输血血液制品治疗知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：床号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况：

）诊断：_____________________________________________________________

）血型：_____________________________________________________________

）输血史：________________________妊娠史：.

）输血前检查：

□ALT____U/L □抗-HCV □HIV

□HBsAg □HBsAb □HBeAg

□HBeAb □HBcAb □梅毒

⒉拟实施的输血方案：

□输异体血□输自体血

□输异体+自体血□其他：

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休

克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

1)过敏反应；严重时可引起休克；

2)发热反应；

3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4)感染艾滋病、梅毒；

5)感染疟疾；

6)巨细胞病毒或EB病毒感染；

7)其他输血不良反应及潜在血源感染；

1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及

家属特别注意的其他事项，如

_________________________________________________________________________

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，

（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名

日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

日期年月日

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医生签名

日期年月日

临床输血知情同意书

X X 医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别：房床号：住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： 诊断：___________________________________________________________________ 血型：___________________________________________________________________ 输血史：________________________妊娠史：________________________ 输血前检查： 1、ALT___U/L 2、抗-HCV___性 3、HIV___性 4、HBsAg___性 5、HBsAb ___性 6、HBeAg ___性 7、HBeAb___性 8、HBcAb ___性 9、梅毒___性 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒； 5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染； 8)除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

输血流程及输血注意事项

输血流程及输血注意事项 案例一：2009年12月7日，甘肃康县患者梁进英入住西安交大一附院，员责任心不强酿成的这起重大医疗安全责任事故，给患者及其家属身心造成了巨大伤害。医院除免除一切费用外，将根据患者及其家属的态度，适当给予经济补偿。目前初步查明，事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的护士，现已停职接受调查。 静脉输血的原则： 1.输血前必须做血型鉴定及交叉配血实验。 2.无论是输全血还是成分血，以输同型血原则，但在紧急情况下，如果没有同型血，输 “O”型血给患者。最好用“O”型血球，不用“O”型全血，因“O”型全血血浆中含抗 A、抗B凝集素，可凝集“AB”型受血者的血球，在危重患者可发生DIC甚至肾衰竭。 输血前要求直接交叉配血试验阴性（不凝集），必须一次输入少量血（＜400ml），放慢速度。 静脉输血的流程： 1、备血：接到输血申请单-----与办班核对医嘱和病人血型等信息-----准备试管--- -采血2-3ml（核对姓名、年龄、床号、住院号）----将血标本和输血申请单送血 库----做血型鉴定和交叉配血试验。 2、取血：护士与血库人员共同做好“三查八对”后---双签名取回血液---到病房后两名 护士共同查对：“三查八对”------签写输血知情同意书------输血。 成分输血： 红细胞、白细胞、血小板、血浆、凝血因子、清蛋白等。 成分输血特点及注意事项： 1、红细胞每袋100ml／1u, 白细胞、血小板、凝血因子25ml／1u。 2、某些成分血白细胞、血小板、凝血因子，存活期短，为确保成分输血的效果，以 新鲜血为宜，且必须在24h内输入体内（从采血开始计时）。 3、除血浆和清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需做交叉配血试验。 4、成分输血时，由于一次输入多个供血者的成分血，因此在输血前根据医嘱给予患 者抗过敏药物，以减少过敏反应的发生。 5、由于成分血液每袋只有25ml,几分钟即可输完，故护士应全程守护在患者身边，进

输血病历规范

2013-03-14，17:00 输血记录 患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。心肺未闻及异常体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血液分析后评价此次输血结果。 王xx 输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、必须有输血治疗同意书 1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 5、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型（急查应注明急） 3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。

医院输血治疗知情同意书

医院输血治疗知情同意书 尊敬的患者： 在您接受输血治疗前，您的医生将有责任和义务向您明确说明有关输血治疗中可能出现风险。输血治疗是保证临床得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血及输血后可因此产生一些情况，如： 1、发热反应； 2、过敏反应； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒； 5、感染巨细胞病毒及EB病毒； 6、感染疟疾 7、其它 患者因，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。 以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。 同意输血治疗签字： 洽谈输血治疗医师： 患者本人： 患者家属：与患者关系： 同意签字时间年月日

民乐县中医医院临床输血申请单 No. 预定输血日期：年月日 受血者姓名：性别（男／女） 年龄：病案号：科别： 病区：床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史：（有／无）孕产 受血者属地：（本市／外埠） 预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型：血红蛋白： HCT：血小板： ALT：U／L HB S Ag： Anti---HCV Anti---HIV／2： 梅毒： 申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期：上／下午时 （备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科／血库） 受血者姓名：受血者姓名 病案号：病案号：病区床号 血型：型血型：型

输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范 （1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。 （2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 （3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 （4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。 （5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 （6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

附件1：《输血治疗同意书》 西安市第九医院 输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：病案号：科别： 输血目的：输血史：有/无孕产 输血成分：临床诊断： 输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 梅毒； 输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救 急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的 限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发 生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或Eb病毒感染 7输血引起的其它疾病 在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日

输血管理制度操作及处理流程

输血管理制度、操作及处理流程 （一）输血安全制度 1.接到输血医嘱后，两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住 院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 2.由医院专门人员将血标本与输血申请单送交血库。双方进行逐项核对。 3.接到血库通知可以取血后，先测量患者体温，体温正常者通知血库送血；高热者通知医生。 4.运送中心送血到病房后，经两名医护人员进行三查后签收。 5.输血前由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对：①血型检验报告单上的病人床 号、姓名、住院号、血型；②供血者和受血者的交叉配血结果；③血袋采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损；④输血单与血袋标签上的受、供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符。核对无误后，由两人在交叉配血报告单上签全名。 6.输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁再次对上述项目进行核对，同时让病人自诉姓名及血型（包 括Rh 因子）,有疑问时应再次查对。核对无误后，开始输注。用符合标准的输血器进行输血。 7.取回的血应尽快输用，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如 需稀释只能用静脉注射生理用盐水。不得自行储血。不得长时间放在温室中或置于无温度监控的冰箱中。 血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开冰箱超过30分钟，由迹象表明血袋已被打开或有任何现象应当报废。 8.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉 注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续输血时，输血器12 小时更换一次。 9.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出 现异常情况应及时处理。 （1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； （2）重新核对病历、用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录； （3）立即通知值班医生和血库值班人员。 10．输血的时间限制：血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。 （1）全血或红细胞应该在离开冰箱后30 分钟内开始输注，一袋血要在4 小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。一袋血4 小时内未输注完毕则应废弃。 （2）浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应 在20 分钟内输注完毕。

知情同意书

知情同意书 第一节概述 一、知情同意书的概念 在临床医疗工作中，习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 1、医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。依照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规规定，医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。 2、知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。患方的自主选择是基于医方的告知，针对具体的诊疗行为选择同意或不同意。 医疗活动中的告知与知情选择，应当是医患双方互相告知和双向选择。即在医疗活动中，不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也应向医方介绍病史、配合查体等，让医方能够选择适宜的诊疗方案。

二、医疗告知的形式 医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。 (一)口头告知 在医疗活动中．对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗)或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式，如常规肌内注射、周围浅表静脉穿刺等。 (二)书面告知 在医疗活动中，对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书，如手术、麻醉、输注血液等。详见本章第二节。 (三)公示告知 医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装臵、查询电话，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。 三、医疗告知的对象 （一）患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

临床输血流程

人民医院临床输血流程 为了加强临床输血管理、规范临床用血，明确临床输血过程及各环节操作要求，根据《医疗机构临床用血管理办法》及其他相关法律法规的规定和要求，结合医院实际，制定本临床输血流程。 一、临床输血流程具体步骤 是从患者病情决定需要输血起，到血液输注完成且达到了临床输注的疗效为止。 1、评估患者的用血需求以及要求输血的时间。 2、告知患者（或）其亲属拟实施的输血治疗目的和理由、输血风险与利弊，使其知情同意并签字，记录于病历中。 3、在患者病历中记录输血的原因、指征及需要的血液制品类型、种类和数量。 4、准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者传染病指标检验申请单，注明输血的原因。 5、如果紧急需要血液，立即通过电话和检验科联系，事后补填输血申请单（仅限于患者配血标本已在检验科，之前申请血量已经用完）。 6、采集并正确标识用于配血试验的血样及输血前检查血样。 7、科室护理工作人员将输血申请单及血样送到检验科。 8、检验科进行血型鉴定及配血试验，选择配合的血液。 9、科室护理工作人员到检验科领取并核对血液制品。 10、发血时及输血前由2名医务人员核对以下各项的一致性： ⑴患者信息：患者姓名、性别、科室床号、住院号、血型、所需血液品种与数量； ⑵血液制品信息：血站的名称及其许可证号、血液品种、采血日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）、血液制品有无凝块、异物、溶血、漏血等。

医院临床输血流程图

输血不良反应处理流程图

血标本采集流程图（菱形为关键控制点）

医院输血治疗同意书 姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别输血目的： 输血史：有/无孕产 输血成分： 输血方式：1.异体输血□ 2.自体输血□ 3.其它□： 临床诊断： 输血前检查： ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；Anti-TP 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1.过敏反应 2.发热反应 3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒 5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病。 同意输血次数：1次□2次□3次□由主治医师决定输血次数□在您及家属或监护人了解上述情况后，如同意输血治疗，请签署相应意见，并在下面签名。 受血者（家属/监护人）签名：年月日 医师签字：年月日 医院临床输血申请单

自体输血

临床输血包括自体输血和异体输血两大类，人们日常所讲的临床输血通常是指异体输血。随着社会和医学领域对异体输血存在潜在的疾病传播的巨大风险的认识不断深入，以及血液资源严重短缺的局面又非常难以解决，自体输血的作用和意义凸显重要。特别是我国在1998 年10月1 日实施的《中华人民共和国献血法》第15条规定：国家提倡并指导择期手术的患者自体储血、自体输血。 贮存式自身输血的发展历程 ２０世纪８０年代末，PABD 在国外就已经开始应用。当时艾滋病和乙型肝炎等病毒的筛查技术低下，PABD 成了预防艾滋病传播的途径之一。１９９２年，PABD 采血率为８．５％，输血率为５．０％，其发展达到高峰。随着血液筛查技术的提高，PABD 的应用呈现下滑趋势。２００１年PABD 采血率为４．０％，输血率仅为２．６％。此时，PABD 主要应用于多次输血已产生抗体的患者以及稀有血型患者的血液供应。由于１９９５年河南省发现艾滋病村，促使医疗工作者寻找 更加安全的输血方式，于２００２年率先开展PABD 。随后，全国各省市均有相应的报道。目前，我国一些发达城市，贮存式自身输血的应用及研究正在逐步深入，有些城市甚至给予政策支持。例如北京市公民献血用血管理办法中规定，三级医院自身输血率要达到临床用血率的２０％。 自体输血有下列优点(安全性)：1. 自体输血可以避免HIV、HBV、HCV、疟疾、梅毒等血液传染性疾病传播的危险性。国外报道，1%--2%的HIV发生与输血有关，7%--10%的丙型肝炎通过输血传播。2.自体输血可以避免因输入异体血液可能导致的溶血反应、发热、过敏和免疫抑制等。（3自体输血能缓解血源紧缺局面，尤其对于RHD 阴性血型等某些稀有血型，自体输血是解决其供血问题的最好办法。（4 自体输血的血液储存时间较短，血液新鲜，其携氧功能、凝血功能和各项生化指标均能保持正常状态，提高用血安全性。鉴于上述诸多优点，自体输血的临床应用越来越广泛。在德国，89%手术患者术前进行存自体血，澳大利亚60%择期手术的患者使用自体血，美国部分地区自体输血的用血量占总用血量的10%.

常用输血治疗知情同意书

姓名：________ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_________________ 签署日期：年月日 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1. 患者的基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：口 ALT U/L□抗-HC ________________ □HIV ______ □ HBsA _______ □ HBsAb ____ □ HBeAg□ HBeAb □ HBcAb□梅毒 2 .输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3 .拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他： 4 .□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/ 血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家 标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血 液/血液制品，仍有可能发生经血 /血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的 具体内容和特殊问题。 1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜 在血源感染。 2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。 医师签名：__________ 患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制 品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿 承担可能出现的风险。若在输血 /血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名：__________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系

自体输血知情同意书.doc

附件 1： 自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名：科室：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后 果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名：年月日 三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、 风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年月日

输血知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书 颍上XX医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： ）诊断：___________________________________________________________________ ）血型：___________________________________________________________________）输血史：________________________妊娠史： ）输血前检查： □ALT____U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克； 2)发热反应； 3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

自体回输血知情同意书

自体回输血知情同意书 科室：姓名：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1、患者基本情况： （1）诊断：（2）血型：（3）输血史： 2、拟实施的自体输血方案： □储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血 3、自体输血（放血）的原因和目的：自体输血史一种有效的治疗手段，可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生。 4、拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外，并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常。 二、医师声明 1、根据患者的病情，需要进行自体回输血，一般来说是安全的，但也不能安全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2、我以用患者所能了解的方式，解释了自体回输血治疗的相关信息，特别是下列事项: ①实施自体回输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式 3、自体回输血禁忌症： 1.葡萄糖—6磷酸脱氢酶（G—6PD）明显缺陷； 2.怀孕尤其是怀孕早期及生理期； 3.甲状腺功能亢进； 4.对臭氧过敏者； 5. 合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；6。凝血因子缺乏者；7.有脓毒性或菌血症者；8.胸腹腔开放性损失超过4小时者；9.血液可能受恶性肿瘤细胞污染者；10.血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者等。 医师签名：年月日 三、患者声明 1、医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解事实该医疗措施的必要性、步骤、风险，成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2、医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3、针对我的情况，我向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 4、我了解该诊疗措施可能是目前最适当的选择，但是任然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5、我已向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6、紧急情况下处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外紧急、危险情况时，从考虑本人利益出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字：（手印） 患者家属签字：（手印）家属与患者的关系： 年月日

输血、血液制品治疗知情同意书

××医院 输血/或血液制品治疗知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。 1、患者基本情况： 诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产 输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒 □HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb 2、输血指征或目的：__________ 拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血 □其他 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。 1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。 2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血/血液制品治疗相关的问题。 医师签名签名日期年月日

医院输血、血液制品知情同意书

医院输血、血液制品知情同意书 患者姓名性别年龄 ID号病区床号 临床诊断: 输血史:口无/口有: 输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是必要治疗及临床抢救急、危、重患者生命的有效手段。输血治疗的方式包括自体输血、输异体血（全血、成分血）和输血液制品治疗等。 自体输血主要方式包括贮存式、稀释式和回收式自体输血。自体输血可以避免经血液传播疾病，避免严重的输血不良反应，避免对受者免疫系统的抑制，尤其适用于稀有血型、宗教信仰而拒绝使用他人血液的特殊群体等。一般来说自体输血安全有效，但也存在一定风险和不良反应。贮存式自体输血存在术前多次采血可能造成患者贫血、发生献血反应、细菌污染引发菌血症，以及由于不可抗拒的原因，可能造成自身储血不能回输等风险。稀释性自体输血稀释或扩容不当，也可引起稀释性凝血病、循环超负荷等不良反应。回收式自体输血可能造成凝血因子和血小板的减少，存在溶血、细菌污染、肿瘤扩散、空气栓塞等风险。 我国实行无偿献血制度，积极推行成分输血。虽然采供血机构对血液进行了严格检测，但由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输异体血液或血液制品均存在发生输血反应及感染经血液传播的疾病等医疗风险。其治疗风险包括但不限于以下数种:①感染肝炎(乙肝、丙肝等)，感染艾滋病﹔感染梅

毒;感染疟疾;②巨细胞病毒或EB病毒感染;③输血引起的其他疾病;④发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。 同时，根据您的病情，您需要进行多次输血治疗。 经治医师签字: 年月日 我已详细阅读以上内容，对医务人员的风险告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受下列输血治疗:①自体输血;②输异体血（全血、成分血);③输血液制品治疗等。 患者本人签字: 患者近亲属签字; 与患者关系_ 年月日 因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 医疗机构负责人或者授权的负责人签字: 年月日

输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范 (1)在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式与风险,并签署《输血治疗知情同意书》。 (2)《输血治疗知情同意书》就是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署就是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 (3)患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经请示医务科(院总值班)批准后,可以立即实施输血治疗。 (4)《输血治疗知情同意书》中须明确其她输血方式的选择权。 (5)《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 (6)《输血治疗知情同意书》入病历保存。 附件1:《输血治疗同意书》 西安市第九医院 输血治疗同意书 姓名: 性别: 年龄: 病案号: 科别: 输血目的: 输血史:有/无孕产 输血成分: 临床诊断:

输血前检查:ATL U/L;HbsAg : Anti-HBs ;HbeAg ; Anti-HBe ;Anti-Hbe ; Anti-HCV ;Anti-HIV1/2 梅毒; 输血治疗抱括输血全血、成分血,就是临床治疗的重要措施之一,就是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液,均已按卫生部规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应与输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下: 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎(乙肝、丙肝) 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或Eb病毒感染 7输血引起的其它疾病 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字受血者(家属/监护人)签字年月日 医师签字年月日

自体输血制度及规范

X X X 医院 自身输血技术管理制度 自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。为进一步规范自身输血，做好围手术期血液保护，特制定本制度。 1、临床输血管理委员会根据《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《山东省医院临床输血管理规程》的要求，制定自体输血技术管理制度。 2、自身输血方法：包括贮存式自身输血、急性等容血液稀释(ANI-I)及回收式自身输血。 3、术前自身贮血（手术前3天完成采集血液）由血库负责采血和贮血，在手术期间输用。经治医师负责输血过程的医疗监护。 4、手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 5、对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。自身输血应由患者主治医师在取得患者的同意后，向血库或麻醉科提出申请。 6、血库或麻醉科医师在确认患者的情况符合自身输血的条件后，方可进行。

7、自体血的采集和保存严格按照自体输血技术规范进行。 8、严格执行自体血回输前查对，输中观察，输后血袋处置及其医疗文书记录。 9、未输完的自体血不得转让他人使用，要以血液报废的方式处理。 血库 2014/12/10

自身输血技术规范 自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。为进一步规范自身输血，做好围手术期血液保护，特制定本规范。 一、自身输血的申请： 1、自身输血应由经治医师在取得患者的同意下，双方签订《自身输血治疗知情同意书》后，向血库或麻醉科提出申请。 2、血库或麻醉科医师在确认患者的情况符合自身输血的条件后，方可进行。 3、患者自身血液采集后，在血库或麻醉科保存，待需要时进行使用。 4、自身输血除交叉配血外其它操作及标准应严格按照异体输血标准进行。 二、自身输血方法：包括贮存式自身输血、急性等容血液稀释(ANI-I)及回收式自身输血。 1、贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自体的血液进行保存，在手术期间输用。 （1）适应证：适用于大部分的外科择期手术患者，如心、胸、血管外科、整形外科、骨科（尤其是全髋关节置换术、全髋关节失败修正术、股骨头无菌坏死带血管游离骨板移植术及脊柱

输血治疗同意书

XXXXX人民医院 输血治疗同意书 科病区床住院号： 姓名：性别：男/ 女年龄：岁月天时分ABO血型：RH血型： 诊断：输血史：有/ 无孕＿产＿ 输血适应症：Hb g/L HCT PLT ×109/L WBC ×109/L PT S TT S APTT S Fib g/L 输血前检查：ALT U/L HBsAg 抗-HCV HIV抗体梅毒抗体 输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它 输血品种：全血：ml红悬液：U 血小板：治疗量洗涤红：U 血浆ml冷沉淀：U白细胞：治疗量其他： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在一定的风险，某些输血反应和输血传播疾病还不能完全避免。 输血可能发生的不良反应主要有： 1.输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。 2.经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其 它潜在血源感染等。 3.其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、 免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。 患者（家属或单位）必读： □我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 □我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（签字24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 □我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。 □稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站即处理，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。 □血液品种中的洗涤红、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站即处理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。 我已认真阅读以上告知内容，医生已作过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：我自愿做出选择，并承担相应打“√”选择项目的风险及相关费用，并签字为证。 患者(家属/监护人)签名：与患者关系：日期：年月日

输血流程及输血注意事项

-- 输血流程及输血注意事项 案例一：2009 年12 月7 日，甘肃康县患者梁进英入住西安交大一附院，员责任心不强酿成 的这起重大医疗安全责任事故，给患者及其家属身心造成了巨大伤害。医院除免除一切费用 外，将根据患者及其家属的态度，适当给予经济补偿。目前初步查明，事故直接责任人是一 名有着近5 年工作经验的护士，现已停职接受调查。 静脉输血的原则： 1.输血前必须做血型鉴定及交叉配血实验。 2.无论是输全血还是成分血，以输同型血原则，但在紧急情况下，

如果没有同型血，输 “O”型血给患者。最好用“O”型血球，不用“O”型全血，因“O”型全血血浆中含抗 ”型受血者的血球，在危重患者可 B 凝集素，可凝集“ABA、抗发生DIC甚至肾衰竭。 输血前要求直接交叉配血试验阴性（不凝集），必须一次输入少量血（＜400ml），放 慢速度。 静脉输血的流程： 1、备血：接到输血申请单-----与办班核对医嘱和病人血型等信息-----准备试管--- -采血2-3ml （核对姓名、年龄、床号、住院号）----将血标本和输血申请单送血 库----做血型鉴定和交叉配血试验。

2、取血：护士与血库人员共同做好“三查八对”后---双签名取回血液---到病房后两名 护士共同查对：“三查八对”------签写输血知情同意书输血。------ 成分输血： 红细胞、白细胞、血小板、血浆、凝血因子、清蛋白等。 成分输血特点及注意事项： 1、红细胞每袋100ml／1u, 白细胞、血小板、凝血因子25ml ／1u。 2、某些成分血白细胞、血小板、凝血因子，存活期短，为确保成分输血的效果，以24h 新鲜血为宜，且必须在内输入体内（从采血开始计时）。 3、除血浆和清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需做交叉配血试验。 4、成分输血时，由于一次输入多个供血者的成分血，因此在输血前根据医嘱给予患者抗过敏药物，以减少过敏反应的发生。 5、由于成分血液每袋只有25ml, 几分钟即可输完，故护士应全程守护在患者身边，进 1 --- --