因素分析证实，可以通过简单的合计以进一步评定心衰对被调查者生活的影响。 7.尽可能完成所有的问题，避免数据的丢失，这会使得数据出现偏差和分析复杂化。向被调查者强调在任何不能回答的问题，均在“0”上画圈，而不是空下不填。在任何情况下，在被调查者离开前，再看看问卷表确信没有没回答的问题和所有回答的问题都只有一个答案。 8.有文献提出对丢失的数据进行处理的几个方案1,2。Multiple imputation用于完整的数据分析，应当用其他变量分析预告丢失的数据可能带来的后果3。如果丢失的数据没有归入，该项条款本身应