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17-﹙最新版﹚羊膜腔穿刺术知情同意书 Microsoft Word 文档

羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险：1.孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。2.穿刺有损伤胎儿的可能。3.因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊膜腔穿刺失败。4.羊水细胞为脱落细胞，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况和体外培养有失败的可能。5.受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病或其他原因导致的胎儿畸形或异常。6.受现有医学技术水平的影响，羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。7.羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。8.有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。9.疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心、脑血管意外之可能。10其他不可预料的情况。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，这些因素都可能导致风险的加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，为了维护医患双方的合法权益，结合我科实际情况,修订本制度。一、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷将起到积极的作用。二、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并将麻醉知情同意书存放在病历中。三、需要麻醉的手术患者，在术前应有施麻醉者进行麻醉前访视。四、麻醉知情同意书的解释及签字必须有本院主管医师实施。五、麻醉前一天访视患者，经麻醉前访视，了解患者一般情况及病情，进行评估后，向患者或家属进行麻醉前谈话。谈话内容包括介绍拟施麻醉名称及方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的并发症、麻醉风险与处理对策，以取得患者的信任和合作，取得患者或家属的理解和支持，之后完成在麻醉知情同意书上的签字，包括患者或家属和麻醉医师的签字。

六、患者本人无法签字或急诊、危重患者拟实施抢救性手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时的麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属在短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由主治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科主任或上级医师签署意见后，上报医疗主管部门或总值班，经院领导批准后实施。七、术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。八、术中需实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

羊膜腔穿刺引产术

羊膜腔穿刺（依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产）依沙吖啶（又名利凡诺、雷佛奴尔）是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫肌肉的收缩。将0.5%～1%依沙吖啶100mg（含依沙吖啶50～100mg）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出。临床引产效果可达90%～99%。【适应证】 1、凡妊娠14～27周要求终止妊娠且无禁忌证者。 2、因患某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者。 3、产前诊断胎儿畸形者。【禁忌证】 1、绝对禁忌证（1）全身健康状况不良不能耐受手术者。（2）各种疾病的急性阶段。（3）有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者。（4）中央性前置胎盘。（5）对依沙吖啶过敏者。 2、相对禁忌证（1）子宫体上有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。（2）术前24h内2次（间隔4h）测量体温，均为37.5℃以上者。【术前准备】 1、必须住院引产。 2、详细询问病史，做好术前咨询，雨明可能发生的并发症，夫妻双方知情，签署同意书。 3、测量血压、体温、脉搏，进行全身及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤，产道瘢痕及畸形等。 4、检查血、尿常规及出血、凝血时间，血型，心电图，乙型肝火病毒表面抗原，肝、肾功能的测定。 5、引产所使用的器械及敷料必须经高压灭菌。 6、清洗腹部及会阴部皮肤。

7、做B超胎盘定位和穿刺点定位。【手术步骤】 1、手术操作应在手术室或产房进行。 2、术者穿手术用衣裤，带帽子、口罩，常规刷手，带无菌手套。 3、受术者前排空膀胱。 4、孕妇取平卧位，月份大者可取头稍高足低位。腹部皮肤用碘酊、乙醇或碘伏消毒，并铺无菌孔巾。 5、选择穿刺点。将子宫固定在下腹部正中，在子宫底两三横指下方中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位，或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。 6、羊膜腔穿刺。用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点子宫壁垂直刺入，一般通过三个阻力（即皮肤、肌鞘、子宫壁）后有落空感，即进入羊膜腔内。当穿刺针进入羊膜腔后，拔出针芯即有羊水溢出。如见血液出，暂潜入注药，调整穿刺部位，方向，重复穿刺，不得超过2次。 7、注药。准备好装有依沙吖啶液的注射器，与穿刺针相接，注药前先往注射器内抽少许羊水，药液与羊水混合后呈絮状。确认针头在羊膜腔内，然后注入药液。一般注入0.5%～1%依沙吖啶10ml，含依沙吖啶50～100mg.依沙吖啶用量最多不超过100mg. 8、拔出穿刺针。注完药后，回抽少量羊水后再注入，以洗净注射器内的药液，然后，插入针芯再迅速拔针。针眼处盖无菌纱布1块，并压迫片刻，胶布固定。 9、填写中期妊娠引产记录。【术后处置】必须住院观察，医务人员应严密观察不良反应、体温、宫缩、阴道出血等情况。 1、本法引产时间多数在48h内，引产后72h无规律宫缩定为引产失败。如一次注药引产失败，须做第2次羊膜腔注射引产时，则至少应在引产失败72h 后方可再次用药，用药剂量仍为50～100mg。如两次引产均失败者，应采取其他方法终止妊娠。 2、规律宫缩后，应严密监护孕妇及产程进展情况。胎儿娩出前应送入产房

常规穿刺检查知情同意书

台山市人民医院常规穿刺检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者：您因诊断为：，需要进行穿刺术（□锁骨下静脉穿刺术、□腹腔穿刺术、□胸腔穿刺术、□心包穿刺术、□骨穿术、□腰穿术、□B超引导下的肝穿刺术、□B超引导下的肾穿刺术）。该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。 □1.局麻药过敏、麻醉意外； □2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤； □3.椎管内出血； □4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死亡； □5.肺损伤、咯血、血气胸、肺萎缩、呼吸骤停； □6.血管损伤、大出血、休克； □7.腰痛、腹部不适与腹痛、腹腔内脏损伤； □8.穿刺部位出血、血尿、动静脉瘘、感染、败血症； □9.由于患者自身骨髓的改变（如骨髓纤维化、再生障碍、骨质钙化等）、或部位的变化，有可能抽不到骨髓液或取材不佳等，影响检查结果； □10.由于患者自身凝血功能的变化，可致骨髓过快的凝固，而使涂片欠佳等； □11.导管、穿刺针折断； □12.血栓形成、血栓栓塞、空气栓塞； □13.肝穿刺导致血管损伤、肝实质损伤； □14.心包填塞、心律失常、心脏破裂、心力衰竭、呼吸心跳骤停； □15.在常规操作下，因某种原因导致手术操作失败或不能达到预期效果； □16.其他不可预知的意外风险； □17.如果不做该项穿刺术的风险是：。我院对上述穿刺术会严格执行技术操作规范，一旦发生上述并发症时，会积极救治。患方意见：我方已认真听取了医师对患者的病情及治疗的介绍，并认真详细阅读了以上告知的内容，完全理解了医师的解释及知情同意书打勾项目（共项）的内容。经过慎重考虑，我（同意/不同意）接受该穿刺术，并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：医师签名：日期：

麻醉知情同意书

术前诊断: 患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。并将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重病情或危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意此麻醉方案，请书面表明意愿。麻醉医师签名：日期：年月日时本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因已接受医师说明并充分理解，以后对于上述问题不再提出异议。（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，以后对此不提出异议。（签署拒绝麻醉或更改麻醉方案的意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下：在手术过程中，有可能出现以下意外和并发症： 1. 使用麻醉药后，患者出现中毒、过敏或高敏反应，导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。 2. 全麻时，随在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。 3. 在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时，虽使用规定剂量麻醉药，但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，出现不良后果。 4. 气管插管过程中，引起米走神经反射至呼吸心跳骤停，牙齿松动脱落，喉头痉挛，喉水肿，气管，声带损伤，支气管痉挛等不良后果。 5. 全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。

胸腔穿刺术操作规范及评分标准

胸腔穿刺术操作规范【题干】患者男性，26岁，胸闷气短2周，查体及胸片等检查示双侧胸腔中等量积液，其性质不明，现需作诊断性穿刺，请你施行胸腔穿刺术，并抽取50ml胸水送检。【操作前准备】拿病历板。报告操作开始。核对医嘱，熟悉患者病情，明确胸穿适应症，排除禁忌症，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书（向评委展示知情书）。嘱患者做好准备。卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于15秒）。戴帽子。戴口罩（外科口罩，单独包装，系带式，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部）。准备物品：胸腔穿刺包1个（内有铺巾1个，洞巾1个，弯钳l个，无齿镊l个，12号及16号胸穿针各1个，弯盘1个，方纱布3块，含棉球消毒杯1个，治疗碗1个），碘伏1瓶，棉签1包，无菌纱布1包，医用胶布1卷，砂轮1个，2%利多卡因针5ml，无菌手套2副，5ml及50ml注射器各1个，医用标记笔1支，试管架1个，试管3-4个。操作者立于患者拟穿刺侧，物品及治疗车置于操作者右手。您好，请问是xx先生么？核对腕带，患者信息无误。我是您的主管大夫，根据病情需要，现在要为您进行胸腔穿刺术，请您配合，不用紧张。【摆体位、定穿刺点】卫生手消毒。协助患者摆体位：患者反向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。请您在操作过程中保持这个体位。现在为您做背部叩诊检查。卷起患者上衣，充分暴露背部。自上而下、左右对称进行叩诊。选择浊音最明显处（或实音处）为穿刺点，本次操作选取左/右肩胛下角线第8肋间为穿刺点，记号笔标记。卫生手消毒。【开包、消毒、铺巾】拿起穿刺包，观察包外灭菌指示胶带。穿刺包消毒合格，在有效期内，包布完好无破损，

羊膜腔穿刺引产术

创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 羊膜腔穿刺（依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产）依沙吖啶（又名利凡诺、雷佛奴尔）是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫肌肉的收缩。将0.5%～1%依沙吖啶100mg（含依沙吖啶50～ 100mg）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出。临床引产效果可达90%～99%。【适应证】 1、凡妊娠14～27周要求终止妊娠且无禁忌证者。 2、因患某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者。 3、产前诊断胎儿畸形者。【禁忌证】 1、绝对禁忌证（1）全身健康状况不良不能耐受手术者。（2）各种疾病的急性阶段。（3）有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者。（4）中央性前置胎盘。（5）对依沙吖啶过敏者。 2、相对禁忌证（1）子宫体上有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。（2）术前24h内2次（间隔4h）测量体温，均为37.5℃以上者。【术前准备】

1、必须住院引产。 2、详细询问病史，做好术前咨询，雨明可能发生的并发症，夫妻双方知情，签署同意书。 3、测量血压、体温、脉搏，进行全身及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤，产道瘢痕及畸形等。 4、检查血、尿常规及出血、凝血时间，血型，心电图，乙型肝火病毒表面抗原，肝、肾功能的测定。 5、引产所使用的器械及敷料必须经高压灭菌。 6、清洗腹部及会阴部皮肤。 7、做B超胎盘定位和穿刺点定位。【手术步骤】 1、手术操作应在手术室或产房进行。 2、术者穿手术用衣裤，带帽子、口罩，常规刷手，带无菌手套。 3、受术者前排空膀胱。 4、孕妇取平卧位，月份大者可取头稍高足低位。腹部皮肤用碘酊、乙醇或碘伏消毒，并铺无菌孔巾。 5、选择穿刺点。将子宫固定在下腹部正中，在子宫底两三横指下方中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位，或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。 6、羊膜腔穿刺。用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点子宫壁垂直刺入，一般通过三个阻力（即皮肤、肌鞘、子宫壁）后有落空感，即进入羊膜腔内。当穿刺针进入羊膜腔后，拔出针芯即有羊水溢出。如见血液出，暂潜入注药，调整穿刺部位，方向，重复穿刺，不得超过2次。 7、注药。准备好装有依沙吖啶液的注射器，与穿刺针相接，注药前先往注射器内抽少许羊水，药液与羊水混合后呈絮状。确认针头在羊膜腔内，然后注入药液。一般注入0.5%～1%依沙吖啶10ml，含依沙吖啶50～100mg.依沙吖啶用量最多不超过100mg. 8、拔出穿刺针。注完药后，回抽少量羊水后再注入，以洗净注射器内的药液，然后，插入针芯再迅速拔针。针眼处盖无菌纱布1块，并压迫片刻，胶布固定。

2：麻醉知情同意书样本

海南省医院麻醉知情同意书姓名性别年龄科别床号病历号术前诊断：拟仃手术：拟行麻醉：□全身麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉+强化□联合麻醉方案□其他麻醉风险及并发症（麻醉科医生打X的项目可不必阅读及了解）根据手术及检查的需要，患者需要麻醉。虽然在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍有可能发生以下麻醉相关（但不限于）风险或并发症，某些可能导致生命危险。 1与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、恶性高热等。 3.病人共存疾病可发生的危险和意外。 4.麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作：气管插管、支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管镜检查、食道超声检查。 5.与不同麻醉方法和操作相关 ⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊髓麻醉等。 ⑵椎管内麻醉：腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、脊神经或脊髓损伤、呼吸和循环抑制、全脊麻甚至循环骤停、硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫、穿刺部位或椎管内感染、硬膜外导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等。 ⑶全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、急性上呼吸道梗阻、气管内插管失败、气管支气管损伤、气管插管困难需要环甲膜穿刺或气管切开、术后咽痛、声带损伤环杓关节脱位、牙齿损伤或脱落、苏醒延迟等。 6.与有创伤性监测相关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、神经损伤等。 7.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。 8.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。 9?与急诊手术相关：以上情况均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 10.可能发生术中知晓。 11.病情需要使用自费麻醉药、抢救药物及耗材、自体血回输。 12.病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 13.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出等。 14.其他可能的情况。患者知情选择 □麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 □我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。术后疼痛治疗的选择是口否口患者或患者亲属签名___________ 与患者关系__________ 签名日期________ 年月日医生签名_______________ 签名日期______________________________________ 年—月日

版麻醉知情同意书

X X X X X X X X X X X 医院麻醉知情同意书姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断___________________________________________拟施手术____________________________ 依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明： 1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关： 1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。 3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。 4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/ 气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。 5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。 6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 8.麻醉医生在围术期根据患者病情需要可使用各种监测、治疗用品及相关药品。 9.术后病人自控镇痛：可显著缓解患者术后伤口疼痛，推荐使用；可能出现的副作用包括：瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等，或镇痛不全改其他镇痛方式。同意使用请签字________________ 10.其他特殊风险或主要高危因素：___________________________________________________________ ?麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 ?我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 ?我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

麻醉方案及风险知情同意书

麻醉方案及风险知情同意书患者姓名____________性别_______年龄_______ 科室______床号_______住院号：_____________ 初步诊断：_____________________________________________ 一、拟行麻醉方案在接受手术（有创检查）之前，麻醉医师对患者的病史病情进行了详细的了解，根据患者病情和身体状况，麻醉医师告知患方，拟实施以下麻醉措施，以配合手术顺利完成。 □全麻气管插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉 □局麻+局基□低温麻醉□控制性降压 □其他：___________________________ 二、拟施麻醉方案可能发生的医疗意外、并发症、不良后果麻醉及检查、治疗过程中、后可能出现的医疗意外、并发症、不良后果包括但不限于以下情况： 1、发生输血、输液反应，病人对麻醉药或其他药物过敏或高敏反应导致休克、呼吸心跳停止，严重脏器功能损害甚至死亡。 2、发生胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克、心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。 3、引起神经损伤、血管损伤、邻近组织脏器损伤、出血、感染、坏死、气胸、液胸、纵膈积气积液导致呼吸困难甚至心跳停止。 4、气管插管有可能引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、环杓关节、声带和气管损伤及其功能损害。 5、椎管内麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等而危及生命。 6、脑并发症：脑血管意外、癫痫等。 7、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、血气胸等。 8、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等。 9、出现水电解质紊乱、酸碱平衡失调。 10、术后排尿困难、尿潴留等。 11、出现多脏器功能障碍综合征。 12、诱发原有疾病或潜在疾病恶化。麻醉医师可依据需要在麻醉前、麻醉中和麻醉后行有关的化验和特殊检查。 13、术中因解剖位置及关系变异变更麻醉方式、手术方式。 14、因病灶或患者健康的原因，终止麻醉、手术。 15、其它意外情况。除上述情况外，本次麻醉尚有可能发生的其他医疗意外、并发症、不良后果或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如下： _______________________________________________________________________________ 以上并发症可导致患者身体器官功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。三、紧急情况处置授权除了医生告知的危险以外，麻醉有可能出现其他危险，并且在麻醉过程中会发生预想不到的情况。

胸膜腔穿刺术适应症、禁忌症与注意事项

1胸膜腔穿刺术主要作用 ① 取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因； ② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状； ③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸； ④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。 2适应症 1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。 2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。 3禁忌证 1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。 2. 对麻醉药过敏。 3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。 4﹒有精神疾病或不合作者。 5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。 6﹒穿刺部位或附近有感染。 4术前准备 1．了解、熟悉病人病情。 2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

器械准备 5操作步骤体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。操作程序（1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组

麻醉知情同意书改后

辽阳市中心医院麻醉知情同意书姓名________________性别____年龄______科别________住院病历号_______________ 术前诊断：患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需（可能）进行操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。麻醉医师签名：年月日麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下： 1.麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法； 2.神经阻滞麻醉并发症： ⑴局麻药中毒；⑵出血，局部血肿形成； ⑶血胸、气胸；⑷神经损伤； ⑸误入椎管内或全脊髓麻醉；⑹其他。 3.椎管内麻醉并发症： ⑴硬膜穿破（致头痛等）；⑵全脊髓麻醉； ⑶神经根损伤；⑷硬膜外血种； ⑸颅神经症状；⑹头痛； ⑺感染；⑻脓肿； ⑼导管折断；⑽栓塞甚至截瘫； ⑾局麻药中毒；⑿其他。 4.全身麻醉并发症： ⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、牙龈、咽喉、气管等）； ⑵喉痉挛、支气管痉挛；⑶误吸、吸入性肺炎； ⑷呼吸抑制；⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸； ⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；⑺循环衰竭； 1

麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制度 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定 1、任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。 2、麻醉同意书签写程序： 1）麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，签同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。 2）择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。 3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。 4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉同意书后才能操作。

3、麻醉同意书的审核：麻醉科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。有关人员必须严格执行上述规定，减少或杜绝医疗差错事故及纠纷的发生。

利凡诺羊膜腔内注射中期妊娠引产操作

利凡诺羊膜腔内注射中期妊娠引产操作规范一、目的：有序的按引产操作常规完成手术。二、范围：适用于利凡诺羊膜腔内注射引产术。三、职责：产科病房医师负责利凡诺羊膜腔内注射术的操作。四、操作规范： 1、适应症： ①凡妊娠14—27w内要求终止妊娠而无禁忌症者。 ②因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者。 ③产前诊断发现胎儿畸形者。 2、禁忌症：绝对禁忌症： ①全身健康状况不良不能耐受手术者。 ②各种疾病的急性阶段。 ③有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染。 ④中央性前置胎盘。 ⑤对利凡诺过敏者。相对禁忌症： ①子宫体上有手术疤痕，宫颈有陈旧性裂伤，子宫颈因慢性炎症而电灼术，子宫发育不良者慎用。 ②术前24小时内两次测量（间隔4小时）体温在37.5°C以上者。 3、术前准备： ①必须住院引产。 ②详细询问病史，做好术前咨询，说明可能发生的并发症。夫妻双方知情，签署同意书。 ③测血压、体温、脉搏、心率，进行全身及妇科检查，注意有无盒腔肿瘤，产道把痕及畸形等。 ④检查血尿常规及出凝血时间、血型、心电图、乙肝病毒表面抗原测定。B超胎盘定位，测羊水量。 ⑤引产所使用的器械及敷料必经高压灭菌。 ⑥清洗腹部及会阴部皮肤。 4、操作方法： ①手术操作应在手术室或产房进行。 ②术者穿刷手衣裤、戴口罩、帽子、戴无菌手套。 ③术前术者排空膀胱。 ④孕妇取平卧位，月份大者可取头稍高足低位。腹部用碘伏消毒皮肤三遍，并铺无菌洞巾。 ⑤选择穿刺点：将子宫固定在下腹部正中，在子宫底两、三横指下方中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。 ⑥羊膜腔穿刺：用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入，一般通过三

胸腔穿刺

胸腔穿刺（液体）Thoracentesis 操作目的： 1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。 2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。适应症： 1．胸腔积液需要明确诊断。 2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。3．胸腔内给药。禁忌证： 1．对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。 2．穿刺部位有感染操作前准备： 1．患者准备 1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。 2)向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。 3)告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。

4)签署知情同意书。注意：术前沟通、确认知情同意很重要。 2)其他：注射器(2ml 或5ml 的1个，20ml 或50ml 的1个)，-500ml 标本容器2个，胶布1 卷，1000ml 量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2 副。 3．操作者准备 1)需要2 个人操作。注意：医护配合，2 人操作。 2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。 3)了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。 4)掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。操作步骤： 1．体位 1)常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露 2)卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。 2．穿刺点选择 1)操作前再次核对患者，核对左右侧。 2)穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5 肋间，

羊膜腔穿刺术需要注意什么问题

羊膜腔穿刺术需要注意什么问题羊膜腔穿刺术这个词语其实大家都不陌生，是一种在胎儿出现前对胎儿检查是否有遗传病和先天性疾病的诊断方法，不过不是所有孕妇都需要做的，能不做的最好不要做，那在确定要做羊膜腔穿刺术的孕妇，到底在术前、术中和术后分别要注意什么问题呢？那现在就围绕羊膜腔穿刺术这个问题来分析下都要注意写什么问题吧。术前准备： 1.孕周选择羊水穿刺宜在孕16～22周进行，此时子宫轮廓清楚，羊水量相对较多，易于抽取，不易伤及胎儿，且羊水细胞易存活，培养成功率高。 2.B超定位穿刺前先行胎盘及羊水暗区定位。可在B超引导下进行，亦可经B超定位标记后操作。穿刺时尽量避开胎盘，在羊水量相对较多的暗区进行。

3.备用无菌注射器、穿刺针、麻醉药物等。术中注意要点 1.胎盘在前壁者，由胎盘边缘部分进针。胎盘在后位者，防止穿刺过深。腹部有手术切口者瘢痕处应予避开，因该处可能有肠管与腹壁粘连以免损伤。 2.若第一次穿刺无羊水，放回针芯将针稍进深些或回退一些，再无羊水抽出时当更换部位。若抽出为血液，可改变部位再穿。如仍为血液则表示穿刺失败。术后处理羊膜腔穿刺术术后做如下处理：

1.注意胎动及胎心，术后24h内听取3～4次。 2.术后3d内减少活动，暂不洗浴。 3. 2周内禁止性生活。 4.若穿刺次数多，术后有宫缩时可酌情用子宫松弛剂。有些孕妈妈们年纪比较大，或者夫妻双方的家族中出现过染色体异常的宝宝，那这些情况下的孕妈妈就建议去医院检查，听从医生的建议做羊膜腔穿刺术，不要因为一时的侥幸心理而害了自己和小孩一辈子，其次要多注意休息，多看看上述分析的注意事项问题，让自己拥有一个愉快的孕期生活。

麻醉知情同意书

泰州市大泗镇卫生院麻醉知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院号患者因于年月日拟行手术。患者ASA分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□E。经研究拟行麻醉方案为：□全身麻醉（□喉罩；□气管插管；□支气管插管；□其他）；□椎管内阻滞麻醉（□腰麻；□硬膜外；□腰硬联合；□骶麻）□神经阻滞；□联合麻醉；□其他：。术后病人自控镇痛（PCA）（□是、□否）。签字：麻醉师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命功能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症： 1. 对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸循环抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡。 2. 麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心梗、脑梗、肺栓塞、心律失常、呼吸循环衰竭、心跳骤停等心脑血管意外等。 3. 全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、后水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。 4. 腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、腰疼、尿潴留、神经损伤、上下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。 5. 麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸心跳骤停。 6. 静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。 7. 术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难、呼吸循环抑制等不良反应。 8. 其他：特殊告知： 1. 术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。 2. 麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。 3. 患者（方）慎重考虑对上述内容表示理解与同意，确认医方已履行了告知义务，患者（方）确认享有知情、选择及同意权的权利。本《同意书》内容将受我国有关法律的保护。患者或委托人或法定代理人签字：麻醉医师签字：年月日年月日

麻醉知情同意书版

麻醉知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。麻醉医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点以及可能出现的风险后，对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前以及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分麻醉不良后果及及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。（2）出血、血肿形成。

麻醉同意书模板 2018.06月

泸州*********医院麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉 □局部麻醉□控制性降压□必要时改变麻醉方式□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现中毒、过敏、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。 2、麻醉时，特别是急诊和饱腹病人更易发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等，从而导致重要脏器功能损害，危及生命。 3、麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、深静脉或动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺术、气管切开术、气管和支气管检查、有创动力学监测等，这些操作都可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 4、患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。如：突发脑出血、脑梗塞、脑水肿；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺部感染、肺不张、肺栓塞，呼吸衰竭；肝肾功能障碍或衰竭等并发症的发生显著增加，甚至危及生命。 5、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6、气管插管全麻可引起牙齿损伤或脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位、喉痉挛、气管支气管痉挛及功能损害。气管插管困难通气不能维持时，可能需要进行环甲膜穿刺逆行气管插管，或进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。 7、老年患者（大于60岁）和小儿患者（小于6岁）的麻醉和手术相关并发症明显增多，危险性显著增加。 8、急诊手术的危险性明显高于择期手术。9、可能发生术中知晓和术后回忆。 10、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。 11、麻醉方式的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 12、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。 13、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、溶血反应、血源性传染病等。 14、术后镇痛可以减轻手术后疼痛和不适，减少相关并发症，促进术后康复，提高生活质量，更好的渡过围术期。但是术后镇痛也可能出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸和循环抑制、尿潴留及镇痛不全等并发症。 15、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。麻醉医师签名：签名日期：201 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，已告知我可能存在的其它麻醉方法并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。经慎重考虑，我同意实施麻醉，自行承担由此引起的风险，我授权麻醉医师在遇有紧急情况时，实施必要的救治措施，包括一些必要的侵入性操作，并保证承担全部所需的费用。患者本人签名: 亲属或委托代理人签名: 与患者的关系：是否要求术后镇痛：□是□否签名日期：201 年月日

17-﹙最新版﹚羊膜腔穿刺术知情同意书 Microsoft Word 文档

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羊膜腔穿刺引产术

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