文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 左眼白内障病例模板

左眼白内障病例模板

左眼白内障病例模板

眼科入院志

姓名:骆菊香性别:女年龄:68 民族:汉族

身份证号:入院日期:2012-11-5 14:14:23

家庭住址:凉州区科技巷社区

主诉:左眼渐进性视物模糊1年余。

现病史:患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影,发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视,亦未予治疗,近期左眼视物模糊症状加重,遂于今日特来我院眼科就诊,眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧,咳嗽、咳痰,二便如常。

既往史:既往健康,无输血史;预防接种史不详。

过敏史:无青霉素等药物过敏史;无其他食物过敏史。

传染病史:无伤寒;无结核、肝炎等传染病史。

其他眼病史:无其他眼病史。

手术外伤史:无手术史及外伤史。

慢性疾病史:无

个人史:生于原籍,否认疫水疫地接触史,近期无异域居住史,生活规律,无特殊不良嗜好。婚育史:适龄婚育,子女均体健,家庭关系和睦。

家族史:否认家族性传染病史。

体格检查

T: 36.5 ℃P: 80 次/分R: 20 次/分BP: 120/80 mmHg 体格检查:

发育正常,营养中等,神智清楚,精神尚可,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常,耳鼻无异常,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,肋间隙无增宽及变窄,呼吸动度均等,呼吸音清晰,无啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心界不大,心音有力,节律齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区无病理性杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,无静脉曲张及蜘蛛痣,肝脾肋下未触及,腹部无压痛、反跳痛,未触及明显包块,叩诊鼓音,无移动性浊音,肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查,脊柱及四肢发育正常无畸形,关节活动自如,生理反射存在,巴彬斯基征等病理反射未引出。

眼科检查:

左眼白内障病例模板

1 / 11