肾癌NCCN指南2016.1版(中文)
肾癌NCCN指南2016.1版
原始地址https://www.wendangku.net/doc/5c15800030.html,/_Kidney/View.aspx?id=213
相对于肾癌NCCN指南2015.3版，2016.1版更新如下
KID-3和KID-4
?脚注
?脚注i由“对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星或吉西他滨+卡培他滨的化疗有一定的疗效(3级)”修改为：“对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星(2B级证据)或吉西他滨+舒尼替尼(2B级证据)化疗有一定的疗效(3级)”。
?脚注k增加“顺铂+吉西他滨”：对于肾集合管癌及髓样癌的治疗，化疗(卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇或顺铂+吉西他滨方案)治疗可以获得部分缓解
UPDATES
肾癌手术治疗原则
·以下情况可行保留肾单位手术(部分肾切除术)
?某些小的单侧肿瘤(T1a或选择性T1b、T2a患者)
?孤立肾、肾功不全、双侧肾癌、遗传性肾癌
·开放手术、腹腔镜或机器人等技术可以用于开展肾癌根治术或部分肾切除术
·仅推荐术前影像检查提示肾上腺转移或术中发现肾上腺转移的患者进行区域淋巴结清扫术
·如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤(根据大小和位置)可保留肾上腺
·下腔静脉广泛受累患者的手术需相应专业医疗团队配合。
·观察或消融术(如冷冻或射频消融)：
?可以用于不能接受手术的T1病变患者;
?小病灶可以考虑活检以明确诊断，从而指导肿瘤筛查、射频消融治疗等;
?未开展与常规外科手术(如开放手术，或利用腹腔镜进行肾癌根治术或部分肾切除术)进行疗效比较的Ⅲ期临床试验;
?射频消融手术的局部复发率高于传统手术
·晚期患者全身治疗前接受减瘤肾癌切除术通常应符合以下条件：
?一般情况良好(ECOG评分<2)
?无明确脑转移
1Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Practice Guidelines Committee of the American Urological Association. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182:1271-1279.
2Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: A meta-analysis. Cancer 2008;113:2671-2680.
KID-A
随访a,b
2B类证据
I期(pT1a)
密切监测中的随访
·前两年每6月一次询问病史和查体，之后每年1次至诊断后5年
·前两年每6月一次生化全项和其他检查，之后每年1次至诊断后5年
·腹部影像学检查：
?在6月内完善腹部CT或MRI检查作为初始监测，之后CT、MRI或US检查每年至少一次
·胸部影像学检查：
?如果肾细胞癌活检阳性，每年一次胸部X线或CT检查，以评估肺部转移灶情况
·盆腔影像学检查视临床情况而定
·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定
·骨扫描视临床情况而定
消融后随访
·前两年每6月一次询问病史和查体，之后每年1次至诊断后5年
·前两年每6月一次生化全项和其他检查，之后每年1次至诊断后5年
·腹部影像学检查：
?消融后每3-6月进行腹部CT或MRI检查(+/-增强)，如无禁忌每年行CT、MRI或US检查直至5年·胸部影像学检查：
?对于活检诊断不明、之前没有活检或活检证实低危的肾细胞癌患者每年一次胸部X线或CT检查·重复活检：
?消融病灶增大、治疗区域或周围出现新结节、治疗失败、出现卫星灶
·盆腔影像学检查视临床情况而定
·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定
·骨扫描视临床情况而定
a Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b No single follow-up plan is appropriate for all patients. Follow-up frequency and duration should be individualized based on patient requirements, and may be extended beyond 5 years at the discretion of the physician. Further study is required to define optimal follow up duration.
KID-B
1 of 4
随访a,b
2B类证据
I期(pT1a)和(pT1b)
部分或根治性肾切除术后随访
·前两年每6月一次询问病史和查体，之后每年1次至肾切除术后5年
·前两年每6月一次生化全项和其他检查，之后每年1次至肾切除术后5年
·腹部影像学检查：
?部分肾切除术：
◇术后3-12月内进行腹部CT、MRI或US作为基线检查;
◇如果术后初始检查为阴性，基于个体危险因素可考虑前3年每年一次腹部CT、MRI或US检查。
?根治性肾切除术后：
◇术后3-12月内进行腹部CT、MRI或US检查;
◇如果术后初始检查为阴性，超过12个月的腹部影像学检查由医生决定
·胸部影像学检查：前3年每年一次胸部X线或CT检查，之后视临床情况而定
·盆腔影像学检查视临床情况而定
·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定
·骨扫描视临床情况而定
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a Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b No single follow-up plan is appropriate for all patients. Follow-up frequency and duration should be individualized based on patient requirements, and may be extended beyond 5 years at the discretion of the physician. Further study is required to define optimal follow up duration.
KID-B
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随访a,b
2B类证据
II期或III期
肾癌根治术后随访
·前3年每3-6月询问病史和查体，之后每年一次直至肾癌根治术后5年，5年后视临床情况而定·前两年每6月一次生化全项，之后每年一次直至肾癌根治术后5年，5年后视临床情况而定
·腹部影像学：
?3-6月内进行腹部CT或MRI检查作为基线，至少在前3年每3-6月进行CT、MRI或US(对于III期为2B级)检查，之后每年一次至5年
?5年后影像学检查：视临床情况而定
?特殊部位影像学检查：视症状而定
·胸部影像学：
?肾癌根治术后3-6月内进行基线胸部CT检查，至少在前3年每3-6月进行胸部CT或X线检查，之后每年一次直至5年
?5年后影像学检查：基于患者个体特征和肿瘤危险因素，根据临床情况而定
·盆腔影像学检查视临床情况而定
·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定
·骨扫描视临床情况而定
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a Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b No single follow-up plan is appropriate for all patients. Follow-up frequency and duration should be individualized based on patient requirements, and may be extended beyond 5 years at the discretion of the physician. Further study is required to define optimal follow up duration.
KID-B
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随访c
2B类证据
复发、IV期和手术不能切除患者的随访
·对于接受系统治疗的患者每6-16周询问病史和查体，根据临床情况和需调整治疗方案的患者需更加频繁
·根据治疗方案的需求进行相应的实验室检查
·胸部、腹部和盆腔影像学：
?治疗前或观察前行基线CT或MRI检查
?之后每6-16周影像学检查由医生和患者临床状态决定。根据病情变化和肿瘤增殖活跃部位调整影像学检查间隔时间
·考虑颅脑基线CT或MRI检查，或视临床情况而定，每年的病情监测范围由医生决定
·脊柱MRI视临床情况而定
·骨扫描视临床情况而定
c No single follow-up plan is appropriate for all patients. Follow-up shoul
d b
e individualized based on treatment schedules, side effects, comorbidities, and symptoms.
KID-B
4 of 4
用于选择替西罗莫司治疗患者的预后不良因素1
预后差的患者指≥3个不良预测指标
·LDH>1.5倍正常值高限
·HGB<正常值低限
·纠正血钙>10mg/dl(2.5mmol/L)
·初始诊断至接受全身治疗的时间间隔小于1年
·KPS评分≤70
·转移器官数目≥2个
1Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356:2271-2281.
KID-C
正文
概述
据估计美国2014 年约有63,,920 例新诊断病例，约13,860 例死亡。肾细胞癌(RCC)占所有恶性肿瘤的3.8%，诊断时中位年龄为64 岁。在过去的10年间(2002-2011)，RCC 发病率年增长1.6%。发病率增长的原因不明。肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85%为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到1%。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早被描述见于镰状细胞阳性患者。
吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel-Lindau 病(VHL)，是由VHL 基因突变引起的透明细胞癌。
筛查、流行病学以及预后(SEER)数据库分析显示局限期肾癌与进展期肾癌的五年生存率逐年提高(局限期：1992-1995 年的88.4%升至2004-2010 年的91.8%;进展期：1992-1995 年的7.3%升至2004-2010 年的12.3%)。5 年生存率最重要的预后因子为肿瘤分期、分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、淋巴结、骨、肝、肾上腺和脑。
初始评估和分期
典型RCC 表现为肾脏可疑肿块，通过CT 等影响学检查可以发现诊断。由于影像学检查(如腹盆腔CT 或B 超)的广泛应用，肾癌诊断率明显得到提高。肾癌导致的常见症状可表现为血尿、腰部肿块及腰痛。还有患者表现为转移灶引发的症状，如骨痛，淋巴结肿大和肺部症状(肺或纵隔转移引起)。其它症状有发热、体重减轻、贫血或精索静脉曲张。低龄肾癌患者(≤46 岁)有可能是VHL 病，建议前往遗传肿瘤门诊进行进一步的检查与评估。
患者应采集完整病史，以及进行仔细的全身体检，实验室检查应包括血常规、生化(包括血钙、肝功、LDH、和血肌酐)，凝血与尿液分析。
腹部/盆腔CT(增强或平扫均可)和胸部影像学(胸片或CT)是评估之初最为重要的分期检查。如果考虑下腔静脉肿瘤受侵，应行腹部MRI 检查，或另外患者如果过敏或肾功不全不能使用造影剂时，可以进行MRI 检查来替代CT进行检查来明确肿瘤与分期。中央型肿块应警惕可能为尿路上皮癌，这时候应考虑同时行尿细胞学和输尿管镜检查。除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛，否则骨扫描不作为常规检查项目。病史或查体怀疑脑转移时行脑CT 或核磁。细针穿刺活检也可以用于明确肾癌的诊断，以及用于可疑病灶的筛查。(腹部影像学检查有较高的诊断价值，术前细针活检常无必要，尤其是对于那些影像学较为明确的患者。但对于冰冻、射频消融及需密切随访的患者，细针活检通常作为诊断肾癌的依据。)虽然PET 用于肾癌的价值得到肯定，但当前单独应用PET 不是肾癌诊断与术后复查的标准手段。
治疗方案的选择依赖于TNM 分期和组织学亚型。
局限期的治疗
外科手术切除仍是局限期肾癌治疗的一项有效治疗手段，术式可选择根治性肾切除或保留肾单位手术，每种术式后续分别进行阐述。这两种术式都具有各自的优点与风险，需要在长期肾功能以及预计的无病复发时间之间进行平衡。
根治性肾切除包括肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结和同侧肾上腺的切除。如果肿瘤侵犯下腔静脉，首选肾癌根治术。这些患者约一半获得长期生存。开放性、腹腔镜以及机器人辅助手术也可以开展根治性肾切除术，长期随访表明腹腔镜手术与开放性手术相当。
最初保留肾单位手术仅用于行根治术将导致功能性无肾，必须透析的患者，包括孤立肾、对侧肾功能不全，双侧原发RCC 等情况。
部分肾切除术目前已经获得与根治性肾切除术相当的预后数据，而肾癌根治术患者增加了罹患慢性肾脏病的风险，而基于人群数据，慢性肾脏病可以增加心血管病的发生率与死亡率。与肾癌根治术比较，部分肾切除术可以保留肾功能，降低总死亡率与减少心血管事件的发生。遗传性肾癌如VHL 综合征，也可以考虑接受保留肾单位手术。现在对于病变为T1a、T1b(最大径≤7cm)且对侧肾功正常的患者进行保留肾单位手术，且日益增多，其疗效与肾癌根治术相似。因此如果能够使用保留肾单位手术，不应该考虑肾癌根治术。最近越来越多研究显示对于早期肾癌，部分肾切除术较根治性肾切除术可以获得更好的生存预后。
目前一些有限的术后随访研究显示腹腔镜行部分肾切除术的肿瘤预后与开放性手术效果相当。部分肾切除术应该在肿瘤局部控制达到最佳的同时将血液阻断时间最小化，达到理想状态下不足30 分钟。但是，有些病灶局限的肾癌，可能由于局部侵犯或位置因素而不适合行部分肾切除术。对于有经验的外科医师，腹腔镜手术、机器人辅助以及开放性部分肾切除术的疗效与预后大体相当。如果医疗条件允许的情况下，从Ⅰ期和Ⅲ期病变的患者应采取手术切除。
区域淋巴结清扫
区域淋巴结清扫并不能获得治疗益处，但能够提供相应的预后信息，这是因为几乎所有的淋巴结转移患者即使进行了淋巴结清扫术，也很快出现远处转移，淋巴结切除并非治疗目的而是提供预后信息，因所有淋巴结受累的患者尽管行淋巴结切除，但随后常出现复发或远处转移。据最新公布的欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)一项Ⅲ期临床研究比较了肾癌根治术进行淋巴结清扫术与单独肾切除术的情况，结果显示两组人群在总生存、疾病进展时间或无进展生存时间方面没有显著差异，但是原发肿瘤的病理特征，如核分级、肉瘤成分、肿瘤大小、分期以及肿瘤坏死是影响肾癌根治术时淋巴结受侵可能的所有因素。淋巴结状态的评估基于影像学(CT/MRI)和手术时所见。但CT/MRI 可能无法探及正常淋巴结中的小转移灶。
NCCN 肾癌委员会推荐区域淋巴结清扫术适用于那些术中可触及或术前影像学检查发现淋巴结肿大
的患者。CT 发现淋巴结肿大的患者以及那些淋巴结显示正常却需要获取足够分期信息的患者。
肾上腺切除术
肾上极巨大病变或腹部CT 显示肾上腺异常的患者应该考虑同侧肾上腺切除。而影像学提示肾上腺正常，或基于肿瘤大小与位置而并非高危的患者不适宜进行肾上腺切除。
密切监测和消融技术
密切监测的定义是用影像学手段，对初始肿瘤进行密切监测可推迟干预时间。适用于早期、肿块小的患者和那些合并其他疾病，且死于肾癌概率较低的患者。
对于部分选择性患者，特别是老年人与身体条件高危的患者，密切监测或者射频消融术也是可以作为替代治疗，目前尚未开展射频消融与手术切除比较的随机Ⅲ期临床研究。
NCCN 肾癌委员会制定了Ⅰ期(pT1a 和pT1b)、II 期以及Ⅲ期的治疗模式。
Ⅰ期(pT1a)治疗
NCCN 肾癌委员会推荐部分肾切除术作为Ⅰ期(pT1a)病变患者的首选治疗手段，其中充分的专业技术以及仔细挑选合适的患者是比较重要的。对于单发小病灶，或者遇到需要保留肾功能情况，如孤立肾，或
那些肾功能不全、双肾病灶以及遗传性肾癌的患者，绝大部分情况是可以适合部分肾切除术。开放性手术或腹腔镜都可以考虑进行部分肾切除术，如何选择取决于肿瘤的大小、位置以及外科医师的专业技能。
一些局限型肾癌不适宜进行部分肾切除术，这时候推荐肾癌根治术。如果泌尿外科医师认为不适合接受部分肾切除术，NCCN 肾癌委员会将肾癌根治术列出作为Ⅰ期(pT1a)病变的替代选择。
对于部分选择性Ⅰ期(pT1a)病变患者，可以选择包括密切监测以及热消融。密切监测可以作为局限期患者的一项选择，应该考虑到采用更积极干预措施干预缩短预期寿命以及增加死亡的过度风险。短期与中期肿瘤预后表明对于小病灶密切监测也是合适的策略，如需要，可在进展后给予治疗。
消融虽然远处无复发生存率与其他治疗相当，但与常规手术治疗比较，局部复发率增高，因此严格的病例选择以及充分讨论对于这些微创手术是极其重要的。
Ⅰ(pT1b)期治疗
对于T1b 肿瘤，部分肾切除术与肾癌根治术的预后相当，NCCN 肾癌委员会认为无论是部分肾切除术(可以实施的情况下)，还是肾癌根治术，都是T1b 肿瘤的标准治疗。
Ⅱ-III 期的治疗
通常情况下，部分肾切除术不适用于局部进展期肾癌。这种情况下，治愈性的治疗仍然是肾癌根治术。如果肿瘤侵犯下腔静脉，肾癌根治术是首选治疗，也是Ⅱ-III 期肾癌的标准治疗。下腔静脉/心房血栓通常需要心血管外科医师协助，甚至建立静脉-静脉通路，或心肺旁路伴或不伴循环暂停。
行下腔静脉/心房血栓切除手术根据原发肿瘤局部侵犯程度和下腔静脉的侵犯程度，其治疗相关死亡率可以达到10%，因此需经验丰富的医疗组。
NCCN 肾癌委员会认为肾癌根治术是Ⅱ/Ⅲ期肾癌的唯一选择。部分肾切除术可能是小的单侧T2a 肿瘤患者的一种选择。
局限期患者术后治疗和随访
局限期患者接受手术治疗后约20-30%出现复发。肺是最常见的远处转移部位，发生于50-60%的患者。术后中位复发时间为1-2 年;多数在3 年内出现复发。
经过对小肿块肾癌患者和行手术或消融肾癌患者的观察，NCCN 委员会制定出随访框架。NCCN 委员会再次申明随访计划并非适合所有人，必须根据临床个体情况进行调整。尚无NCCN 委员会成员一致认可的随访计划，所有推荐均为2B 类。同样，仅提供术后5 年的随访指南，5 年以上的随访评估由医生决定。回顾性分析结果显示一部分肾癌术后患者复发发生在5 年之后，提示对于某些患者5 年后的随访仍有潜在价值。
高风险患者是否需长期随访尚未得到证实，仍需更多研究完善肾癌随访策略。
pT1a 期密切监测中的随访
处于密切监测期间的随访，NCCN 委员会推荐前2 年每6 个月检查一次，后5 年每年检查一次，内容为：病史和查体及完整的生化检查。为研究肿瘤生长率，NCCN 委员会推荐自开始密切监测的前2 年每6 月内复查腹部CT 或
MRI;随后每年一次CT/MRI/US。在一项回顾性研究中，这三种检查方式(US/CT/MRI)均可用于精确预测病理肿瘤大小。因此，影像学检查有助于最佳的临床判断。对于活检阳性肾癌患者，推荐每年进行胸部影像学检查(胸片
或CT)，以用于评估肺转移灶。如果有神经性症状、ALP 升高、骨痛或非正常放射痛，委员会推荐进行盆腔影像学检查，颅脑或脊柱CT/MRI 检查。
pT1a 期消融治疗后的随访
经消融治疗后的随访与密切监测的患者类似。对于消融治疗后的影像学检查，NCCN 委员会推荐除了评估疗效需每3-6 月复查外，腹部CT 或MRI(增强或者不增强)可每年复查一次直至5 年。NCCN 委员会推荐对于活检证实为
低危肾癌、非诊断性活检或之前肝转移灶未经活检评估的患者，每年复查一次胸片或胸部CT 评估肺部转移。委员会认为如果影像学提示病情进展，病灶较前增大或治疗区域出现新病灶时需重复活检。
I 至III 期肾切除术后治疗与随访
肾切除术后(手术完全切除病灶)辅助治疗的地位并没有得到确认。尚未发现全身治疗能降低复发可能。随机试验对比α -IFN、高剂量IL-2 或细胞因子联合治疗与单纯观察组对于局部进展、肾癌完全切除的患者，发现辅助治疗并未延长复发时间，生存并未得到改善。单纯观察随访仍为肾癌术后的标准处理。如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。目前有许多完成或仍在进行的关于靶向药物用于肾癌辅助治疗的临床试验。术后辅助放疗不受益，即使是有淋巴结受累或肿瘤未切净的情况下也是如此。
对于部分或根治性肾癌切除术的pT1a 和pT1b 患者：NCCN 委员会推荐在肾切除术后前2 年每6 月复查一次，之后5 年每年一次，内容为：病史、查体、完整的生化检查和其他检查。委员会推荐对于经部分肾切除术或根治术的患者，在术后3-12 月内要进行腹部基线检查(CT，MRI 或US)。如果最初术后检查为阴性，对于接受根治性肾切除术的患者，腹部检查超过12 个月后，复查时间由医生决定。对于接受部分肾切除术的患者，视个体危险因素考虑至少每年一次，为期3 年的复查。小肿瘤部分切除术后局部复发率为1.4%-2%vs 大肿瘤10%。
委员会推荐视临床情况每年进行胸片或胸部CT 检查，为期3 年，推荐视临床情况进行盆腔、颅脑、脊柱影像学检查或骨扫描。
对于II-III 期肾癌根治术患者，大肿块是局部复发和远处转移的高危因素，因此与pT1a 和pT1b 患者相比，需要更加频繁的检查。NCCN 委员会推荐在肾根治术后前3 年每3-6 月复查一次，之后5 年每年一次。5 年之后的随访根据临床情况由医生决定。完整的生化检查和其他检查被推荐前2 年每6 月一次，每年一次直至5 年。
胸部CT、腹部CT 或MRI 基线检查应在术后3-6 月内进行，之后的影像学检查(胸部CT 或X 线，腹部MRI/CT/US)至少在前3 年每6 月一次，以后每年一次直至5 年。US 可作为低危患者随访选择，CT 更适合高复发风险患者的随访检查。委员会成员不赞成US 用于III 期患者的随访，对于II 期患者为2B类推荐。委员会提示5 年以上的随访根据临床情况而定。其他检查是指盆腔影像学检查，颅脑或脊柱CT/MRI，骨扫描等，这些检查均由临床情况而定。
作为一项可替代的方案，NCCN 肾癌委员会建议基于UCLA 整合分期系统(UISS)的复查方案。UISS 评分系统是根据1997 年AJCC 分期、分级、ECOG评分分为低危、中危、高危用于局限期与进展期肾癌的术后复查。这项方案允许根据监测强度来选择性采用影像学手段以及使之具有针对性。
进展期或Ⅳ期患者的治疗
Ⅳ期患者也可以从手术治疗中获益，例如CT 上可疑的淋巴结可能是与肿瘤不相关的增生，因此，区域淋巴结肿大并不影响手术治疗。另外，原发灶合并单一孤立有手术切除可能转移灶的患者可以接受手术治疗，这些情况包括1)原发性RCC 合并单一孤立转移灶或2)距离肾切除术后较长无病复发的患者出现孤立复发灶。可切除的孤立转移灶包括肺、骨和脑。原发灶和转移灶可同期或分期手术切除。大部分行孤立转移灶切除的患者可能出现原发灶或转移灶复发，然而已经有报道证实这些患者可以获得较长的无复发生存时间。
预后模型
转移性肾癌患者目前已经根据生存相关的独立预后因素联合建发展了预后评分系统。
目前应用最为广泛的预后评分系统为MSKCC 评分( MemorialSloan-Kettering Cancer Center Criteria)。该模型是根据入组临床试验以及接受干扰素治疗的患者临床数据(共463 例患者)取得的，该多因素分析纳入了五项因素：高LDH(超过1.5 倍正常值)、高血钙(纠正钙>10mg/dL 或2.5mmol/L)、贫血、诊断到全身治疗的时间小于1 年及KPS 评分<80 分。无上述危险因素的患者预后好而被认定为低危，1-2
项为中危，≥3 个因素为高危，即预后差。MSKCC 评分另外也被克利夫兰医学中心的独立研究团队所证实。该研究团队分析了入组免疫治疗临床试验的353 例患者，验证了MSCC 评分系统。
MSKCC 预后评分是建立在肾癌免疫治疗的时代，而且研究人群限于适合参加免疫治疗的患者。近年来发展起来了适用于抗VEGF 靶向治疗的预后评分系统，即国际转移性肾癌数据库联盟(IMRDC)模型或称之为Heng 氏预后模型。该模型是经过回顾性分析了接受过舒尼替尼、索拉非尼、贝伐珠单抗联合干扰素治疗的645 例患者人群所取得的。该研究也纳入了那些先前接受过免疫治疗(也就是靶向治疗是其二线治疗)的患者，采用了六项临床特征分为低危(预后好)、中危、高危(预后差)。五项预后不良因素中的四项是先前被MSKCC 评分系统认定为预后不良的因素，包括血红蛋白低于正常值低限、血清校正钙高于正常值高限、KPS 评分低于80 以及初始诊断至接受治疗少于1 年。另外两项得到验证的独立预后不良因素为中性粒细胞计数绝对值高于参考值上限以及血小板计数高于参考值上限。
该研究显示：六项预后不良因素全无的患者列为低危组(患者133 例，占22.7%)，中位总生存未达到，其2 年生存率为75%(95%CI 为65%-82%)，1-2 项预后不良因素的患者列为中危组(患者301 例，占51.4%)，中位总生存为27 个月，2 年生存率为53%(95%CI 为46%-59%)，而3-6 项预后不良因素的患者列为高危组(患者152 例，占25.9%)，中位总生存为8.8 个月，2 年生存率为7%(95%CI为2%-16%)。近来一项独立数据分析验证了该预后模型。
复发或IV 期患者及无法手术切除患者的初始治疗
原发病灶有可能能够手术切除但合并多发转移灶的患者，推荐全身治疗前行减瘤性肾切除术。多项随机试验显示接受减瘤性肾切除术后予干扰素治疗患者生存获益。西南肿瘤组(SWOG 8949)和欧洲肿瘤研究治疗组织行随机试验，对行或不行肾切除的患者予干扰素治疗，联合分析显示手术联合干扰素组的中位生存优于单用干扰素组(13.6 月VS7.8 月)。
病例选择对于能否从减瘤性手术中获益非常重要。最有可能受益的患者为仅有肺转移，具有良好预后因素与行为状态的患者。而对于适合高剂量IL-2 治疗患者并没有得出相似的数据，UCLA 肾癌数据库以及其他研究组织发表的数据表明采用其他形式免疫治疗的患者也可以从姑息减瘤术获益。至于减瘤性手术对于后续靶向治疗是否同样获益，目前正进行随机临床研究，但来自IMRDC数据显示对于接受抗VEGF 治疗的患者姑息减瘤术仍有重要意义。对于合并血尿以及其他与肿瘤相关症状的患者，如果条件允许，应接受姑息减瘤术。
透明细胞为主肾细胞癌的一线治疗
细胞因子
截止到2005 年，转移性肾癌的全身治疗仅限于细胞因子治疗或新药临床试验。在过去15 年间，有多个针对转移、复发或无法切除的透明细胞癌患者的IL-2与干扰素不同剂量不同形式的联合的临床试验。IL-2 首先在老鼠的肿瘤模型研究发现具有抗肿瘤活性，其后用于肾癌患者.IL-2 与IFN-α联合，曾报道客观有效率为5-27%，虽然这些药物部分患者能获益，但对于绝大部分患者来说疗效益处轻微，而副作用较大。
高剂量IL-2 用于透明细胞为主型的一线治疗
IL-2 为主的免疫治疗用于晚期肾癌的治疗，有报道一小部分患者可以获得持久的完全缓解或部分缓解。而IFN-α治疗很难获得持续的完全缓解。美国FDA 批准IFN-α和高剂量静脉注射IL-2 治疗，已经不再被美国医疗中心所采用，因而无法进行直接比较。来自于法国的一项多中心研究表明高强度IFN-α或IL-2 治疗的预后相似，而联合治疗组在付出严重毒性代价基础上获得较高的缓解率。高剂量IL-2 与严重毒性相关，尝试寻找较好预测患者疗效的肿瘤特征或患者因素也未能成功。接受高剂量IL-2 治疗患者的最佳选择原则很大程度上建立在用药安全性方面，包括患者一般行为状态，医疗相关并发症，肿瘤组织学(透明细胞为主)，MSKCC 评分或UCLA 术后与免疫治疗生存评分，以及患者对治疗风险的态度。
NCCN 肾癌委员会推荐，高剂量IL-2 可以作为2A 证据推荐，用于选择性的复发或不能手术Ⅳ期转移性肾癌患者的一线治疗选择。
靶向治疗
酪氨酸激酶抑制剂和抗VEGF 的靶向治疗广泛应用于肾癌的一、二线治疗。到目前为止，美国食品药品管理局(FDA)已批准了七种治疗转移性RCC 的靶向药物：舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、阿昔替尼、替西罗莫司、依维莫司、贝伐珠单抗联合干扰素。
肿瘤组织病理学与危险分层对于靶向治疗的选择是重要的。肾癌手术后或者活检后可以取得组织学诊断，根据世界卫生组织，肾癌主要分为三个主要类型：透明细胞癌(80-90%)，乳头状细胞癌(10-15%)以及嫌色细胞癌(4-5%)。预后评分系统用于转移阶段肾癌的危险分层。
舒尼替尼用于透明细胞为主型的一线治疗
舒尼替尼是多靶点激酶抑制剂，抑制靶点有PDGFRα，PDGFRβ，VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，c-KIT，Flt3，CSF-1R 和RET。
临床前资料已显示舒尼替尼抑制血管生成和细胞增殖。一项多国多中心的III期临床试验证实了舒尼替尼一线治疗转移性肾癌的疗效。该试验入组750 例转移性透明细胞癌患者，按照1:1 随机接受舒尼替尼治疗或者干扰素治疗。
入组患者要求既往未接受过全身治疗，体能状况好，有可测量病灶，研究的主要终点为PFS，次要研究终点为有效率，总生存与安全性。两组患者中位年龄均为60 岁，90%接受了原发灶手术切除，约90%患者MSKCC 评分为低危或中危。研究结果显示舒尼替尼组的干扰素组的中位PFS 分别为11 月vs 5 月，客观有效率分别为31% vs 6%。严重的副反应(3-4 度)可以接受，中性粒细胞减少(12%)，血小板下降(8%)，高淀粉酶血症(5%)，腹泻(5%)，手足综合症(5%)，和高血压(8%)，值得注意的是舒尼替尼组的乏力明显高于干扰素组(12% vs 7%)。最新数据显示舒尼替尼一线治疗优于干扰素治疗，舒尼替尼明显延长了OS(26.4 月 vs 21.81 月)。药物上市前的扩大临床试验显示其安全性可耐受，亚组分析显示脑转移、非透明细胞类型以及一般情况差的患者接受舒尼替尼治疗有效果。
因此基于上述疗效与安全性，舒尼替尼作为1 级证据推荐用于复发或无法切除的IV 期肾癌(透明细胞为主型)的一线治疗。
贝伐珠单抗联合干扰素用于透明细胞为主型的一线治疗
贝伐珠单抗是抗VEGF-A 的重组型单抗，中和循环的VEGF-A。一项多中心、随机双盲III 期试验(AVOREN)对贝伐珠单抗联合干扰素与干扰素单药进行了比较，共入组了649 例患者(641 例患者接受了治疗)。研究结果显示与干扰素单药治疗比较，贝伐珠单抗与干扰素联合组显著延长了无进展生存(10.2 个月vs 5.4 个月)及提高了客观有效率(30.6% vs 12.4%)，与单药相比，未出现新的不良反应。同时也观察到总生存延长的趋势。AVOREN 研究最终结果显示中位总生存分别为23.3 个月与21.3 个月，两者无统计学显著性差异。
在美国，由癌症与白血病组B(CALGB)也进行了类似的临床试验，这项CALGB临床试验共入组了先前未接受任何治疗的732 例患者，按照1:1 随机接受贝伐珠单抗联合干扰素治疗与单用干扰素治疗，联合治疗组延长了中位无进展生存(8.5 vs 5.2 月)，并提高了有效率(25.5% vs 13.1%)，但毒性也高于干扰素单药组。最近公布了该试验的生存数据：两组的中位生存时间无统计学差异，分别为18.3 与17.4 月。
因此，NCCN 肾癌委员会将贝伐珠单抗联合干扰素被作为1 级推荐用于复发或无法手术的IV 期肾癌(透明细胞为主型)的一线治疗。
帕唑帕尼用于透明细胞为主型的一线治疗
帕唑帕尼为口服多靶点抗血管生成抑制剂，主要靶点为VEGFR-1,-2,-3 与PDGFR-α ,-β以及
c-KIT。一项开放性、国际多中心研究临床研究(VEG105192)验证了其疗效与安全性，共入组了435 例既往未接受治疗或细胞因子治疗失败的透明细胞癌患者，按照2:1 随机接受帕唑帕尼或安慰剂治疗，结果显示
帕唑帕尼治疗组PFS 显著提高，达9.2 个月，而安慰剂组为4.2 个月。一线治疗的233 例患者中，按照2:1 随机接受帕唑帕尼或安慰剂治疗，分析显示帕唑帕尼治疗组的PFS 时间为11.1 个月，而安慰剂组为2.8 个月。两组客观有效率分别为30%与3%(所有结果具有统计学意义)。帕唑帕尼的主要不良反应包括腹泻(52%)，高血压(40%)，头发颜色改变，恶心(26%)，厌食(22%)，呕吐(21%)，疲乏(19%)，虚弱(14%)，腹痛(11%)以及头痛(10%)。值得注意的是3 级以上的肝脏毒性，表现为谷丙转氨酶(30%)与谷草转氨酶升高(21%)，因此在用药前、用药期间需要密切监测肝功能。
最终的分析表明帕唑帕尼在总生存上未显示出明显优势。OS 与PFS 缺乏相关性的原因是两组患者在疾病进展后均采取了后续抗肿瘤治疗或是安慰剂组患者交叉进入帕唑帕尼组并揭盲。在最新的分析中，患者出现频繁的、严重的或3/4 级药物不良反应的情况与之前报道的相似。
最近报道了舒尼替尼与帕唑帕尼比较用于一线治疗的一项大宗非劣研究(COMPARZ)，结果显示两者疗效相似，但帕唑帕尼的耐受性更好。1110 名转移性肾透明细胞癌患者随机接受帕唑帕尼或舒尼替尼治疗，帕唑帕尼组PFS 8.4 月vs 舒尼替尼组9.5 月(HR，1.047)。总有效率帕唑帕尼组31%vs舒尼替尼组25%。帕唑帕尼组较舒尼替尼组疲乏更为少见(55%vs63%)，更少的手足综合征(29%vs50%)，更少的味觉改变(26%vs36%)，更少的血小板减少(10%vs34%)。但是帕唑帕尼较舒尼替尼更易引起转氨酶升高(31%vs18%)。两组总生存相似。帕唑帕尼组中位OS 为28.3 月(95%CI，26.0-35.5)，舒尼替尼组为29.1 月(95%CI，25.4-33.1)。基于危险状态进行亚组分析，低危患者：帕唑帕尼组中位OS 42.5 月，舒尼替尼组中位OS 43.6 月;中危患者：帕唑帕尼组中位OS 26.9 月，舒尼替尼组26.1 月;高危患者：帕唑帕尼组中位OS 9.9 月，舒尼替尼组 7.7 月。
一项更小的III 期临床试验(PISCES)同样验证了COMPARA试验的结果。在PISCES 试验中，168 名患者按照1:1 比例随机双盲分为一线帕唑帕尼800mg服用10 周停2 周(安慰剂)，然后舒尼替尼50mg 10 周(服用4 周停2 周)或调换两药服用顺序。主要终点为患者对药物的选择倾向，评估22 周。当问及选择药物的原因时，70%患者因为能获得更好的生活质量选择帕唑帕尼，22%的患者选择舒尼替尼，还有8%的患者对两药无偏好。据报道相比于15%服用舒尼替尼的患者，大约50%服用帕唑帕尼的患者有更少的疲乏症状。大约45%服用帕唑帕尼的患者更少出现味觉改变，而服用舒尼替尼的患者出现更少味觉改变的仅占10%。
因此，NCCN 肾癌委员会将帕唑帕尼被作为1 级推荐用于复发或无法手术的IV期肾癌(透明细胞为主型)的一线治疗。
替西罗莫司用于透明细胞为主型的一线治疗
替西罗莫司为mTOR 激酶抑制剂，mTOR 通过下调或上调多种蛋白调节营养吸收，细胞生长，凋亡和血管生成。一项全球多中心随机III 期临床试验证实了3项或更多预后不良肾癌患者接受替西罗莫司治疗的疗效与安全性。这些预后不良因素包括：高LDH(超过1.5 倍正常值)、高血钙(纠正钙>10mg/dL 或
2.5mmol/L)、贫血、诊断到全身治疗的时间小于1 年及KPS 评分60-70 分、转移器官超过1 个。共入组了626 例患者，分为单药替西罗莫司治疗组、干扰素-α治疗组、替西罗莫司联合干扰素-α治疗组共三组。含替西罗莫司治疗组的患者被推荐在治疗前给予抗组胺剂预防输液反应。患者根据手术史和地域进行分层。70%患者≤65 岁，69%为男性。结果显示替西罗莫司单药组总生存较干扰素治疗组或联合治疗组明显延长。三组中位总生存时间分别为10.9、7.3、8.4 个月。替西罗莫司治疗组中位PFS 较单药干扰素治疗组显著延长(5.5 个月vs
3.1 个月)。联合组OS 也未优于干扰素单药组，而副反应较大。最常见的3/4 度副反应(替西罗莫司单药组高于干扰素单药组)包括皮疹，口炎，疼痛，感染，肢端水肿，血小板减少和中性粒细胞减少，高脂血症，高胆固醇血症和高血糖。
基于该临床试验，替西罗莫司被作为1 级推荐为预后差的复发或无法手术的转移性肾癌(透明细胞为主)患者的一线治疗。
索拉非尼用于透明细胞为主型的一线治疗（多）
索拉非尼也是一种小分子的多靶点抑制剂，一方面通过Raf/Mek/Erk 抑制肿瘤生长，另一方面还抑制VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFRβ、Flt3、c-kit以及RET。
一项II 期临床研究评价了索拉非尼与干扰素比较作为一线治疗转移性肾癌(透明细胞为主型)的疗效。189 例患者随机接受索拉非尼 400mg bid 或干扰素，进展的患者或者索拉非尼加量至600mg bid，或者转换成索拉非尼400mgbid(干扰素组)。主要观察终点为PFS。干扰素组90 例患者接受治疗，56 例进展，其中50 例转换口服索拉非尼。97 例患者接受索拉非尼治疗，结果显示中位PFS 为5.7 月(400mg bid)，干扰素组5.6 月。结果显示索拉非尼组取得更多的肿瘤缓解(68.2% vs 39.0)。总体来说两组副反应相似，索拉非尼组皮肤反应(皮疹和手足综合症)和腹泻发生率高，干扰素组流感样症状发生率高。索拉非尼治疗组患者较干扰素引起的并发症少，生活质量高。干扰素增量以及干扰素进展后换用干扰素治疗能够获得一段时间的肿瘤控制，表明索拉非尼无论对于干扰素治疗失败患者，还是先前干扰素治疗的患者都能临床获益。因此，根据NCCN 肾癌委员会，索拉非尼作为一线治疗推荐用于部分复发或无法手术的IV 期肾癌(透明细胞为主型)的一线治疗，证据水平为2A。
阿昔替尼用于透明细胞为主型的一线治疗
作为透明细胞为主型患者的二线治疗，与索拉非尼相比，阿昔替尼已经明确显示出更高的客观缓解率、更长的PFS。为确定其在一线治疗中的地位，开展了一项随机开放式III 期临床研究，阿昔替尼组(5mg bid)和索拉非尼组(400mgbid)按2:1 入组。中位PFS：阿昔替尼10.1 月(95%CI;7.2-12.1)vs 索拉非尼6.5 月(95%CI：4.7-8.3).阿昔替尼高于索拉非尼10%以上的不良反应有腹泻、高血压、体重减轻、食欲减退、言语困难、甲状腺功能减退和上腹痛;索拉非尼更为常见的不良反应有皮疹、手足红肿疼痛、脱发和红斑。两者PFS无明显差异，结果显示阿昔替尼临床有效且毒性可耐受，可作为一线选择。
另一项随机多中心II 期试验对新诊断转移性肾癌患者进行阿昔替尼剂量滴定，评估阿昔替尼有效性和安全性。这项试验所有患者服用阿昔替尼5mg bid 直至4 周，然后按照1:1 比例分为维持原剂量组和剂量滴定组(先增至7mg bid，如可耐受增至最大剂量10mg bid)。剂量滴定组客观有效率高于维持原剂量组(54% vs 34%)。
基于以上结果，NCCN 委员会推荐阿昔替尼作为一线治疗选择。(2A 类)
透明细胞为型的后续治疗
依维莫司作为二线治疗
依维莫司(RAD001)为一口服给药的mTOR 抑制剂。RECORD1 试验为一国际性多中心的随机对照的Ⅲ期临床试验，主要用于治疗既往VEGFR-TKI 治疗(包括贝伐珠单抗)失败的转移性肾癌，与安慰剂或空白治疗进行对照。试验共入组410 例患者，按照2:1 随机接受依维莫司与安慰剂治疗，主要研究终点为无进展生存(PFS)。结果显示Everolimus 治疗显著延长了中位PFS(4.0 个月vs 1.9个月)。不良反应方面主要依维莫司治疗组(大部分为轻度或中度)，黏膜炎：40% vs 8%，皮疹：25% vs 4%，疲乏：20% vs 16%。根据该试验的最新数据显示，独立中心评估的中位PFS 时间分别为4.9 个月与1.9 个月。
基于该临床试验，NCCN 将其作为1 级推荐用于VEGFR-TKI 治疗失败后的二线治疗。
阿昔替尼作为二线治疗
阿昔替尼是一项选择性抑制VEGFR-1、2、3 的第二代酪氨酸激酶抑制剂，一项多中心随机Ⅲ期临床试验比较了阿昔替尼与索拉非尼用于接受舒尼替尼、贝伐珠单抗联合干扰素、替西罗莫司以及干扰素等一线治疗失败后的晚期肾癌患者，试验共入组723 例患者，根据行为状况与先前治疗分层，按照1:1 随机接受阿昔替尼治疗与索拉非尼治疗，研究的主要终点为无进展生存时间(PFS)。结果显示阿昔替尼治疗组总体中位PFS 为6.7 个月，而索拉非尼治疗组为4.7 个月(HR0.665，P<0.0001)，两组有效率分别为19%与9%(P=0.0001)。既往一线接受细胞因子治疗的患者中，阿昔替尼组与索拉非尼组的中位PFS 时间分别为12.1 个月与6.5 个月 (P<0.0001);既往一线接受舒尼替尼治疗的患者中，阿昔替尼组与舒尼替尼组的中
位PFS 时间分别为4.8 个月与3.4 个月。阿昔替尼主要不良反应为高血压、疲乏、言语障碍、甲状腺功能减退。索拉非尼主要不良反应为手足综合征、皮疹、脱发和贫血。
该实验最新报道的结果：阿昔替尼组中位OS 为20.1 月(95%CI 16.7-23.4),索拉非尼中位OS 为19.2 月(HR0.969,95%CI 0.8-1.174).
虽然两组OS 没有明显差异，但在研究者评估的中位PFS 中阿昔替尼组更长，阿昔替尼组PFS 为8.3 月(95%CI 6.7-9.2)，而索拉非尼组为5.7 月(95%CI4.7-6.5).从实验结果看阿昔替尼和索拉非尼作为二线治疗具有可比性。
一项II 期研究结果显示阿昔替尼治疗细胞因子难治性转移性肾癌患者5 年生存率为20.6%(95%CI 10.9%-32.4%)，中位随访时间5.9 年。
因此，NCCN 肾癌委员会将阿昔替尼作为1 级推荐用于先前至少一线治疗失败的晚期肾癌的治疗。
索拉非尼作为二线治疗
索拉非尼的III 期临床随机研究(与安慰剂对照)，也就是TARGET 试验，共入组903 例患者，均为透明细胞癌，有可测量病灶，既往8 月内一次细胞因子治疗失败，ECOG 为0 或1，预后中等或较好的患者。绝大多数患者曾行肾癌切除术。主要研究终点为OS，次要终点为PFS。
中期分析显示索拉非尼较安慰剂明显延长了PFS(5.5 月 vs 2.8 个月)与中位生存时间(19.3m vs 15.9m)，由于允许安慰剂组转入服用索拉非尼治疗，导致最终分析未能取得索拉非尼治疗改善总生存的结果。如果去除安慰剂组交叉接受索拉非尼治疗的干扰因素，其中位生存分别为17.8m Vs 14.3m(P=0.0287)。3-4 级的不良反应为手足皮肤反应，疲乏与高血压，其发生率分别为5%，2%，1%。该试验证实了索拉非尼用于既往细胞因子治疗失败后的患者能够临床获益。索拉非尼也开展了用于治疗先前舒尼替尼、或贝伐珠单抗治疗失败后患者的临床研究，结果显示其安全、有效并可行。
因此，索拉非尼被NCCN 肾癌委员会作为1 级证据推荐用于细胞因子失败后的二线治疗，先前TKI 治疗的二线治疗为2A 证据。
舒尼替尼作为二线治疗
舒尼替尼也同样显示了其用于细胞因子治疗失败患者二线治疗的疗效。而有关舒尼替尼与索拉非尼序贯治疗的资料大多为回顾性研究，虽然回顾性研究价值有限，但结果表明TKI 制剂间不存在交叉耐药，无论是后续索拉非尼，还是后续舒尼替尼治疗，这可能与药物靶点以及不良反应差异性能克服交叉耐药有关。舒尼替尼被NCCN 肾癌委员会作为1 级证据推荐用于细胞因子失败后的二线治疗，先前TKI 治疗的二线治疗为2A 证据。
帕唑帕尼作为二线治疗
帕唑帕尼治疗转移性肾癌的Ⅲ期临床试验中包括了接受过细胞因子治疗的患者202 例，治疗组与安慰剂组中位PFS 时间分别为7.4 个月与4.2 个月。一项前瞻性II 期研究检验了帕唑帕尼作为二线治疗的有效性和毒性，该研究
入组56 名既往接受过靶向治疗的晚期肾癌患者，其中39 人一线接受舒尼替尼治疗，16 人一线接受贝伐单抗治疗。结果显示帕唑帕尼治疗后27%(n=15)的患者客观缓解，49%(n=27)的患者疾病稳定。中位随访时间为16.7 月，中位PFS 为7.5 月(95%CI，5.4-9.4 月)。帕唑帕尼在PFS 方面与之前治疗的舒尼替尼或贝伐单抗相似。预计2 年生存率为43%。
另一项回顾性研究报道93 名接受多线治疗的转移性肾癌患者，其中85 名患者为有效病例，15%(n=13)的患者达到PR，经观察中位PFS 为6.5 月(95%CI：4.5-9.7)。
基于这项试验的结果，NCCN 将帕唑帕尼作为1 级推荐用于细胞因子治疗失败患者的治疗，作为2A 级推荐用于TKI 治疗失败的患者。
其他药物作为二线治疗
贝伐珠单抗对于细胞因子失败后的患者为2A 级，对于既往酪氨酸激酶抑制剂失败后的患者为2B 级。
一项II 期实验结果显示替西罗莫司治疗细胞因子失败后的患者仍可获益。一项III 期研究(INTORSECT)比较了同样作为舒尼替尼的二线治疗替西罗莫司与索拉非尼两者的疗效。研究入组512 名患者，PS 0-1，组织类型为透明或非透明细胞癌。随机分为两组，一组接受索拉非尼400mg bid治疗，一组为替西罗莫司25mg 静脉注射每周一次。两者主要研究终点PFS无显著差异。替西罗莫司组PFS 为4.28 月，索拉非尼组PFS 为3.91 月。索拉非尼在OS 方面可观察到明显的统计学优势。替西罗莫司组中位OS 为12.27月，索拉非尼组为16.64 月(P=0.0144)。
但在亚组分析中，对于接受舒尼替尼治疗≤180 天的患者，索拉非尼并未显示出生存优势。基于以上研究，一线TKI 有效时间较短者，二线考虑mTOR 抑制剂。NCCN 委员会将替西罗莫司作为2A 级推荐用于细胞因子失败患者，作为2B级推荐用于TKI 失败患者。
AXIS 试验后续分析评估了既往接受过舒尼替尼或细胞因子治疗患者在进行阿昔替尼和索拉非尼治
疗后的疗效。结果表明一线治疗有效的患者预后更好，但是一线治疗无效并不代表二线TKI 治疗也会失败。
RECORD-3 是一个非劣效性研究，比较一线依维莫司和一线舒尼替尼在PFS 方面差异，决定了一线mTOR 抑制剂在转移性肾癌中的地位。一线舒尼替尼PFS为10.71 月，依维莫司为7.85 月。当患者一线治疗进展后进行交叉，进入另一治疗组，累计PFS 进行比较。结果显示依维莫司治疗失败后使用舒尼替尼后续治疗，累计患者中位PFS 为21.13 月，中位OS 为22.41 月，相反，舒尼替尼治疗失败后使用依维莫司后续治疗，累计患者中位PFS 可达25.8 个月，中位OS 为32.03 月。这些结果支持推荐一线舒尼替尼进展后使用依维莫司后续治疗的模式。
高剂量IL-2 可作为一般情况很好且器官功能正常患者的选择。(2B 级推荐)
非透明细胞癌的全身治疗
对于非透明细胞癌，首选入组临床试验接受治疗。
mTOR 抑制剂用于非透明细胞癌的治疗
替西罗莫司用于非透明细胞癌的治疗
替西罗莫司是用于非透明细胞癌治疗有效的唯一药物。全球ARCC 试验的亚组分析显示替西罗莫司不仅用于透明细胞癌有效，而且用于非透明细胞癌同样有效。接受非透明细胞癌的肾癌患者(主要为乳头状癌)中位OS 达11.6 月，而接受干扰素治疗的患者仅为4.3 月。这是唯一一个非透明细胞肾癌的III 期临床研究。其获益与年龄无关，大部分预后差的患者临床获益。基于该临床试验，NCCN 肾癌委员会推荐替西罗莫司用于转移性非透明细胞癌的一线治疗，其中预后差(MSKCC 评分)的非透明细胞癌患者作为1 级推荐，而其他预后患者作为2A 级推荐。
依维莫司
依维莫司治疗非透明细胞肾癌的数据非常有限。临床使用依维莫司治疗非透明细胞肾癌的数据大多来源于个案报道和亚组分析。
REACT 试验评估了依维莫司治疗转移性非透明细胞肾癌的有效性和安全性，该实验共入组了75 名患者。非透明细胞癌患者和总体患者的中位持续治疗时间相似，分别为12.14 周和14 周，总有效率分别为1.3%vs1.7%，疾病稳定率也十分相似(49.3% vs 51.6%)。说明在透明和非透明细胞癌中有着相似的疗效。最常见3/4 不良反应方面，非透明细胞肾癌亚组包括：贫血、胸腔积液、呼吸困难、疲乏、无力、口腔炎和肺炎。一项II 期临床研究，入组49 名一线索拉非尼或舒尼替尼治疗失败二线依维莫司10mg qd 至进展或不可耐受毒性反应的非透明细胞癌患者。入组患者组织学亚型包括乳头状细胞(n=29)，嫌色细胞(n=8)、集合管(n=2)、肉瘤(n=4)和未分类(n=6)。中位PFS 为5.2 月，客观有效率为10.2%，25 名患者SD，16 名患者即使服用依维莫司后仍然PD。3 级以上不良反应包括贫血、高血糖症、感染、肺炎。正在进行中的II 期试验(RAPTOR)中期结果显示对于初治晚期乳头状肾癌患者依维莫司有一定抗肿瘤效果。中位PFS 为7.3 月。
安全性和继续治疗患者PFS 的评估还在进行中。NCCN 委员会推荐依维莫司可作为非透明细胞肾癌患者的治疗选择(2A 级)。
酪氨酸激酶抑制剂用于非透明细胞癌的治疗
近年来靶向药物的扩大临床试验以及Ⅱ期临床试验数据显示舒尼替尼与索拉非尼用于非透明细胞癌的疗效。然后，与这些药物用于透明细胞型肾细胞癌治疗的疗效比较，非透明细胞癌的疗效下降。一项II 期临床试验入组了31 名舒尼替尼治疗的非透明细胞癌患者，ORR 为36%，中位PFS 为6.4 月。这些研究正在进行，最近完成的Ⅱ期临床试验研究了舒尼替尼治疗非透明细胞癌的疗效。舒尼替尼与索拉非尼用于IV 期非透明细胞癌一线治疗作为2A 级进行推荐。
目前尚未进行帕唑帕尼与阿昔替尼治疗非透明细胞癌的研究，因此只能基于推断，帕唑帕尼与阿昔替尼用于转移或复发的晚期非透明细胞癌一线治疗作为2A 级进行推荐。
厄洛替尼是口服表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，已有研究将其用于进展期乳头状细胞癌的治疗，共有52 例患者入组，口服给药，一天一次，结果显示总有效率为11%(45 例患者中5 例有效，95%CI：3%-24%)，疾病控制率(其定义为6 周疾病稳定，或者RECIST 评价疗效为PR 或CR)为64%，中位总生存为27 个月。试验结果表明单药厄洛替尼治疗可以获得疾病控制及生存获益，而不良反应在预期范围之内。因此NCCN 肾癌委员会将厄洛替尼作为2A 级推荐用于转移性非透明细胞癌的一线治疗。
其他用于非透明细胞癌的靶向治疗
一项小的II 期临床试验研究贝伐单抗单药治疗乳头状细胞癌的疗效。这一研究实际上只有5 名患者：3 名患者做过肾切除术，1 名患者做过肝转移切除术，另一位患者曾行替西罗莫司治疗。每位患者PFS 分别为25 月、15 月、11 月和6 月。主要毒性为1-2 级，包括高血压、肌酐升高和蛋白尿。NCCN 委员会推荐贝伐单抗用于非透明细胞肾癌治疗(2A 级)。
化疗用于转移性肾细胞癌治疗
含有肉瘤分化的肾细胞癌以及非透明细胞癌的治疗仍是一项挑战。
肉瘤样成分的肾癌更具有侵袭性，这种情况可以发生于所有类型的肾癌，其预后差。化疗在肉瘤的治疗中具有重要价值，因此已经将化疗应用于肉瘤样肾癌的治疗。吉西他滨联合多柔比星或吉西他滨联合卡培他滨用于肉瘤样分化的透明细胞癌或非透明细胞癌的治疗具有一定疗效。
非透明细胞肾癌中，髓样癌是相当少见，约占年轻患者所有原发肾脏肿瘤的2%，95%的患者都为转移性疾病，虽然预后很差，但化疗仍然是髓样癌的主要治疗。
肾集合管也是类型非常少见的非透明细胞癌，疾病恶性程度高。将近40%的患者最初诊断时即出现远处转移，大部分患者确诊后1-3 年内发生死亡。肾集合管癌的生物学行为与尿路上皮癌有相似之处，一项多中心前瞻性研究显示23 例既往未接受过治疗的患者接受吉西他滨联合顺铂或卡铂治疗，结果显示有效率达26%，总生存达10.5 个月。
NCCN 肾癌委员会将化疗作为3 级证据推荐用于肉瘤分化的透明细胞与非透明细胞癌的治疗选择，已经显示一定疗效的化疗方案包括：吉西他滨联合多柔比星或卡培他滨。另外，已经观察到吉西他滨联合卡铂，或紫杉醇联合卡铂治疗其他类型的非透明细胞癌，如集合管癌或髓样癌等。
复发、手术不能切除或IV 期患者的随访建议
NCCN 委员会建议接受系统治疗的患者每6-16 周进行病史和查体的随访，如临床有需要还应更加频繁。实验室检查时间由治疗方案需求而定。
CT 或MRI 等影像学检查应在系统治疗或观察前做完，后续根据患者临床情况每6-16 周复查，影像学检查间隔时间应根据病情变化和病情进展部位进行调整。推荐根据临床情况头部和脊柱CT 或MRI 以及骨扫描均可作为基线评估。
支持治疗
晚期癌症姑息治疗与生活质量
晚期癌症姑息治疗与生活质量【关键词】肿瘤；姑息疗法；生活质量 目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向。据世界卫生组织(WHO)的调查统计，1995年全世界有新发癌症患者1000万人，死于癌症人数660万，是居民常见的死亡原因之一［1］。由于肿瘤诊断的复杂性及目前诊断水平的限制，在许多国家尤其是发展中国家，相当多患者确诊时已是中、晚期。晚期癌症患者应得到进一步的姑息治疗以提高其生活质量。但由于人们传统观念对癌症和死亡存在偏见，加之现有的医疗制度和条件所限，致使大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，而蒙受癌症所带来的极大的身心痛苦、经济损失、家庭不宁，也增加了社会和工作单位的负担。2006年第4届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗,提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2006年共同发布了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。这些所体现的基本思想是：尊重癌症患者，科学决策抗癌治疗,保证癌症医疗质量。WHO对肿瘤工作者的要求，已由过去的肿瘤预防、早诊断、早治疗的三个重点改进到肿瘤预防、早期诊断、综合治疗和姑息治疗的四个重点，并认为姑息治疗在多数常见癌症的治疗中占有一定的重要地位。 1 姑息治疗的定义、起源及发展
根据WHO的定义，姑息治疗是指对所患疾病已经治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾。对疼痛、其他症状以及心理、社会和精神问题的控制是首要的。姑息性治疗的目的是使患者和家属获得最佳生活质量。姑息性治疗的很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期［2］。因此姑息治疗是一种人性化的治疗［3］。 姑息治疗起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终关怀医院(hospice)运动。1967年，世界第一个现代化的Hospice在伦敦建成。20世纪70年代以后，姑息治疗机构逐渐发展壮大，目前英国有700余家，美国3000余家，其他欧洲及第三世界也陆续建立起Hospice。1982年WHO提出“到2000年使癌症病人不痛”，在世界范围内推广应用癌痛止痛原则。1993年英国和加拿大学者编写了牛津大学教科书《姑息医学》，并于1998年再版。 我国姑息治疗事业起始于20世纪80年代，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”，1987年筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安徽肿瘤康复医院。1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立，后来各省市也相继成立省市级的癌症康复与姑息治疗专业委员会。1990年，我国卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会，并把癌痛三阶段止痛方案推向全国［4］。此后，1991年、1994年和1999年，我国三次修
癌症姑息治疗
癌症姑息治疗 【WHO攻克肿瘤的四大战略任务】肿瘤预防、肿瘤早诊、综合治疗、姑息治疗 【发展姑息医学是全社会的需要】1、癌症发病率及死亡率的增加2、社会老年化进程的加速3、可治愈性肿瘤的比例仍很低4、晚癌患者如何办 【WHO姑息治疗的原则】1、缓解疼痛及其他造成痛苦的症状2、肯定生命并把死亡看成一个正常的过程3、对死亡既不延长也不促进4、对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活5、给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事6、提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响7、姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合8、为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究 【早期规范化处理癌痛及其他症状----改善生活质量、延长生存时间】1、终末期疾病源于疾病早期2、早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦3、未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质 【姑息治疗在肿瘤学中的位置】1、姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终2、癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势3、80%以上患者需姑息治疗4、发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗5、当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择 【姑息医学发展滞后的原因】1、社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识 2、政府的国家癌症控制项目欠具体 3、对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持 4、政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别 5、肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗＝不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展＝肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象 6、专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业 7专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现 8、初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感。 【根据资源水平姑息治疗优先的实施】目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量 内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持，所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡 1、低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理 2、中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成 3、高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国
《肾癌骨转移专家共识(2020版)》要点
《肾癌骨转移专家共识（2020版）》要点 约35％～40％转移性肾癌合并骨转移，多为溶骨性改变。常见转移部位有脊椎、骨盆和股骨近端，可致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生存质量和生存时间。肾癌出现骨转移后平均生存时间为12～28个月，发生SRE后预期生存时间为10个月左右。肾癌骨转移应经多学科诊疗团队（MDT）综合诊疗，经泌尿外科、骨科、放疗科、介入科、影像科和病理科等学科专家联合制定个体化治疗方案，以减轻症状、维持较好生存质量、延缓SRE发生，甚至延长患者的生存时间。 一、临床表现 肾癌骨转移发生SRE的比例高达72％～85％。肾癌骨转移最常见表现是疼痛，20％出现病理性骨折，28％出现脊髓压迫症状。 二、诊断 早期诊断和治疗可减少或预防SRE发生。80％肾癌骨转移为溶骨性改变，表现为正常骨结构破坏。有以下症状应怀疑骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症；（5）高血红蛋白。肾癌骨转移主要依据病史、症状、体征和影像学检查进行临床诊断，仅在临床诊断有疑问时才行活检。 １．影像学诊断：核素骨扫描是首选筛查方法，但灵敏度仅为50％左右，增强CT扫描敏感性高，可发现骨质破坏和周围软组织影。MRI对骨髓中肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，灵敏度和特异度高达93％，能发现
尚未引起明显骨质破坏的转移灶和周围软组织影，怀疑脊椎转移时首选MRI。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可提供全身骨骼受累情况，还可断层扫描显示骨质破坏情况，但价格昂贵，常规18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT对肾癌骨转移敏感性不高（63.6％左右），Hybrid18F-FDG PET-CT和18F-NaF PET-CT可提高肾癌转移的诊断率，但目前仅少数医院开展。骨转移筛查和诊断首选ECT和增强CT，需对怀疑骨转移部位增加CT骨窗增强扫描，以进一步明确诊断。增强MRI主要用于早期转移或软组织病变的检查， 有条件的医院可选用PET-CT检查。 2. 骨活组织检查：病理学是诊断肾癌骨转移的金标准。 三、治疗 （一）治疗原则 治疗目标是改善或缓解症状，预防或处理SRE，改善生存质量和尽可能延长患者的生存时间。 对一般状态良好的寡转移可考虑局部根治性治疗。若患者多发骨转移、无症状、经MDT骨科专家评估转移骨机械稳定，则以全身治疗为主，主动监测骨转移情况。若MDT骨科专家评估存在病理性骨折风险，即使无症状也应采取积极预防措施。 对有症状的多发骨转移患者，在全身治疗基础上联合局部治疗。对多发骨转移合并内脏转移者，以全身治疗为主，必要时加用局部治疗减轻症状。局部治疗方式的选择应以无创或微创为主，以尽量不中断全身治疗为原则。
2020ESMO指南推荐：晚期透明细胞肾癌的一线治疗和适应证
2020ESMO指南推荐：晚期透明细胞肾癌的一线治疗和适应证 近日，基于最新发表的研究结果，ESMO指南更新了透明细胞肾癌一线治疗推荐意见。此外，自2016年起，针对晚期肾细胞癌的治疗，EMA共批准了7种治疗方案的适应证（见表）。详情如下： 透明细胞肾癌一线治疗的更新基于以下研究 基于KEYNOTE-426研究结果，ESMO指南推荐帕博利珠单抗联合阿西替尼可用于初治晚期透明细胞肾癌的一线治疗[I，A]。该研究的中期分析（中位随访12.8个月）显示，联合治疗能带来OS的显著获益（HR=0.53；95％CI 0.38~0.74，P<0.0001）。客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS）（HR=0.69；95％CI 0.57~0.84；P<0.001）也明显支持联合治疗。而且生存获益似乎与国际转移性肾细胞癌联合数据库(IMDC)预后评估亚组、PD-L1表达状态无关[1]。期待更成熟的随访结果和患者报告结局结果。 中位随访32个月时，伊匹木单抗联合纳武利尤单抗用于一线治疗的结果显示，获益限于IMDC中高危人群，这与EMA批准的适应证一致[I,A][2.3]。该研究显示，与舒尼替尼相比，免疫联合治疗的OS获益更多（OS HR=0.66；95％CI 0.45-0.80）。大部分患者的获益来源于长期缓解。一项探索性分析显示，OS获益富集于PD-L1阳性患者（OS HR 0.45；95％CI 0.29-0.41），但还未得到广泛应用，指南
中也还没提及。此外，联合治疗的患者报告结局优于舒尼替尼。 有两项随机临床研究也报道了阿西替尼+avelumab、贝伐珠单抗+阿替利珠单抗对比舒尼替尼用于初治患者的一线治疗的结果。两项研究均达到了预设的PFS共同主要终点，但OS均未优于舒尼替尼[4,5]。期待最终OS的公布。 基于免疫检查点抑制剂之前的相关III期临床研究[6-8]，对于不适合使用帕博利珠单抗+阿西替尼或纳武利尤单抗+伊匹木单抗的患者，ESMO指南建议使用VEGFR靶向治疗[I,A–II,B]。 对帕博利珠单抗+阿西替尼或纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗进展或不耐受后的治疗方案数据有限。推荐使用VEGF TKI。仅阿西替尼有前瞻性研究数据，而卡博替尼联合tivozanib用于免疫治疗（纳武利尤单抗单药）后的有效性正在探索中[III，B][9-12]。目前尚没有优选的VEGF靶向疗法[V]。如果患者已接受过特异性VEGF靶向治疗，则应选择其他替代治疗方法。 推荐要点 不论IMDC预后评分和PD-L1状态如何，帕博利珠单抗联合阿西替尼可用于晚期肾细胞癌的一线治疗[I,A]，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗可用于IMDC中高危透明细胞肾癌的一线治疗选择[I,A]。 对于不适合上述两种方案的患者，推荐使用VEGF靶向治疗[I,A–II,B]。
2019肾癌治疗指南治疗解读
2019肾癌治疗指南治疗解读 2019肾癌治疗指南治疗解读基于中国人群肾癌的流行病调查资料与临床研究结果, 重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心、全军肿瘤治疗中心专家讨论制定了 2019年版中国肾癌治疗指南, 从而更好的让您了解肾癌的诊断、治疗与预防。 一. 局限性肾癌术后辅助治疗肾癌手术切除后, 20-30％患者可能会出现局部复发或转移。 肺脏就是最常见的远处转移部位, 发生于50-60％的患者。 术后中位复发时间为1-2年; 多数在3年内复发。 无复发转移期(手术至确认复发的时间) 越长, 生存期越长。 术后 (手术完全切除病灶) 辅助治疗的地位并没有得到确认。 pT1a期5年生存率高达90%以上, pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。 尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。 随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者, 进行了长期低/高剂量IFN-或高剂量IL-2与单纯观察组比较, 结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间, 总生存亦未得到改善。 单纯的观察随访仍就是肾癌根治术后的标准处理。 如果有可能, 可选择适宜患者进入临床试验。 即使就是术中发现有淋巴结受累, 或者肿瘤未能切净, 进行术
后放疗也不能够使患者获益。 二. 转移性肾癌的内科治疗转移性肾癌主要就是指临床分期为Ⅳ期的患者, 根据之前AJCC临床分期, Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。 指南推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗, 外科手术就是转移性肾癌辅助治疗的重要方法。 虽然中、高剂量IFN-或(与) IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案, 结合我国的具体情况, 指南推荐将中、高剂量IFN-作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药, 同时根据NCCN、 EAU肾癌指南, 将分子靶向治疗药物(Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus, 贝伐单抗联合干扰素-) 作为转移性肾癌主要的一、二线治疗推荐。 1. 生物治疗目前国内开展的肿瘤生物免疫治疗以自体细胞免疫治疗为主。 由于自体细胞治疗的最终制品不就是某一种单一物质而就是一类具有生物学效应的细胞, 其制备技术与应用方案具有多样性、复杂性与特殊性, 因此开展单位需就是国内三级甲等医院, 具有卫生行政部门核准登记的与应用自体免疫细胞治疗技术有关的诊疗科目的单位。 该单位需制定严格的操作标准与审核机制, 从业人员必须经过卫生行政部门认可的自体免疫细胞治疗技术系统培训并考核合格,且取得过《医师执业证书》的有10年以上, 有开展免疫细胞技术临
NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版(6)
NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（6） 目录社会心理支持（PAIN-H）英文版中文版●由于癌症相关的疼痛和相关症状的复杂性，医疗保健提供者应该预期患者和家属对于管理策略中支持和宣教的需求。●评估每个患者对心理社会支持的需求是综合疼痛评估中的一个重要 组成部分。（参见PAIN-C）。支持●告知患者和家属/照护者，对疼痛的情绪反应是正常的并且将作为疼痛评估和治疗的 一部分。●对患者和家属/照护者提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个可以解决的问题。●酌情协助患者获得治疗。●表明你将与患者和家属/照护者携手，作为团队的一部分来共同解决疼痛问题。●讲解双方商定的要采取的计划及预期产生疗效的时间。●承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制，有助于疼痛的管理。●告知患者及其家属/照护者总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。 ●评估对家属和其他重要相关人员的影响；酌情提供宣教和支持。●重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。技能培训●教授患者应对技能（与适当的镇痛结合使用，而非替代镇痛）以缓解疼痛、增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。?考虑转介给受过任何以下领域培训的有执照的精神卫生专业人员：认知行为疗法（CBT）、催眠、生物反馈和正念减压法（MBSR）。?应对急性疼痛的
技能，包括Lamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧?应对慢性疼痛（非疼痛急症）的技能，包括所有上述措施+放松技巧、引导想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功能恢复。?通过培训鼓励自信，以最大限度地提高舒适度。●对患者和家属/照护者宣教：疼痛的管理需要团队的努力，以全面评估和治疗疼痛的影响。团队的成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗临床医师、康复科医师、神经科医师、心理科医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和精神顾问。见患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）PAIN-I,1/2英文版中文版●为了评估患者和家属/照护者对疼痛治疗的教育需求，卫生保健团队应该：?评估患者和家属对疼痛含义及其后果的理解。?评估患者和家属的文化程度，以确保其理解宣教的内容。?评估现有关于疼痛和疼痛治疗的知识，以帮助制订适宜的患者和家属/照护者教育计划。1,2●应提供教育材料。●要传达给患者和家属/照护者关于疼痛管理的信息?疼痛缓解在医疗上非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处。?疼痛通常都可以通过镇痛药物得到良好的控制。对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于改善对疼痛的控制。?存在疼痛的患者常常伴有其它需要控制的症状（如：便秘、恶心、疲劳、失眠、抑郁）；其它这些症状的管理可能有助于疼痛的控制。●向患者和家属/照护者传
将姑息治疗作为持续照护范畴内的综合性治疗内容予以加强
第一三四届会议EB134.R7 议程项目9.4 2014年1月23日 将姑息治疗作为持续照护范畴内的 综合性治疗内容予以加强 执行委员会， 审议了关于将姑息治疗作为生命全程的综合性治疗内容予以加强的报告1， 建议第六十七届世界卫生大会通过以下决议： 第六十七届世界卫生大会， 忆及关于预防和控制癌症的WHA58.22号决议，尤其因为该决议涉及到姑息治疗问题； 考虑到麻醉药品委员会的53/4号和54/6号决议，分别题为“促进用于医疗和科研目的的国际管制合法药物的充分供应并同时防止其被转移和滥用”和“促进用于医疗和科研目的的国际管制麻醉药品和精神药物的充分供应并同时防止其被转移和滥用”； 确认国际麻醉品管制局的特别报告，题为“国际麻醉品管制局有关国际管制药物的供应的报告：确保为医疗和科研用途的充分供应”2，以及世卫组织的指导文件，题为“确保有关管制物质的国家政策保持平衡：有关管制药物可得性和可及性的指导”3； 1文件EB134/28。 2文件E/INCB/2010/1/Supp.1。 3文件EDM/QSM/2000.4，2011年修订。
EB134.R7 2 还考虑到联合国经济及社会理事会关于用阿片止痛剂进行疼痛治疗的2005/25号决议； 铭记姑息治疗是一种手段，能改善面临与威胁生命疾病有关问题的患者（成人和儿童）及其家庭的生活质量，通过早期鉴定并正确评估和治疗身体、心理或精神方面的疼痛和其它问题预防和缓解痛苦； 认识到在表明必须进行姑息治疗的情况下，这种治疗对于改善个人的生活质量、福祉、舒适度和尊严至关重要，这是一种有效和以人为本的卫生服务，重视患者的需要，即需要充分获取与其健康状况有关并能体恤个人和文化因素的信息，以及需要在涉及治疗的决定中发挥主要作用； 申明根据三项联合国国际药物管制公约1，为医疗和科研目的获取姑息治疗和从受管制物质生产的基本药物，包括吗啡等阿片类止痛药，可促进落实人人享有最高而能获致之健康和福祉标准的权利； 确认姑息治疗是卫生系统的一项道德义务，不论疾病或病症能否得到治愈，卫生保健专业人员都有减轻身体、心理或精神方面疼痛和痛苦的道德义务，同时确认对个人的临终护理是姑息治疗的一个重要组成部分； 认识到目前每年有4000多万人需要姑息治疗，预计随着人口老龄化，以及全球非传染性疾病和其它病慢性病的增多，对姑息治疗的需求将增加，同时考虑到姑息治疗对儿童的重要性，并在这方面确认会员国对所需的国际管制药物，包括儿科配方药物应当做出充分估算； 意识到急需将姑息治疗纳入各级的持续照护，特别是初级卫生保健一级，认识到不能充分将姑息治疗纳入卫生和社会保健系统将是导致无法公平获取这类治疗服务的一个主要因素； 注意到许多国家在供应和适当使用用于医疗和科研目的，尤其是用于缓解疼痛和痛苦的国际管制药物方面依然不足，强调会员国有必要在世卫组织秘书处、联合 1经过1972年议定书修订的《1961年联合国麻醉品单一公约》；《1971年联合国精神药物公约》；《1988年联合 国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》。
泌尿外科指南-肾细胞癌诊断治疗指南
肾细胞癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%， 这些患者诊断时往往为晚期。 （二）、肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、 肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。影像学主要有超声、CT等 检查。 （三）、肾癌的TNM分期 分期标准 原发肿瘤(T) TX原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤的证据 T1肿瘤局限于肾脏，最大径≤ 7cm T1a 肿瘤最大径≤ 4cm T1b 4cm＜肿瘤最大径≤ 7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径＞7cm T2a7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦肪），但是未超过肾周围筋膜 T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结(N) NX区域淋巴结无法评估 N0没有区域淋巴结转移 N1单个区域淋巴结转移
N2 一个以上的区域淋巴结转移 远处转移(M) MX远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移 【治疗】 （一）局限性肾癌的治疗：外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。主要包括：1、根治性肾切除手术；2、保留肾单位手术；3、腹腔镜手术。 （二）局部进展性肾癌的治疗：1、区域或扩大淋巴结清扫术；2、肾静脉或和腔静脉瘤栓的外科治疗。 （三）内科治疗即细胞因子治疗和化疗：主要用药有1、IL-2；2、IFN-α；3、化疗用于治疗肾细胞癌的化疗药物主要有吉西他滨、氟尿嘧啶或卡培他滨、顺铂。 （四）放疗：对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。
姑息治疗与临终关怀中的人文精神
姑息治疗与临终关怀中的人文精神 摘要：姑息治疗和临终关怀对临终患者非常重要，其目的在于使临终前患者的 生命质量得到提高，减轻其肉体及精神上的痛苦，改善患者余寿的质量，让每个 临终患者在有限的时光里安详地、舒适地、有尊严而无遗憾地走完人生旅程的最 后一站。但是长期以来并没有指南提到这个问题，而在诊治过程中，多数临床医 生也回避和患者对此进行交流。该文详细阐述了姑息治疗和临终关怀在临终患者 中的重要性，提示医护人员在面对临终患者的同时，需要承担终末期患者的临终 关怀和姑息治疗，努力提高患者的生命质量。 关键词：姑息治疗临终关怀生活质量 正文：肿瘤科的医生经常纠结于权衡临终治疗的潜在获益和可能风险，而新 药及新式治疗的良好效果及耐受性使这种选择变得更为艰难。医生会认为临终治 疗对于其和患者的沟通产生负面影响，但问题并不是这些治疗，而是沟通本身。 医生往往会推迟与患者沟通预后情况与临终治疗，而未与他们的医生进行有效沟 通的患者往往会在临终接受过度治疗，包括化疗的使用、推迟进入临终场所等等。因此，加强医患沟通是改善临终治疗实施的有效策略。临终关怀是患者治疗的一 部分。医务人员应重视与弥留之际老人的心灵沟通。美国学者卡顿堡顿对临终老 人精神生活的研究结果表明，接近死亡的人，其精神和智力状态并不都是混乱的，49%的老人直到死亡前一直是很清醒的。医务人员应对老人表达积极、明确、温 馨的尊重和关怀，直到他们离去。 癌症临终晚期患者往往非常痛苦，且生活质量普遍严重下降。这些痛苦来自 于患者的躯体症状，以及影响病人及其家人的情感和精神方面的困扰。 CHEST 杂 志发表了第三版基于循证医学的 ACCP 指南—癌症患者的诊断和治疗，将癌症的 姑息治疗和临终护理作为一个专题进行了全面的系统评价。生活质量是癌症患者 一个重要的预后因子。姑息治疗的目的是减轻患者痛苦，提高患者生活质量，并 有可能延长患者生命。已有前瞻性的临床试验表明，在疾病早期阶段引入姑息治疗，能够明显延长癌症患者的预期寿命并改善生活质量。ACCP指南第三版推荐：对于 IV 期肺癌和症状较重的患者，在早期的治疗过程中，建议姑息治疗及标准肿瘤治疗相结合。因此，姑息治疗在癌症患者治疗及管理中的作用，已经取得了较 一致的意见。虽然临床信息对于临终生活护理的决策很重要，但是情绪和心理问 题也很关键。医患沟通在临终生活护理中起到至关重要的作用，沟通不畅导致情 绪困扰、延误治疗和阻挠临终生活护理的决策等。 以病人为中心的沟通技巧：耐心倾听和诚恳交谈。认真、仔细地听临终老人 诉说，使其感到支持和理解，通过交谈，及时了解老年人真实的想法和临终前的 心愿，尽量使其没有遗憾地离开人世。允许家属陪护老人，参与临终护理。家属 是老人的亲人，也是老人的精神支柱，可使临终老人获得慰藉，减轻孤独感，增 强安全感，有利于稳定情绪。 花更多的时间和病人及家属沟通，详细介绍病情，了解病人和家属的真实想法、顾虑和困难，并帮助病人和家属理解治疗重心的转移、建立起双方共同认可 的治疗目的，帮助他们更充分地准备下一步。 临终关怀并不只有对躯体的治疗，还有对患者心理和家属心理的哀伤抚慰， 以及和患者的沟通技巧。对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾 ,需 在多学科综合治疗组各成员共同协作下完成 ,其目的是帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神及社会行为能力的最佳状态 ,使患者及其家属获得尽可能好的生
肾细胞癌诊治指南
肾细胞癌诊治指南(2005试行版) 名词解释 无症状肾癌（Incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT 检查发现的肾癌。 副瘤综合征(Paraneoplastic Syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病以外由肿瘤引起的症候群。 局限性肾癌(Localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1—T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。 局部进展性肾癌{Local advanced renal cell carcinoma)：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或{和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为II期。 转移性肾癌(Metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。 保留肾单位手术(Nephron-sparing surgery, NSS)：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等。 微创治疗{Minimally invasive treatment)：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。 本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]、欧洲泌尿外科协会[2]、国家综合癌症网络[3]、新加坡泌尿外科协会[4]的肾癌诊治指南，针对肾细胞癌制定，所推荐方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循征医学证据水平： 肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80％—90％。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。 流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2％—3％，各国或各地区的发病率不同，发达国冢发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988-1997年肿瘤发病及死亡资料显示：①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。②男女比例约为2:1。③城市地区高于农村地区，二者最高相差43倍[5,6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4％[1,7,8]。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。 病理 一、大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10％—20％为多发[8]。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2％—4％[8]。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。 二、分类肾癌有几种分类标准，以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准、推荐采用WHO 1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准[9]，此分类将肾癌分为透明细胞癌{60％—85％)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌{7％—14％)、嫌色细胞癌(4％—10％)、集合管癌{1％—2％)和未分类肾细胞癌。 根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[10,11]。 三、组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[1,2]。1997年WHO推荐将Fuhrman 分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为1级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用
肾癌指标说明
肾癌指标说明 1、RAF1表达(涉及药物：Sorafenib 索拉菲尼) 费用：600元 肾癌细胞生存、生长和转移都依赖于肿瘤细胞增殖和血管生成 ,Ras/ Raf/ MEK/ ERK/ MAPK信号通路是调控肿瘤细胞增殖和血管生成的一个重要途径。Raf 是一种丝氨酸/苏氨酸(Ser/ Thr)蛋白激酶 ,为 Ras下游靶酶 ,激活后产生一系列连锁反应 ,激活转录和转译程序 ,导致细胞增殖 ,Raf 激酶为治疗肿瘤的靶点。Sorafenib是一种针对CRAF和野生型以及V600E突变的BRAF的有效抑制剂。 2、PDGFRB表达（涉及药物：Dovitinib 、Pazopanib 帕唑帕尼） 费用：600元 PDGF 受体为两种结构相似的酪氨酸激酶类受体PDGFR-α、β。与肾癌等的生成、转移、复发和预后均与肿瘤血管生成密切相关。Sunitinib (SU-11248, Sutent)能够抑制至少八种受体蛋白酪氨酸激酶，包括VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，PDGFRalpha，PDGFRbeta。该药剂已在实践中被证实对于许多肾癌病例，能够缩小病灶或减缓其发展。它能够同时影响血管生成以及其他刺激肿瘤细胞生长的因素。 3，PDGFRA表达（涉及药物：Dovitinib、Pazopanib 帕唑帕尼） 费用：600元 PDGF 受体为两种结构相似的酪氨酸激酶类受体PDGFR-α、β。与肾癌等的生成、转移、复发和预后均与肿瘤血管生成密切相关。Sunitinib (SU-11248, Sutent)能够抑制至少八种受体蛋白酪氨酸激酶，包括VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，PDGFRalpha，PDGFRbeta。该药剂已在实践中被证实对于许多肾癌病例，能够缩小病灶或减缓其发展。它能够同时影响血管生成以及其他刺激肿瘤细胞生长的因素。 4，KIT基因突变（涉及药物：Dovitinib、Pazopanib 帕唑帕尼）费用：2000元 Sunitinib (SU-11248, Sutent)能够抑制至少八种受体蛋白酪氨酸激酶，包括VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，PDGFRalpha，PDGFRbeta，干细胞因子受体KIT，FLT3，以及集落刺激因子-1受体CSF-1R。VEGFR1和VEGFR2在血管发生中起关键作用。PDGFRbeta存在于微血管内皮的血管周细胞，在稳定血管内皮中发挥极其重要的作用。Suitinib通过抑制VEGFR1, VEGFR2和PDGFRbeta的信号来抑制血管生成。发生转移的肾细胞癌存在广泛的
灵性、宗教及姑息治疗
灵性，宗教及姑息治疗 美国马萨诸塞州菲奇堡健康联盟医院马萨诸塞大学纪念医疗保健 对应职位及地址：帕特里斯·理查德森，护理学硕士学位，护理协会认证的高级注册执业者，ACHPN.美国马萨诸塞州菲奇堡尼克尔斯路275号健康联盟医院马萨诸塞大学纪念医疗保健。邮编：01420。邮箱：timgiakendi@https://www.wendangku.net/doc/5c15800030.html,. 摘要：随着医学研究的逐步深入，很多过去被认为是“死刑”的疾病现在已经成为一种慢性病。在某些方面，这使得死亡与临终变得更加复杂，包括哪些治疗是合适的，何时该保留或收回我们的治疗。研究发现，患有对生命造成威胁的疾病的大多数病人他们都有精神需求，但是这些精神需求不能得到医护人员足够的重视。哲学家以及姑息治疗的从事者把关注点放在整个人的需求上，反映出生物心理社会模式的“muli维度方法”。一个没有考虑到患有严重疾病的病人的相关精神需求的医生是不能提供全人治疗的。作为姑息治疗的临床医生，我们的独到之处在于我们是与团队、病人及整个家庭合作来探索一些不确定因素，当病人及家庭在临终阶段面临艰难抉择时，这些因素可以作为指导性原则。虽然我们经常被要求控制一些躯体症状，但那只是我们工作的一部分。当我们和病人及护理团队建立关系时，我们常常能有助于制定出一个相互满意的目标。我们具有能和具有文化背景的病人一起工作，而灵性正是文化背景的一部分。认知障碍以提供足够的姑息治疗是十分重要的。国家共识项目已经制定出临床实践指南以为提供有质量的姑息治疗指明方向。这些指南通过对姑息治疗条款的阐述涉及到八方面；其中第五方面对于灵性、宗教及躯体疾病治疗方面给予关注。指南建议尽可能的使用标准的工具来评估患者的精神需求；把患者转诊到能解决躯体及精神问题的具有专业技能的各学科间的某一成员那里，开始与患者及家属所需要的团体精神灵
《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范(完整版)
《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范 （完整版） 【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。 【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗 2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》（以下简称2020版指南），聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相较于2019版指南，2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。 01初诊为转移性肾癌的处理原则
对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，2020版指南将全身系统性药物治疗作为Ⅰ级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性Ⅰ级推荐。CARMENA研究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机Ⅲ期临床研究，结果显示，晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月），亚组分析提示中危组患者减瘤术获益[1]。既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大[2]。结合CARMENA研究，晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选，一般情况良好，纪念斯隆?凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。而一般情况差、MSKCC或IMDC预后为高危，瘤负荷大和/或伴肉瘤样分化，不建议接受即刻减瘤性肾切除术。 此外，一项转移性肾癌接受即刻与延迟减瘤性肾切除术的随机对照Ⅲ期临床研究（SURTIME）结果显示，延迟减瘤性肾切除术较即刻减瘤性肾切除可能获得更长的总生存期[3]。因此，对于部分先接受靶向治疗的患者获得较好疗效时选择择期减瘤手术（Ⅱ级推荐）。 02转移性肾癌的内科治疗 2020版指南推荐治疗策略时，除了基于药物疗效的循证医学证据，还考
肾癌诊治指南
肾癌诊治指南 疾病介绍 肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，起源于泌尿小管上皮。肾癌约占成人恶性肿瘤的80%-90%, 是成人最常见的肾脏肿瘤。男女之比约为2：1，可见于各个年龄段，高发年龄50-70岁。随着体检的普及，越来越多的早期肾癌得到了及时诊断。不吸烟及避免肥胖是预防肾癌发生的重要方法。 疾病分类 目前肾癌分为10种类型：肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌、Bellini 集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11 易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。肾透明细胞癌最常见，约占90%。 发病原因 肾癌的发病原因不明。可能的原因有： 1.吸烟：大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。 2.肥胖和高血压，高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌发病危险性升高相关的两个独立因素。 3.职业：有报道长期接触金属镉、铅的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。 4.放射：长期暴露于某种弱放射源中可能增加患肾癌的风险。 5.遗传：已明确的遗传性肾癌包括：①VHL(视网膜和中枢神经血管母细胞瘤病)综合征;②遗传性乳头状肾癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD综合征(一种显性遗传综合征)。 6.饮食因素：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。可能增加肾癌危险性的食品及药物：咖啡、女性激素(雌激素)、解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物、利尿剂及红藤草又名“千根”等。 7.在进行长期维持性血液透析的患者, 发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年 B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。 发病机制
将姑息治疗作为生命全程的综合性治疗内容予以加强
执行委员会EB134/28第一三四届会议2013年12月20日 临时议程项目9.4 将姑息治疗作为生命全程的综合性治疗内容予以加强 秘书处的报告 1.本报告描述全球姑息治疗现状和对从公共卫生思路发展姑息治疗至关重要的措施。定义、需求和效益 2.世卫组织对姑息治疗的定义是：通过及早发现和正确评估并治疗疼痛及其他身体、社会心理或精神问题而预防并减轻痛苦，从而提高面对与威胁生命疾病有关的问题的患者（成人和儿童）及其家庭生活质量的方法1。姑息治疗尊重患者选择，帮助其家庭应对实际问题，包括整个病程中和患者过世后的损失和悲痛。 3.关于姑息治疗和健康权，经济、社会及文化权利委员会在第14号一般性意见中指出，“各国有义务尊重健康权……不能剥夺或限制所有人得到预防、治疗和减轻痛苦的卫生服务的平等机会”2。世卫组织《组织法》和多份国际人权文书承认健康权为基本人权，包括《经济、社会、文化权利国际公约》、《消除对妇女一切形式歧视公约》、《禁止酷刑和其他残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚公约》、《儿童权利公约》和《残疾人权利公约》。 4.世卫组织估计，全世界每年有约2千万人需要临终姑息治疗服务3，另外据信还有同样多的人死亡前一年需要姑息治疗，也就是说每年有需要者的人数是4千万。据估算，需要临终姑息治疗的2千万人中，约80%生活在低收入和中等收入国家；约67%是老人（60岁以上），约6%是儿童。 1《国家癌症控制规划：政策和管理指南》，第2版。日内瓦：世界卫生组织；2002年。 2文件E/C.12/2000/4。 3“全世界有多少人需要姑息治疗？”见《临终姑息治疗全球地图集》。日内瓦：世界卫生组织和世界姑息治疗联盟；2014年（印刷中）。
2019肾癌治疗指南治疗解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019肾癌治疗指南治疗解读 2019肾癌治疗指南治疗解读基于中国人群肾癌的流行病调查资料和临床研究结果，重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心、全军肿瘤治疗中心专家讨论制定了 2019年版中国肾癌治疗指南，从而更好的让你了解肾癌的诊断、治疗和预防。 一．局限性肾癌术后辅助治疗肾癌手术切除后， 20-30％患者可能会出现局部复发或转移。 肺脏是最常见的远处转移部位，发生于50-60％的患者。 术后中位复发时间为1-2年；多数在3年内复发。 无复发转移期（手术至确认复发的时间）越长，生存期越长。 术后（手术完全切除病灶）辅助治疗的地位并没有得到确认。 pT1a期5年生存率高达90%以上， pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。 尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。 随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者，进行了长期低/高剂量IFN-或高剂量IL-2与单纯观察组比较，结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间，总生存亦未得到改善。 单纯的观察随访仍是肾癌根治术后的标准处理。 如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。 即使是术中发现有淋巴结受累，或者肿瘤未能切净，进行术后 1 / 7
放疗也不能够使患者获益。 二．转移性肾癌的内科治疗转移性肾癌主要是指临床分期为Ⅳ期的患者，根据之前AJCC临床分期，Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。 指南推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗，外科手术是转移性肾癌辅助治疗的重要方法。 虽然中、高剂量IFN-或（和） IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，结合我国的具体情况，指南推荐将中、高剂量IFN-作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药，同时根据NCCN、EAU肾癌指南，将分子靶向治疗药物（Sorafenib， Sunitinib，Temsirolimus，贝伐单抗联合干扰素-）作为转移性肾癌主要的一、二线治疗推荐。 1．生物治疗目前国内开展的肿瘤生物免疫治疗以自体细胞免疫治疗为主。 由于自体细胞治疗的最终制品不是某一种单一物质而是一类具有生物学效应的细胞，其制备技术和应用方案具有多样性、复杂性和特殊性，因此开展单位需是国内三级甲等医院，具有卫生行政部门核准登记的与应用自体免疫细胞治疗技术有关的诊疗科目的单位。 该单位需制定严格的操作标准和审核机制，从业人员必须经过卫生行政部门认可的自体免疫细胞治疗技术系统培训并考核合格，且取得过《医师执业证书》的有10年以上，有开展免疫细胞技术临床诊疗相关经验人员方能上岗。