中医四诊查体模板

中医望闻问切：患者

神志萎靡(神斑)，充沛(神旺)，悒郁(肝瘸)，倦怠(稗病)，烦躁(热扰)，昏冒(神伤)，痴呆(神病)，狂妄(心病)。

色泽黄赤(风热)，青白黑(寒痈)．浅白(失血)，羹黄(诸虚)，颧赤(虚损)，深沉(病在内)，浅浮(病在外)，浊滞(久病)，光泽(新病)，如云彻散(病将愈)，如雾搏聚(病渐进)

耳肉厚润泽(肾阴足)，肉薄干枯(肾阴亏)，耳肿起(邪实)，耳瘦削(正虚)，耳肿痛(多火)，耳薄黑(肾胜)．耳轮焦千(下稍)，耳轮甲错(血瘀)

目清明(神足)，晦暗(神短)．白睛赤(肺火)，白睛黄(湿热)，目眦赤(心火)，目眦白(血亏)，闭目(病在阴)，开目(病在阳)，朦胧(热盛)，时螟(衄血)．混浊(湿府)．干涩(爆瘸)，目胞鲜明(痰恢)．目胞晦暗(肾虚)，全目赤肿(肝经风热)．目窠微肿(水气)．眼睑红肿(湿热)，目窠内陷(藏气衰)．睡时露睛(脾气损)．睛突而喘(肺胀)．颈肿眼突(枣胂)，横目斜视(肝风内动)．目睛微定(痰火内闭)，目眶忽陷(气脱)，睛定不转(神亡)，戴眼反折(阳气将绝)，两睛皆穆(阴气巳脱)，目瞪直视、两目圈睁(重危)。

口唇探红(实热)，淡红(虚寒)．红赤焦干(热甚伤津)，淡红而黑(寒甚)．淡自(血虚)，青润(寒极)，青紫(癌血)，撮口(痉病)，口歪(风邪)，口开(虚脱)，口开气出不返(肺绝)，开如鱼口不合(脾绝)

齿牙齿润泽(津液内充)，牙齿枯槁(精气内竭)，齿垢(胃热)，龈白(血虚)．齿缝出血(肾火冲)，竭)，齿垢(胃热)，龈白(血虚)．齿缝出血(肾火冲)，牙关紧闭、咬牙帖齿(风疾热极)．梦中咬牙(积滞)。

鼻鼻赤(睥热)，鼻黄(有湿)，鼻白(气虚粜血)，鼻头青(腹中痈)，鼻头黑(有水气)，鼻孔干燥，黑如烟煤(阳毒热探)，鼻鼻孔滑黑(朋毒玲极)，鼻孔渗血(血虚)，鼻息鼾声(风热)，鼻塞清涕(风寒)．鼻塞浊涕(风热)．浊涕腥臭(鼻渊)·鼻孔煽张(初风热)，鼻煽喘汗(为肿绝)。

舌质坚敛苍老(实)，浮胖娇嫩(虚)，干(津亏)，澜(正常)．白嫩(贫血)，热)，紫暗(癌血)鲜红赤绛、肿胀焦干、芒刺黄燥红(素虚)，黄亮(湿(皆主热)，白润黑滑(皆主寒)，舌硬、舌卷、舌强、舌短缩(皆主危)．舌出数寸，沿边锯齿．镜面舌(皆难治)。

舌苔白苔主表。白薄而精(外有风寒)，白精牯腻(内有瘴湿)，白苔绛底(湿照热优)，白而边红(风湿入肺)，白中带黄(邪操传里)，白厚而燥(是为实热)，自如积粉(瘴疫秽浊)，白苔如硷(胃中宿滞)}黄苔主里。徽黄不燥(邪初传里)，深黄滑腻(湿热交阻)，舌苔千黄(火已内织)，舌苔黄聚(阳明实热)，黄燥生蒯(热结已深)，舌中罅纹(阴津被劫)，灰苔。灰黑无苔(直中阴经)，灰黑干苔(传经热证)，灰黑滑润(水来侮土)，面黑舌灰、瞑目瞻语(蓄血谵狂)，淡灰中间、数点黑汁(宿童耒化)。黑苔。白苔渐黑(邪热传里)，红色渐黑(湿热坏证)．黑而滑润(水来克火)，黑而燥裂(火极似水)，根黑而燥(热结下焦)，尖黑而燥(心火自梵)。

形体肥厚(多疲)，瘦削(多火)，坚实(实) 脆弱(虚)。

动态头倾视深(神病)，背曲肩随(腑病)．转播不能(肾病)，屈伸不利(筋病)，不能久立(骨病)，行迟(表强)，坐伏(短气)，坐下一脚(腰痛)，里实护腹(心痛)，身轻自能转侧，手足缓和(阳证)，体重不能转侧、足冷身踌(胡证)，烦躁谵狂、起而欲走(实热)，循衣摸床．撮空理线(危恶)，眼面口唇，指趾不时振动(血虚发瘫)，四肢全体振动(诸种风扁)，卧不得坐，坐则眩晕(气血饵虚)，坐不能卧?卧则气喘(水邪上犯)

四肢手足瘿瘰(轻度挛缩)．角弓反张(急性抽省)，肢肿压痕(水肿扁)，膝头独大(鹤膝风)，下肢痿软(盛症)，肢体疼痛(痹证)，荧节剧疼(呀节风)，半身不遂(中风症)。皮肤皮薄光泽，压之有痕(水肿)皮厚色苍，压之易起(气胀)，眼面皮肤色黄(黄疸)皮肤淡黄浮肿(黄胖病)，皮肤出血点(肌衄)．皮肤瘀血斑(紫癍)，皮肤搔痒，扁平成片(痞癌风)，

皮肤粟粒，红色高起(风热瘴)，形如米粒，红肿热疼(疖肿)，肌肤甲错(有瘟血)，阴囊搔痒(绣球风)。

其他面肿(风水)，颐肿(温毒)．阳囊肿大(明囊水肿)，腹部膨隆(大腹水肿)，头面如斗(大头温毒)，颈脉动、足胫肿(水肿)，色苍黄、腹筋起(鼓胀)，唇黑、缺盆平、脐突、背平、足心平(五伤)，眼合、口开、手撤、遗尿、鼻鼾(五绝)。

闻诊

音声语言低微(内伤虚证)，响亮(外感实证)，高声多语，粗声谵语(实热)，低声步语，细语郑声(虚塞)，窖涩(风痍)，独语(神伤)，呻吟太息(情志未伸)，失音声重(内业外寒)，不能复言(气呼吸气粗(外感热疰)．气微(内伤九病)，气粗息涌(实喘)．气怯息短(虚喘)，气喘鼻煽、气逆窒塞、痰声漉漉(多危)，息匀(正常)，息促(多实)，息短(多虚)．吸长(内虚)，呼长(内实)，呼吸俱粗(内实可下)，息微欲绝(元气将绝)

咳嗽新病干咳(郓郁于肺)，久病干咳(内伤亏损)，暴咳声哑(内北外寒)，久咳声哑(气虚津伤)，鼻塞多涕(感冒)．发作连声(师咳)。

呕吐有物有声(呕)，有物无声(吐)，有声无物(干矽)，呃逆连声有力(实热)，低声不能上达(虚寒)，断续不断(久病胃败)气味暖气有腐酸气味(食伤)．暖气无腐酸气味(术郁)，气触鼻难闻(瘟痤)，腐气或汗臭气(其他痍病)病室有血腥气(多患失血)。

口臭：热臭气(胃热)．酸臭气(宿食)，腐臭气(牙疳)。

痍涕浊痰脓血腥臭(肺痈)．鼻流浊涕腋臭(脯诗)。

大小便大便酸臭气(瞄积热)，大便腥臭稀薄(肠虚寒)，小便臭浊(湿热下注)、矢气奇臭(宿食停滞)。

经带经带臭气(是热)，经带腥气(是寒)。

切诊

脉诊浮：轻按乃得，重按不见，为阳为表}主六气风邪外因之病浮而有力乃表实，浮而无力乃表虚，浮数风热，浮紧风寒，浮弦风饮，浮惜风痰，浮迟表冷，浮缓风湿，浮濡伤暑，浮散虚极，浮洪阳盛，浮大阳实，浮细气少，浮涩血虚。沉：轻按不见，重按乃得，为阴为里-主七情气食内因之病。沉大里实．沉小里虚，沉迟里冷，沉缓里湿，沉紧冷痛，沉数热极，沉涩痹气，沉滑痰食，沉伏闭部，沉弦饮疾。迟：一息三至或二至，为阴为脏}主寒痛。有力实寒，无力虚寒。数：一息五至或六至，为阳为腑}主热病。有力实热，无力虚热如数而兼细为伤阴。滑=往来流利，主痰疾。见左关风痰，右关痰食，寸吐逆。乃便脓血涩：往来艰难，主湿痹。两尺伤精伤血，两寸汗多津伤，两关噎啼反胃，液亡结肠缓：从容不迫，和缓主正复，怠缓主中湿。紧z牵转甚急，主寒痛长：迢迢而来，主气治(有余)。短：绾缩而去，主气伤(不足)。虚：无力，主诸虚。实：有力，主诸实。大：粗大，主邪气进。小：细小，主正气衰。洪：阔大，主热实。细：纤小，主寒虚。弦：状类弓弦，细长而劲}主停饮。寸为阴乘阳，头主痛-尺为阴乘阴，主腹痛芤：状如葱管，浮大中空-主失血。濡：浮而无力}主诸阳虚。弱：沉而无力，主诸阴虚革：浮而极有力}主男子亡血伤精，妇人半产崩带牢沉而极有力}主诸疵癌瘕，心腹寒冷疼痛。促：数而有止}主阳盛而部。结：缓而有止{主阴盛而凝。散浮大不收}主气泄而虚。伏：沉伏不见}主气郁而闭。动：动而不移．阴阳相搏；故主诸痛，阳动发热惊狂，阴动汗出血崩。代止而有定}主真气绝而不续．若不因跌打气闷、暴病、气夺、痛疮、气伤、女胎、气阻，而无故见之，则必死矣。微：模糊纤小主气血大衰(与细相竹)。疾：往来躁痪}主阳盛阴竭。

按诊按胸腹：虚里动微(采气内虚)，动而应衣(亲气外泄)．软弱无力(虚满)，充实有力(实满)，心下硬痛(结啕证)，心下痞软(胸痞疰)，有苦痛(胸胁苦满)，左腹部拒按(小

腹急结)，拍之有水声(心下痰饮)，按之随手波动( g胀)，按之举手即起(气胀)，腹筋起而膨隆(鼓胀)。

问诊

寒热恶寒发热(表证多)，蒸蒸发热(里热证)，寒热往来(少阳证)，午后发热(虚证多)，发热无汗（表实症）发热有汗(表虚证)，微热(热邪轻)，壮热（热邪盛），潮热(阳明腑证)，时热(风邪在表)，日哺热(胃实)，昼烦夜静(邪旺阳分)，夜热早凉(邪陷阴分)，午后发热盗汗(多明虚)，畏寒肢冷自汗{多阳虚)，定时寒热(疟疾)．寒热如疟(非疟疾)。

汗有汗(表虚)，无汗(表实)．睡时汗自出(阴虚)．日间汗自出(阳虚)．汗出溱溱(徽汗)．大痛连项背(太阳头痛)，痛在前额(阳明头痛)，痛在聚于胃)，先战粟而后汗出(战汗)，战汗l出热退脉静(邪去正安)，战汗出身凉脉躁(正不胜邪)，大汗亡阳、汗出如珠、发润至巅(均属重惫)。

头身

头部：暂痛(多邪实)，久痛(多正虚)，汗淋漓(漏汗)，但头汗出(热不得外越)，手足汗(热两侧(少阳头痛)，痛重腹满(太阴头痛)．痛连脑齿(少阴头痛)，痛在巅顶(厥朋头痛)，暴眩(多实邪痰火)，久眩(多气血痰虚)，头重脚轻、目眩耳鸣(肝阳偏亢)，头重高揭、脑转耳鸣(肾啊亏损)

身躯．痛无定处、兼有表证(凡寒外感)，身重不能自转侧(中湿)，自汗身痛，神倦脉虚(伤暑)．一身尽痛、脉虚而涩(风湿)，肢节肿痛、行动不便(历节风)，两膝独大、痛有定处(鹤_皤风)，腰痛疆痛如带五千钱(肾着)，疆部酸软痛绵绵肾虚)，转动如刺大便黑(血癀)，足心踝骨热痛者(肾虚湿著)，

二便

大便：大便秘结、腹部硬满(多实热证)-老人虚秘、产后便难(多津血虚)，便溏灼热(热滞)-便溏肢冷虚‘寒)，先硬后溏【脾虚)，五更溏泄(肾虚)．下痢脓血、里急后重(痢疾)．上吐下泻、肉削声嘶(霍乱)，鸭溏清冷(寒泻)，完谷不化(飧泻)，先血后便(近血)，先便后血(远血)，黑色溏便(潜血)。

小便：小便频数短赤(下焦湿热)，小便频数清长(下焦虚寒)，小便短数而茎中痛(淋浊病)，大便硬而小便数(牌约病)，妊娠小便不通(转臆) 小便点滴不出(赡闭)，渴饮而小便过多(捎渴) 不渴而小便较多(内消)，水蓄于内小便少(水肿)．中风遗尿L肾气不同)．唾中遗溺(下元虚寒)，溺血而痛(血淋)，尿赤不痛(鸸血)。

饮食外感食减(气游)，内伤食减(气虚)．饥不欲食(脾阴伤)，食则吐蛔(厥明扁)，善食而瘦(童亦)·已食如饥(中消)，口苦(胆气上溢)，口酸(肝热)，口辛(肺热)，口威(肾热)，口甜(牌浊上瑟)，口淡(水气不化)。

胸腹胸满不痛脉迟(寒痞)，胸满烦渴脉数(热痞)，胸下满按之柔(虚痞)，咯痰多而巨末滑(痰痞)，胸满心下痛(结胸)，胸胁苦满、寒热往来(少阳证)，胸胁胀痛、情不舒畅(肝气郁)，胸痛彻背、喘满太息(胸痹)。腹痛喜按(多虚)，拒按(多宴)·得热减(多寒)，得冷减(多热)，脘痛手不可近按I睾丸(疝气痛)，来去无定、或起包块、有时消(胃病)，脐痛、满、小便利(蓄血证)．少腹作痛散(多虫痛)。

聋伤寒耳聋(少阳证)，温瘸耳聋(热邪冲)，老人耳聋(精气衰)，肝气逆为实，精气脱为虚。暴起耳鸣声大(属实h渐起耳鸣声细(署虚)。

渴口渴(有热、多热在气分)，不渴(无热或热在营分)，口干不渴(湿都)，大渴引饮(热甚)，口渴不欲多饮(湿趣热郁)，漱曰不欲下咽(血热有褒)，渴饮而后呕吐(水停胃中)，呕吐而后渴饮(胃津巴伤)。

日目胀痛恶风(风热)，泪多脸边烂(湿热)，两目涩明(血虚)，视物不清(气弱)，

日落不能视物(夜盲)。

睡眠思虑过度，恍惚不安(心血不足)，虚烦不寐，脉数舌干(明分虚亏)，卧则喘而不得寐(水停心下)，胃不和贝Ⅱ卧不安(痰火阻痹)，身重脉缓嗜眠(湿盛)，神倦肢怠多卧(气弱)．病后身热好眠(余热未清)，后无热好眠(正气来复)。

经带月经先期色深红(血热)，月经盾期色薄淡(血虚)，经前腹痛、少腹胀满<气滞血癖)，经后腹痛少腹不满(血虚有寒)，月经大下不止(血崩)，淋漓不断(经蒲)，色紫黑成块而痛(多署热)，无块而痛(多冲任损伤或中气下瞎)，白带多而稀薄有握气(多虚寒)，色黄稠粘有臭气(多湿热)。

中医电子病历基本规范试行

第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时

制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建

中医专科专病临床科研一体化电子病历的构 建 作者：梁兆晖,杨小波,印鉴,张钢 【关键词】电子病历；中医；专科专病 中医学是我国特有的生命医药科学,具有自身独特的理论体系和临床疗效,在当今世界范围内对传统医学需求日益增加的情况下,充分显示中医药的科学性,不仅有助于中医学的自身发展,对于推动医学乃至整个生命科学的发展,意义重大。另一方面,以信息技术革命为中心的当代科技革命正在全球蓬勃兴起,成为当代科技发展的主要趋势,标志着人类社会从工业社会向信息社会的跨越[1]。为此,中医药事业“十五”、“十一五”规划中均提出了推进中医药信息化,引进信息技术和设备,加强中医药信息化基础建设,加快信息技术在中医药领域的广泛应用,提高信息网络的使用效益；积极开发利用信息资源,为中医药事业发展提供支撑和条件的要求。中医电子病历的研究是中医信息化研究的一部分。所谓电子病历,又称为计算机化病历(Computerized Patient Record),可定义为：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息[2]。它可以在医疗活动中作为主要的信息源,用于取代纸质病历,满足相关医疗、法律和管理过程的需求。电子病历作为医疗行为的记录工具,具有两方面的特征：其一是信息覆盖范围的广泛性,其信息在时间上贯穿于患者诊疗的全规程,乃至跨越患者的一生,在内容上包括了医疗信息、免疫信息、检查信息等所有与患者健康相关的记录；其二是功能的完备性,即涵盖纸质病历的所有功能,并能

提供超越纸质病历的服务功能,如按科研要求对病程信息进行自动筛选和统计等数据挖掘等功能。 1 中医电子病历的特点 中医电子病历除具备一般电子病历的特征外,还具有自身的特殊性,表现为中医电子病历主要在中医医院使用,对临床信息的记录应符合中医临床特点,除满足临床日常工作的需求外,也是中医临床信息的采集系统,为中医临床科研工作采集信息,成为中医现代化研究的基础与主要工具。其特殊性主要表现为信息内容的特殊性、结构的特殊性、临床信息规范化的特殊性和诊疗处方的特殊性4个方面[3]。 在病历内容上,中医病历除包括四诊、辨证、立法、处方,以及西医检查和诊断等现代医学诊疗信息以外,还应包括中医学辨证论治的诊疗信息,因而中医电子病历信息量较同类西医电子病历信息量大。在病历结构上,中医电子病历的结构既要满足医疗、法律、管理的要求,还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求,并做到高度结构化,以便对中医四诊信息中的定性描述进行量化记录。在信息规范化上,由于中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标以及用语不规范的普遍现象,建立统一全面规范的中医诊疗术语词表以便对诊疗用语进行规范势在必行。在诊疗处方上,中医处方及中药的药疗医嘱与西医处方和配药有很大不同,其配药的流程也和西医不相同。 针对中医电子病历的特点,不少单位和企业开展了中医电子病历的研究工作,并有一批电子病历产品投入使用,积累了大量的原始数据,如果能将这些资源有效地运用起来,将会大大提高中医药临床科

中医诊断学--四诊-望神

2.11望神 2.111神的概念 神是人体生命活动的总称。其概念有广义、狭义之分:广义的神,是指整个人体生命活动的外在表现,可以说神就是生命;狭义的神,乃指人体的精神活动,可以说神就是精神。望神应包括这两方面的内容。 神是机体生命活动的体现,神不能离开人体而独立存在,有形才能有神,形健则神旺,形衰则神惫。故《素问·上古天真论》有“形神合一及“形与神俱的理论,说明形与神的关系经过无数实践证明,神的盛衰的确是形体健康与否的重要标志之。反过来看,如形赢色败,虽然两目有神亦是假象。 神来源于先天之精,如《灵枢·本神篇》言:“生之来谓之精,两精相搏谓之神。但神又靠后天之精的滋养,所以《灵枢·平人绝谷篇》又曰:“故神者,水谷之精气也”精与神的关系是:精能生神,神能御精,精足则形健,形健则神旺;反之,精衰则体弱,体弱则神疲。气与神的关系也是密不可分的,气是生命的动力,气能生神,神能御气,所以《图书编·神气为脏腑之主》曰:“气载乎神”,又曰:“孰知气充乎体,神以宰之气、神为人生三宝,精充、气足、神旺,是健康的保证;精亏、气虚、神耗,是衰老的原因。因此,望神可以了解精气的盈亏。神也是五脏所生之外荣,如《素问·六节脏象论》曰:“天食人以五气,地食人以五味五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明……,以养五脏气,气和而生,津液相成,神乃自生。”《灵枢·平人绝谷篇》也说:“五脏安定,血脉和利,精神乃居。”因此,望神也可以了解五脏精气的盛衰。 总之,神体现了人的生命活动,所以《灵枢·天年篇曰:“失神者死,得神者生也神既是一身之主宰,必然于全身皆有表现,但却突出地表现于目光。眼睛是心灵之窗,人的精神活动,往往于无意中流露于目光,所以眼睛是可以传神的。当接触病人时,要求经过短暂的观察,就能对病人的神气有一个初步的印象。这暂短的观察,应首先注意病人的目光神态,所谓奕奕有神,盎然外见。此外,言谈举止,应答反应,面部表情等等,也都表现了人的精神状态和情志变化。至于脏腑气血的机能状态,也是神的表现,又需从面色、声息体态、脉象等方面来了解,并不局限于望诊所见了所谓色之有神”,“声之有神”脉贵有神等等便是。 神的表现虽然是多方面的,但望神的重点在于目光、神志面色和形态等方面 2.1.1.2得神、失神与假神握得神失神假神特征及临意义 关于得神与失神,张景岳有一段全面具体的论述。《景岳全书传忠录神气存亡论》说:“善乎神之为义,此死生之本,不可不察也。…以形证言之,则目光精彩,言语清亮,神思不乱,肌肉不削,气息如常,大小便不脱,若此者虽其脉有可疑,尚无足虑,以其形之神在也若目暗睛迷,形色败,喘急异常,泄泻不止,或通身大肉已脱,或两手寻衣摸床,或无邪而言语失伦,…或忽然暴病,即沉迷烦躁,昏不知人,或一时卒倒,即眼闭口开,手撒遗尿,若此者虽其脉无凶候,必死无疑,以其形之神去

电子病历实用模板.doc

姓名×××籍河南省××（市） 性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度：可靠 敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主：不超 20 个字 病史：???? . 既往史：既往体健，否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。 否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。 个人史：出生并于原籍，居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚 外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。 月史：145~728~30，50 ，既往月周期，量正常。白正常。无痛史。 婚育史：30 婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不）。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。 体格 体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常，养中等，神志清楚，自体位，慢性病容，体合作。全身皮肤色正常，无水 、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常，有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形，无，无痛，无瘢痕。双眼无浮、下垂，眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震，眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡，巩膜无黄染，角膜透明，无、瘢 痕，角膜反射正常。双瞳孔等大等，直径 2.5mm，光反射灵敏，反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无痛，粗 听力正常。鼻部未畸形，鼻翼无扇，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未偏曲、穿孔，鼻旁区无痛。口腔未及异常气味，无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色，牙无、、溢、出血、。舌无畸形，舌，舌苔正常，舌面无，

中医门诊病历模板

范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

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病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 首次病程记录 2012年05月01日10:20 患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒

病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。 专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。 触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。 辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

电子病历应用管理规范2017版

电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门

（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份

国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历

国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知 【法规类别】医疗保健 【发文字号】国卫办医发[2017]8号 【发布部门】国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局 【发布日期】2017.02.15 【实施日期】2017.04.01 【时效性】现行有效 【效力级别】部门规范性文件 国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范（试 行）的通知 （国卫办医发〔2017〕8号） 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室

2017年2月15日 电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

中医院电子病历质控方法与流程

中医院电子病历质控方法 与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

中医院病历质控方法与流程 概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

电子病历应用管理规范全文

电子病历应用管理规范全文 ，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。下面是小编给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容，欢迎阅读。 电子病历应用管理规范(试行) 2017年2月15日发布 自2017年4月1日起施行 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。 地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： (一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

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首次病程记录 年**月*日 患者［姓名］，［性别］,［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月** 日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。 现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmH左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 查体: 体温：°C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。 辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L 心电图示：窦性心律，正常心电图

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中医电子病历基本规范(试行) - ; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 ; 第一章; 总; 则 第一条; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条; 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条; 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，

是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条; 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章; 中医电子病历基本要求 第五条; 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条; 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条; 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电

子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条; 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条; 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条; 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条; 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

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电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：

电子病历范本

X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号： 住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗 及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他：

个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史 职业及工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重：kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作 体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号： 住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常 颈静脉：正常气管：居中 肝—颈静脉回流征：阴性 甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：未见异常 乳房：双侧乳房对称、未见异常。 肺部：

完整word版,中医诊断学

中医诊断学 第一单元绪论 1.中医诊断学的基本原理是司外揣内，见微知著，以常衡变 2.中医诊断学的基本原则是整体审查，诊法合参，病证结合 第二单元望诊 1.得神表现：目光精彩，神志清楚，面色荣润，呼吸调匀；失神表现：目无精彩，形羸色败，呼吸微弱，神志昏迷；假神表现：言语不休，突然颧赤如妆，目光突然转亮，突然能食，神志突然转清，其临床意义是精气衰竭，虚阳外越；神气不足的表现是精神不振；精亏神衰失神表现的是动作艰难，呼吸气微，肌肉瘦削，面色无华；区别假神与病情好转的最主要依据是局部症状好转与整体病情恶化不相符合；病人表现为假神的临床意义是精气衰竭，虚阳外越；病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常属于癫病；病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人毁物，不避亲疏属狂病；病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望，其临床意义是痰气郁结，蒙蔽心神；属于痫病表现的是突然昏倒，口吐涎沫；邪盛神乱失神表现的是撮空理线，循衣摸床，两手紧握，高热神昏；病人言语失伦，瞳神呆滞，面色晦暗，反应迟钝属于失神；午后颧红的临床意义是阴虚内热；小儿鼻柱、眉间及口唇四周青紫的临床意义是小儿惊风。 2.黑色所主病证是寒证、水饮、瘀血、肾虚；面色黧黑，肌肤甲错的临床意义是瘀血；脾胃气虚的面色表现是面色萎黄；满面通红的临床意义是邪热亢盛；阳气暴脱病人的面色表现是面色苍白；面色青：寒证，痛证，血瘀，惊风；病人面色淡白无华，唇舌色淡多属于血虚；病人面色白虚浮多属阳虚水泛；阳气暴脱的病人多表现面色苍白；面色白见于亡阳证、血虚证、阳虚证、气虚证；面黄虚浮见于脾虚湿蕴；面目一身俱黄、色鲜明如橘皮色的是阳黄；出现面黄的是阴黄、脾虚湿蕴、阳黄、脾胃气虚；面色苍白时而泛红如妆可见于戴阳证；面赤的临床意义是肝火上炎、阴虚证、戴阳证、实热证；面色黄而无华，两目不黄属于萎黄；肾精久耗，阴虚火旺病人的面色可见面黑干焦；人的面色随着四季时令的不同而变化，按照五行理论，夏季面色应稍红；根据阴阳五行和脏象学说理论，五脏应五色，白色内应肺；病色：晦暗枯槁，鲜明暴露，不应时应位，某色独见；常色：面色红黄隐隐，面色明润含蓄，面色长夏稍黄，面色隐约微黄；属于正常生理现象的是主色与客色；面现青色的临床意义是寒凝气滞，经脉瘀阻；出现戴阳证的临床意义是虚阳外浮；面黄虚浮，称为黄胖；属于白色主病的是夺气、寒证、脱血、虚证；青色跟黑色共同所主之病证的是寒证；虚证病人少见满面通红。 3.形盛气衰的表现是体胖食少，神疲乏力；病人卧时向外，躁动不安属于阳证；病人但卧不能坐，坐则晕眩属肝阳化风；不会导致但坐不得卧，卧则气逆的是水气凌心；病人肢体软弱，行动不便属于痿病；病人体胖能食，肌肉坚实者多为形气有余；阴虚的表现是形瘦颧红，皮肤干皱；形瘦食多属胃火亢盛；胃火亢盛可表现为形瘦能食，舌红苔黄；不耐久站，欲倚他物多见气虚血衰；肺气壅盛多表现为坐而仰首；卧不能坐，做则眩晕多为脱血夺气；坐而喜俯者多为体弱气虚；阳证、热证、实证表现为卧时面常向外，身轻自能转侧；阴证、寒证、虚证表现为卧时面常向内，身重不能转侧；“肥人多痰”是指形盛气虚；“中焦有火”的表现是形瘦多食。 4.手足蠕动多属于虚风内动；猝然昏倒，不省人事，半身不遂属于中风；头发成斑片状脱落的临床意义是血虚受风；小儿发结如穗，枯黄稀疏属疳积。 5.五轮学说：上下眼睑是“肉轮”—脾，两目白睛是“气轮”—肺，黑睛是“风轮”—肝，

已修改住院电子病历书写管理规定

已修改住院电子病历书 写管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

庆中发〔2017〕42号 通知 各科室： 经12月21日院务会研究决定，我院制定出关于《医院住院电子病历书写规范》的管理考核制度，文件下发后各科室要严格按照制度要求，规范病历书写、打印、存档、上传、保管，若病历上传超时，超时一份病历处罚一百元。病历上传监管由病案室负责，每天按时统计，现将文件下发与各科室。（制度见附件）制度自即日起开始执行。 附件 庆城县岐伯中医医院医务科 2017年12月25日庆城县岐伯中医医院2017年12月25日印发 共印10份 庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写 管理制度 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际，制定本制度。 一、总体要求 医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全

责。 二、病历文本书写要求 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上2cm，下左右各）、行间距（倍）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 三、病历书写、打印要求 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并及时打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历应字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 四、病历复制功能要求 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须立即校对，不同患者间信息不得相互复制。 五、病历质量控制及归档要求 一般患者出院后，医护人员应及时完成出院记录、病历首页等，由质控人员对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要

中医电子病历基本规范

中医电子病历基本规（试行） 国家中医药管理局 第一章总则 第一条为规医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规。 第二条本规适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作 需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求

第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。