左眼白内障病例模板
眼科入院志
姓名：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族
身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23
家庭住址：凉州区科技巷社区
主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。
现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。
传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。
其他眼病史：无其他眼病史。
手术外伤史：无手术史及外伤史。
慢性疾病史：无
个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族性传染病史。
体格检查
T: 36.5 ℃P: 80 次/分R: 20 次/分BP: 120/80 mmHg 体格检查：
发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。
眼科检查：
辅助检查：
1．血常规：白细胞 5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。
2．尿常规：未见明显异常。
3．肝功五项：表面抗原：阴性，总胆红素6.4umol/L，直接胆红素3.0umol/L，间接胆红素3.4umol/L，谷丙转氨酶37.4U/L，
4．胸腹透视：两肺及腹部未见明显异常。
5．心电图：窦性心律，心电图示：正常。
6．血凝四项：正常。
7. 传染病四项：HA V(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。
8. 血糖：6.3mmol/L。
初步诊断：左眼白内障
病史记录者：
病史记录时间：
眼科首次病程记录
2012-11-06 17:05:39
姓名：骆菊香性别：女年龄：68
左眼渐进性视物模糊1年余。
病史特点：
因“左眼渐进性视物模糊1年余。”收住入院。患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以"左眼白内障"收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：120/80 mmHg
发育正常，营养中等，神智清楚，精神可，查体合作，问答切题。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。劲软、气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
眼科检查：VOD:4.7,VOS: 指数/1米。
右眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。
左眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体灰白色混浊，玻璃体窥视不见。查眼底：窥视不入。测眼压：5.5/5=17.30mmhg/ou。
诊断：
左眼白内障
诊断依据：
1.患者骆菊香，女，68岁；
2.左眼渐进性视物模糊1年余。
3.眼科检查：VOD:
4.7,VOS:指数/1米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。查眼底：窥视不入。右眼晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。测眼压：
5.5/5=17.30mmhg/ou。
鉴别诊断：
1.外伤性白内障：无外伤史，无角巩膜破裂表现，可以排除外伤性白内障。
2.并发性白内障：无视网膜脱离等眼底病史，可以排除并发性白内障。
诊疗计划：
一．诊断计划
1. 查：血、尿常规。
2. 查：胸腹部透视、心电图。
3. 查：凝血四项。
4．查：肝功五项、血糖，
5. 查：传染病四项。
二．治疗计划
1．请上级医师察看病人，确定诊断。
2．注意休息、加强营养。
3．做好病人手术前心理准备。
4．常规准备术眼。
5．准备择期在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。
病史记录者：
病史记录时间：2012-11-06 17:05:39
住院病人（或家属）知情谈话记录
第一次知情谈话记录（48小时谈话记录）
时间2012-11-05
地点眼科医生办公室
医师
病人(或家属)签字：
2012-11-06 08:35:39
科主任王克年主治医师查房记录
今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉。PE：VOD:4.7,VOS:指数
/1米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。查眼底：窥视不清。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。科主任王克年主治医师
查房后指示：完善各项术前检查。术眼生物测量，确定人工晶体度数。已执行。
上级医师签字 : 医师签名:
2012-11-07 08:35:39
吴成贤副主任医师查房记录
今日吴成贤副主任医师查房，患者无不适主诉。PE：VOD:4.7,VOS:指数/1
米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。查眼底：窥视不清。右眼
晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。吴成贤副主任医师查房后指示：积极术前讨论，备术，已执行。
上级医师签字 : 医师签名:
术前小结
患者骆菊香，女，68岁,因“左眼渐进性视物模糊1年余”以“左眼白内障”收住。体查：BP：120/80 mmHg，神志清、精神可，心、肺、腹部未见明显异常。眼科情况：VOD:4.6,VOS:
指数/1米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。查眼底：窥视不清。右眼晶体
轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。测眼压：5.5/5=17.30mmhg/ou。诊断为“左
眼白内障”。入院后积极完善各项相关检查，经积极准备并经科室术前讨论认为诊断明确，
手术指征明确，拟于今日3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。现相
关情况以及手术可能存在的意外与并发症等均已向患者家属讲明，家属及本人同意手术，对
手术存在的风险表示理解，并已签字。手术通知单已送手术室，等待手术。
医生签名：
病史记录时间：2012-11-07 17:06:39
白内障人工晶体术前谈话
姓名：骆菊香性别：女年龄：68 住院号：
主诉：左眼渐进性视物模糊1年余
术前诊断：左眼白内障
手术名称：左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术
麻醉方式：术眼球后阻滞麻醉
术中、术后可能发生的并发症：
1.麻醉意外、呼吸心跳骤停；
2.出血；
3.感染、眼内炎；
4.术后视力难以肯定；
5.角膜后弹力层脱离；
6.浅前房
7.虹膜脱出；8.后囊膜破裂；
9.悬韧带断裂；10.驱逐性脉络膜出血；
11.玻璃体脱出；12.角膜水肿、大泡；
13.虹膜睫状体炎；14.继发青光眼；
15.瞳孔变形；16.黄斑囊样水肿；
17.脉络膜及视网膜脱离；18.后发障；
19.人工晶体异位。
单位及家属意见：
签名：年月日
医师签字：年月日
手术记录单
姓名:骆菊香性别:女年龄:68住院号:
手术时间：2012-11-07 15:13:26 手术次数： 1
术前诊断：左眼白内障
术后诊断：左眼白内障
手术者：王克年、张丽娜
手术名称: 左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术
麻醉者: 王克年
麻醉方式: 术眼球后阻滞麻醉
手术程序：
病理所见：术中见晶状体灰白色混浊
手术经过：患者于手术床上呈仰卧位，常规消毒术眼皮肤，铺无菌巾单。2%利多卡因行球后神经阻滞麻醉，按摩眼球5分钟，置开睑器，上直肌缝线固定沿角巩缘10：30-1：30弧形剪开球结膜，向后分离结膜瓣暴露巩膜床约4mm，烧止血。沿角巩缘行弦长约6mm,深约3mm的巩膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口12：00入前房，注入约0.15ml粘弹剂，开罐式截囊，截囊针转动并游离晶体核，扩大隧道切口，娩出晶体核，冲洗前房皮质至瞳孔区透明。注入前房约0.15ml粘弹剂，撑开后囊，置入+22.5D的后房型人工晶体，调至位正。冲洗残留皮质及粘弹剂，观察切口漏水，10-0眼科缝合线间断缝合隧道切口1针。庆大霉素2万单位+地塞米松2mg结膜瓣下注射，整复结膜瓣。术眼遮盖，步入病房。
手术者签名记录者签名记录时间2012-11-07 18:13:26
住院病人术后谈话记录
术后病程记录
患者骆菊香，女，68岁，因“左眼渐进性视物模糊1年余”门诊以“左眼白内障”收
住院。入院后完善各项辅助检查，今日3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植
入术”，术程顺利，出血不多，历时40分钟。术毕，送患者回病房。予以抗炎、止血、对症
治疗。
医生签名：
病史记录时间：2012-11-07 18:15:26
2012-11-08 08:15:26
科主任王克年主治医师查房记录
患者术后第一天，今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉，PE：VOS：4.5，结膜充血（++），切口平整。裂检：角膜水肿，前房适中，瞳孔直径
约2.5mm，对光反应存在，人工晶体位正。指示：全身治疗继续，即日给予左眼
滴典必殊眼液，已执行。
上级医师签字 : 医师签名:
2012-11-09 08:15:26
吴成贤副主任医师查房记录
患者术后第二天，吴成贤副主任医师查房，患者无不适主诉，PE：VOS：4.7，
结膜充血（+），切口平整。裂检：角膜轻度水肿，前房适中，房水清亮，瞳孔直
径约3mm，对光反应存在，人工晶体位正。玻璃体、眼底窥视不清。指示：患者
恢复良好，全身治疗继续，遵嘱执行。
上级医师签字 : 医师签名:
2012-11-09 10:15:26
出院记录
患者骆菊香，女，68岁，因"左眼渐进性视物模糊1年余"门诊以"左眼白内障"收住院，于2012-11-07-3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植
入术”。今日查房，患者无不适主诉，PE: VOS：4.7，结膜充血（+），切口平整。
裂检：角膜轻度水肿，前房适中，房水清亮，瞳孔直径约3mm，对光反应存在，
人工晶体位正。玻璃体、眼底窥视不清。患者及其家属要求出院，请示上级医师
后痊愈出院。
上级医师签字 : 医师签名:
眼科病历书写和要求
眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
白内障模板
白内障模板 主诉：眼渐进性视物模糊年，加重年/月 患者年前无明显诱因出现眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以“眼白内障”收住入院。 患者发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便无殊。 患者有高血压病史年，目前以控制血压，血压控制尚可。患者有糖尿病病史年，目前以控制血糖，血糖控制尚可。 否认肺炎，支气管炎等病史 否认胃炎、胃溃疡史等 否认高血压等病史 否认糖尿病等病史 否认肾炎、肾结石等病史 否认乙肝、肺结核等病史 否认药物过敏史 否认手术史，否认外伤史，否认输血史 否认2系3代遗传病史及家族遗传病史，父母已故，具体不详 专科检查：Vod：，os：。眼压：od：mmHg，os：mmHg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，直径约2mm，对光反射存，晶状体混浊：od：CNP，os：CNP。双眼玻璃体轻度混浊，眼底：视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。 辅检：B超（2010年月日，本院）：双眼玻璃体轻度混浊、后脱离。 医学验光（2009年月日，本院）: 眼轴：od：，os，人工晶体：D（预留D） 诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：(1)(2)(3)(4) 结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为“”基本明确。 鉴别诊断：1)糖尿病性白内障：患者有糖尿病病史，白内障发生较早，进展较快，容易成熟。眼科检查除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。2)并发性白内障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史等）引起的白内障。在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。或白内障成核型混浊。该患者与此不符，可排除。3)先天性白内障：多见于儿童，往往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内障，可能伴发眼部其他异常。晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。 4)外伤性白内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。5)药物性白内障：长期服药史或化学性药品接触史。与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。
白内障病历标准模板.doc
. 长期医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结 日期 执行者执行长期医嘱日期执行 处方者 时间处方者执行者 时间时间时间 眼科护理常规 三级护理 普通饮食 冲洗双眼结膜囊bid 0.25%氯霉素眼液点双眼 qid 眼白内障术后护理常规 二级护理 普通饮食 裂隙灯检查qd 检眼镜检查qd 测眼压qd 测视力qd 前房深度测量qd 冲洗双眼结膜囊bid 妥布霉素地塞米松眼液点眼qid 托吡卡胺滴眼液点眼bid 琥乙红霉素片0.25g tid 肾上腺色腙片5mg tid 贝诺酯片0.5g tid
. 长期医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结 日期 执行者执行长期医嘱日期执行 处方者 时间处方者执行者 时间时间时间
第 2 页 临时医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间 全血分析 血凝检查 尿液分析 肝功 肾功 血脂 血糖 乙肝两对半 梅毒螺旋体抗体 丙型肝炎抗体 人类免疫缺陷病毒抗体 胸片 心电图 泪道冲洗 裂隙灯检查 检眼镜检查 测眼压 测视力 前房深度测量 色觉检查 眼位、眼球运动检查 双眼 FVEP、 FERG、 30°视野
眼角膜曲率、内皮细胞计数 眼A 、 B 超，人工晶状体度数 第 1 页 临时医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间 拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳 化、进口折叠型人工晶状体植入术 术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔 直径约 8mm 2%利多卡因注射液5ml术中备用
左眼白内障病例模板
南京爱尔眼科医院 眼科入院记录 姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?姓名：?姓名?职业：其他 性别：?性别?工作单位：- 年龄：?年龄?岁住址：?地址? 婚姻：已婚供史者：患者本人 民族：汉族入院日期：?入院时间??入院时分? 籍贯：?籍贯?记录日期：?入院时间??记录时间? 主诉：左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年。 现病史：患者?白内障年数?年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史。否认乙肝、结核等其它传染病病史。否认食物及药物过敏史。预防接种随社会。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。 婚姻史：适龄结婚。 月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。 家族史：否认其他家族遗传病史。 体格检查 一般情况：T ?体温?℃ P ?脉搏?次/分 R ?呼吸?次/分 Bp ?血压?mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然 体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好 皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?淋巴结：无肿大、压痛。 头面颈部：头颅：无畸形鼻：中隔无偏曲扁桃体：无肿大 咽：无充血口腔：粘膜无充血甲状腺：无肿大 胸廓：对称无畸形。 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。 心脏：心率?脉搏?次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：平软，肝脾肋下未及，无压痛及肿块。 脊柱四肢：活动度好，无畸形，下肢无水肿。 神经系统：生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。 专科检查 眼别右眼左眼 视力远：?右眼视力? 近：未查 矫正：- 远：?左眼视力? 近：未查 矫正：- 眼压 NCT ?右眼眼压?.0mmHg ?左眼眼压?.0mmHg 光定位+ + + + + + + + + （1m） + + + + + + + + + （1m） 色觉红（+）绿（+）红（+）绿（+） 眼睑无睑内、外翻，无上睑下垂无睑内、外翻，无上睑下垂泪器泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅结膜无充血无充血 巩膜无黄染无黄染 角膜透明，KP（-) 透明，KP（-)
左眼白内障病例实用模板
眼科入院志 ：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
左眼白内障病例模板
眼科入院志 姓名：骆菊香性 别：女年龄：68民族：汉族 身份证号：入院日 期： 2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T:℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP: 120/80mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
左眼白内障病例模板备课讲稿
左眼白内障病例模板
眼科入院志 姓骆菊香性女年68 民汉族 身份证入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病
白内障手术操作规范及质量控制标准(2017版)
白内障手术操作规范及质量控制标准 （2017年版） 一、白内障手术操作规范 （一）术前检查。 1.视功能检查：光感、光定位、裸眼视力和矫正视力。 2.测量眼压：手术眼的眼压应当在正常范围。如果同时合并青光眼，应当作为复杂病例考虑。 3.外眼检查：应在裂隙灯显微镜下进行检查，除外眼部和毗邻部位感染性病灶和活动性炎症。 4.角膜检查：应用裂隙灯显微镜进行检查。应用角膜曲率计检查角膜曲率。对于曾做过内眼手术、患有角膜变性、青光眼、葡萄膜炎等眼病或年龄过大者，应尽量进行角膜内皮显微镜检查。 5.晶状体检查：应用裂隙灯显微镜进行检查，了解晶状体混浊程度和混浊位置，判断是否与视力损害程度相符。必要时散瞳后再行检查。 6.尽可能了解眼后节情况，以便除外影响术后视功能恢复的眼病。如怀疑有黄斑部病变或视神经病变，则白内障手术预后差，应当在手术前向患者或其家属说明，并按规定记录在病历上。如条件允许应进行相干光断层扫描（OCT）检查并给予后节疾病治疗建议。 7.应用眼科A型超声扫描仪测量眼轴长度。应用B型超声扫描仪了解眼内情况。 8.测算拟植入的可折叠人工晶状体屈光度。 9.冲洗双眼泪道，了解双眼泪道是否通畅，有无黏液脓性分泌物溢出。如果患者任何一眼合并慢性泪囊炎，则须治愈后方可行白内障手术。 10.了解全身情况，进行血压检查、胸透或胸片、心电图检查，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应当使用药物控制血压后再行手术。糖尿病患者在术前应当将空腹血糖控制在8mmol/L以下后进行手术。 11.检测血常规、尿常规、感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、凝血功能、肝功能、肾功能、空腹血糖。 （二）手术患者选择标准。 1.各种类型的白内障患者，其最好矫正远视力应当低于0.3。对于最好矫正远视力≤0.1的白内障患者应当优先作为手术对象。 2.对于成熟期或接近成熟期的白内障患者，应当具有5米光感，光定位准确，红绿色觉正常。 3.伴有下列情况的患者称为复杂病例，应当在条件较好的眼科专科医
白内障专科病历
病历号：____________ *********人民医院注：1、独眼 2、糖尿病 3、高血压 4、心脏病 5、溃疡病 6、高度近视 白内障专科病历 其它： 姓名：_______________ 性别：___ 年龄：_____ 手术眼别：____ 晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 手术眼别：_____晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。 1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD（） OS（） OD（） OS（） 3、审查检查报告 4、内皮细胞记数 OD（） OS（） OD（） OS（） 5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD（） OS（） OD（） OS（） 7、交预约手术费 8、发术前用药 OD（） OS（） OD（） OS（） 9、完成病历审核 10、发术后须知 OD（） OS（） OD（） OS（） 11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药 OD（） OS（） OD（） OS（） 13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼 OD（） OS（） OD（） OS（） 15、病人更换手术服 16、亲属陪护有（）无（） 过敏药物： 手术日期：OD：年月日 OS：年月日
病历号：__________ 姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚） 民族籍贯联系电话及联系人 通讯地址及联系人邮编 一、病史： 主诉：_________ 现病史： 既往史：_____________________入院诊断 ___________________________ 治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________ 眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________ 高血压病史：无有____年现用药：无有___________________________ 心脏病史：无有____年现用药：无有___________________ 糖尿病史：无有____年现用药：无有_________________________ 胃病史：无有____年现用药：无有_________________________ 个人及家庭病史：无特殊记录有________________________________________________ 体格检查： 一般情况：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： /mmHg 头面颈部：胸部：_________ 肺： ________________________ 心：心率次/分心律杂音 _________ ______ 腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无） 神经系统：四肢及关节： 其他： 患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：
左眼白内障病例实用模板
眼科入院志 姓名：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
左眼白内障病例实用模板
==== 实用文档 眼科入院志
姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-514:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定 不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未 予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左 眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg 体格检查：
发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对 称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未 触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生 殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反 射未引出。 眼科检查：
2021年左眼白内障病例模板
眼科入院志 骆菊香性女年68 民汉族 身份证号：入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射
中医完整病历模板
中医住院病历 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
左眼白内障病例
左眼白内障病例Last revision on 21 December 2020
眼科入院志姓骆菊香性女年68 民汉族 身份证入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。
眼科病历
第二十一节眼科病历 -----------眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。 ③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深
最新白内障临床路径资料
年龄相关性白内障临床路径 一、年龄相关性白内障临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为年龄相关性白内障 （ICD10：H25.901 ）；行超声乳化白内障摘除术（白内障超声乳化摘除）+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71 ） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007 年） 1.病史：渐进性视力下降； 2.体格检查：晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。 （三）治疗方案的选择依据。 根据《临床技术操作规范- 眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007 年） 1.诊断明确； 2.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤ 6 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合年龄相关性白内障疾病编码（ICD10：H25.901）；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）必须的检查项目。 1.检查眼压、泪道； 2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒）； 3.心电图； 4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（肝功能、肾功能、血糖）； 5.裂隙灯+眼底检查、眼科A超和B 超、角膜曲率； 6.其他根据病情需要选择的检查项目：角膜内皮细胞计数、角膜地形图、角膜厚度、验光、视觉电生理检查、视功能、眼部光学相干断层扫描技术（OCT）、胸透或胸部X 线片、血糖、血压。 （七）术前用药。 术前抗菌药物眼药水，4-6 次/ 天，用药1-3 天。 （八）手术日。 1.麻醉方式：表面麻醉或球后/ 球周阻滞麻醉； 2.手术方式：超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）； 3.眼内植入物：人工晶体；
大病历模板-住院病历
住院病历 姓名：毛明根籍贯：湖南省岳阳市平江 县 性别：男民族：汉族 年龄：40 入院日期：2016年04月27 婚姻：已婚记录日期：2016年04月27 职业：农民病史陈述者：本人 单位或住址：湖南省岳阳市平江县可靠程度：可靠 主诉：右眼视力下降1年 现病史:患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降，视物模糊，无眼涨眼痛等不适，在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，给予药物保守治疗，患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，于今日收住我科，起病来，患者精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。糖尿病病史1年口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。 系统回顾： 头颈五官：右眼视力手动/30cm，对光反应迟钝。左眼视力0.7。耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。 关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较规律。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温 36.5℃脉搏 80次/分呼吸 15次/分血压138/78 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情