两种途径球囊扩张术治疗胆总管结石的临床效果比较

中华介入放射学电子杂志2016年5月 第4卷 第2期 Chin J Inter Rad (Electronic Edition), May 2016,V ol.4,No.2·63·

DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.002

作者单位：225001 江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院介入

放射科1、消化内科2两种途径球囊扩张术治疗胆总管结石的

临床效果比较

吕朋华1 王立富1 邓登豪2 王书祥1 孙陵1 刘军2 蔡明玉1 耿素萍1 黄文诺1

【摘要】 目的： 比较经皮经肝球囊扩张和内镜下球囊扩张术治疗胆总管结石的临床效果。

方法： 自2013年1月—2015年1月，25例胆总管结石患者采用经皮经肝途径取石，纳入A 组。选取同期经

内镜途径球囊扩张术治疗的60例胆总管结石患者，纳入B 组。结果： A 组胆总管结石取净率为100%，

B 组为96.7%，差异无统计学意义（P =1.000）；A 组近期并发症发生率12%（3/25），B 组10%（6/60），两组差

异无统计学意义（校正χ2=0.073，

P ＞0.05），B 组发生2例胰腺炎，A 组发生1例肝脓肿。A 组平均手术时间(50±8) min ，长于B 组(39±6) min 。随访1年，A 组有1例患者胆总管结石复发，B 组发生1例返流性胆管炎。结

论： 经皮经肝胆途径取石具有与内镜下球囊扩张术取石相同的手术成功率以及较低的并发症发生率，

可以作为不适合内镜治疗或者内镜治疗失败的胆总管结石患者的治疗措施。

【关键词】 胆总管结石； 经皮经肝胆结石取出术； 内镜下十二指肠球囊扩张术

Balloon dilatation treating common bile duct stones: comparison of two methods Lyu Penghua 1,Wang

Lifu 1,Deng Denghao 2,W ang Shuxiang 1,Sun Ling 1,Liu Jun 2,Cai Ming yu 1,Geng Suping 1,Huang W ennou 1. 1Department

of Interventional Radiology, 2Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu people's hospital, Clinical Medical

school and Affiliated hospital to Y angzhou university, Y angzhou 225001, China

【Abstract 】

Objective: This study is to compare the clinical efficacy of percutaneous transhepatic balloon dilatation(PTBD)and endoscopic papillary balloon dilatation(EPBD) in treating common bile duct(CBD)stones.

Methods: Between January 2013 and January 2015,a comparison study was conducted among 25 patients with

CBD stones who underwent PTBD treatment and were listed in Group A while 60 patients who underwent EPBD

treatment and were listed in Group B. Results: Clearance of CBD stones in Group A patients was 100% ,and 96.7%

in group B (P =1.000), with no significant statistical difference. The average time of the procedure was (50±8) minutes

and (39±6) minutes, respectively. The short-term incidence of complications in group A was 12%(3/25),and 10%(6/60)

in Group B(P >0.05). However,one hepatic abscess occurred in group A and two cases of pancreatitis occurred in

group B. A one-year follow-up study demonstrated one gallstone recurrence in group A and one cholangitis in group B.

Conclusions: Percutaneous transhepatic removal of CBD stones has a high success rate with low complications . It

is an effective alternative strategy for CBD treatment, especially when endoscopic procedure fails or is not feasible.

【Key words 】 Common bile duct stone; Percutaneous transhepatic removal of stone; Endoscopic papillary

balloon dialatation

·非血管介入·

胆总管结石属于胆道系统常见疾病，占胆结

石的15%～20%。内镜下乳头括约肌切开取石术

(endoscopic sphincterotomy ，EST)和十二指肠乳

头球囊扩张取石术(endoscopic papillary balloon

dilatation ，EPBD)是胆总管结石的主要治疗方法[1]。

由于EPBD 具有与EST 相同的取石效果，并且保留了括约肌的功能，减少了部分并发症的发生率，越来越受到关注。但对于一般情况较差，不能进行内镜或手术治疗的胆总管结石患者以及毕Ⅱ式术后合并胆总管结石的患者，EPBD 途径比较困难。笔者采取经皮经肝球囊扩张(Percutaneous transhepatic balloon dilatation ，PTBD)途径成功治疗了25例胆总管结石患者，与我院同期采用EPBD 方法治疗的60例胆总管结石患者进行比较分析，报告如下。

临床路径病种目录精编版

国家卫计委临床路径及其病种临床路径(clinical pathway, CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。 临床路径的定义 临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个 ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的， 制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医 疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 国家卫生和计划生育委员会临床路径病种： 卫生部于2009年末出台22个专业112个临床路径病种，随后于2010年、2011年和2012年又先后推出临床路径病种，截止2013年2月一共345个临床路径病种。 一、呼吸内科15个临床路径病种： 1.肺血栓栓塞症 2.社区获得性肺炎 3.慢性阻塞性肺疾病 4.支气管扩张症 5.支气管哮喘 6.自发性气胸 7.肺脓肿 8.急性呼吸窘迫综合征 9.结核性胸膜炎 10.慢性肺源性心脏病 11.慢性支气管炎 12.特发性肺纤维化 13.胸膜间皮瘤 14.原发性支气管肿瘤 15.原发性肺癌内科治疗 二、消化内科15个临床路径病种： 1.肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎 3.胆总管结石 4.胃十二指肠溃疡 5.大肠息肉

6.反流食管炎 7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8.肝硬化并发肝性脑病 9.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 10.经内镜胆管支架置入术 11.溃疡性结肠炎（中度） 12.上消化道出血 13.十二指肠溃疡出血 14.胃溃疡合并出血（药物治疗） 15.内镜下胃息肉切除术 三、神经内科14个临床路径病种 1.短暂性脑缺血发作 2.脑出血 3.吉兰—巴雷综合征 4.多发性硬化 5.癫痫 6.重症肌无力 7.病毒性脑炎 8.成人全面惊厥性癫痫持续状态 9.肌萎缩侧索硬化 10.急性横贯性脊髓炎 11.颈动脉狭窄 12.颅内静脉窦血栓 13.视神经脊髓炎 14.亚急性脊髓联合变性 四、心血管内科16个临床路径病种 1.不稳定性心绞痛介入治疗 2.慢性稳定性心绞痛介入治疗 3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗 4.急性左心功能衰竭 5.病态窦房结综合征 6.持续性室性心动过速 7.急性ST段抬高心肌梗死 8.房性心动过速 9.肥厚性梗阻型心肌病 10.原发性肺动脉高压 11.风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12.主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压 14.心房颤动介入治疗 15.原发性醛固酮增多症 16.阵发性室上性心动过速介入治疗

继发性胆总管结石的诊断与治疗

继发性胆总管结石的诊断与治疗 发表时间：2015-11-16T16:46:51.660Z 来源：《健康世界》2015年2期供稿作者：何平力张瑛[导读] 桃源县中医院预防是降低继发性胆总管结石的关键，临床方面应给予足够的重视。 何平力张瑛 桃源县中医院湖南常德 415700 摘要：目的：探讨继发性胆总管结石的诊断与治疗。方法：随机选取2014年1月－2014年12月我院收治的56例继发性胆总管结石患者的临床诊断和治疗方法进行回顾性分析。结果：56例患者之中，51例（91.1%）患者经过手术治疗后痊愈，其余5例患者经EST、胆镜等方法治疗后痊愈。结论：预防是降低继发性胆总管结石的关键，临床方面应给予足够的重视。 关键词：胆总管结石；继发性；诊断；治疗继发性胆总管结石主要是指经由胆囊落入胆管的结石，此类结石和结构、性质与胆囊结石是完全相同的，但二者在具体的临床表现、并发症、诊断和治疗方案、预后方面则存在显著差别。因此，预防继发性胆总管结石的关键在于如何预防和治疗胆囊结石[1]。本文随机选取我院收治的56例继发性胆总管结石患者的临床诊断和治疗方法进行回顾性分析，现作如下汇报：1资料与方法 1.1 一般资料 随机选取2014年1月-2014年12月我院收治的56例继发性胆总管结石患者的临床诊断和治疗方法进行回顾性分析。全部患者就诊时均伴有不同程度的上腹隐痛或肩部酸痛、嗳气、腹胀等消化系统症状。其中男25例，女21例，患者年龄25-65岁，平均年龄（40.5±6.5）岁；其中，胆囊结石急性发作20例，未急性发作的胆囊结石10例，胆源性进行胰腺炎15例，胆囊切除术后发生梗阻性黄疸11例。 1.2 诊断方法 术前，全部患者经B超检查确诊继发性胆总管结石18例（32.1%），经MRCP检查确诊6例（10.7%）、经CT检查确诊10例（17.9%），经T形管造影检查确诊3例（5.4%），其余19例（33.9%）患者则经过手术纤维胆镜观察证实为继发性胆总管结石。将取出的结石和胆囊结石进行对比，性质一致。 1.3 治疗方法 将术前经MRCP检查、CT检查、B超检查以及T形管造影检查确诊的继发性胆总管患者，在手术过程中，通过采取腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石的手术方式，少数患者通过EST、胆镜等方法治疗。2结果 56例患者之中，51例（91.1%）患者经过手术治疗后痊愈，其余5例患者经EST、胆道镜等方法治疗后痊愈，详见表1。 3讨论 3.1 继发性胆总管的诊断 3.1.1 术前诊断方法 针对继发性胆总管结石，凡是行胆囊结石手术患者均应警惕合并胆管继发结石可能，特别是对于急性发作的胆囊结石患者，肝功能检查转氨酶升高，均应考虑合并胆总管继发结石可能。B超是临床比较常用的诊断方法，因为B超不仅简单容易操作，且价格低廉、无任何创伤，其对胆囊结石的诊断准确率高达98%左右，但对胆总管结石的敏感性和诊断价值却比较低，甚至检出率不到50%。在手术过程中，联合B超和内镜超声，则可使诊断价值显著有所提升。尽管ERCP是诊断胆总管结石的有效方法，但由于其属于侵入性诊断检查手段，容易导致患者出现急性重症胰腺炎或急性重症胆总管炎等比较严重的并发症，因此，在选择此类诊断方法时要慎重。PTC在肝内胆管充分扩张的情况下，可显著提高临床诊断率和检查率，必要的时候，可选择PTCD引流，但其同样为侵入性操作，常规检查之中不宜采用。MRCP（核磁共振胰导管成像）是一种无创检查，其成像效果和PTC、ERCP的成像效果都比较接近，并且可以清楚显示病灶的位置和性质，也能显示梗阻远端的胆管，这是目前临床方面最具有实用价值的诊断方法。CT检查，可清楚看见结石和胆总管扩张的实际情况，尤其是对胆管胰腺段的结石具有极高的诊断价值，若检查过程中，存在异常情况，可通过2mm薄层扫描、局部放大扫描和增强扫描等技术，提高临床诊断率[2]。 3.1.2 手术诊断方法 针对术前无法作出明确诊断的患者，若在腹腔镜胆囊切除过程中发现胆总管扩张，胆囊多发性小结石并胆囊管增粗，可在术中通过B 超、胆道造影等方法对胆总管进行检查，一旦发现伴有结石，则立即给予胆管探查。对于胆总管切开取石“T”型管引流手术后，行胆总管“T”型管造影和术后胆道镜检查，具有一定的预防胆总管残余结石的价值。对于怀疑有胆总管继发性结石患者、如果合并胆总管扩张，术中也可经胆囊管或直接切开胆总管用胆道镜检查明确诊断。 3.1.3 术后诊断方法 患者胆囊切除之后，会反复出现腹痛的情况，若患者同时出现黄疸可疑症，则可根据其实际情况选择单独或联合MRCP、ERCP、EUS等检查方法，以便做出明确诊断。对术中切开胆总管探查、T管引流的患者，可在手术结束之后，给予常规T管造影，确定是否存在胆管残余结石，若仍存在怀疑对象，可在手术后45d之内行胆道镜检查取石[4]。 3.2 继发性胆总管结石的治疗

胆囊结石胆囊切除术临床路径

胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。

（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

胆囊结石胆囊切除术临床路径

胆囊结石胆囊切除术临 床路径 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者

26个学科临床路径目录(1010个)

26个学科分册 临床路径病种目录1 《临床路径释义》主编工作会议 中国协和医科大学出版社 2017年1月 1病种的学科分类按国家卫计委1010个病种目录中的出现顺序整理。 ▲标注的病种都是2016年发布的对已有病种的修订版。

目录 1.心血管病分册（共计25个，其中2016年发布10个） (4) 2.呼吸病分册（共计26个，其中2016年发布9个） (5) 3.消化病分册（共计51个，其中2016年发布27个） (6) 4.血液病分册（共计42个，其中2016年发布34个） (7) 5.肾脏病分册（共计31个，其中2016年发布21个） (8) 6.内分泌病与代谢病分册（共计23个，其中2016年发布12个） (9) 7.风湿病与自体免疫病分册（共计19个，其中2016年发布19个） (10) 8.感染性疾病分册（共计23个，其中2016年发布17个） (11) 9.神经内科分册（共计40个，其中2016年发布20个） (12) 10.普通外科分册（共计86个，其中2016年发布39个） (13) 11.神经外科分册（共计35个，其中2016年发布12个） (15) 12.胸外科分册（共计35个，其中2016年发布15个） (16) 13.心血管外科分册（共计20个，其中2016年发布5个） (17) 14.泌尿外科分册（共计54个，其中2016年发布37个） (18) 15.骨外科分册（共计109个，其中2016年发布72个） (19) 16.妇产科分册（共计63个，其中2016年发布48个） (21) 17.小儿内科分册（共计48个，其中2016年发布18个） (22) 18.小儿外科分册（共计54个，其中2016年发布33个） (23) 19.眼科分册（共计51个，其中2016年发布34个） (24)

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 （2011年版） 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0） 行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）； 3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声；

（4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议 使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养 及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧 菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开腹胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门 诊拆线。

胆总管结石

胆总管结石 一.概念：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石。少数病人的结石是由胆囊排出坠入胆总管，其结石与胆囊结石相同，称为继发性胆总管结石。然而，其临床表现与原发性胆总管结石相同。 二.临床表现：原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征（Charcot triad）。 1.腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。 2.寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。 3.黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。 三.诊断 根据①典型病史②腹痛、寒战高热和黄疸等典型临床表现③体检：皮肤及巩膜黄染剑突下及右上腹有深压痛、感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛、如胆总管下端梗阻可触及肿大的胆囊④实验室检查:血清总胆红素升高，以直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高、尿胆红素阳性、尿胆原降低或消失。血白细胞可升高⑤影像学检查：B超检查是首选的诊断方法。可见肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像。诊断多无困难。如诊断困难还可选用ERCP、CT、MRCP或内镜超声检查。 胆总管结石出现黄疸时应与壶腹癌鉴别，后者无痛，黄疸多呈进行性加深，B超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿块影，可鉴别 四、鉴别诊断： 壶腹癌：胆总管结石出现黄疸时应与壶腹癌鉴别，后者无痛，黄疸多呈进行性加深，病人多有消化不良、食欲不振、乏力、消瘦等全身表现，B超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿块影，可鉴别，必要时可行ERCP检查直接观察十二指肠乳头部病变，且可作活体组织检查，同时作胆胰管造影对明确诊断有十分重要的价值。 五.治疗： A、治疗原则包括1.解除胆道梗阻2.取净结石3.通畅引流胆道，预防结石复发4.合理应用抗生素。 B、治疗方案的选择： 1. ERCP取石：经内镜作ERCP检查的同时，向胆总管送入取石篮取出结石；合并胆道感染或为预防胆道感染的发生时，可临时放置内镜鼻胆管引流。该方法操作简便、创伤小，尤其适用于结石数量不多，而病人因高龄、体质差、伴有重要器官疾病不能耐受手术者。且患者本人有微创意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。 2. 多选用择期手术：一旦确诊肝外胆管结石就应积极准备手术，对反复发作。或术后残余结石，或复发结石也应积极手术。对胆道梗阻，出现黄疸者，或合并感染者更应尽早手术。因为长期存在胆管结石，即使无黄疸发生也可导致胆汁性肝硬化。待出现胆道感染、休克时再急诊手术，对病人更无好处，且危险性增大，增加手术死亡率。 C、胆总管结石行胆总管内镜下取石术（医嘱）： 入院医嘱：术后医嘱 长期医嘱：消化内科护理常规长期医嘱：特级护理 二级护理禁饮食 低脂半流饮食应用覆盖革兰氏阴性杆菌 和厌氧菌的广谱抗生素 生长抑素

胆总管结石排石方法

胆总管结石排石方法 人体的每一个器官对我们都有一定的作用，五脏六腑对于我们来说都是非常重要的，其中胆就属于六腑之一，然而胆也是参与人体的消化功能的器官，一旦出现问题，不仅会给我们带来严重的疼痛感，甚至还会影响到我们的消化能力，其中胆总管结石就是比较常见的一种疾，一般它的疼痛感总是让人难以忍受，所以为了身体的健康出现这样的疾病一定要及时的进行治疗，下面一起了解一下胆总管结石排石方法。 胆总管结石排石方法 第一步：理气疏肝解郁、理气止痛 胆总管结石患者伤在肝胆，多因忧思郁怒或火热伤肝，从而导致气机郁滞，不通则痛，故有右上腹绞痛拒触等症状。中医自然排石对症下药，具有疏肝解郁、理气止痛的功效，通过调理肝胆脏腑气机、改善肝胆功能，能够快速抑制胆总管结石表证，缓解腹部疼。 第二步：消石清热解毒、软坚化石

胆总管结石者，胆汁淤积而成也。中医自然排石对胆总管结石病因配药，药效直达病灶，起到清热解毒、软坚化石的作用，能够清解肝胆瘀毒，消除炎症感染，有效化解胆总管内结石，缩小结石直径。本方起效迅速，服药后1疗程即可见明显效果。 第三步：排石利胆除湿、促进排石 中医自然排石不但能化石，彻除结石病根，还具有强劲的排石功能。本方功善利胆除湿，可有效增强胆总管的蠕动功能，促进结石排出。结石在胆汁的推动下，沿胆管落入十二指肠中，并通过人体正常消化，随粪便排出。本方可轻松无痛治愈胆总管结石，而不会对人体产生副作用。 里面都是对胆总管结石排石方法的介绍，通过了解之后在身体出现不适的时候我们一定要掌握好治疗方法，这样疾病治疗起来才会更加有效果，不要总是身体出现不适就盲目的服用一些药物，另外患有胆总管结石期间尽量不要吃一些豆制品和菠菜等食物，这样容易增加疼痛感。

慢性胆囊炎急性发作临床路径

慢性胆囊炎急性发作临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：K81.0）。 既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。 （二）诊断依据。 1.既往有慢性胆囊炎病史，如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。 2.典型的急性胆囊炎的表现：①症状：右上腹痛，可伴有发热。 ②体征：右上腹压痛，Murphy（+），局部肌紧张。 3.实验室检查提示炎症指标升高，如白分或中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高等。 4.辅助检查如B超、CT、MR等提示存在急性胆囊炎表现（如胆囊壁毛糙或增厚等）。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合急性胆囊炎，且既往有慢性胆囊炎病史。 2.当患者合并有其他疾病，在本次住院期间不需要处理，也不影响本路径流程实施时，可进入本路径。如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。 3.拟急诊手术的病例进入路径，而因病情或患者意愿原因导致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。

（四）标准住院日。 ≤7天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 1.血常规、尿常规 2.肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C反应蛋白 3.出凝血功能 4.超声检查：肝、胆、胰、脾、肾及输尿管 5.心电图 2.根据患者病情进行的检查项目 1.粪常规及隐血 2.X线：胸片、腹部立卧位平片 3.血气分析 4.心肌标志物 5.感染性疾病筛查：甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR、HIV 6.定血型 7.血培养，胆汁培养 8.有条件者可检测降钙素原 9.有条件者于必要时可行CT和/或MRCP检查 （六）治疗方案的选择。 根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应，选择治疗方案，对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。

胆总管结石

胆总管结石临床路径 （2009年版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802) （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。 （四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH 因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜

临床路径总结

临床路径总结 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

霸州市第三医院 2013年临床路径小结 我院于2012年5月1日来对临床路径进行试运行，通过对部分病种的具体统计，对临床路径进行了实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：一、工作开展情况及成效1.建立管理组织，健全工作制度。根据卫生部颁布的《临床路径管理指导原则》和市卫生局《关于实施临床路径管理试点工作的通知》等文件精神，我院成立了临床路径管理小组，制定了临床路径管理制度，明确了实施方案，定期与医院个案管理员沟通、协调工作。 2.确定病种，实践临床路径。根据卫生部《临床路径管理指导原则》和卫生局相关通知，及医院指导意见，结合实际，确定病种：腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、慢性硬膜下血肿、急性左心衰竭、结核性胸膜炎、高血压脑出血外科治疗、胆总管结石、卵巢囊肿、子宫肌瘤、腰椎间盘突出、股骨干骨折开始实施临床路径管理试点工作。下面就近3月来我院路径情况进行分析： 3.实施效果评价及分析。我院对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室临床路径管理小组织对相关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。通过临床路径试点工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了工作效率。进一步增强了医患沟通，科室医务人员医患沟通能力有了明显提高，密切了医患关系，减少了医疗投诉和纠纷，上述病例未发生一起医疗事故及纠纷。 2 2012年第一季度，全院共入径病例130例，其中腹股沟疝24例、急性阑尾炎52例、下肢静脉曲张4例、卵巢囊肿2例、股骨干骨折6例、子宫平滑肌瘤2例、腰椎间盘突出1例，变异8例。通过临床路径管理使我院提高了工作效率和病历内涵质量，医护人员行为更加规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟

胆总管结石临床路径

胆总管结石合并胆管炎临床路径 一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。 行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。 2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。 （四）标准住院日为14-16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； （3）腹部超声； （4）心电图，胸、腹部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺

胆囊结石临床路径

胆囊结石临床路径标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

胆囊结石临床路径 一、胆囊结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：） 行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10： （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 ⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 2.行腹腔镜下胆囊切除术时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 3.术中可能使用鼻胆引流管。 4. 腹腔镜下胆囊切除术中明确胆囊结石，网篮和（或）球囊取石。 （九）治疗后住院恢复3天。

肝胆管结石病急性发作期中医临床路径(2017年版)6

肝胆管结石病急性发作期中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径适合于西医诊断为肝胆管结石病急性发作期的住院患者。 一、肝胆管结石病急性发作期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010），黄疸（TCD编码：BNG020）。 西医诊断：第一诊断为肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼,薜博瑜主编，人民卫生出版社，2012）“胁痛”、“黄疸”。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组（《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》，人民卫生出版社，2011版）。 2.证候诊断 参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。 肝胆管结石病急性发作期常见证候： 肝胆蕴热证 肝胆湿热证 (三)治疗方案的选择 参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。 1.诊断明确，第一诊断为肝胆管结石病急性发作期。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日≤14天 （五）进入路径标准 1.第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）、黄疸（TCD编码：BNG020）或肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)的患者。 2.疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一。 3.中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。 4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。 5.患者愿意接受本治疗方案。

（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，密切注意生命体征变化，注意证候的演变。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影)、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肝胆蕴热证：疏肝解郁，清热利胆为主。 （2）肝胆湿热证：清热利胆，化湿通下为主。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其他中医特色治疗 依据病情需要选择各科临床验证有效的特色疗法，如： （1）针灸治疗 （2）中药肛门滴注治疗 4.内镜治疗 根据临床表现变化及胆道梗阻情况，酌情选用内镜治疗，放置鼻胆管、胆管支架等。 5.西药治疗 症情相对较重的肝胆湿热证型和肝胆热毒证型患者，可酌情联合应用敏感抗生素。进食少或不能进食者，予水与电解质、营养支持治疗，维持内环境稳定。 6.护理调摄要点 （九）出院标准 1.达到疾病疗效治愈/显效标准或中医证候痊愈/显效标准。 2.无需继续住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析 1.发现肝胆管结石病已并发为胆管恶性肿瘤者退出本临床路径。 2.中医辨证由肝胆蕴热证或肝胆湿热证演变为肝胆热毒证者退出本临床路径。

胆囊结石临床路径(修订版)

胆囊结石临床路径 一、胆囊结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203） 行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3) （二）诊断依据。 根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 ⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。

（四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（碘氟醇等）。 （八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。

胆总管结石临床路径

胆总管结石临床路径 （县医院版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5） 行胆总管切开取石+T管引流术。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T管引流术。 2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；

无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石+T管引流术或内镜下取石术。 （四）标准住院日为14-16天。 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH 因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； （3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。 2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

胆总管结石

胆总管结石 一、定义 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。 二、疾病病因 1.继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。 2.原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。 三、临床表现及症状体征 1.临床表现 原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征（Charcot triad）,是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 ⑴腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。 ⑵寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。 ⑶黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。 ⑷.严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征）。 2.症状体征 决定于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者曾有一次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1～2